BENCHEKROUN HICHAM LE 06/12/2001

D.U.O 3

CHIRURGIE ORTHODONTIQUE

DENTS INCLUSES

GERMECTOMIES
I. INTRODUCTION
Les inclusions dentaires font partie des pathologies fréquemment rencontrées par
l’orthodontiste. Elles peuvent être le motif principal de consultation, mais le plus souvent
elles sont accompagnées d’une DDM à l’origine de l’inclusion ou font partie d’un autre
syndrome d’origine variable.
Nous aborderons donc dans une première partie les différentes étiologies des inclusions et
les principaux moyens de diagnostic.
En second lieu nous aborderons la thérapeutique par l’historique des techniques de
traction, nous décrirons ensuite les techniques usuelles avec leur intérêt et leurs limites.
En conclusion nous citerons les principales indications de germectomies dont fait partie
l’échec de mise en place par traction orthodontique et les différentes causes d’échec
pouvant survenir.

II. ETIOPATHOGENIE DES INCLUSIONS, DIAGNOSTIC

A. ETIOPATHOGÉNIE
L'étiologie des inclusions est multifactorielle.
1. Causes générales
Elles sont le plus souvent responsables d'inclusions multiples:
hérédité: grands syndromes malformatifs crânio-faciaux (dysostose cleïdo-crânienne...)
maladies congénitales; fentes labiales; trisomie 21; Crouzon....
pathologies
troubles endocriniens (hypothyroïdisme), rachitisme, hypovitammoseD....
facteur phylogénétique par diminution des dimensions d'arcades et non du matériel
dentaire.
habitudes alimentaires: diminution de l'attrition occlusale et proximale des dents qui ne
permet plus de libérer 10 à 15 mm suivant les auteurs.
anomalie génétique: au même titre que les anomalies de nombre, de taille...
2. Causes régionales
décalage entre âge dentaire /âge osseux
dysmorphoses par diminution du volume de l'arcade dans le sens
– transversal : endognathie ou endoaivéolie.
– antéropostérieur : brachygnathie ( cl III)
3. Causes locales
Elles sont soit liées au germe lui-même, soit à l'environnement.
 a) Pour les incisives:

inclusion primitive par mauvaise orientation primitive du germe (rare).

inclusion secondaire par:
– obstacle mécanique sur le chemin d'éruption :
– défaut de rhizalyse(ankylose) de la dent temporaire dépulpée.
– fibromuqueuse trop épaisse.
– dent surnuméraire,odontomes(mésiodens)
– atteintes infectieuses,kyste péricoronaire ou hyperplasie réactionnelle du
sac péricoronaire (suites de nécrose de dent temporaires).
– mauvaise orientation secondaire du germe, due à un choc traumatique sur
l'incisive temporaire et pouvant entraîner :
– un déplacement de l'ensemble du germe (bascule V ou P) d'où une dystopie.
– une lésion du follicule dentaire « dilacération » entraînant, suivant le stade
d'évolution dentaire, une bascule coronaire en haut et en avant avec coudure
radiculaire +/- sévère. L'arrêt d'éruption est rare.
L'inclusion des incisives centrales est beaucoup plus fréquente que celle des
incisives latérales. L'inclusion est plus rare à la mandibule, mais l'étiologie identique.

b) Pour les canines:

mauvaise orientation primitive du germe par décalage de croissance entre os pré-

maxillaire et maxillaire
malformation dentaire: coudure radiculaire apicale(plutôt une conséquence)
ankylose de III
agression du sac péricoronaire
encombrement: uniquement pour les inclusions vestibulaires ; dans 85 des inclusions
palatines il y a la place nécessaire sur l'arcade, même un excès de place.
création d'un encombrement antérieur: port d'un masque de DELAIRE.
perte du rôle de guide mésial joué par la racine de l'incisive latérale agénésie d'incisives
latérales, microdonties, racines courtes cas de CL II-2 avec incisives latérales vestibulo-
versées. La canine évolue le plus souvent en bonne position ou vestibulo-mésiale avec des
problèmes parodontaux. La transmigration, phénomène qui n'affecte que cette dent est
rare (migration du côté opposé à travers la symphyse).

 Paramètres de fréquence d'inclusion de la canine

2% de la population
race : 10 fois plus d'inclusion chez les Caucasiens que les Chinois
sexe : prédominance chez la femme
localisation: 20 fois plus au maxillaire/mandibule plus fréquente à droite aussi souvent
uni- que bilatérale
– plan transversal:
 palatine: 50%

 vestibulaire:30%

 intermédiaire: 20%
– plan vertical: 10% de position très apicales

c) Pour les prémolaires:

PM2 plus souvent incluse que PMI. Inclusion à la mandibule plus fréquente qu'au
maxillaire
L'analyse du retard d'éruption des PM2< est difficile de par ses variations de
chronologie d'éruption et de stade de maturation.
inclusion primitive par accentuation de version distale ou mésiale de la dent.
inclusion secondaire par dérive mésiale spontanée de Ml< après extraction trop précoce de
la V (extraction déconseillée avant édification du 1° tiers radiculaire de PM2).
DDM vraie.
retard de formation du germe ou d'édification radiculaire lié à un problème endodontique
sur la V
ankylose

d) Pour les molaires:

inclusions vraies: (primitives) ankyloses

pseudorétentions : provoquées par un obstacle visible:
– fibrose gingivale(inclusion superficielle en direction normale)
– Ml> enclavée sous bombé distal de V (signe de DDM de GYSEL)
– facteurs iatrogènes orthodontiques, entraînant l'inclusion de M2 par tip-
back intempestif de Ml<
– version distale ce Ml> par port de FEO (aggrave DDM post.)
– interférence avec le bord gingivo-distal de la bague de M1.
position trop occlusale et précocité du développement du germe de la 8.
DDM postérieure
divergence de la racine distale de M1<.

 Fréquence d’inclusion des molaires :

 0,5 à 1% pour M1< et M2> (rares)

  1 à 2% pour M1> etM2<

B. DIAGNOSTIC
Comme le problème des canines supérieures permanentes incluses se rencontre chez
1 à 2 % de la population, le dentiste généraliste devrait connaître les signes et les
symptômes de cette condition, de même que le traitement d’interception à adopter.
Parmi les caractéristiques de l’inclusion buccale ou palatine des canines figurent
l’absence de bombement dans le repli muqueux du côté buccal, niveau canine, qui révèle
une voie d’éruption linguale ou une inclusion possible; l’absence de symétrie entre
l’exfoliation et l’éruption des canines qui pourrait indiquer une inclusion palatine ou
linguale; et l’angulation et l’emplacement mésio-distal anormaux des canines supérieures
permanentes en croissance sur les radiographies.
Le diagnostic de canines incluses à l’âge de 8 à 10 ans peut
réduire considérablement les conséquences graves telles que la nécessité d’une chirurgie,
l’alignement orthodontique et la résorption radiculaire des incisives latérales. Dans
certains cas, l’extraction des canines supérieures
primaires peut prévenir l’inclusion des canines supérieures permanentes et les
conséquences qui en découlent.
La symptomatologie de l'inclusion est très discrète chez le jeune mais peut parfois
être augmentée chez 1’adulte d'accidents infectieux et/ou nerveux. De ce fait, l'examen
clinique conserve son importance dans le dépistage précoce de cette anomalie tout retard
d'évolution dentaire ou persistance tardive de dent temporaire(en fonction de l'âge
dentaire) doit alerter le praticien.
4. Diagnostic clinique

a) symptômes morphologiques

examen exobuccal: peu d'informations car peu de déformations.

examen endobuccal:
Les signes d'alarme classiques sont:
– persistance tardive de la dent temporaire sans mobilité
– dent permanente absente
– disparition d'espace d'évolution pour la dent définitive
Précisions à apporter en fonction du type de dent:
au niveau incisif
– L'inclusion au maxillaire est décelée précocement par l'inquiétude de
l'entourage.
– Autres signes: coloration de l'incisive temporaire
au niveau canin:
L'inclusion se découvre fortuitement et plus tardivement:
– 13 ans pour une dystopie vestibulaire.
 – >13 ans pour une dystopie palatine.
Normalement la canine supérieure est sur l'arcade à: 12ans chez la fille, 13ans chez le
garçon.
Autres signes:
– voussure fibromuqueuse indolore, incompressible, palatine ou vesti-bulaire
(lors de l'évolution normale d'une canine > on note une voussure
vestibulaire au dessus de la III vers l'âge de 8-9 ans).
– signe de QUINTERO: signe pathognomonique de l'inclusion de la canine
>,qui se traduit par une vestibulo-position de la couronne de l'incisive
latérale sa disto-version et sa rotation mésiovestibulaire. Ce signe
correspond au stade du "vilain petit canard" décrit par BROADBENT
comme un signe physiologique transitoire de mise en place des canines > et
n'est donc pas un indicateur très fiable, hormis les cas de versions sévères
qui peuvent être un signe d'installation d'inclusion en position palatine ou
sur la ligne d'arcade (BASSIGNY)
– recherche d'une mobilité de 1 ou 2 pour apprécier un éventuel degré de
rhizalyse.

b) Symptômes infectieux

sur la dent incluse:

– carie (très rare)
– péricoronarite (+/- fistule)
– kyste.
sur dents voisines: pulpite, desmodontite par résorption radiculaire.
sur cavités voisines: sinusite; rhinite.

c) symptômes neurologiques(chez l'adulte) :

troubles neurosensitifs: douleurs +/- fugaces

névralgies faciales sur le territoire du trijumeau(V)
troubles réflexes : .moteurs(spasmes)
vasomoteurs(troubles oculaires, pelade, herpès..)

5. Diagnostic radiologique
Les examens radiologiques classiques répondent dans la majorité des cas à notre
attente: ils permettent de poser le diagnostic positif de l'inclusion et éventuellement de
guider notre choix de traitement.
 a) Clichés classiques en possession de l'orthodontiste:

panoramique: permet de mettre en evidence la hauteur d’inclusion, l’axe de la dent et

l’éventuel site d’éruption. Cette radio ne permet pas de déterminer avec précision les
rapports avec les dents proximales et les éventuels risques de résorption radiculaire.
Téléradiographie de profil: Permet la lecture des positions dans le plan vertical et antéro-
postérieur (situation vestibulaire ou linguale de l’inclusion)
Clichés occlusaux et rétroalvéolaires: sont indiqués pour confirmer ou infirmer la
situation de la dent dans le plan antéro-postérieur.

b) I.R.M:

Examen de choix pour démontrer avec précision une lésion des racine des dents
adjacentes et pour envisager le meilleur trajet d’éruption toutefois cet examen reste par
son coût difficile à prescrire.

III.THERAPEUTIQUE
Facteurs influençants le choix thérapeutique:
– âge du patient: plus le diagnostic d'inclusion est tardif plus la mise en place
sera difficile en général. II n'y a pas d'âge limite pour la mise en place
chirurgico-orthodontique d'une canine, l'âge optimal est 13-14 ans et la
limite d'accord pour la SS 16 ans.
– maturité de l'apex: si le déplacement est > 8mm :il sera plus facile si l'apex
est immature. (BENOIT-CASTEIGT-DARQUE)
– situation de la dent : site d'inclusion transposition de germe (difficultés au
niveau parodontal)
– profondeur de l'inclusion(influence beaucoup le pronostic)
– rotations de 180°(grande réserve)
– état endodontique des dents voisines
– étiologies d'inclusion: obstacle mécanique ,ankylose...
– terrain: un type carbocalcique présentera plus de difficultés
– .affections diabétiques, vasculaires, hépatiques, immunitaires entraîneront
de mauvaises réparations tissulaires.
– la parodontite aiguë juvénile contre indique une désinclusion chirurgico-
ortodontique.
– motivation du patient: longueur du traitement, contraintes de l'appareil
multibagues. finances...
 – expérience du praticien : connaître ses limites techniques.
1. attitude préventive
pour favoriser l'éruption spontanée de la dent
mainteneurs d'espace(type PAP pour les incisives)
acte chirurgical pour supprimer l'obstacle (fibromuqueuse épaisse, odontome, kyste,
extraction de la dent déciduale permettant la réorientation du germe de la dent définitive)
pour les pseudorétentions molaires:
– diminuer le bombé distal de V ou extraction de la V, pour inclusion de M1>
– redressement distal de Ml>
– traitement étiologique pour les inclusions iatrogènes orthodontiques.
germectomies :
– PM ,entre 14-20 ans pour inclusion de canine>,si grande DDM
– M3< quand l'apex de M2< est encore ouvert + traction orthodontique.
2. Guidance chirurgicale

 C'est l'alvéolectomie conductrice :

On supprime tout le tissu osseux séparant la couronne de sa position normale sur

l'arcade. Le trajet d'éruption est maintenu ouvert par des mèches ou des pansements
(laminaires), par des plaques guides ou des guides d'éruption scellés sur la dent.
Cependant cette méthode est controversée, il convient d'éviter toute mobilisation
dentaire pouvant créer une ankylose.
3. Mise en place sur l'arcade:

a) thérapeutique chirurgicale:

D'action quasiment immédiate elle comporte des risques non négligeables, tels que
l'ankylose puis la résorption de l'organe mobilisé.
la translation sans déplacement apical :
Subluxation dirigée de la dent et bascule autour de l'apex. (FAUCHARD)

 conditions requises :

 place disponible sur l'arcade

 apex largement ouvert pour éviter rhizalyse et mortification

pulpaire

 pas de modification anatomique de la dent

  situation pas trop éloignée du site définitif (la rotation autour
de l'apex doit être <90°)

 phase de consolidation sans traumatisme occlusal

la translation avec déplacement apical :
II s'agit d'une luxation de la couronne et de la racine, la dent est amenée sur l'arcade
par petites tractions successives avec le déplacement de son apex.

 Conditions :

– obliquité favorable de la dent incluse

– pas d'interférences occlusales
– contention 2 à 4 semaines
Préférée par certains auteurs à l'extraction suivie de la réimplantation, elle réduit à
zéro le temps où la dent quitte son alvéole (évite sa dessication).
ANDREASEN, dans le cas de réimplantations a montré que si le temps de remise en
place de la dent est:
– <30mm le risque de résorption est de 10%
– jusqu'à 120mm " " 90%
– >120mm " " 95%
Les transplantations :
 l'autotransplantation :
Elle consiste à extraire la dent incluse par les procédés habituels .puis à l'implanter
dans un alvéole artificiel crée à la placé de la dent temporaire.
 L’autogreffe:
La dent est déplacée, dans la mesure du possible, avec sa zone osseuse immédiate
périradiculaire, qui est transposée avec elle. Il s'agit donc plus d'un transplant os-dent,
d'une corticotomie avec corticoplastie que d'une implantation.

b) Thérapeutique chirurgico-orthodontique:

Après la levée des obstacles ,la mise en place de la dent incluse peut se faire
spontanément.
Cependant, une thérapeutique chirurgico-orthodontique s'impose le plus souvent.
Celle-ci doit assurer la migration de la dent jusqu'au plan d'occlusion, ainsi que la
construction d'un parodonte complet, superficiel et profond.

 Indications :

Quelle que soit la dent, de préférence avant l'apexification, pour diminuer les risques
d'ankylose.
 Contre-indications:

– Ankylose primaire : parfois visible à la radio si absence de ligament

parodontal mais il est difficile de faire un diagnostic sûr. (D’ou utilité de la
tomographie)
– Coudures apicales (+/- controversées, car elles n'empêchent pas le
mouvement orthodontique mais augmentent les risques de résorption
radiculaire de la dent incluse).

 Précaution:

– Dans les cas avec extraction: attendre que la dent incluse "se mobilise"
avant d'extraire une dent adjacente!
préparation orthodontique:

Son but est d'aménager le futur sue de la dent incluse et de réaliser une unité d'ancrage au
niveau de l'arcade, nécessaire à la traction mécanique ultérieure. Généralement, l'inclusion
est une pathologie surajoutée à un contexte de malocclusion globale.

 Préparation de la denture:

Le nivellement et l'alignement sont réalisés par des arcs de section ronde puis
rectangulaire. Les derniers arcs seront "full-size".

Au cours de cette étape, il est important d'obtenir une divergence des racines des
dents adjacentes afin d'éviter tout obstacle pendant la traction (2° ordre sur arc
rectangulaire).

 Remarque sur le traitement préventif de la canine > incluse par fermeture des
diastèmes incisifs médians:

le rapprochement des incisives et leur mise en contact doit respecter la distoversion

fréquente des incisives latérales en rapport avec la situation initiale du germe de la canine.
C'est pourquoi, ce n'est qu’après apparition des canines que cette distoversion peut-
être corrigée secondairement.. Par contre, extractions de mésiodens et freinectomies sont
effectuées au préalable.(BASSIGNY).
 place nécessaire:
Elle est créée et/ou maintenue sur l'arcade par différents moyens: ressorts comprimés,
boucles d'ouvertures, tubes d'aciers, conservation de dents temporaires...
 l’ancrage:
Ce pourra être une simple barre palatine, un quadripode…
 II n'est pas nécessaire que l'ensemble des dysmorphoses soient corrigées lors de cette
phase. Le nivellement pourra se limiter aux secteurs intéressés(incisifs ou latéraux). De
même,l'acte chirurgical pourra être entrepris avant que l'espace total ne soit réalisé sur
l'arcade,pour éviter un traitement global trop long.
abord chirurgical
- Le déplacement d'une dent doit tenir compte de environnement parodontal et le respecter.
- Quel que soit le protocole chirurgical choisira mise en évidence de la dent incluse se fera par
résection osseuse, au ciseaux à os ou à la fraise boule sous irrigation, en respectant le collet ,1e sac
folliculaire et l'intégrité de l'émail.
- La portion de la couronne la plus accessible est dénudée en 1°; le dégagement est arrêté dès
qu'une surface d'émail suffisante peut permettre le collage de l'attache.
- Les suites opératoires sont généralement simples: peu ou pas de douleur et un léger oedème
pendant 48h . Le plus souvent, les lambeaux d'accès sont suturés .aucun pansement n'est placé.
- Généralement à la mandibule l'abord est vestibulaire’ alors qu’au maxillaire il peut être vestibulaire
ou palatin.

- voie chirurgicale palatine:

- Indication: surtout pour les canines > en position palatines et parfois les prémolaires ou incisives >.
- Les problèmes parodontaux sont rares .
- L'accès à la dent incluse se fera toujours par un lambeau muco-périosté (d'épaisseur totale)
suivant le collet des dents s'étendant de part et d'autre de la dent incluse. En cas d'inclusion plus
postérieure(plus haute)le trait d'incision ,au lieu d'être intrasulculaire , pourra être déplacé plus
apicalement.
- Après dégagement de la dent et mise en place du système de traction, le lambeau est repositionné
et suturé, la traction dans ce cas est infra-muqueuse.
En cas d'inclusion très profonde ,nous pouvons réaliser une plaque palatine amovible en résine
acrylique avant l'intervention.Puis.dans un 2° temps, réaliser une fenêtre dans la fibromuqueuse en
fin d'intervention. Une mèche vaselinée ou idoformée est introduite et tassée dans le pertuis avant
d'appliquer la plaque palatine.
I5j après le dégagement, l'épithélialisation des bords du "tunnel" permet d'envisager un collage
correct (voir un recollage!). Cette technique de fenestration permet également de lever l'obstacle
muqueux et d'accélérer l'évolution de la dent.
- voie chirurgicale vestibulaire :
- Cet abord peut éventuellement avoir un caractère préventif d'apparition de pathologies muco-
gingivales.

Si la hauteur de gencive kératinisée est faible(< ou = à 2mm)et que la dent temporaire est
présente ,on peut:

- réaliser l'extraction 1 mois avant le dégagement chirurgical de la dent incluse pour bénéficier de la
gencive attachée créée au sommet de la crête après cicatrisation. et l'intégrer au lambeau de
dégagement.
- réaliser une greffe épithélio-conjonctive placée au collet de la dent. si possible extemporanément
avec prélèvement palatin ou différé en fin de traitement orthodontique. Cette voie d'abord comporte
3 types d'interventions:
1-le lambeau de translation apicale simple
2-le lambeau de translation latérale et apicale
3-le lambeau repositionné ou triangulaire replacé.

Indications:
 a-1es interventions 1 et 2:

Sont réservées à des dents incluses vestibulaires (canines> ou < ; incisives >; prémolaires
<) dont l'évolution engendrerait un site d'éruption au dessus de la ligne muco-gingivale (LMG)
donc en situation d'AGINGIVIE PRIMAIRE ,avec risques de déhiscences à l'âge adulte.
(KORBENDAU -GUYOMARD).
Le lambeau de translation apicale simple s'adresse à des dents à grand axe proche de la
normale
(évoluant dans le couloir éruptif).
Le lambeau de translation latérale et apicale s'adresse à des dents a grand axe plus
oblique
(évoluant en dehors du couloir éruptif).

Ces 2 interventions consistent en des lambeaux d'épaisseur totale en regard de la gencive

attachée(avec dissection en épaisseur dans la partie cervicale pour un meilleur résultat
esthétique), puis d'épaisseur partielle au dessus de la LMG.
Après le dégagement de la dent et mise en place du système de traction. le
positionnement du lambeau se fait le plus près possible du collet anatomique de
la dent, grâce aux sutures des incisions et à une suture périostée médiane, (cf.
schémas).
L'ablation des fils se fait 8-10 j après l'intervention.
b-le lambeau repositionné_ou triangulaire replacé:
S'adresse aux inclusions très apicales.
Il s'agit d'un lambeau muco-périosté dont le seul but est la mise en place du système de
traction.
Les tissus sont ensuite remis en place et suturés dans leur position d'origine .sans
déplacement,
La traction est dite à « l’aveugle », derrière le rideau muqueux, et ne permet
pas toujours de conduire correctement la dent dans son couloir d'éruption.
Aussi ,dès que sa migration verticale est suffisante, son dégagement par un
lambeau de translation apicale simple peut être entrepris.
Pour toutes les inclusions à la mandibule les protocoles chirurgicaux sont
semblables à ceux utilisés au maxillaire, mais adaptés aux conditions
anatomiques.

- la présence du trou mentonnier oblige à réaliser des lambeaux de pleine

épaisseur pour éviter de léser le paquet vasculo-nerveux dentaire < ou ses
branches terminales.
- la profondeur du vestibule est limitée par les insertions musculaires denses qui risquent de
faire remonter un lambeau de translation apicale; aussi mieux vaut fixer correctement l'ancrage le
jour même de l'intervention!
- la fragilité des tissus parodontaux: corticale mince ou déhiscente, faible hauteur et/ou épaisseur
de gencive attachée.

Remarque : KOKICH et VERMETTE ont comparés les 2 techniques de lambeaux,

repositionné apicalement ou replacé dans sa position initiale et ont constatés de bien meilleurs
résultats esthétiques dans le cas du lambeau replacé .

En cas d’inclusion médiane, l’intervention sera fréquemment compliquée par des proximités
radiculaires. Les incisions devront permettre la réalisation d'un lambeau vestibulaire et d'un
 lambeau palatin et seront +/- décalées par rapport au sommet de la crête édentée, selon la
position de la dent incluse.

*évolution du choix de l'ancrage

Deux catégories d'ancrage peuvent être décrites les ancrages intracaronaires et les
ancrages extracoronaires ou péricoronaires.
1 –Les ancrages intracaronaires: scellés ou vissés (transfixion, tenons intracaronaires...)
leur inconvénient majeur est d'être mutilant.
2 –Les ancrages extracoronaires :

péricoronaires du passé :

Ligatures au collet ou technique dite du «  lasso » : nécessite un dégagement important de

l'os et du sac folliculaire .

Inconvénients :Sur le plan parodontal :la résorption partielle de la couronne ou de la racine,

pouvant entraîner une ankylose iatrogène.
Sur le plan mécanique: un très mauvais contrôle de l'axe d’éruption

Coiffes et bagues scellées :moins traumatisant, mais nécessitant toutefois un dégagement

important de la couronne.
Ces différents moyens ne sont plus utilisés de nos jours.
Attaches collées :
Elles constituent un procédé de choix, alliant la préservation des tissus parodontaux et
dentaires.

En effet:
- le dégagement osseux est limité
- le sac folliculaire et le collet anatomique (cément et desmodonte) sont respectés ,créant
beaucoup moins d'ankylose.
- les attaches de dimensions réduites et très plates peuvent être fixées sur une portion
déterminée de la couronne +/- choisie en fonction de la direction de traction orthodontique
prévue.
Il existe différents types d'attaches
II existe cependant 2 inconvénients à cette technique d'ancrage ,en cas d'inclusion
profonde :
1-collage impossible à effectuer :
Solutions: - collage ultérieur lors d'une réintervention
- collage per-opératoire avec : - des précelles diamantées fines
- le " guide-attache J-P-L"
2-décollement :

Nécessite une réintervention si le lambeau a été repositionné après le collage.

Solution: - maintenir une ouverture permanente par une fenêtre
2 buts: - supprimer l'obstacle fibromuqueux.
- permettre un nouveau collage.
Pour le collage, le protocole est classique, mais soulignons:
- qu'un faible débordement d'acide phosphorique peut prévenir un suintement
sanguin et n'a pas d'effet nocif sur les tissus folliculaires ou osseux.
- qu'un séchage réalisé par l'aspiration chirurgicale évite le saignement.
 *les transmetteurs de forces:

Le plus souvent une ligature métallique suffisamment rigide (section .012 ou .014) en
forme de toron, se terminant par un crochet (schéma).

Les éléments élastiques sont à proscrire en sous-muqueux en raison de leur potentialité

inflammatoire et de leur risque de rupture.
*moyens générateurs de forces:
L'objectif est d'obtenir une force légère et continue.
1-classiquement: 2 attitudes thérapeutiques sont adoptées:

*les dents d'ancrage sont reliées par un arc quasiment "full-size", sur lequel est
placé un système auxiliaire :
- traction par élastiques
- chaînette élastomériques
- ressorts fermés
- arcs sectionnels
*l'arc principal sert également de générateur de forces par sa déformation élastique
en ayant recours à des boucles variées (chaussettes, box...) ou sans adjonction de
boucle. par l'utilisation de matériaux possédant un module d'élasticité élevé (TMA,NITI).
2-traction par appareillage amovible :
- Utilisé seul ce procédé ne permet pas un bon contrôle, de la traction.
- En complément d'un appareillage fixe .il permet la correction d'inversé d'occlusion
dans le cas de dents incluses en position palatine.
- De petits ressorts fermés verticaux solidaires de ces plaques amovibles permettent de
tracter dans un 1° temps les dents incluses en direction verticale , sans solliciter
excessivement les dents d'ancrage.
3-les forces d'origine magnétique.
Elles ne sont pas encore au point.
L'intensité n'est notable qu'en cas de proximité extrême, mais la ligne d action ne se
maintient pas sans guide.

*l'intensité des forces mises en jeu:

- Les forces de traction doivent être ressenties par le patient.
Elles doivent être suffisantes pour mobiliser la dent ; mais non excessives ,car elles
n’autoriseraient pas un bon suivi des tissus parodontaux. osseux et muco-gingivaux, et/ou
produiraient a terme une ankylose.
- L'intensité moyenne préconisée par la plupart des auteurs est: 24 a 50 g pour l’égression et
jusqu'à 100g pour des rotations.
-KORNHAUSER préconise une traction immédiate, d’autres préfèrent attendre +/- 10 jours.
- Les fréquences d'activation: tous les 15j pour certains. tous les 4 semaines pour d'autres.
- Les tractions élastiques interarcades apparaissent déconseillées de part la variabilité
constante de l'intensité des forces de traction(forces légères ,mais très vite interrompues).
- Les ressorts auxiliaires, qu'ils soient construits à la demande avec des fils .016/.016
ELGILOY bleu ou rectangulaires en B titane, ou avec des matériaux super-élastiques en NITI ou
qu’ils soient constitués de ressorts fins du type PLETCHER en NITI, assurent des forces légères d
une durée plus continue.

*direction du guidage:
L'action orthodontique doit assurer un "guidage" plutôt qu'une réelle traction.
 "Il ne faut pas chercher à "sortir" la dent au plus vite, mais la diriger vers son site normal
d'éruption, même si l'on doit la ré-enfouire pour cela pour que la dent apparaisse dans la gencive
attachée"
(LOREDLLE)
La direction du guidage doit être étudiée par rapport à la situation parodontale; elle varie en
fonction de la position de la dent incluse, de son obliquité, de sa hauteur et de ses rapports avec les
dents voisines .C'est pourquoi nous devons constamment adapter notre appareillage pour obtenir la
direction de traction optimale (son choix peut modifier considérablement la durée du traitement!)
La direction est souvent d'abord verticale pour ne pas léser les dents voisines, puis horizontale,
distale ou vestibulaire(ligatures élastiques).
Finalement ,un braket standard est collé pour parfaire l'alignement et l'orientation correcte de la
racine.

*particularités:
- au niveau des incisives > vestibulaires :
Une traction sans contrôle de torque créera un moment pouvant potentialiser le risque de
déhiscence osseuse. L'orientation définitive de la dent est fonction des pressions labiales et linguales.
- au niveau des canines> palatines :
Eloigner le plus rapidement la dent de la racine de l'incisive latérale pour assurer la reconstruction
de sa paroi alvéolaire palatine.
- à la mandibule: les limites anatomiques .restreintes impliquent une direction de traction
RIGOUREUSEMENT ADAPTEE pour minimiser les risques iatrogènes.
 *Cas particulier des transpositions dentaires

Cette anomalie affecte le plus souvent les canines >; ces dernières évoluent soit
mésialement par rapport à l'incisive latérale, soit distalement par rapport à la PM1>.
- si la canine est en position palatine: une direction de traction très palatine dans
un 1° temps permet de repositionner la canine dans son couloir éruptif
physiologique.
- si la canine est en position vestibulaire :la manœuvres est délicate compte
tenue de la faible épaisseur d'os. Le passage peut être élargi par :
- un torque coronovestibulaire au niveau de l'incisive latérale pour une
canine mésiale.
- un déplacement palatin de PM1> pour une canine distale.
Le risque d'apparition ou d'aggravation de lésions parodontales demeure très élevé aussi
bien sur le plan muqueux ,qu'osseux et dentaire. L'appréciation du risque peut amener à
conserver et à faciliter la transposition spontanée, nécessitant quelques aménagements sur le
plan esthétique et fonctionnel (torque, coronoplasties....).
4-extraction:
Elle s'impose quand:
- la mise en place chirurgico-orthodontique est impossible (ectopie).
- refus de traitement ODF par le patient.
- ankylose flagrante et confirmée.
- échec de traction orthodontique.

Possibilités thérapeutiques:

- fermeture d'espace libre par orthodontie.

- transplantation(de 8 dans le cas d'extraction de Ml ou M2)
- restauration prothétique
- implant

5-Abstention :

Elle doit. toujours être adoptée pour des raisons précises (refus de TTT ortho./impossibilité
de mise en place chirurgicale ..) La dent doit être asymptômatique et non menaçante pour les
structures voisines (dents, sinus..) Une surveillance annuelle s'impose.

IV. V-NON-CHOIX DE MISE EN PLACE

ORTHODONTIQUE – ECHECS

1-lors du diagnostic

*L'ankylose vraie ou spontanée (peu fréquente), la situation trop ectopique de la dent

incluse ou le refus du patient face aux contraintes thérapeutiques, aboutissent directement au
choix de l'extraction de la dent incluse.

Différentes solutions thérapeutiques sont envisageables:

- thérapeutique orthodontique seule assurant la fermeture de l'espace résiduel.
 - thérapeutique mixte ortho-prothèse : par exemple: déplacer un espace
d'extraction pour permettre la réalisation d'un bridge plus adapté sur les plans
mécanique et esthétique.
- thérapeutique chirurgicale d'autotransplantation.

*problèmes parodontaux rencontrés lors du diagnostic et pouvant différer la mise en place

de la dent ;
a - atteinte du parodonte superficiel:
- inflammation: un enseignement à l'hygiène, avec ou sans
détartrage sera réalisé pour :
- éviter l'installation de toute pathologie d'ordre inflammatoire
pendant le traitement
- défaut de gencive kératinisée ou tissus gingivaux peu épais: un
apport de gencive préalable sera réalisé pour prévenir toute déhiscence
et pallier tout risque inflammatoire. Les techniques utilisées sont:
- greffe gingivale libre(augmente hauteur et épaisseur)
- lambeau de translation apical et/ou latéral
- greffe de conjonctif.
- technique de régénération tissulaire guidée.

b - atteinte du parodonte profond:

L'évolution de la maladie doit être enrayée AVANT le traitement orthodontique

(hygiène, détartrage, curetage, surfaçage radiculaire, chirurgie parodontale à lambeaux..)
car ce dernier ,en cas d'inflammation, peut augmenter l'alvéolyse. Un suivi clinique et
radiologique doit être assuré pendant tout le traitement. Dans tous les cas ,il est important de
reconnaître les limites de mise en place d'une dent incluse . Si la dent est en situation trop
ectopique ,l'extraction(suivie d'une solution implantaire par exemple) sera préférable pour
préserver le capital osseux, plutôt que d'obtenir une déhiscence osseuse sévère en fin de
traitement.

2 - en cours de traitement :

a - Les causes d'échecs peuvent être dues à:

- une place insuffisante sur l'arcade
- un obstacle radiculaire interposé
- un traumatisme dentaire per-opératoire
- une traction mal menée:
- mauvais sens: d'où l'intérêt de la présence de l'orthodontiste
lors de l'intervention, à défaut de la réaliser lui même.
- rendez-vous trop espacés.
- arcs trop légers.
- point d'ancrage inchangé au cours du pilotage.
- problèmes relationnels avec le patient.
b - échecs partiels :
- problèmes parodontaux : souvent dus à une lésion de l'attache
épithéliale lors du dégagement de la dent incluse. Les solutions
thérapeutiques (soins parodontaux, greffes...)suivent le même protocole
qu'avant la pose de l'appareil, mais avec une suspension du traitement
pendant 1 mois, le temps de la cicatrisation.

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 - mortification car lésion du paquet vasculo-nerveux lors du
dégagement ou par traction trop brutale. Le traitement endodontique
s'impose.
- rhizalyse de la dent incluse limitée si la force est; peu importante.
- atteinte des dents voisines : on rencontre le plus souvent des lésions
radiculaires de l'incisive latérale>, puis de l'incisive centrale> ou de la
PMl>,pouvant aller jusqu'à la "décapitation".
Par prévention: on doit toujours commencer le traitement en
maintenant la dent incluse à l'écart des racines des dents voisines.

c - échecs totaux:

La dent ne bouge pas. La cause en est l'ankylose 2°,due à:

- une luxation +/- violente
- une lésion parodontale per-opératoire
- une coudure de l'apex L'ankylose est difficile à diagnostiquer
cliniquement et radiologiquement car elle peut être partielle et limitée. 
L'ankylose interdit tout déplacement physiologique ou provoqué. La
dent ankylosée agit comme un "super-ancrage", pouvant entraîner
l'ingression des dents d'ancrage, voir de l'hémi-arcade avec risque majeur
de résorption radiculaire de ces dernières avec réinclusion de la dent
incluse
*solutions thérapeutiques :

- traction orthodontique sur une courte période (3-6 mois)tant que l'apex
est encore ouvert ,car les capacités d'éruption spontanée diminuent
rapidement.
- solution chirurgicale: "the rocking technic"(décrite par KABAN et
SKOLNICK pour les molaires), il s'agit d'une
remobilisation chirurgicale antéropostérieure et mésio-distale pour
rompre l'ankylose, suivie d'une traction immédiate. La manœuvre peut
être recommencée plusieurs fois.
- restauration prothétique: solution +/- conservatrice quand la dent
ankylosée est en position pré-éruptive, soit en infraclusion.
- la transplantation.
- extraction réhabilitation occlusale orthodontique et/ou prothétique.

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