TD traumato n°2

I. Traumatismes des tissus durs et/ou du tissu pulpaire:

A) Fractures coronaires
Pour le suivi, ne pas hésiter à faire 1 fois/mois pendant au moins 6 mois (A. Marie-Cousin)

B) Fractures corono-radiculaires:
Elles sont extrêmement rares
Fractures simples:​ Elles sont très rares, en général le pan palatin se casse, il n’y a pas
d’effraction pulpaire.
Fractures compliquées:​ Elles sont plus simples à gérer car on peut faire intervenir l’odf.

Cas 1 : ​ fracture corono-radiculaire basse.

Tommy 9,5 ans. Dent quasi immature.
- Fracture sur la 21 : On a une fracture corono-radiculaire assez basse. Le pan palatin
est mobile, Il y a une implication pulpaire.
- la 21 est une dent permanente qui n’est pas complètement apexifiée.
- On a aussi une fracture horizontale qu’on ne voit pas à la radio => faire des
incidences différentes pour repérer le trait de fracture.

Ce qui nous intéresse ici c’est voir si il y a de l’os afin de voir ce qu’on peut en faire par la
suite.

CAT ​:
- Enlever le pan palatin
- Avant : Pulpectomie partielle voir totale si besoin : on met de l’hydroxyde de calcium
- Maintenant :on peut mettre de la biodentine
- Recoller le morceau: on peut utiliser du CVI à base aqueuse car la fracture est basse donc
en milieu humide.
- Petite gingivectomie si besoin pour éviter le saignement et mieux recoller

C’est une solution provisoire (on est en urgence), on veut que la dent s’apexifie et on
évaluera plus tard le rapport couronne/racine pour savoir si on pourra faire une traction ODF
et un traitement prothétique.
Si le rapport couronne/racine est défavorable, on extrait plus tard mais on fait quand même
ce traitement d’urgence pour conserver l’os, la gencive et les papilles et plus tard mettre un
implant.

Comme c’est un choc récent et non une inflammation on n’a pas besoin de faire
d’hémostase, le saignement s’arrêtera spontanément.

=> 1 an après, il y a eu une sorte de résorption de la 21 qui s’est créée. Au final la dent a été
extraite. La finalité pour la dent sera de l’extraire mais autant tenter le tout pour le tout et
essayer de la conserver le plus longtemps possible.
Cas 2 ​:

Elisa, 9 ans. La dent est quasiment mature. Venue suite à une chute à la piscine, la dent
bougeait. Rien trouvé à la radio.
- La 31 est mobile (fracture coronaire)
- Il y a une agénésie de la 32.
- 1 mois après on a vu une fracture corono-radiculaire sur la 31 (qui n’a pas été vue
lors de l’urgence, devait être au stade de fêlure). Elle descend bas en vestibulaire
mais pas tant que ça au niveau lingual.

CAT:
Pour la racine :
- Pulpectomie totale car ça fait un mois que la dent est fracturée/ fêlée, avec
hydroxyde de calcium dans le canal dans un premier temps. (car la dent est apexifiée
+ fracture depuis 1 mois -> risque de nécrose +++)
- Evider la couronne
- Rebasage avec un tenon au compo fluide ou à la résine (unifast). Avant on mettait
en place d’un screw post vissé dans la racine

Pour la gencive :
- Utilisation du bistouri électrique pour gingivectomie et pour arrêter le saignement.

Pour la suite :
- Traction ODF (ils ont dû mettre un morceau de composite à la place du fragment
coronaire pour pouvoir tracter). La traction est rapide, en moins de 2 mois c’est sorti.
La traction ODF correspond au fait de tirer puis phase de maintenance, de
contention mettre en place une contention car vous tirer mais l’os suit ⅔ mois après
le temps qu’il se refasse; Si on commence les soins prothétiques trop tôt, la dent va
redescendre.

Pour la couronne :
- Réaliser une couronne temporaire à tenon une fois la traction faite
- Déposer régulièrement la couronne, la re nettoyer, nettoyer l’intérieur de la racine et
resceller la couronne à intervalle de tous les 3-4 mois.
NB: Utiliser un ciment plus fort que le temp bond (ex de Justine : IRM un peu plus liquide car
oxyphosphate tous les trois mois c’est un peu trop fort).

Maintenant il existe des mini-vis pour les enfants qu’on remplace à l’âge adulte par des
implants, c’est encore en cours de développement.

3) Fractures radiculaires
Fracture radiculaire = contention (⅓ coronaire -> 4 ​mois​ et ⅓ apical et moyen 4 ​semaines​)

a - Fracture du 1/3 moyen :

Cas 3 :​ fracture radiculaire avec et sans déplacement

Bob, 11,5 ans.

- 21 : Fracture ​sans​ déplacement ou déplacement minime => remise en place +
contention et surveillance
- 11 : Fracture ​avec​ déplacement important et partie coronaire versée en palatin :
l’extraction de la 11 est indiquée car son déplacement est trop important.

Mais dans ce cas on a tenté le tout pour le tout:

- Extraire la partie coronaire et la partie radiculaire et on replace seulement le fragment
coronaire.
- Traitement endo (hydroxyde et gutta). Au niveau esthétique cela permet de garder
les papilles et le niveau d’os/gencive le temps que cette dent soit extraite.
- Mise en place une contention linguale pour essayer de bien conserver les dents
- 21 : laissée en place

=> ​Au bout de 3 mois sur la 21 ça a bougé et on a eu une résorption.

Se poser la question d’enlever à minima ou garder encore un petit peu la dent et l’os et se
dire après je mets mon implant dans les règles de l’art.

NB: quand on fait un TEI sur une fracture radiculaire on peut essayer d’aller au delà du trait
de fracture quand le canal reste en la continuité.
b - Fracture du 1/3 coronaire :

Cas 4 : Fracture corono radiculaire basse

H. 14 ans. Fracture corono-radiculaire assez basse.

CAT :
- Effectuer une traction orthodontique car le seul problème est que l’on doit faire un
traitement endo mais c’est assez bas donc difficile d’accès (seule grosse difficulté).
- Remplir le canal d’hydroxyde de calcium.
- Réaliser un plot en composite pour effectuer la traction ODF souvent pas très
esthétique et ça reste en général entre 2 et 4 mois mais ça vaut le coup.

Cas 5 ​: fracture radiculaire

Noa, 8,5 ans. Adressé par son dentiste suite à un traumatisme, pour extraction de la racine
de la 11.
- Fracture de la 21 qu’ils ont reconstruit en composite.
- Fracture de la 11 : réalisation d’une traction ODF avec de l’hydroxyde de calcium
dans le canal. Ils ont fait l’endo après la traction.

Plus tard : ils ont refait une dent en composite ou en résine de laboratoire, contention.
On conserve cette dent pour garder l’os. On a un niveau osseux plus facile d’accès, plus
facile pour l’endo et pour réaliser une couronne.

=> a terme l’enfant aura besoin d’un implant

Cas 6​ : Fractures dentaires multiples

Carla. 13 ans.

Fractures dentaires multiples:

- 41 et 31 il ne reste que la racine : extraction

Pour remplacer les dents :

- on peut tenter un bridge collé en résine (en temporaire) le but est de garder l’espace
-> ça a cassé.

- On peut tenter le bridge collé avec une barre de contention de 3 à 3 -> ça n’a pas
tenu.

- La PAP n’a pas marché (fracture à cause de l’occlusion)

 - Finalement arc lingual: bi-bague sur les deux 6 , mise en place d’une pastille comme
une pastille de Nance, ça suit l’occlusion donc c’est ce qui marche le mieux quand on
a un problème d’occlusion (moins bien esthétiquement mais ça a tenu).

II. Traumatismes des tissus parodontaux et osseux

A) Luxation

Dès qu’on a une luxation avec intrusion ou luxation latérale il y a forcément une implication
osseuse (une fracture alvéolaire associée).
Seules les intrusions et expulsions simples n’impliquent que le ligament.

Luxation latérale : Souvent avec fractures osseuses importantes, mais il reste tjrs un pan
osseux intact.

Cas 1​ : luxation latéral

Hector. 8 ans
. Luxation vestibulaire de 11 et 21 avec déchirure du frein (d’où le saignement important)
- dents immatures donc avec un potentiel de régénération.
- une fracture de la table vestibulaire et une lésion du ligament. -> Risque au niveau
de la pulpe.

CAT ​:
- Pour le frein, il y a rien a faire on le laisse cicatriser tout seul, on peut couper le petit
bout mais si on veut on peut le remettre à sa place.
- Remise en place​ (contrôle radio) ​ et contention souple (4 semaines)​ sans toucher
au frein (difficile à cause du saignement important)
-> le potentiel régénératif n’est pas totalement détruit (la dent n’est pas expulsée)
- ATB + vaccination antitétanique à vérifier (pour Alexia plutôt vérifier quand c’est une
expulsion et donc réimplantation)
Contrôle: ​1 fois par mois tous les mois pendant 6 moi ​pour contrôler l’édification de l’apex
et la vitalité de ces dents.

=> Quelques années après l’apexogenèse s’est faite mais les dents se sont calcifiées.

Cas 2​: intrusion

Olivia 6,5 ans. Elle s’est pris un meuble Ikea dans la tronche
- La 21 qui n’était pas encore sortie sur l’arcade. A cause du choc elle a fait 180° (elle
s’est retrouvée à l’envers). => Dent très immature et pas totalement prête à sortir.
- Au niveau gingival tuméfaction dû aux fractures osseuses associées.

CAT :
- On enlève la dent et on réimplante immédiatement (les ligaments sont déchirés).
- Bien suturer pour que la 21 reste enfouie dans la gencive car la 21 n’était pas
censée avoir fait son éruption.
- Surveillance +++ pour éviter que la dent ne sorte trop vite, si elle sort trop vite on
refait des sutures pour la bloquer
=> La racine a continué à se développer, il y a eu une bonne évolution de la dent. Elle est
présente sur l’arcade comme s’il n’y avait eu aucun trauma.

-> A la radio : on a un renflement au niveau de la racine qui correspond au moment du

trauma (ça doit être du cément avec de la dentine). On voit aussi une dégénérescence
calcique, il y a un ligament la dent n’est pas ankylosée donc l’odf est autorisé.

NB: Parfois pour des impactions profondes on doit comme pour ce cas extraire et replacer
si l’impaction est très importante.

NB: Lors d’intrusion : le problème est l’écrasement du paquet vasculo nerveux.

B) Expulsion
On ne réimplante jamais des dents temporaires!​ Pourquoi ? Car elles pourraient
s’ankyloser et donc empêcher l’éruption des dents permanentes.
L’ankylose intervient quand il n’y a plus de LAD (temps important après l’expulsion, mauvais
milieu de transport, il n’y a plus de cellules ni de fibres desmodontales). Cela pourrait
empêcher l’éruption des dents permanentes. Il y a un son mat/métallique quand la dent est
ankylosée.

Quand la réimplantation de la dent ​permanente​ :

- les dents matures ont moins d’échecs de réimplantation car la dent a fini leur
apexification + TTT endo -> contrôle le risque d’ankylose.
- 2 résultats possible:
-> Soit le LAD se remet en place et pas de problème
-> Soit formation incomplet du LAD, il y aura ankylose radiculaire

Cas 1 : ​expulsion et réimplantation 11 21

Jonhatan, 8 ans. Il n’y a tellement plus d’os alvéolaire (grignoté par l’infection) que la racine
devient visible en vestibulaire.
- La 11 et 21 sont expulsées et réimplantées.
- TTT endo + apexification CaOH2 -> n’a jamais fonctionné.
CAT :
- extraction​ des deux dents. Lors des extractions on ne fait pas de suture ça cicatrise
tout seul.
- mise en place d’une ​PAP ​(car l’enfant n’était pas simple).

Cas 2 : ​Expulsion deux fois de suite la 11

S. 12 ans. Expulsion deux fois de suite la 11, deux fois réimplantée. la racine ressortez
complètement du vestibule car on n’avait plus d’os en vestibulaire.

CAT ​:
- Déposer de l’arc (car patiente baguée)
- Extraction de la dent
- On coupe la racine, on vide la chambre pulpaire qu’on remplit de CVI pour sceller la
dent, et on fixe la couronne sur l’arc vestibulaire à l’aide de plots en composite de part et
d’autre en proximal pour bien tenir la dent (on glisse la dent entre les deux plots de compo)
+ photopolymérisation..

Cas 3 :​grille en palatin collée= attelles

Alban. 13 ans. Extraction de la 11

Exemple d’un autre moyen de contention : une grille en palatin collée= attelles collées.
Quand on fait ce moyen de contention, il y a un risque de perte osseuse plus important donc
moins de chance pour la mise en place d’un implant plus tard.

NB : En urgence on fait toujours une contention en vestibulaire, on mettra la contention en

lingual plus tard si ça ne gène pas l’occlusion.

Cas 4 :​Expulsion 11 et 21 et auto-transplantation

Leïla 9 ans. Traumatisme avec un tracteur. Elle est arrivée au CSD avec 11 et 21 expulsées.
- La réimplantation s’est effectuée 3h plus tard avec mis en place d’une contention.
- Mise en place d’un hydroxyde de calcium pendant un moment avec la technique des
3-6-9. => ça n’a pas fonctionné
- Ils ont dû extraire les dents car les dents se sont totalement résorbées.
- Mise en place d’une PAP le tant que les PM soient assez édifiés pour les transplanter.

L’auto-transplantation des prémolaires ​dans la région antérieure, en cas de perte

d'incisives​.
- Généralement ce sont les prémolaires (5) mandibulaires mais ça peut être les
maxillaires. Attention jamais des 4 car au maxillaire il y a 2 racines et il nous en faut
qu’une.
- De plus il faut que les 5 soit largement ouvertes mais suffisamment édifié pour
pouvoir les auto transplantées mais il ne faut pas qu’elles soient pour autant
matures.
- Ensuite, on place les dents et on met une contention
 - Les dents peuvent prendre et restées vivantes dans jamais avoir besoin de les
dévitaliser. Technique très performante.
- Attention pour cette technique il faut qu’il y ait une nécessité ODF : ne pas aggraver
un problème ODF (si enfant en classe 2 et qu’on enlève les PM mandib pas top!).
- Si on utilise les molaires mandibulaires on les garde dans le même axe mais si on
utilise les molaires maxillaires on les change d’axe: on les tourne dans le sens
Mésio-distal​.

ici, Ils ont mis 35 et 45 à la place de la 11 et 21 (concertation avec l’ortho !),

CAT:
- Attendre le bon âge, que les prémolaires soient suffisamment immatures pour ça (il
faut que les dents soient suffisamment ouvertes à l’apex pour que le potentiel de
régénération soit optimal.)
- Les transplanter
- Contention.
- Maquiller les dents : retailler les surfaces vestibulaires au fur et à mesure, ça permet
aussi à la pulpe de se rétracter. On arrive à un bon esthétique en vestibulaire. Sinon
s’il y a vraiment un problème esthétique qui persiste on peut toujours casser toute la
couronne est faire un TEI + couronne avec ancrage.

=> ici les dents ont été retravaillées on arrive à un bon résultat esthétique mais une des
deux dents a quand même due être dévitalisée.

Si jamais la dent s’ankylose: attendre qu’elle tombe puis poser un implant.

Cas 5 :​Expulsion 11 et 21 et auto-transplantation

Hélène, adolescente.
- Réimplantation des prémolaires à la place des 11 et 21.
- Ils ont été obligé de dévitaliser
- Il y a perte osseuse entre les deux dents -> ils ont essayé une greffe d’os entre les
deux mais ça a pas marché.
- d’abord couronne provisoire puis couronne définitive en céramique à l’âge adulte.
CAT pour une auto-transplantation:
- il faut expliquer au parent et avoir leur consentement .
- Quand la réimplantation n’est pas possible : on met des PAP, bi-bagues et on
remplace les dents manquantes avec un arc de Nance
Problème des PAP on perd de l’os -> pas idéale en antérieur pour des futurs traitements de
type implant, ou pour garder de l’esthétique ( gencive, hauteur du feston).

=> aujourd’hui la patient a toujours ses dents, ça s’est stabilisé.

Cas 6 :​ Dents expulsées:

Carla, 12 ans. Accident de vélo : dents expulsées
Premier réflexe : 32 et 33 ont été réimplantées
Mais la 42 n’a jamais été retrouvée.

CAT ​:
- Réimplanter les dents retrouvées,
- Mettre en place un arc lingual (facile a faire) avec la 42 manquante dessus.
Pour faire l’arc lingual : on essaie les bagues sur les 6, on fait l’empreinte à l’alginate avec,
on les emporte dans l’empreinte -> le labo réalise l’arc

NB: Les bridges collés ne tiennent pas bien si la denture n’est pas stable.

Cas 7 : ​Réimplantation impossible

M. 13 ans Réimplantation impossible de 21 et 11
CAT :​ PAP
C) Lésions de l’os alvéolaire

Cas 1 ​: Abcès palatin, fracture du septum

Edouard 18 mois. Abcès palatin, fracture du septum entre les deux dents.

CAT:​ Il n’y a rien à faire, l’os s’est remis tout seul.

Cas 2 ​:Intrusion + Voussure et lacération gingivale

Carlos, 3 ans.

- Voussure et lacération gingivale.

- Un hématome s’est créé au niveau de la muqueuse. La dent a pris mais toute la
table vestibulaire aussi, car le bleu de l’hématome est très étendu.
- Intrusion

CAT:​ on attend que la dent descende.

Cas 3​ :Fracture de la corticale alvéolaire

Marisa, 4 ans. Fracture de la corticale alvéolaire.
- Fracture en palatin et proximal pas en vestibulaire.
- quand elle croquait elle était en inversé d’occlusion

CAT​:
- On surveille et ça se remet en place tout seul. (L’os met 3 mois à se refaire tout
seul.)
- pour l’inversé d’occlusion : conseiller au père de dire de faire attention à la faire
mordre en occlusion.
- Fracture osseuse on a tendance à donner des ATB car on a peur de l’infection mais
c’est très interdépendant
III. Traumatismes de la gencive ou de la muqueuse buccale
A) Contusions/ subluxation
- Quand saignement au niveau du sulcus = lésion du ligament.

CAT:
- si le saignement s’arrête vite et ne revient pas quand on mobilise
-> on laisse et surveille.

- si en mobilisant le saignement revient alors c’est plutôt une subluxation

-> faire une contention 2 semaines (faire un composite d’une teinte
différente de la teinte de la dent car plus facile à déposer)

Plaies franches : souvent signe de maltraitance

- évaluer les lésions traumatiques

- nettoyage, parage, exploration des plaies
- recherche atteinte des autres structures
- recherche de corps étrangers => Pour rechercher les corps étrangers, on fait une
radio de la lèvre ou de la langue avec un temps d’exposition divisé par deux, il faut qu’ils
soient radio-opaques pour les déceler à la radio.

- On adresse quand:
-> le résultat doit être esthétique quand la plaie est à l’extérieur.
-> ça touche le plancher on adresse car prise en charge au bloc dans
ce cas là.

Cas 1:
Amadou 5 ans. Plaie contuse de la lèvre supérieure.
CAT:
- On ne fait rien, ça diminue au bout d’une semaine.
- On peut désinfecter à la chlorhexidine.

Cas 2 ​:
Galin 4 ans. Plaie contuse de la lèvre inférieure, hématome.
CAT​:
- On ne fait rien, ça va disparaître tout seul au bout d’une semaine
- on peut mettre de la xylocaïne visqueuse.

Cas 3​ ​:
Plaie franche de la muqueuse labiale interne.
CAT:
- plaie profonde -> on adresse,
- plaie superficiel -> on peut faire la suture nous-même.
Cas 4 ​:
Plaie franche de la muqueuse labiale externe.

CAT​: On ne fait pas les sutures car il y a un risque de séquelles esthétiques importantes, on
adresse vers un chirurgien esthétique ou ORL.

Cas 5 ​:
Carla 13 ans. accident de vélo ( le vélo c’est ouvert en deux)
Plaies franches des lèvres et du nez. Prise en charge hospitalière avant prise en charge
dentaire. Il y a besoin de chirurgie esthétique au niveau du filtrum car il y a encore une
cicatrice au niveau de la lèvre supérieure.

NB: il faut que les urgences pensent à regarder les dents du fond qui peuvent être elles
aussi traumatisées.

Cas 6 ​:
Hugo, 9 ans : plaies franches lèvres, déchirure complète de la lèvre supérieure. Les
sutures n’ont pas tenu, on envoie en chirurgie.
CAT:​ Plaies avec perte de substance : on adresse

NB: Lésions des joues : morsures, chutes avec objet dans la bouche

Cas 7​:
Xavier, 7 ans.
- Morsure post anesthésie locale, joues rouges, présence de fibrine : cicatrisation.
- Plaies de la langue : origine iatrogène possible, lésions souvent hémorragiques,
atteinte de la veine/ de l’artère ranine ? Il faut comprimer ou clamper/suturer, il y a
une grande capacité de cicatrisation chez l’enfant.

Cas 8 :
Stephi 6,5 ans.
- Morsure de la langue et fracture coronaire 41.
- Le fragment de la 41 s’est retrouvé dans la langue.

CAT:​ récupérer le fragment et remettre en place par collage.

Cas 9 ​:
Ewen : Plaie de la langue profonde, la cicatrisation se fait spontanément. Il reste une petite
voussure qui diminue avec le temps

Cas 10 :
C. 3 ans La langue est coupé en 2 au niveau superficiel

CAT​:
- Quand on est sur le plancher et le plan profond de la langue - > adresser directement
en ORL (car il y a les vaisseaux et les nerfs -> saignement important)
- Quand on est en superficiel, il y a rien à faire ça se remet bien tout seul

NB: pour savoir identifier plan profond ou superficiel regarder si le saignement est important
ou pas.

B) Lésions de la gencive et du parodonte

Cas 1 ​:
Fracture de l’os entre 42 et 83, c’est de l’ORL, pas de prise en charge dentaire. Bien venir
mobiliser les berges pour voir on se trouve le trait de fracture.

Cas 2 ​:
Julien 10 ans. 2 ans post réimplantation, ils ont retrouvé un bout de gant au niveau du collet.

Cas 3 ​:
Amadou 5 ans. Lésion du frein labial supérieur
CAT:​ on fait un point de suture et on laisse faire la nature.

Cas 4​ :
fracture os entre 41 et 42
CAT:​ faire un cone beam
IV. Traumatismes des germes des dents permanentes

++ lors d’intrusion des dents temporaires surtout les incisives maxillaires bien penser à
rédiger le certificat médical initial ++ et ne jamais le clôturer (ce que demandent les
mutuelles). Rester très évasif sur le pronostic des dents car même si il semble qu’une seule
dent soit touchée, on peut se rendre compte quelques années après que les dents
adjacentes ont aussi subit des dégats.

DT au stade 1 : dent temporaire immature

Cas 1 ​:
P. 20 mois. A eu:
- une extrusion de la 51
- fracture de la 61
- ​couronne 62.
Elle revient en contrôle à 9,5 ans : petites lésions dentaires et atteinte de la 22 liée au trauma.

Cas 2 ​:
A. 20 mois. A eu:
- Expulsion de 6 dents due à un traumatisme Les dents n’ont pas été réimplantées car
dents temporaires.

Il revient en contrôle à 8,5 ans, il y a des répercussions sur toutes les dents permanentes
liées au traumatisme, ce n’est pas une MIH. Le traumatisme a impacté le développement
des dents permanentes.

CAT ​: recouvrir avec un composite / infiltration résineuse si pas de perte d’émail

NB : important de faire un CMI car on ne sait pas les répercussions sur les dents
permanentes. Il faut prévenir les parents.
DT au stade II : Dent mature

- Dent temporaire apexifiée.

- DP : la couronne a terminée son édification radiculaire et que la racine commence.
- Enfant entre 30 mois et 4 ans.

Risques​ :
- Lésion de l’émail, dysplasie coronaire ou dysplasie corono radiculaire

- dilacérations coronaires (ça fait comme des dysplasies de l’émail, on fait des
composites),
- dilacérations corono-radiculaires, un peu plus tard.

=> On peut avoir des pertes d’émail plus importante.

CAT :​ recouvrir avec un composite en fonction de la demande de l’enfant (besoin esthétique

et psychologique quand l’enfant rentre à l’école)
DT au stade III :​ Dent temporaire en résorption.

- DP apexifiée = minéralisation de la racine.

- Enfant entre 4 et 7 ans

Risques​ ​: dilacérations radiculaires (rares).