Preneur 4

SEMESTRE 1 PRENEUR 4 SEMAINE 39
UE COURS ENSEIGNANT DATE PRENEURS PAGE
5 Prothèses provisoires AMOURIQ 25/09 Adeline REIS 10
5 Les couronnes tout BODIC 26/09 Charlotte ROY 10

céramique
5 Occlusion et prothèse fixée AMOURIQ 27/09 Alexandre 10

SALAMEH
Complications des Flavie SALMON

3 avulsions dentaires HASCOET 27/09 Jeanne 10
(suite) SCHROEDER
3 Avulsions des dents de HASCOET 27/09 Jeanne 30

sagesses SCHROEDER
La dysharmonie
ODF dentomaxillaire – RENAUDIN 28/09 Zoé SIBIRIL 12
l’encombrement
0 La défense spécifique GASCHET 29/09 Noa MOREAU 10

(suite)
ODF ED Détermination de l'âge PRUD 29/09 Emelyne BARRE 8

dentaire HOMME
25/09/23 UE 5 Pr. AMOURIQ REIS ADELINE
La Prothèse Provisoire en prothèse fixée
PLAN :
I. Introduction
II. Rôle des prothèses provisoires
III. Techniques de réalisation
IV. La prothèse provisoire de 2ème génération
V. Scellement
VI. Matériaux
VII. Conclusion
I. INTRODUCTION :
Qu’est-ce qu’une prothèse provisoire ?
C’est une prothèse intermédiaire, utilisée par le patient jusqu’à ce la prothèse d’usage,
terme préféré à prothèse définitive, soit prête.
Il y a différent nom synonyme pour la qualifier :
- prothèse temporaire,
- prothèse transitoire,
- prothèse d’attente.
On les retrouve dans les prothèses fixées, unitaires ou plurales (bridge provisoire), prothèses
implanto-portées, prothèses provisoires avec tenon ou sans…
Cahier des charges d’une couronne provisoire :
- Coût raisonnable : cela n’a pas de sens si elle est plus chère que la couronne d’usage.
- Réalisation facile : on se réserve du temps pour la prothèse d’usage.
- Modifiable par adjonction ou soustraction : pour pouvoir la défaire facilement et

pouvoir la modifier pour régler par exemple le bord libre ou la fonction.
- Esthétique : surtout à la demande des patients (mais ce sera moins esthétique car
elle ne seront pas de couleur blanche et à cause de l’étendue des teintes)
- Copie des éléments définitifs : doit ressembler le plus possible au élément définitif.
1
II. Rôle des prothèses provisoires
A. Rôle protecteur :
A.1- Au niveau de la dent :
Que la dent soit pulpée (en particulier) ou dépulpée, la prothèse provisoire va la protéger :
- Empêche le dépôt de plaque/tartre/bactéries sur la dent : rôle prophylactique
- Protège contre les chocs thermiques et biochimiques : si la dent est vivante, on va avoir
des douleurs intolérables si la dent est exposée au chaud/froid.
- Suppression de certains processus douloureux : par exemple pour une fêlure, le fait qu’une
couronne ceinture la dent atténue la douleur due à la fêlure.
- Protection mécanique : la dent préparée est moins solide, on a donc un risque de fracture.
A.2- Au niveau du parodonte :
La prothèse provisoire assure l’intégrité du parodonte sain car après la préparation, on n’a
plus de points de contact entre les dents, ce qui peut provoquer des bourrages alimentaires
pouvant entraîner une inflammation gingivale, qui peut conduire à une résorption osseuse.
Elle peut également recréer des conditions favorables à la guérison : la reconstitution des
bombés et points de contact empêche le bol alimentaire d’aller directement sur le
parodonte (papille ou gencive).
Lorsque le parodonte est sain, il n’y a pas de saignement, ce qui facilite l’empreinte.
A.3- Au niveau des muqueuses :
La couronne provisoire grâce à sa forme ronde et polie va protéger la langue et les joues de
blessures liées aux dents délabrées ou préparées qui peuvent être coupantes ou irritantes.
Les angles vifs présents sur une dent abîmée, vont blesser la langue et la joue qui vont
frotter dessus. Quant à la dent préparée, une sous occlusion fera que le patient aura
tendance à se mordre la joue.
B. Maintien de l’équilibre occluso-fonctionnel
La prothèse provisoire évitera :
- la migration des organes dentaires : car il n’y a plus de contact avec les autres dents,
que ce soit vers le haut, les côtés la dent va migrer.
- la version : la dent distale se verse le plus souvent mésialement.
2
- l’égression : pour chercher le contact avec les dents voisines.
- la diminution de la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) dans le cas où beaucoup

de dents sont préparées.
Si il y a une absence de pathologie neuro-musculo-articulaire : occlusion conservée grâce

aux prothèses provisoires, et éviter qu’une telle pathologie s’installe.
Si il y a une pathologie neuro-musculo-articulaire (ATM notamment) : les prothèses

provisoires servent, en changeant les conditions occlusales, à retrouver une santé neuro-
musculo-articulaire.
C. Rétablissement ou maintien des fonctions manducatrices
La prothèse provisoire permet de maintenir :
- la phonation : la perte d’une incisive va altérer la phonation, car la langue s’appuie

sur la face palatine des incisives.
- la déglutition : les dents sont en OIM.
- la mastication : si on réalise un bridge provisoire, il va nécessiter un renfort car la PP

est soumise à des forces de mastication importante ça peut être soit un fil métallique
ou des fibres de verre, sinon il cassera ++.
e
- et plus ou moins considérée comme la 4 fonction : esthétique.
D. Permettre un traitement global complexe :
Les prothèses provisoires peuvent être :
- support de brackets/bagues lors d’un traitement orthodontique

- support de crampons de digues
E. Lors des traitements parodontaux
E.1 - Lors de la préparation initiale ou du traitement étiologique
Les prothèses provisoires peuvent remplacer des éléments prothétiques inadaptés : si on a

des couronnes débordantes, ou mal adaptées, ces couronnes vont être iatrogènes pour le
parodonte et en remplaçant des couronnes inadaptées par des couronnes provisoires mieux
adaptées (en terme de limite , bombé…) on va retrouver plus vite une certaine santé
parodontale.
3
- Adaptation marginale imparfaite
- Forme de contour défectueuse
- embrasure non respectée
E.2 - Lors d’une phase chirurgicale
Leur dépose permet un accès plus aisé aux zones chirurgicales (Par exemple, si on doit
surfacer une face distale d’une dent, ce sera plus facile à faire si on peut retirer la prothèse
provisoire ainsi nous aurons accès directement à la face distale). Ensuite, nous donnerons
une forme adaptée à la couronne provisoire qui permettra de faciliter la cicatrisation post
opératoire.
E.3 - Protection de la papille interdentaire
Points de contact et embrasures ça va être très important pour pouvoir recréer des papilles
ou pour éviter le bourrage alimentaire.
F. Rétablissement de l’esthétique
On différencie deux cas de figure :
- En urgence : dent visible fracturée, on lui rend son esthétisme grâce à une prothèse
provisoire en une séance.
- Les prothèses provisoires permettent de préfigurer et juger le résultat esthétique souhaité

avec les couronnes d’usage (vérifier si le patient supporte bien sur une semaine), elles
permettent de pré visualisé l’agencement des dents (lorsque l’on réalise plusieurs couronnes
provisoire on va pouvoir « en trichant » un peu sur la prothèse modifier l’agencement des
dents, et les réaligner de manières naturels), l’animation (Animation d’un montage (notion
statique)) : légers défauts d’angle par rapport au standard pour paraître plus naturel. On va
par exemple éviter de faire 4 incisives parfaitement alignées, on peut recréer de légers
défauts (coloration, angles) pour donner un air naturel de « vraies dents ». Attention car les
défauts créés sont toujours plus visibles sur des dents artificielles), la forme, le rapport
longueur sur largeur, la position des bords incisifs, la ligne du sourire et permettent de
guider le technicien de laboratoire lors de la réalisation des prothèses d’usage. On envoie les
empreintes des provisoires et on demande de faire des couronnes d’usage dont la forme et
la position correspondent à celles de la provisoire.
4
III. Techniques de réalisation
e
A. Prothèse provisoire de 1 génération
Nous allons voir les techniques de réalisation des couronnes provisoires de 1er génération et
de 2eme génération. Généralement la couronne provisoire de 2ème génération suit après la
couronne provisoire de 1er génération.
Différence entre les deux : couronne provisoire de 2eme générations passe par une
empreinte de la dent préparée.
A.1 - Méthode de la boulette ou block technique (faite en TP)
On met une masse de résine autour de la préparation en la maintenant plus ou moins bien
avec ces doigts, puis avec des instruments rotatifs, on va la rebaser une ou plusieurs fois et
on refait la limite et les contours pour adapter la prothèse.
A.2 - Préfabriquées – rebasées avec de la résine
- En métal, pour les molaires ou prémolaires (dents postérieures) : plusieurs tailles

existantes, on peut les découper au ciseau pour les ajuster (métal très fin). Puis on les rebase
avec de la résine. L’intérêt avec ces couronnes préfabriquées en métal c’est qu’elles sont très
résistantes, le patient ne va pas la casser en deux en mastiquant et par rapport à la résine il
n’y a pas d’usure.
- En polycarbonates, pour les dents antérieures. Ce sont des moules que l’on remplira de
résine avant de la mettre en bouche.
Avantage : la surface vestibulaire sera très lisse, plus esthétique (couleur blanche).
Inconvénient : n’existe qu’en une seule teinte.
- En composite, couronnes semi-polymérisées qui sont un peu plastiques. On peut les

déformer facilement pour les adapter, les découper pour ajuster le niveau cervical et les
presser sur la préparation pour les points de contact. Puis on la photopolymérise pour la
durcir. Existe en plusieurs teintes et le coût est plus important.
A.3 - A partir de facettes en résine utilisée en prothèse amovible
On va utiliser des dents de prothèse amovible et on va évider la

facette en face palatine pour ne garder que la facette
vestibulaire, puis on met une boulette de résine derrière la
facette vestibulaire (comme méthode block technic) pour la
maintenir en place.
Intérêt : ces dents ont un dégradé de multiples teintes, très esthétique, très lisse et naturel.
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A.4 - Auto-moulage ou isomoulage
Réalisation d’une empreinte avant la préparation de la dent. Puis on remplit l’empreinte de

résine et on la repositionne dans la bouche du patient après préparation. Cette technique
est valable que si la dent initiale est intacte (forme préservée), en bonne position et qu’elle
ressemble au résultat final qu’on veut lui donner. (On peut le faire avec une dent couronnée)
A.5 - Auto-moulage de wax-up
Le wax-up correspond à une maquette en cire réalisée au

labo ou par nous même à partir du modèle d’étude. Le but
est de reconstituer la morphologie d’un dent délabrée. On
peut ensuite faire une empreinte en silicone du wax-up puis
faire la couronne provisoire (technique d’isomoulage).
On peut aussi utiliser une gouttière thermoformée : c’est

une feuille de plastique transparente qui est chauffée puis plaquée sur le modèle en plâtre
(l’appareil a un système d’aspiration pour enlever tout l’air). Elle est transparente, donc c’est
pratique pour utiliser des matériaux photopolymérisables. Les wax-up permettent aussi de
faire des bridges. Avantage : La gouttière est transparente donc on va pouvoir photo
polymériser à travers.
A.6 - Coque provisoire préparée au laboratoire
Ce sont des coques provisoires préparées par des laboratoires, elles

sont considérées comme 1er génération car ce sont des coques
faites sur des dents non préparées.
Le modèle d’étude est envoyé au laboratoire, puis le prothésiste fait une préparation de la
dent « à minima » (plus petite que celle qu’on fera après). C’est-à-dire une mise en dépouille
sur le modèle en plâtre, moins importante que la préparation qui sera faite en cabinet, puis
envoie une coque provisoire dont la teinte peut être choisie. Comme on prépare la dent plus
que le prothésiste, il suffit ensuite de rebaser cette coque.
A.7 - Coques transparentes de type Molodus
Ce sont des coques pré-fabriquées qu’on remplit de résine

(petit moule transparent existe en différentes formes et
tailles). On va les adapter en faisant deux petits trous dans un
des angles à l’aide d’une sonde pour permettre à l’air de
s’échapper. Si on ne fait pas de trou, il y a un risque d’avoir
une bulle d’air. On peut photopolymériser à travers la coque,
qui est transparente, ce qui va permettre de durcir la coque.
Ensuite on retire le tout, on déchire la coque en plastique et on peut donc coller la couronne
provisoire à la préparation. La technique est aussi utilisée pour les composites.
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A.8 - Utilisation des anciennes couronnes du patient rebasées avec de la résine
L’ancienne couronne ou bridge est bien adaptée, on a juste à la rebaser avec de la résine ou
les modifier un peu. L’intérêt ici est que l’ancienne couronne est solide et bien adaptée.
On vient de voir 8 techniques différentes pour réaliser des couronnes provisoires de 1er
génération, quand vous serez en clinique et que vous allez devoir réaliser des couronnes
provisoires, il faudra vous demander quelle est la meilleure technique la mieux adaptée en
fonction de ce que vous recherchez.
IV. Prothèse provisoire de 2e génération
Les prothèses de 1ère génération sont faites en première intention, on ne fait pas
d’empreinte de la préparation. Elle peut être faite par le chirurgien-dentiste ou bien le
prothésiste.
e
Pour les prothèses de la 2 génération, on fait appel à une empreinte de dent préparée et
donc a un temps opératoire, elle suit la prothèse de 1er génération, généralement c’est
quand on doit garder une prothèse en bouche pendant un certain temps. On réalise une
empreinte de la préparation, puis la prothèse est faite au laboratoire (résine plus résistante
car cuite, plus de teinte). Indiquée pour les cas complexes.
Ces prothèses de 2ème génération sont particulièrement indiquées pour les bridges
provisoires de longue durée lorsque des réévaluations successives sont envisagées. On peut
les utiliser dans les cas de restaurations globales effectuées par cadran ou espacées dans le
temps.
Exemple avec le cas d’un Inlay core : on prévoit directement sur l’inlay core une provisoire
e
de 2 génération.
Il existe aussi des systèmes de CFAO « chair side » à partir d’une caméra optique puis
impression 3D (ou machine-outil qui usine la prothèse provisoire).
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V. Scellement
Pour le scellement des couronnes provisoires on va utiliser des ciments de scellement

temporaires ou provisoires, il existe 2 types : en clinique on utilise du temp bond.
- Avec eugénol : meilleure résistance aux reprises carieuses (c’est intéressant quand on
laisse longtemps les provisoires en place) mais l’eugénol inhibe la prise de résine, cela
inhibe donc le rebasage ou le collage.
- Sans eugénol : moins agressif pour la gencive marginale et on peut rebaser.
Les couronnes provisoires ne sont pas très étanches, le ciment ne l’est pas trop non plus,
donc si on laisse les provisoires plusieurs mois en bouche on doit régulièrement les
désceller/resceller pour changer le ciment et éviter que ça ne s’infiltre. À refaire tous les 2
mois.
VI. Matériaux
Qualités requises :
- Esthétique
- Teinte stable
- Absence d’irritation ou minime envers le parodonte ou la pulpe
- Résistance un minimum aux contraintes mécaniques et à l’usure
- Compatibilité avec d’autres matériaux
- Faible conductivité thermique (si le matériau conduit la chaleur cela peut agresser la
pulpe)
En clinique, on utilise des résines chémopolymérisables de type UNIFAST: mélange

poudre-liquide.
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Classification des matériaux pour les provisoires :
Type I : résine chémopolymérisable (prise chimique)

- résine acrylique et dérivés
- résine de type diacrylate
Type II : résine thermo et/ou photopolymérisable

- résine acrylique et dérivés
- polyuréthane - polycarbonate
Type III : coiffes préformées

- polycarbonate
- métal
- composite
VII. Conclusion
Les couronnes provisoires ont un rôle très important, elles vont permettent de :
- contrôler l’esthétique avant la couronne d’usage, restaurer en urgence et préfigurer une

prothèse
- reconditionner les tissus parodontaux et le système manducateur - favoriser le retour à un

état de santé bucco-dentaire
Elles peuvent rester de 1 à 2 semaines jusqu’à plusieurs mois. Il faudra donc veiller à utiliser
la technique la plus adaptée en fonction du temps en bouche : si elle reste plus longtemps, il
faudra plutôt utiliser la 2de génération.
Fin.
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26/09 8h-9h UE5 Pr.BODIC Roy Charlotte
LES COURONNES CERAMO-CERAMIQUES
I. Introduction
II. Les restaurations céramiques
A. Notion sur les céramiques
B. Les céramiques stratifiées
C. Indications des couronnes céramiques
D. Contre-indications des couronnes céramiques
E. Les teintiers spécifiques
F. Les principes de préparations
III. Cas cliniques
A. Mise en place
B. Comportement des colles
C. L’épaisseur du joint
D. Photopolymérisation
E. Restaurations céramiques
F. Exemple de collage de la céramique feldspathique
I. Introduction
Les couronnes tout céramique = céramo-céramique (CCC) sont des couronnes qui doivent être collées sur la
dent, et non pas scellées comme les CCM.
On a aujourd’hui la possibilité de réaliser des couronnes céramo-céramiques, il faut avoir une connaissance
minimum des matériaux car il existe plusieurs céramiques, qui n’ont pas les mêmes caractéristiques, les
mêmes résistances et pas la même manière d’être mise en place.
Les intérêts du collage sont nombreux :

• D’une part cela provient de la demande de la part de nos patients :
- Le collage a un meilleur résultat esthétique.
- Il présente une meilleure biocompatibilité : la céramique est très bien tolérée par l’organisme, il
n’y a pas d’allergie aux céramiques, mais il est possible d’avoir une allergie au système de collage.
Par contre il existe des allergies aux métaux (donc attention aux CCM).
Petit coup de gueule du prof : La sécurité sociale aujourd’hui (pour les dents postérieures) référence la couronne
en métal remboursée à 100%. Ces couronnes sont presque toutes à base de cobalt ou de chrome (reconnus
comme promoteurs de cancer) MAIS la sécurité sociale nous oblige à mettre les couronnes en métal sur le devis
même si on veut faire une CCC.
Pour lui la couronne en métal est dépassée, on ne devrait plus en faire. Le métal en bouche donne des
microcourants, des allergies … La céramique permet de répondre à toutes les situations.
• D’autre part, un nouveau concept se développe c’est la dentisterie biomimétique :

- Préservation tissulaire : La préparation corono-périphérique à destinée d’une couronne
métallique est bien plus délabrante en tissu qu’une préparation pour une CCC.
- Biomécanique : pour rappel, les scellements sont bien plus rigides qu’un collage.
- Étanchéité (si collage)
1
Le gradient thérapeutique (ou de mutilation) va guider notre façon de traiter une dent : le but étant de se
demander quel traitement est le moins mutilant pour la dent ?
L’orthodontie est favorisé, permet de décaler les dents sans les délabrer.
Les couronnes périphériques sont les éléments prothétiques les plus délabrant que l’on peut réaliser sur
une dent. C’est plus de 70% de délabrement de la dent.
Il est tout à fait possible d’associer, par exemple, une couronne et de l’orthodontie. Ainsi on peut
préalablement redresser une dent versée (et donc recréer un environnement favorable, et diminuer les
forces obliques), ce qui permet de faire un délabrement moins important lorsque l’on va préparer la dent
pour faire la couronne.
Pourquoi réaliser ces CCC ?

L’amélioration des céramiques et du collage font qu’elles sont plus facilement réalisables qu’avant, les
principes de préparations ont été bien établies au cours des années, ils doivent être respectés
systématiquement.
Les intérêts de ces CCC sont l’esthétique, l’absence de corrosion, l’absence de bi-métallisme et l’absence
d’allergie (à la céramique mais pas à la colle que l’on va mettre pour fixer)
II. Les restaurations céramiques

A. Notions sur les céramiques
• Pour réaliser une couronne il n’y a pas qu’une seule céramique, mais DES céramiques. Il faudra
connaître les matériaux car chaque céramique a son propre protocole de collage. La fragilité des
céramiques est liée à leur proportion de cristaux, et à la présence de défauts et de porosité.
2
• On peut avoir des céramiques montées manuellement, couche par couche (comme un composite
pour restaurer une dent), mais elles ne devront être utilisées que sur un support (support en métal
pour les CCM, en zircone pour les CCC…) car elles sont très fragiles.
• Les céramiques pressées sont fabriquées comme celles en métal : la couronne en cire est fabriquée
sur le modèle, la cire est versée dans un revêtement qui est ensuite chauffé pour brûler la cire. Il
restera l’empreinte de la couronne à réaliser : un petit cylindre de céramique sera chauffé puis
pressé dans le revêtement et la couronne pressée sera créée.
• L’usinage : un bloc de céramique est mis dans une machine à outils qui va l’usiner, il faut passer par
des FAO. Il est possible de réaliser des vitrocéramiques en pressé et en usiné.
Figure 1 : Cette image présente un cas où au préalable le dentiste avait décidé d’utiliser
de l’orthodontie pour rétablir l’axe des dents (la molaire était mésialée).
Dans un second temps, un bridge sera réalisé pour remplacer la 46.
B. Les céramiques stratifiées (celles qui sont sur un support)

Elles sont montées couche par couche (peut entraîner des porosités).
On distingue :
• La chappe céramique zircone : il y aura une couche de zircone à la base et par-dessus laquelle le
prothésiste rajoute de la céramique esthétique.
• La chappe céramique usinée ou pressée (par une machine à outils) par-dessus laquelle le
prothésiste rajoute de la céramique esthétique.
• La cut-back : céramique usée à la fraise dans certaines zones, sur lesquelles on rajoute de la
céramique esthétique.
• La céramique monolithique : un seul bloc de céramique qui est usiné, et qui donnera la couronne.
Figure 2 :
- A gauche : On a une CCC avec chappe zircone(blanc nacré) sur laquelle on a
monté une céramique esthétique . Elle est beaucoup plus lumineuse (la lumière
va la traverser).
- A droite : CCM avec chappe en métal. Avec de la céramique qui est montée
couche par couche sur le métal.
Figure 3 :
- A gauche : Céramique monolithique en zircone (toute la dent est en
zircone).- A droite : CCC avec chappe zircone, la céramique colorée au niveau
du collet est plus foncée car une dent n’est jamais monochrome. C’est une
couronne monolithique (Plein de possibilité avec les céramiques )
connaître matériaux +++ pour la durabilité de la couronne.
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Les céramiques sont constituées d’une phase vitreuse et d’une phase
cristalline.
• Plus la phase cristalline est importante, plus la résistance mécanique
est importante et moins la céramique est esthétique.
• Plus il y a de phase vitreuse et plus la céramique collera bien.
• Plus elle a des propriétés esthétiques, plus elle est translucide,
moins elle est résistante.
C. Indications des couronnes céramiques

• Anomalies et défauts de couleur (éclaircissement si dent pas délabrée)
• Anomalies de forme
• Anomalies de structure (défaut émail ou dentine)
• Anomalies de position (orthodontie peut être une solution également)
• Dents délabrées (caries, fractures…)
D. Contre-indications des couronnes céramiques
Il y a des contre-indications dans les prothèses collées :
• Occlusion défavorable : usures importantes, parafonctions, pathologies neuro-musculoarticulaires.

• Malposition importante : il ne faut pas de céramique non soutenue.
• Dent trop fine (problème de préparation).
• Épaisseur de céramique insuffisante en lingual : il faut 2mm d’épaisseur de céramique pour qu’elle soit
solide ++.
• Contact antagoniste au collet pour les dents antérieures
• Inlay core métallique : si on met un inlay core métallique quel est l’intérêt de mettre une CCC par dessus !
On verra le support en métal par transparence. L’inlay core métallique entraîne beaucoup de fractures des
racines. Alors que si on fait une reconstitution avec tenon fibré il y aura moins de risques de fracture car il
est plus souple.
Figure 4 : Inlay core avec tenon sur lequel on a pressé de la céramique pour ne pas
voir la couleur du métal à travers la couronne
E. Les teintiers spécifiques

Il est important de signaler la couleur du moignon au prothésiste, pour que ce dernier puisse adapter la
couleur de la céramique . Les teintiers nous permettent de connaître la couleur des dents et du moignon.
Natural Die = teintier de moignons
4
F. Les principes de préparation
La prothèse fixée nécessite des limites de préparation arrondies sans angles vifs, sinon le risque de rupture
ou de fêlures (de la céramique) est trop important pour assurer un soin durable dans le temps.
Ici dans l’exemple du milieu, la préparation est en forme de rectangle, elle présente donc des angles, cela
créer « l’effet coin », ce qui signifie que les forces ne sont plus réparties sur la dent mais uniquement sur les
angles : la couronne peut se briser. Il faut donc éviter les angles, les plats et opter pour des préparations
arrondies (ex du Pont du Gard) pour avoir une répartition des forces sur toute la dent.
La limite cervicale doit être supra ou juxta-gingivale. En effet pour coller il faut poser une digue, or en intra-
sulculaire, il sera impossible de poser une digue étanche.
La ligne de finition doit suivre une courbe harmonieuse et éviter les encoches en V.
On réalisera un épaulement à 90° à angle interne arrondi, ou un congé large (pour les céramiques pressées
et usinées) dont la largeur devra être au minimum de 0.8mm (dans les zones où aucune force ne s’exerce,
par exemple en inter-proximal), ou au mieux de 1mm à 1.5mm en vestibulaire (2mm serait parfait).
Il ne faudra jamais avoir de congé fin ou d’épaulement à angle droit (toujours de manière à répartir les
forces).
Sur une dent antérieure, il faudra enlever les angles pour que la céramique absorber les contraintes et
limiter les risques de fracture.
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Pour finir les préparations, il existe des fraises montées sur ultrasons « perfect
margin », elles vibrent mais ne tournent pas. Cela permet de mieux polir, casser les
angles, et surtout de ne pas faire saigner la gencive en cas de contact.
Les inconvénients de cet outil sont : son prix (très cher) et sa durée d’utilisation
(seulement 7-10 utilisations).
La sécurité sociale est resté basé sur la préparation de la couronne en métal, alors que l’on met 4x plus de
temps à réaliser une couronne céramique, bien adapté au patient. Pourtant le remboursement est le même.
III. Cas cliniques
Cas n°1 : Couronne céramique feldspathique renforcée avec une chappe en Emax
stratifiée (céramique renforcée, noyau dur) . Cela prend beaucoup plus de temps
de coller (45min) que de sceller (10min), mais c’est beaucoup plus esthétique et
durable.
Dans la littérature, une couronne scellée et une couronne coulée ont à peu prés la
même duré de vie. Mais lorsque l’on a un échec avec une couronne scellée, on a
une dent fracturée donc une dent à extraire.
Cas n°2 : Prise d’empreinte numérique, fabrication de la couronne

par ordinateur, et usinage dans un bloc de céramique (CFAO).
Emax monobloc.
Cette étape est faite dans la séance, plus besoin de passer par un
prothésiste
Cas n°3 : Le patient voulait les 4 incisives maxillaires de la couleur des incisives mandibulaires. Les facettes
sont compromises car il y a trop à restaurer. Réalisation de faux moignons avec tenons fibré et composite.
Préparation d’un épaulement à angle interne arrondie pour réaliser une CCC, empreinte classique double
mélange.
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Photo 4 : le ciment du scellement provisoire qui déborde.
L’eugénol est un élément qui gêne le collage. Il empêche la
prise de résine des collages. Si on utilise un ciment de
scellement provisoire qui contient de l’eugénol ça va polluer
la surface de la dent, Il faut donc des ciments de scellement
provisoire sans eugénol. ++
Photo 5 : On voit sur les empreintes que le délabrement est

conséquent avec des congés partout.
Photo 6 : on voit les chappes en céramique zircone sur

lesquelles il y a de la céramique esthétique.
Photo 7 : Essayage des chappes en bouche, avant que le

prothésiste fasse une céramique esthétique par-dessus.
Voici le résultat avant/après, aujourd’hui le Pr Bodic n’est pas satisfaisant du résultat. Au niveau de la forme
des dents qui ne correspondent pas à la forme initiale et au niveau de l’état de surface qui est poly-miroir
(problème de lumière)
Bilan : La gencive adore la céramique : on constate, quelques semaines après la pose des couronnes
définitives, que la gencive retrouve son aspect peau d’orange. Les céramiques entraînent donc peu
d’inflammation gingivale (ce qui n’est pas le cas des CCM).
Cas n°4 : Autre cas clinique avec une dent délabrée mais vivante, avec un Amalgame qui a cassé, mais dent
non cariée. On n’est pas obligé de dévitaliser, on peut faire une couronne céramique collée. Cela demande
une surveillance dans le temps, ce sont des patients que vous allez revoir.
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Idem mais avec un tenon dans la dent : dans ce cas c’est une endocouronne. La dent a été dépulpée et la
chambre pulpaire a été comblée par du composite. Une partie de la céramique vient dans la chambre
pulpaire. Au niveau de la préparation, on garde un maximum de hauteur de la dent. Puis on vient coller une
céramique sur cette ensemble, c’est moins délabrant.
Cas n°5 : Couronne zircone stratifiée
point positif CCC

- esthétique
-moins de risque d’allergies
-renforcement de la dent
-pas de métal
A. Mise en place
• Céramiques feldspathique et feldspathique renforcée (disilicate de lithium) :

- Collage obligatoire ++
- Digue obligatoire : si la pose de digue est impossible, c’est une contre-indication à ce type de céramique. Il
vaut mieux faire un bon scellement qu’un mauvais collage.
• Zircone (chappe ou couronne tout en zircone, monobloc ou stratifiée) :

- Scellement adhésif (CVIMAR) possible
- Digue non obligatoire
- Avoir un scellement moins sensible et moins difficile que le collage
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Conditionnement d’une dent=
-préparation périphérique relativement délabrante
-composite qui remplace une partie du moignons abîmé
- tenon collé dans les racines (moins de risque de fracture)
Quand on monte des faux moignons on pose une digue sinon le collage ne sera pas bon. Que ce soit avec ou
sans tenon.
On protège la dent voisine avec du teflon, qui est hydrophobe.
B. Comportement des colles
Les colles ont une capacité de déformation réversible permettant une répartition des contraintes sur
l’ensemble dent-restauration (comportement viscoélastique). Un bon collage permet de renforcer la dent
restante et l’élément prothétiques.
Ceci permet de dissiper toutes les contraintes, qu’elles soient thermiques (coef de dilatation thermique),
physiques (retrait de polymérisation), ou mécaniques (liées à la fonction).
Le collage, quand il est bien réalisé, est beaucoup plus performant que le scellement.
C. L’épaisseur du joint
L’épaisseur du joint de collage dépend de la viscosité du matériau (taux de charge, taille et forme des
charges, température de mise en place).
La qualité du joint est moins bonne pour une épaisseur inférieur à 100 microns idéale 50 microns
Pour les matériaux contenant plus de 76% de charge en masse, l’insertion ultrasonore est indispensable.
En résumé, plus l’adaptation sur le support est bonne, plus le collage est de bonne qualité.
D. Photopolymérisation
Au-delà de 1mm d’épaisseur de céramique l’énergie lumineuse transmise est trop faible, donc la colle sera
moins résistante. Avec de la Zircone, la lumière ne traverse pas du tout, quelque soit l’épaisseur.
Avec une céramique feldspathique la lumière traverse très bien. Il est important de savoir jusqu’où on peut
aller au niveau de l’épaisseur pour avoir une colle entièrement photopolymérisable.
Il faudra utiliser des colles duales : on va induire la polymérisation par la photopolymérisation puis la
polymérisation continue par la chémopolymérisation ; mais le taux de conversion sera plus faible.
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Plus l’intensité est importante, plus la rétraction de la colle est importante.
La photopolymérisation augmente la résistance mécanique et l’adhésion par rapport à une colle

uniquement chémopolymérisable.
Pour une épaisseur de céramique importante, la lumière de la lampe ne pourra pas traverser entièrement la
céramique.
E. Restaurations céramiques
Rigidité du substrat (sur quoi je vais coller) :

- Si je colle sur l’émail : 0,3 à 1 mm de céramique sans sillon ni microarchitecture.
- Si je colle sur la dentine ou composite : au moins de 2mm d’épaisseur de céramique.
Je laisse de l’année dernière= Absence de répartition des volumes, sillons profonds, céramique non soutenue
(céramique en surplomb au niveau des points de contact), refroidissement trop rapide de la céramique =
FRACTURE
F. Exemple de collage de la céramique feldspathique
- Mordançage à l’acide fluorhydrique (acide très toxique au niveau cardiaque et neurologique donc jamais
mis en bouche, différent d’un mordançage pour composite) : selon la marque de la céramique, son mode de
fabrication… de 20 sec à 3min.
- Rinçage
- Ultrasons avec eau distillée 3’
- Silane : 1 seule couche la plus fine possible, séchée avec de l’air chaud (réchauffeurs, sèche-cheveux, sous
lampe photopolymérisable, four à raclette…).
Conclusion = Les CCC permettent d’avoir des résultats esthétiques très satisfaisant avec un collage durable
dans le temps. La couronne en métal est dépassé, elle ne doit plus être une référence.
<3 <3
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UE 5 Pr Y. Amouriq Salameh Alexandre
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Occlusion et Prothèse Fixée
Avant-propos : Dans ce cours, il y a des images des années passé pour aider à la compréhension de certaines notions.
Au sein de ce cours nous allons nous intéresser à l'occlusion appliquée à la prothèse fixée. Ce cours
s’applique donc aux couronnes que l’on pourrait réaliser l’année prochaine en clinique
Sommaire :
I. Introduction
II. Rapports statiques et dynamiques
III. Techniques d’empreinte et enregistrement de l’occlusion
IV. Equilibration occlusale
V. Conclusion
I. Introduction
L'occlusion, selon Eveline Batarec dans le

Lexique des termes de prothèse dentaire a défini
l'occlusion comme un ou des contacts entre les dents
antagonistes. Il faut savoir que ces contacts entre les
dents interfèrent avec le système stomatognathique,
c’est-à-dire que la position des dents influe celle des
muscles (on peut parler de positions myo-centrées si
elles sont centrées sur les muscles), des ATM, en
sachant qu'il y a une chaîne de compensation
musculaire qui passe par la colonne vertébrale pour
finir par le pied ou la jambe. Un déséquilibre occlusal
peut, dans des cas extrêmes, entraîner des douleurs
au membre inférieur. “Je caricature, ce sont des cas
extrêmes mais c’est pour expliquer que tout est lié.”
Quand on fait une reconstitution en prothèse fixée, il faut à chaque fois savoir quelle position choisir. Il
existe 2 positions :
- La plus simple, notamment utilisée lors des travaux pratiques : OIM = Occlusion en
Intercuspidation Maximale. C’est la position dans laquelle les dents du patient s'engrènent le plus,
c'est celle utilisée en TP pour le montage des dents sur modèle. Tout le monde a une OIM, après,
généralement, cette occlusion ne coïncide pas tout à fait avec la relation centrée
- La seconde : la Relation Centrée (ou RC). Sa définition est assez complexe et a été agrémentée de
plusieurs notions avec le temps. C’est initialement la position de référence la plus haute et la plus
rétruse des condyles. Cette position est non forcée et représente centrage musculaire et articulaire
de façon stable. Ce qui définit la RC c'est la notion de reproductibilité +++ . Une RC est invariable
chez un patient. La RC n’exclut pas la possibilité de contact dento-dentaires, bien que cela soit
rarement le cas. Chez un patient « normal », la RC ne coïncide pas avec l'OIM. Cependant, elles
peuvent coïncider dans 10% des cas. Généralement, la RC est un petit peu en arrière de l'OIM et le
chemin entre l'OIM et la RC correspond au “Long Centric”. Il y a une différence de 1mm à 1,5 mm
en arrière.
Bilan : Quand on a plus d'OIM exploitables (si elle est considérée comme fausse ou mauvaise), on va
monter nos prothèses en RC. Etant donné que cette position est reproductible, elle est indépendante des
dents. Elle s'enregistre donc sans contact dento-dentaire !
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II. Rapports statiques et dynamiques
A. Intérêt d’une analyse pré-prothétique
Quand on fait une prothèse fixée, elle doit s'insérer cliniquement dans la cavité buccale du patient
et doit s'intégrer au niveau de l'occlusion. Elle est de deux ordres :
- Statique : contact au repos
- Dynamique : mouvements excentrés de la mandibule comme la propulsion, la diduction ou la
latéralité Gauche ou Droite. Ces mouvements sont dits excentrés et prennent pour origine le
centre. Lors de la mastication, on fait exactement l'inverse : on va de l'extérieur à l'intérieur.
Exemple : Pour couper un fil avec ses dents, on fait une incision. On part du bout à bout incisif, on
fait frotter les incisives mandibulaires contre les faces palatines des maxillaires pour arriver à la fin
en OIM. Alors que pour la propulsion, on part du centre et on va vers le bout à bout incisif. La
mastication correspond à l'inverse de la diduction. La latéralité droite permet la mastication du
côté droit. Un mouvement de mastication ou d'incision n'ont pas les mêmes contacts que ceux de
propulsion et de latéralité. Il faudra donc observer les deux cas de figures.
Bilan : Pour une bonne insertion de la prothèse, il va falloir commencer par l'analyse pré-prothétique, où l
'on regarde les rapports statiques et dynamiques du patient. Cette analyse va d'un simple coup d'œil
(restauration unitaire sur un cas simple et opérateur expérimenté) jusqu'à l'analyse fine des modèles
montés sur articulateur (modèle complexe ou manque d'expérience).
B. Les rapports statiques
Les rapports statiques regroupent :

- L’OIM. On a un contact tripodique au niveau des molaires. Chaque
cuspide clé molaire est en contact tripodique avec la fosse de la molaire
antagoniste. Les cuspides clés sont les cuspides en contact avec les 2
autres cuspides : au Maxillaires ce sont les palatines (car les vestibulaire
ne sont en contact qu'avec les cuspides vestibulaires mandibulaires), et à
la Mandibule ce sont les vestibulaires. Au maxillaire, les cuspides
palatines sont en contact avec les cuspides vestibulaires et linguales de la
dent antagoniste.
- Courbe de Wilson : courbe que forme les dents dans le plan frontal. Si on prend les 6
mandibulaires, elles sont inclinées légèrement en lingual, on a donc une courbe d’occlusion. Les
cuspides ne sont donc pas à plat. Les cuspides linguales sont plus basses que les vestibulaires.
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- Courbe de Spee (ou Von Spee): dans le sens sagittal. C'est la courbe dans le sens sagittal des dents,
sur le bloc canine jusqu’aux molaires avec une courbe qui descend et qui remonte.
Bilan : Les prothèses vont devoir restaurer ces courbes. Dans beaucoup de cas, la dent antagoniste n'est
plus dans la bonne position (égression dentaire). Il faudra donc corriger les dents antagonistes +++
Analyse occlusale de la classe I d’Angle (considérée comme la normocclusion) :

- Groupe prémolo-Molaire : De façon générale, toutes les dents sont en contact
avec 2 dents de l’arcade antagoniste. Par exemple, une 6 maxillaire est en
contact avec la 6 mandibulaire et avec le décalage des cuspides la 7
mandibulaire. Explication : L’incisive centrale maxillaire est plus large que
l’incisive centrale mandibulaire, donc tout est décalé vers l’arrière. La première
molaire maxillaire est donc en distal par rapport à la première molaire
mandibulaire.
Seules 2 dents sont en contact avec 1 dent : l'incisive centrale mandibulaire
(juste en contact avec la centrale maxillaire, en raison de sa taille) et les 8
Maxillaires (avec la 8 Mandibulaire). S’il n’y a pas de troisième molaire, ce sont les 7 qui n’ont de
contact qu’avec une dent de l’arcade antagoniste.
Impact : S'il manque une dent (ex : 36), il n'y a pas trop de phénomènes d'extrusion ou alors elle sera limitée
parce que la dent antagoniste était en contact avec 2 dents de l’arcade concernée (la 26 étant également en
contact avec la 37). Il peut y avoir cependant une version. Mais si les dents ne sont pas en contact,
l'extrusion peut être majorée. Cela peut se produire si l’on perd une 7 mandibulaire (dans un cas sans 8), la 7
maxillaire sera plus extrusée.
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- Pour le groupe incisivo-canin : les incisives
maxillaires recouvrent environ un tiers de leurs
homologues mandibulaires (normocclusion).
On peut parfois avoir des variations de
recouvrement et de surplomb :
- Absence de recouvrement : on peut avoir
une position en bout à bout lors de la
fermeture de la cavité buccale voir une
béance. On parle d’infraclusion
- Surplus de recouvrement : on parler de supraclusion
- Le surplomb incisif est trop important : on est en surplomb excessif
- Le surplomb incisif est négatif (les dents mandibulaires sont en avant des maxillaires) : on
est en inversé d'articulé
Tout cela détermine l'incision, la mastication et l'efficacité masticatoire.
C. Les rapports dynamiques
Au niveau des incisives, on a le mouvement d'incision. Il représente la manière qu’ont les

incisives mandibulaires de frotter les incisives maxillaires, en étant très proches du bord libre
pour remonter jusqu'à l'OIM pour repartir. Ce mouvement d’incision est inclus dans le
schéma de Posselt. Il détermine l’enveloppe des mouvements maximums de l'incisive
(mouvement extrêmes). On va aller le plus en avant possible (depuis le bout à bout), puis on
ferme en mettant la mandibule dans la position la plus rétruse. L’incision est comprise dans
ce schéma de
Posselt.
Autre chose important à regarder au niveau des incisives : le type de fonction, lors de la latéralité.
La fonction (ou protection) canine se manifeste, lors de la mastication, par le premier contact au niveau de
la canine, en entraînant une désocclusion molaire. On considère que la canine protège les autres dents car
elle empêche les autres dents de se frotter les unes sur les autres. Mais on peut avoir une fonction dite de
groupe : la canine n’est plus la seule ou la première dent à entrer en contact, elle est rejointe par des
prémolaires et même parfois des molaires.
Bilan : C'est important de le savoir parce que la couronne doit s’adapter à ce schéma. L’analyse
de ce rapport se fait par le coup d'œil ou via une analyse plus fine sur un articulateur.
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III. Techniques d’empreinte et enregistrement de l’occlusion
Avant de faire une couronne ou un bridge, il y a 2 conditions à remplir au préalable :

- Soigner toute pathologie neuro-musculo-articulaire avant la prothèse
- Restaurer les plans et courbes d'occlusion. Si les plans et courbes
sont inchangées, on peut se contenter de mettre en place l’élément
prothétique. En revanche, si on a un édentement de longue durée, on
a une dent antagoniste extrusée, et des mésialisations (fréquentes) ou
distalisations (plus rares car les dents privilégient le contact mésial). La
mésialisation n'est pas si grave, cela réduit l'espace prothétique. C’est
plus facile pour un bridge puisque ça réduit la zone non supportée.
Mais on ne peut pas poser d’élément de prothèse fixée dans ces
conditions. En effet, cela force la mise en place d'une petite couronne.
On ne pourra pas restaurer la courbe de Spee. Il faudra donc faire une
coronoplastie sur la dent antagoniste, en retirant l'émail. Si on touche
la dentine, il faudra faire inlay-onlay de recouvrement. Cela peut aller
jusqu'à la couronne sur dent dépulpée. Une prothèse ne peut pas
cautionner une situation de déséquilibre !
A. Programmation de l’articulateur
Ensuite on fait un Montage sur articulateur, en se demandant si on monte les prothèses en OIM ou en RC.
Quelle est la meilleure position ?
- Lorsque c’est simple c-a-d : absence de pathologies Neuro-Musculo-Articulaires avec une arcade
saine : montage en OIM
- Lorsque c’est plus compliqué c-a-d : si délabrement dentaire important, si on remplace beaucoup
de dent, ou cas complexe, on estime que les usures dentaires ont modifié l'OIM que le patient
présente par rapport à celle qu’il présentait à l’origine. On réalise donc les restaurations en RC, et
par des meulages ou autres, via des couronnes provisoires, on va lui créer une nouvelle OIM
correspondant à la RC. Il y aura donc tout un travail pré-prothétique pour faire coïncider la RC avec
la nouvelle OIM.
Il faut bien, pour les montages, séparer 2 choses : les montages

d'articulateur pour modèle d'étude (pour faire l'analyse pré-prothétique)
et ceux des modèles de travail pour réaliser les prothèses du patient. Sur
un cas complexe, on peut donc faire 2 montages sur articulateur au
cours du traitement.
Cet articulateur, que l'on possédera bientôt en TP, est un articulateur

semi-adaptable. L'articulateur est un simulateur de la cinétique
mandibulaire, il permet de reproduire les mouvements de la mandibule.
But : reproduire le plus fidèlement possible les mouvements du patient
traité. Il faut donc “programmer l'articulateur” pour qu'il corresponde à
celui du patient.
Comment le programmer ? L'articulateur présente plusieurs éléments réglables

:
- Pente condylienne : pente du trajet du condyle dans la cavité glénoïde,
forme en S généralement. Cela va être simulé par les pièces en forme
de T, orientables vers le bas, on va former un angle plus ou moins
important = Angle de la pente condylienne. Cela intervient lors de la
propulsion.
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- Angle de Bennett : Angle qui correspond au mouvement de
latéralité. Le problème c'est qu'il y a 2 angles, un à droit, un à
gauche, qui peuvent être différents (comme pour la pente
condylienne, assez rare pour celle-ci). Correspond aux caches, qui
vont de 5° en 5° sur des semi-adaptables (plus précis sur des
adaptables complets)
- Plateau incisif ou table incisive, qui donne un angle inclinable qui

correspond à la propulsion et à ce qu'il se passe lors du frottement inter-
incisif.
Il existe deux méthodes de programmation :

- Réglage standard 40° pour la pente condylienne et 15° pour l’angle de Bennett (On parle de
programmation 40/15)
- Programmation avec les vraies valeurs du patient. On passe par des cires de programmation, qu'on
reporte sur l'articulateur qui permettent de donner les valeurs exactes.
- Cire de propulsion : assez épaisse, ajourée au niveau
des incisives. On fait mordre le patient en bout à bout
incisif. On a un espace important entre les molaires. On
va donc faire une cire suffisamment épaisse pour
compenser cet espace. On fait mordre la cire en bout à
bout incisif au patient. Ensuite, on va monter les
modèles sur l’articulateur et on va mettre les 2 pentes
condyliennes à 0° (position horizontale). On met la cire
de propulsion entre les 2 modèles. Le condyle est
représenté par les boules sur l’articulateur. La cire de
propulsion entraîne un mouvement du plateau sur lequel repose le modèle mandibulaire
vers l’avant et le bas. Ensuite on fait coulisser le plateau jusqu'à ce qu'il affleure la boule en
bout à bout incisif. On bloque les plateaux et on obtient la valeur de la pente condylienne
du patient
- Cire de latéralité : même concept. La cire est cette fois-ci dégagée au niveau de la canine
(ou plus si fonction de groupe). On fait 2 cires car on mesure les 2 latéralités en pointe à
pointe canine. On enregistre ces cires. On met les 2 cires en place. L'angle de Bennett
mesuré est du côté opposé à la pointe à point canine. On y met le plus gros cache qui
rentre dans l'espace. Cela donne la valeur de l'angle entre 0 à 4° degrés près. Sur un
articulateur semi-adaptable, les caches augmentent de 5° de façon progressive.
- Pour la table incisive, on règle en faisant frotter les I maxillaire le long des mandibulaires,
directement sur l'articulateur. Si le groupe incisivo-canin est absent, il faut le régler avec les
couronnes ou bridges provisoires du patient.
- Réglage du plateau (traditionnellement laissé droit). Si l’arcade mandibulaire est inclinée
dans le plan frontal, on peut faire une cire individualisée qui tend à reproduire l’inclinaison
du patient
B. Enregistrement de l’occlusion - les positions
On va chercher à enregistrer une de ces deux positions :

- OIM : On cherche la position avec le maximum de contact dento-dentaire. Sur des cas simples, on
met la mandibule en face du maxillaire. Sur des cas complexes, on aura une seule position mais les
usures (liées à l’âge notamment) entraînent des possibilités de dérapage (les modèles mis en face
l'un de l'autre ne sont pas très stables à cause de cuspides usées). On réalise donc une cire
interposée perforée : on fait ramollir une cire, le patient va mordre la cire en OIM, la perforant. Et
cette cire permet de monter les modèles sur articulateur en éliminant les possibilités de dérapage.
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- RC : PAS DE CONTACT DENTO-DENTAIRE ! Cire non perforée de 2 épaisseurs (ce qui
correspond à 2 mm d’épaisseur). On manipule le patient pour créer des
indentations sur les cires sans les perforer, qu’on utilisera pour monter les modèles
en articulateur. Cette épaisseur implique donc une ouverture de 2mm. Pourquoi ce
n'est pas gênant ? On monte les modèles avec 2 mm d'ouverture, et on va fermer
pour obtenir les contacts dento-dentaires en relation centrée. Ce n'est pas gênant
parce que quand on ouvre la bouche, la mandibule descend en faisant un
mouvement de roto-translation (elle fait une rotation suivie d’une descente avec
une translation axiale). Sur les 5 premiers mm d'ouverture, la mandibule est en
rotation pure, et après ces 5 mm elle descend vers l'avant. En faisant ouvrir de 2
mm la bouche du patient, on est en rotation pure, on pourra donc mettre une tige
incisive (conf photo) de l'articulateur à +2 mm, et quand on retire la cire, on sera à 0
mm, les modèles seront parallèles.
Pour trouver la RC, on peut manipuler le patient avec diverses techniques, comme la Bi-manuelle de
Dawson ou la Mono-manuelle de Slavicek. On manipule le patient pour trouver cette position.
C. Enregistrement de l’occlusion per se
Tous ces paramètres ont des conséquences sur la façon dont on va enregistrer l’occlusion :
- Sur un élément unitaire encastré dans un cas de
normocclusion, on fait une empreinte sectorielle,
puisqu’elle permet l’enregistrement le plus précis. En
effet, moins on met de dent en occlusion, plus on diminue
le risque de désajustement via des bulles. Une empreinte
sectorielle pour des secteurs postérieurs ne fonctionne
que quand il y a une fonction canine. Il peut se faire avec
du silicone. Non dit mais présent sur le diapo : il faudra
contrôler l’occlusion controlatérale et faire un montage
sur occluseur (une sorte de demi-articulateur)
- Dans certains cas, il faudra une empreinte globale (de toute l'arcade), lorsqu'il n'y a pas de fonction
canine, ou qu’il manque une dent antérieure. L’empreinte globale présente un avantage notoire.
Pour le prothésiste, on a le modèle de la dent symétrique qu'il peut « copier ». Mais si on fait une
empreinte sectorielle, on peut aussi envoyer l'empreinte réalisée pour
le modèle d'étude (qui est globale), afin que le prothésiste ait une
base lors de la réalisation de la couronne.
- Les édentements terminaux : si on fait 3 couronnes terminales sur

les 37, 36 et 35, on doit faire une empreinte globale. L'empreinte
sectorielle entraîne des risques de sur-occlusion ou de sous-occlusion
de la couronne.
- Les édentement antérieurs (I ou C) : l'empreinte globale est

obligatoire.
- Pour les incisives. On copie les faces palatines et vestibulaires des dents adjacentes (palatine au
maxillaire, vestibulaire à la mandibule, parce que ce sont les faces en occlusion) et
éventuellement on va envoyer au prothésiste la dent avant préparation (si elle est en bonne
occlusion comme en TP) ou on lui envoie une empreinte de la provisoire validée en taille et en
forme. Cela lui permet de faire une dent avec une morphologie similaire à la provisoire validée
en bouche qui a subi des modifications de bord libre ou de bombé. Cet élément provisoire
validé permet donc une bonne adaptation fonctionnelle et esthétique.
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- Pour la canine, c'est plus dur. Si on a une fonction de groupe, il faut l'inclure dans le groupe
de dents impliquées, c'est simple. Mais si on a seulement une fonction canine, il n’y a pas
d’autres dents pour aider à l’estimation de la fonction. On risque donc de la sous-évaluer
avec une dent trop inclinée ou de la sur-évaluer avec une dent trop droite. Il faudra donc
soit une tentative validée soit une empreinte de la dent avant préparation. Sinon le
prothésiste fait une fonction canine ex nihilo (avec des résultats variables), ou il peut faire
une fonction de groupe (peu souhaitables).
Astuce : quand la provisoire se décolle en fonction canine= fonction canine trop marquée, dent
trop droite.
IV. Equilibration Occlusale
Il faut retenir qu’elle se fait 2 fois : sur la prothèse essayée en bouche avant le
scellement, et une fois scellée.
En prothèse fixée, on utilise du papier à articuler de 40µm (existe aussi en 100µm ou 200µm). Ce sont des
papiers encreurs. Pour les utiliser, on sèche les dents du patient, et on fait claquer les dents sur le papier.
Cela représente un mouvement de “tap tap clair”. Histoire que ce soit plus clair pour ceux qui n’ont pas pu
assister à la démonstration du Professeur Amouriq, le preneur de l’année dernière a fait une vidéo qui
l’explique : https://youtu.be/YGeuizW2MT0. Crédits de la vidéo originelle: Papiers à articuler Bausch avec
nuance progressive de couleur, 200µ.
A. Dent Pluri-cuspidée
On cherche, en OIM, des pointes colorées de même intensité tout le long de

l’arcade, entre les éléments prothétiques et les dents naturelles du patient. La
répartition doit être homogène. Pour les couronnes sur implants, on ne recherche
pas forcément la même chose.
On vérifie également les mouvements de latéralité et de

mastication. On prend une autre couleur de papier
encreur, et on peut différencier les points de contact
d’OIM et de latéralité. Sur la photo, les zones bleues
correspondent aux points de contact en latéralité, les
rouges en OIM.bleu pour latéralité, rouge OIM). Une fois
qu'on est bien équilibré en occlusion, on ne modifie pas les
points d'occlusion. Il faut faire attention si on modifie les
points de latéralité à ne pas modifier les points d’occlusion.
Les deux couleurs permettent d’éviter le plus souvent ce
genre d’erreurs.
On vérifie également l’absence d’interférence :

- En propulsion, on vérifie l’absence de contacts postérieurs
- En latéralité, on vérifie l’absence de contact du côté non-travaillant
Ce contrôle doit être fait avant et après scellement ! Le ciment utilisé pouvant légèrement modifier les
points d’occlusion et de latéralité.
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UE 5 Pr Y. Amouriq Salameh
27/09/23 8h-9h Alexandre
B. Groupe Incisivo-Canin
- Pour le groupe incisivo-canin, il faut un contact

simultané en OIM, et en propulsion il faut une
répartition équilibrée et homogène avec toutes les
dents, prothétiques comme naturelles.
- Pour la canine, il faut une absence de contact
travaillant (du côté du déplacement) et non-travaillant
si le patient possède une fonction canine. Il faut aussi
une pente de latéralité régulière et douce, sans être
trop abrupte. Si le patient présente une fonction de
groupe, il faut des contacts équilibrés entre les dents
concernées.
Première photographie : points de contact en propulsion.
Deuxième photographie : guidage dento-dentaire dans un
mouvement de diduction, chez un patient avec une fonction
canine.
V. Conclusion
La prise en compte de l’occlusion est très importante pour nos prothèses. Elle améliore la
pérennité de la reconstitution, et pour le patient cela évite l’instauration d’une pathologie occlusale ou
neuro-musculo-articulaire.
Il faut bien penser que l’analyse pré-prothétique est un préalable indispensable pour toute prothèse. Elle
peut aller d’un coup d'œil à un montage sur articulateur, en fonction de la complexité du cas.
LA GRANDE RÈGLE : une prothèse ne doit en aucun cas cautionner une situation de déséquilibre. Il faut
rétablir les paramètres d’occlusion avant de réaliser la couronne !
Flavie SALMON Complications des avulsions UE3 - HASCOET
Les complications des avulsions dentaires

L’étudiant doit connaître les principales complications des avulsions dentaires et comment réagir à ces
complications. Pour cela, il doit savoir reconnaître, prévenir, traiter et informer le patient de ce qui peut survenir
et quelles seront les séquelles pour lui.
Il existe 2 grandes catégories de complications en fonction de leur survenue :
• - Per opératoires liés à l’anesthésie, aux muqueuses, vasculaires, nerveuses, dentaires,

osseuses ou sinusiennes.
• - Post opératoire, après l’anesthésie (avec les mêmes items).

Il faut bien différencier les complications des suites opératoires (ce qui est normal de ce
qui ne l’est pas).
INFORMER LE PATIENT DES COMPLICATIONS POSSIBLES EST UNE OBLIGATION LÉGALE
I - Introduction
La consultation pré opératoire est primordiale : on prépare le patient à l'intervention, on prend nos
dispositions pour identifier le risque de complications chirurgicales et prévenir au mieux. Informer
le patient des complications possibles est une obligation légale.
II - Complication per-opératoire
1) Liées à l'anesthésie locale et/ou locorégionale
L’anesthésie peut avoir des complications d’ordre général et local.
Les accidents généraux peuvent être :
- Liés au stress, la peur de l’aiguille est très présente : malaise vagal, crise d’angoisse avec
hyperventilation
- Des allergies aux molécules anesthésiques, c’est très rare.
1 sur 8
- Injections intra vasculaires qui peuvent conduire à une tachycardie, céphalée violente.
Les accidents locaux peuvent être :
- Accidents mécaniques : les plus fréquents. Ils sont liés à la :
• Le bris d’aiguille (rare) : il ne faut pas plier l’aiguille, il faut vérifier l’intégrité de l’aiguille et retirer
le fragment en cas de bris.
• Douleur : si on injecte trop vite ou si la solution anesthésique est trop froide, ça peut aller
jusqu’au risque de nécrose.
- Les échecs d’anesthésie : Quand l’anesthésie ne prend pas cela peut être liée :
• À une mauvaise technique, mauvais repère anatomique, morphologie particulière du patient.

• Quantité d'anesthésiques insuffisants.
• Site inflammatoire, notamment sur une cellulite où le pH est acide, il inhibe donc l’action de
l’anesthésie.
- Autres : hémorragiques (contact d’une artériole), accidents nerveux sensitifs (proximité/contact

d’un nerf), oculaires.
2) Complications des muqueuses
• Les accidents lors de l’incision à cause d’un dérapage instrumental est

le plus fréquent. Ça peut conduire à des hémorragies ou conduisent à
l’exposition du corps adipeux de la joue (= corps de Bichat), dans ce
cas, il faut le replacer et le suturer. C’est pour cela qu’il faut toujours
prendre un point d’appui pour ne pas déraper.
• Les accidents lors du décollement du lambeau (déchirure ou

dilacération), c'est-à-dire qu’on fait un lambeau pour accéder au tissu
osseux, si on n’a pas incisé suffisamment profondément le lambeau ne
sera pas assez épais ou lorsqu’on tracte avec l’écarteur le lambeau, on
force dessus et risque de déchirure.
• Les accidents lors du temps opératoire typiquement au niveau de la

commissure labiale liés à la traction ou à cause d’un échauffement lors
de l’utilisation d’un rotatif, ce qui brûle les muqueuses du patient.
3) Complication vasculaire
Ces accidents peuvent être liés au patient ayant un risque hémorragique (origine systémique ou
médicamenteuse).
Ce risque peut être lié à l’acte qu’on réalise, soit on a blessé un vaisseau au moment du lambeau,
du geste osseux ou erreur chirurgicale (mauvais point d’appui, section d’un paquet vasculo-
nerveux).
L’origine peut être veineuse ou artérielle :
- Au niveau veineux, on a un saignement en nappe, il est plus facile à gérer, il faut utiliser une
compresse.
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- Au niveau artériel, on a un saignement pulsatile, en jet, plus difficile à gérer. Il faut compresser
en utilisant une éponge hémostatique. On peut aussi faire de l'électro-coagulation ou faire une
suture.
Les différents moyens d’hémostase locaux :
Compression avec des compresses stériles pendant une dizaine de

minutes (forcipressur)
Agents hémostatiques locaux résorbables : collagène bovin

(Pangen®) ou méthycellulose oxydée (Surgicel ®). Ils ont une double
action : mécanique et chimique
Sutures des artérioles lorsqu’elles sont suffisamment grosses ou

pour maintenir le matériau hémostatique en place. Pour cela, on fait
une suture en croix à l’extérieur.
Colles biologiques (colle de fibrine Tissucol®) qui sont des produits dérivés du sang assez rare.
Colles synthétiques (cyanoacrylate Dermabond®) que l’on utilise plus fréquemment car la
traçabilité est moins contraignante.
Acide tranexamique en bain de bouche passif, sous forme d’ampoule. (Il s’agit d’un produit à
base de vitamine K donc pour les patients qui sont sous anti-vitamine K, il faut l'appliquer de
manière localisé ou sur une compresse).
4) Complications nerveuses
A la mandibule, les complications ont lieu au niveau :

- du nerf alvéolaire inférieur (NAI) qui peut passer entre les
racines des dents.
- du nerf mentonnier qui émerge au niveau des prémolaires
mandibulaires.
- du nerf lingual, il est assez superficiel, apposé contre la
parois linguale des dents.
Si on extrait la dent avec le NAI qui passe au milieu, on s’expose à la lésion de ce nerf. Les
sections du nerf mentonnier sont souvent dues à la réalisation d’un lambeau dans ce secteur au
niveau de l’incision ou par traumatisme lié à l’écarteur. A la mandibule, la lésion du nerf lingual
survient lors de l’extraction de DDS ; pour prévenir cette lésion, il suffit de décaler l’incision.
Au maxillaire, les complications ont lieu au niveau:

- du nerf infra orbitaire qui peut être lésé lors de la
réalisation du lambeau ou à cause de la mauvaise posture. C’est
rare.
5) Complications dentaires (couronne, racine, apex)
Lors d’une alvéolectomie, on peut fragiliser la dent avec le fraisage.
• Les dents à extraire peuvent être projetées :
- dans les voies digestives (=ingestion)

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- dans les voies aériennes (=inhalation) = dans ce cas, il y aura des signes respiratoires, ce qui
est plus dangereux. Dans les deux cas, il faudra envoyer le patient faire des radios.
- dans les espaces cellulo-graisseux, il faut repérer l’élément et le retirer
• Concernant le traumatisme des dents voisines : on peut les fracturer, les fraiser ou projeter
des éléments. Il faut contrôler la force et ne pas trop mobiliser/solliciter les dents voisines. Plus
classiquement, on peut dé-sceller une couronne = fracture ou perte d’une obturation coronaire,
il ne faut pas appuyer ses instruments sur la couronne.
6) Complications osseuses
Les complications peuvent survenir au niveau de la dent à extraire qui peut se fracturer, il y a
alors un affaissement osseux car la régénération est compliquée, ce qui sera défavorable pour la
pose d’implant. La prévention est d’exercer des forces contrôlées et parfois un petit geste pour
sortir la dent.
• Au niveau de la tubérosité maxillaire (très fréquent) : la fracture survient lors de l’extraction de

la dent de sagesse (DDS) par un mouvement d’élévation qui est mal appliqué. Il est
recommandé de pousser en distal et en vestibulaire. Cette fracture est parfois difficilement
évitable du fait de la morphologie radiculaire. Il y aura un risque hémorragique important ainsi
qu’un œdème post opératoire, il faudra réaliser un lambeau.
• Au niveau de l’angle mandibulaire. Pour prévenir cette complication, il

faut faire un dégagement plus important et contrôler la force qu’on
applique. Au niveau curatif, il faut retirer la dent sans forcer avant de
réparer la fracture. Cette complication a donc lieu quand la mandibule est
déjà fragilisée.
• Les complications de la tubérosité maxillaire et de l’angle mandibulaire

sont associées souvent à une pathologie osseuse lorsqu’il y a une
inclusion, ou un gros kyste ou une morphologie radiculaire défavorable.
7) Complications sinusiennes
• Communication Bucco-sinusienne (CBS)

Il s’agit de la complication la plus fréquente. Elle correspond à une
perforation de la muqueuse sinusienne entre le sinus et la cavité orale.
Elle est détectée visuellement ou lorsqu’elle est plus au niveau de la
table osseuse alvéolaire, on peut avoir des fractures.
On procède à la manœuvre de Valsalva.
Pour cela, il faut pincer le nez du patient et le faire souffler par le nez :
elle permet de voir des petites bulles de sang dans l’alvéole ou de la
buée sur le miroir, ce qui montre qu’il y a communication entre le sinus
et la cavité orale.
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- Si la CBS est petite alors on fait juste un point de suture. Lorsqu’elle est étendue, la première
chose à faire est de placer une éponge hémostatique dans l’alvéole et de faire des sutures. On
prescrit des antibiotiques de manière systématique parce que le sinus est initialement
aseptique.
- On donne des conseils spécifiques dont : éviter une surpression (ne pas retenir son
éternuement, ne pas prendre l’avion, pas de plongée...) et revoir impérativement le patient à 1
semaine.
- On regarde comment s’est refermée la CBS : si c’est bien clos, pas de souci, mais si elle
persiste, il faudra refermer par des techniques chirurgicales sur un sinus non infecté : lambeau
déplacé coronairement de type Wassmund-Rehrmann-Schuchart.
• CBS chronique : absence de fermeture spontanée
• Projection sinusienne :
Il s’agit de la projection de dents dans le sinus (typiquement la dent de sagesse). Il faut alors
localiser radiologiquement la dent. Si elle n’est pas à proximité de l’alvéole et selon sa localisation
une endoscopie nasale peut être envisagée. Cela peut aussi se faire sous anesthésie
locorégionale dans le tubercule maxillaire, sinon il faut adresser le patient chez un ORL pour qu’il
puisse la retirer via le sinus.
8) Suites postopératoires
Ce sont les conséquences normales de l’intervention et variables selon les individus ; il faut
informer le patient des suites opératoires normales et des conseils postopératoires (prévenir les
complications possibles).
Questions à poser : comment ça a évoluer depuis la dernière fois ? La douleur ?
1- Douleur modérée cédant aux antalgiques de palier 1 ou 2 (la douleur est généralement la plus
importante après l’intervention et diminue de jour en jour).
2- Œdème Prévention de l’œdème avec une poche de glace (cryothérapie), +/- corticoïdes (=anti-
inflammatoire).
3- LOB (=limitation d'ouverture buccale) -> Alimentation molle, +/- physiothérapie (=rééducation
avec des mouvements d’ouverture et fermeture de la bouche)
4- Saignement léger de quelques heures -> Ne pas cracher, pas de bains de bouche ni de
liquides chauds pendant 48h, appliquer une compression locale.
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III. Complication post-opératoire

1) Liées à l’anesthésie loco ou locorégionale
- Ne sont pas des suites normales de l’intervention

- Morsure (surtout chez l’enfant)
- Nécrose (au niveau du point d’injection)
- Brûlures instrumentales (pièce à main qui brûle les lèvres...
2). Complications muqueuse
Infection :
o Locale : Cellulite post-extractionnelle dont cellulite du 21e jour.
o À distance : infection focale, abcès cérébral ou orbitaire, endocardite infectieuse.
3) Complications vasculaires
- Hématome : lié au terrain (risque hémorragique lié à une maladie ou à un médicament) ou à la

procédure chirurgicale. -> Rassurer le patient, rechercher une cause, prescription d’ATB si
important pour prévenir une surinfection. Il faudra cureter pour retirer le caillot puis faire des
sutures compressives.
- Hémorragie persistante : souvent patient à risque hémorragique -> Rassurer le patient,

rechercher une cause, révision alvéolaire et hémostase
• Veineuse : Ecchymose
• Artérielle : Hématome expansif du plancher de la bouche dû à une lésion de l’artère
submentale.
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4) Complications nerveuses :
Complications nerveuses liées à des lésions lors de l’avulsion :

- du nerf alvéolaire inférieur (1,7 à 5,2 %)
- du nerf lingual (2,6 %)
- du nerf mentonnier
Caractériser le trouble nerveux :
- Anesthésie : perte d'un des modes de la sensibilité ou de la sensibilité générale et de la

douleur
- Paresthésie : perception anormale et incomplète de sensations (il sent un peu mais pas
complètement)
- Dysesthésie : sensations d'engourdissement, de picotements, de fourmillements ou de

brûlures accompagnées de douleurs.
Hypoesthésie : sensibilité affaiblie et très peu dérangeante.
Hyperesthésie : sensibilité exagérée et pathologique souvent associée à de
l’hyperesthésie au toucher (peut être irréversible).
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27/09/2023 UE3 EC1.2 Dr Hascoet Jeanne Schroeder
Suite du cours sur les complica0ons des avulsions dentaires
D. Complica,ons nerveuses
Complica?ons nerveuses liées à des lésions lors de l’avulsion :

- du nerf alvéolaire inférieur (1,7 à 5,2 %)
- du nerf lingual (2,6 %)
- du nerf mentonnier
Caractériser le trouble nerveux :
- Anesthésie : perte d'un des modes de la sensibilité ou de la sensibilité générale et de la

douleur
- Paresthésie : percep9on anormale et incomplète de sensa9ons, il sent mais pas
complètement. Ce que le pa?ent va nous décrire c’est le fait de moins sen?r sa peau au
niveau de l’anesthésie. Il ne sen?ra pas lorsque l’on lui fera la bise ou lorsqu’il va se raser par
exemple et c’est toutes ces choses qui vont le gêner et non pas la douleur sur la dent.
- Dysesthésie : sensa9ons d'engourdissement, de picotements, de fourmillements ou de
brûlures accompagnées de douleurs. C’est très fa?gant, ça le réveille la nuit, ça lui fait mal
donc quand le pa?ent revient et qu’il nous décrit tout cela, c’est bon signe car cela signifie
qu’on n’a pas sec?onné le nerf. Mais il faut lui expliquer qu’on a conscience de sa plainte et
que c’est une suite aXendue. On va suivre notre pa?ent jusqu’à ce que ça aille mieux.
Ø Hypoesthésie : sensibilité affaiblie et très peu dérangeante.

Ø Hyperesthésie : sensibilité exagérée et pathologique souvent associée à de
l’hyperesthésie au toucher (peut être irréversible).
Il faut déterminer la typographie (où? quel nerf est lésé?) et son type (paresthésie, dysesthésie...). Il
est important d’informer le pa?ent et prescrire des AIS (an?-inflammatoire stéroïdien) : 1mg/kg
pendant au moins 5 jours (cor?coïdes), discuter de la vitaminothérapie, puis faire un suivi. Les
cor?coïdes sont intéressants pour favoriser la reconstruc?on du nerf et éviter l’œdème.
E. Complica,ons dentaires :
Dents adjacentes :
● Hyperesthésie dentaire (typiquement c’est lié à une récession gingivale, on a une
zone de cément exposée très sensible au chaud et au froid.
● Pulpite ou nécrose pulpaire
● Desmodon9te
1
F. Complica,ons osseuses :
à Alvéolites (ostéites circonscrites périphériques) +++
- Alvéolites sèches (absence de caillot de sang, retard de cicatrisa?on, douleurs intenses,

exposi?on de l’os alvéolaire dans la cavité buccale) : trou, alvéole vide, os un peu jaunâtre en
souffrance, début de nécrose, associées à des douleurs intenses et con?nues, pas de signes
généraux. En gros, on a une inflamma?on au niveau de l’alvéole dentaire que l’on a opéré. Il se
forme un caillot sanguin qui recouvre l’alvéole et par la suite est recouvert de gencive, puis d’os
= cicatrisa?on classique. Il peut arriver que le caillot soit expulsé en faisant un bain de bouche
par exemple. L’os est alors à vif et cela fait super mal. Si on regarde dans l’alvéole, il n’y aura plus
grand-chose.
- Alvéolites suppurées (on a un ?ssu de granula?on bourgeonnant et douloureux dans

l’alvéole) : à distance, après 10j-3 semaines, problème de cicatrisa?on ce qui entraine une
suppura?on bactérienne avec un ?ssu granuleux inflammatoire
NB : Bien différencier les deux alvéolites car les traitements sont différents.
Cicatrisation saine
Alvéolite sèche
Alvéolite suppurée
Quelques détails du tableau de la page suivante :

- On ne sait pas pourquoi l’alvéolite sèche touche plus les femmes
- Le problème du tabac est que la nico?ne a un effet vasoconstricteur. Le fait de vapoter
favorise l’inflamma?on en bouche.
- Au niveau local pour soigner une alvéolite sèche soit :
• On fait un curetage. Le problème c’est que l’on a du mal à anesthésier. Le
pa?ent est fa?gué, il est plus très tolérant : pa?ent-dépendant. Ils ont tout
sauf envie qu’on retourne trifouiller dans leur bouche pour reformer un
caillot. Sur un pa?ent jeune, en bonne santé, on peut le faire bien sûr.
• L’autre op?on : meXre une mèche iodoformée qui va avoir un effet
cicatrisant, anesthésiant, isolant. Ça va entrainer une cicatrisa?on secondaire,
qui meXra plus de temps que si on avait fait un caillot mais au moment du
geste ça peut être moins trauma?que pour le pa?ent.
Il n’y a pas de choix à faire entre les 2 techniques.
2
à Ostéite = ça se propage à l’os de manière plus globale, aOeinte l’os basal, terme plus générique,
processus bcq plus large, mais peut arriver au détour d’une infec9on, changer an9bio, faire des
prélèvements.
- Rares
- An?biothérapie au long cours (2-3 semaines) et curetage soigneux de la zone si l’os est nécrosé.
à Kyste résiduel = quand on a mal cureté et que de l’os se reforme à cause du 9ssu de
granula9on
G. Complica,ons sinusiennes :
à CBS résiduelle (faire un lambeau pala?n par rota?on) = soit on gère directement, soit plus tard
mais le même type de chirurgugie.
3
Conclusion
- Respect des protocoles opératoires = moins de complication

- Connaitre les complications per et post-opératoires pour
• Informer le patient ++
• Les prévenir ++
• Les prendre en charge ++
- Faire le distingo entre les suites opératoires classiques et les complications post-
opératoires
Petit nuage de mots fait par la prof :
4
27/09/2023 UE 3 EC1.2 - Avulsions DDS - HASCOET Jeanne Schroeder
Avulsion des dents de sagesse

Références :
- Toutes les fiches pédagogiques sont extraites de la thèse du Dr B. WOLOSZCZYK soutenue à Lille
en 2017 « GUIDE PEDAGOGIQUE CLINIQUE SUR L'EXTRACTION DE LA TROISIEME MOLAIRE INCLUSE »
Prérequis, être capable de :

- Décrire l’anatomie buccale
- Reconnaitre les éléments anatomiques sur un radiographie
- Prendre en charge un pa\ent pour une avulsion complexe
- Matériel :
• Reconnaitre un instrument et décrire comment il s’u\lise
• Adopter une posi\on de travail ergonomique
- Anesthésie
• Choisir la technique d’anesthésie op\male
• Décrire les étapes de la réalisa\on de l’anesthésie
- Rédiger une ordonnance
Objec\fs du cours : Être capable de
- Evaluer la conservabilité d’une dent de sagesse

- Mener un rendez vous préopératoire per\nent afin d’évaluer
• La conservabilité de la DDS
• Les difficultés opératoires
• Les risques opératoires
- Faire comprendre au pa\ent le geste, les suites classiques et les complica\ons éventuelles
- Connaitre les indica\ons de réaliser le geste sous anesthésie locale ou générale
- Rédiger l’ordonnance de prémédica\on
- Décrire la procédure chirurgicale adaptée pour l’avulsion d’une dent de sagesse donnée
- Reconnaitre les complica\ons lié à l’avulsion des dents de sagesse
Plan
I- Indica\ons d’avulsion
II- Consulta\on préopératoire
1-Interrogatoire médical
2- Examen clinique
3- Bilan radiographique
4- Evalua\on de la difficulté opératoire
5- Evalue la difficulté
6- Evalue les risques opératoires
7- Explique le gestes
8- AL ou AG
1
9- Signature du consentement
10- Prémédica\ons
III- Avulsion des dents de sagesse retenues ou incluses
1- Prépara\on du plateau technique
2- Anesthésie
3- Temps muqueux
4- Temps osseux
5- Temps dentaire
6- Cas par\culier du germe dentaire
7- Cas par\culier de la coronectomie
8- Temps alvéolaire
9- Temps post-opératoire
IV- Complica\ons
I. Indica(ons d’avulsions des DDS
A. Épidémiologie
Environ 24,4 % des troisièmes molaires sont retenues, la plupart sont au niveau de la mandibule (57,58
%). La posiMon mésio-angulaire de la dent est la plus fréquente (41,17%), puis c’est la posiMon verMcale
(plutôt droite). (25,55%)
Les tableaux ne sont pas à apprendre, c’est plus pour avoir un ordre d’idée de comment les troisièmes
molaires peuvent être posi\onnées…
B. Anatomie
2
Elle n’a pas parlé de ce tableau mais il est sur le diapo donc je le mets dans le doute…
C. Recommanda5ons HAS (à connaitre)
L’avulsion des 3es molaires est recommandée en présence d’un symptôme et/ou d’une pathologie liés
à ceWe dent (grade C).
Avant d’envisager l’avulsion d’une 3e molaire en voie de développement, asymptomaMque et sans

pathologie détectable, il faut s’assurer que ceWe dent n’est plus suscepMble d’évoluer favorablement
(avis d’experts).
En l’absence de symptômes, chez un sujet sain de plus de 30 ans, l’avulsion systémaMque d’une 3e
molaire n’est pas recommandée. Un suivi et une surveillance clinique et radiographique (rétro-
alvéolaire ou panoramique dentaire) sont indispensables pour dépister toute évoluMon pathologique
(grade C).
En présence d’un risque local de pathologie parodontale sur la M2, la possibilité d’avulsion de M3
asymptomaMque doit être analysée (grade C).
L’avulsion d’une 3e molaire n’est pas recommandée pour prévenir l’encombrement antérieur.
3
Une 3e molaire, qui ne présente pas de pathologie apparente, ne doit pas forcément être considérée
comme « asymptomaMque », et mérite, de ce fait, une analyse approfondie (avis d’experts). Une fois
l’indicaMon d’avulsion posée, il est nécessaire d’étudier tous les facteurs de risque liés à l’intervenMon,
afin de déterminer le rapport bénéfice/risque (voir chapitre 4. ComplicaMons et gesMon des risques).
L’inclusion et/ou l’ectopie ne sont pas des critères dans la décision thérapeuMque. Seuls les caractères
« symptomaMque » et/ou « pathologique » de la 3e molaire sont retenus comme critères dans la
décision thérapeuMque (avis d’experts).
Donc il faut une indicaMon pour reMrer les dents de sagesse à un paMent.
Elle précise, suite à la ques\on d’un élève, qu’un ortho peut demander à faire re\rer les dents de
sagesse s’il veut faire reculer les molaires et que les germes des DDS le gêne DONC ce n’est pas parce
qu’il y a un chevauchement en antérieur ou un manque de place qu’on les re\re à un ado.
*IndicaMon à l’avulsion
• Si la dent est asymptoma3que l’indica-on peut être posé en cas de risque de complica3ons
futures
○ Indica-on orthodon-que (pour faire du recul)
○ Lésion de la dent adjacente (risque carieux pour la 7 et même la 8)
○ Prothé-que : si pas dans le plan d’occlusion, gène
○ Risque locorégional : transplanta-on d’organe
■ Exemple : un enfant chez qui on veut faire une transplanta-on d’une 18 au
niveau de la 16.
Autre risque locorégional : il y a un retard d’érup-on de la 7 puisque la 8 est

au-dessus d’elle. On re-re la 8 pour que la 7 puisse faire son érup-on.
• Si la dent est symptoma3que :

◦ Infec-on : péricoronarite, cellulite, sinusite, thrombophlébite...
◦ Douleur : névralgie
◦ Complica-on mécanique
◦ Complica-on ar-culaire
◦ Kyste marginal postérieur ou kyste den-gère
En cas de traitement orthodon-que, on recommande rapidement l’avulsion des dents de sagesse. A

savoir que l'encombrement antérieur n’a pas de lien avec la DDS, elle ne peut pas pousser toutes les
dents.
Certes, ça fait mal quand ça pousse, mais s’il y a de la place sur l’arcade : pas de risque, pas d’indica-on
à les re-rer.
4
*Non indica-on à l’avulsion selon l’HAS :

• Probabilité de posi3onnement spontané sur l’arcade. On voit à la radio qu’il y a de la place,
que l’angle d‘évolu-on est bon.
• Troisième molaire suscep-ble d'entraîner un encombrement incisivo-canin antérieur.
• Dent incluse dans l’os, asymptoma3que et/ou sans pathologie (si pas de lésion kys-que, pas
de risque infec-eux).
• Dent bien posi3onnée sur l’arcade, fonc3onnelle, asymptoma3que, sans pathologie carieuse
avec un parodonte sain.
• Si avulsion d’autres dents ou traitement orthodon-que et que son reposi-onnement est
possible.
Rappel :
- Asymptoma\que = pas de symptômes
- Symptoma\que = le pa\ent ressent quelque chose
- Lésion ostéoly\que ou ostéocondensante = lésion radiculaire ou lésion kys\que
Nuage de mots fait par la prof pour ceux qui ont une mémoire visuelle :
Le tableau est « hyper bien fais » et « hyper logique » selon la prof et elle précise que si on a des
ques\ons sur des termes, il ne faut pas hésiter à demander aux profs en EDs, voir page 6 :
5
6
D. Défini5ons
*Germe dentaire : stade primi3f d’une dent, depuis le stade de bourgeon jusqu’à la matura3on
complète de la couronne, c’est-à-dire avant le début de l’édifica3on radiculaire. (=dent non formée)
*Dent enclavée (ou retenue) : dent dont l’érup3on s’arrête du fait d’un obstacle. La plupart du temps,
c'est la 2e molaire qui cons\tue l’obstacle. (=dent à moi-é sur l’arcade mais qui n’a pas fait sa bonne
érup-on car elle est bloquée quelque part)
*Dent incluse : dent mature qui n’a pas fait son érup3on après la date physiologique et dont le sac
péri-coronaire ne présente pas de communica3on avec la cavité buccale. Une dent incluse est plus
ou moins recouverte de -ssu osseux ; elle est complètement recouverte de muqueuse buccale. (=
toujours dans l’os, complètement incluse)
*Dent sous muqueuse : Une dent est sous muqueuse lorsqu’en fin de progression intra-osseuse, elle
ne bénéficie plus d’une couverture osseuse, mais reste séparée de la cavité buccale (sep3que) par la
muqueuse. A l’examen clinique, la couronne n’est pas visible, mais peut être palpable sous la
muqueuse, en arrière de la 2e molaire.
*Dent en désinclusion : Une dent est en désinclusion lorsque, préalablement incluse puis
sousmuqueuse, elle ne bénéficie de couverture osseuse, ni muco-périostée sus-jacente. A l’examen
clinique endobuccal, une par-e de la couronne est visible et palpable en arrière de la 2e molaire.
Les dents de sagesse présentent beaucoup de posi-ons et de formes différentes, ce qui influence notre
prise en charge.
II. Consulta(on préopératoire

Objec-fs :
• Poser l’indica-on d’avulsion
• Prescrip-on des examens complémentaires nécessaires (avant d’enlever la dent)
• An-ciper les moyens nécessaires le jour de l’interven-on selon les antécédents et les dents
• Expliquer le geste, les suites et les risques de la chirurgie au pa-ent
On explique les suites et les risques au pa-ent avant la chirurgie, comme ça il sait à quoi s’akendre. Si
on lui dit après la chirurgie, il est stressé, fa-gué, donc moins à l’écoute.
A. Interrogatoire médical
- ATCD
- Histoire de la maladie
- Symptomatologie des dents de sagesse (douleur, surinfec-on, traitements...) (réf au tableau,
par exemple un premier accident d’évolu-on d’une DDS, càd elle sort et pe-te infec-on autour, la
première fois on n’enlève pas la dent d’emblée. Peut-être qu’elle est en train de sor-r, d’évoluer ? Par
7
contre, si ça se répète, ça va devenir une indica-on à re-rer la dent. Donc c’est important quand on
voit notre pa-ent de lui demander s’il a déjà eu mal, combien de fois, …)
B. Examen clinique
- Absence ou posi3on anormale de la dent sur l’arcade : est-ce qu’on voit les dents sur l’arcade
? Est-ce qu’elles sont en posi\on normale ?
- Forme de l’arcade (cf schéma arcade maxillaire : selon les pa-ents, nous n’avons
pas tous la même forme d’arcade. Certains ont des arcades très ouvertes qui
partent vers l’extérieur donc c’est plus facile de re-rer la DDS car elle n’est pas
cachée par la molaire précédente avec accès facile. D’autres ont eu arcade assez
fermée, et là s’est plus compliqué car la DDS est cachée par la molaire
précédente. Une dent très ves-bulée a probablement très peu d’os, or une dent qui a une
posi-on pala-ne est beaucoup plus entourée d’os donc c’est plus difficile de la faire sor-r. )
- Symptomatologie (douleur, tuméfac-on, infec-on, limite d’ouverture buccale, névralgie si
proximité avec le NAI, douleur en lien avec le nerf…)
- Ouverture buccale, laxité des joues, fragilité labiale (on regarde si les instruments rentrent
facilement)
- Aspect des 3ssus mous (inflamma-on, qualité…) notamment en regard de la dent qui nous
intéresse
- Fonc3ons et parafonc3ons
Les dents fonc\onnent par couple : si la 38 est douloureuse, on s’intéresse également à la 28 en regard.
Les dents se sou\ennent les unes des autres. Si on re\re la 38, la 28 va s’égresser, peut entraîner des
morsures de la joue, peut générer des gênes dans le schéma d’occlusion, des gênes à la mas\ca\on. Si
le pa\ent ne veut pas qu’on touche à sa 28, il faut tout de même le prévenir qu’il y a une indica\on
d’enlever la 28 (pour toutes ces raisons).
En général, au maxillaire la DDS à une posi\on exo par rapport à l’arcade. Chez certains pa\ents, les
DDS pourront être plutôt en endo. Ce cas de figure rajoute une difficulté à l’interven\on : la 7 va nous
gêner pour accéder à la 8 puisqu’on aura aucune visibilité, le lambeau (en ves\bulaire) sera d’autant
plus compliqué.
C. Examen radiologique
Objec-fs :
- Affirmer l’inclusion
- Pathologie associée à la dent incluse (résorp-on, lésion carieuse, lésion kys-que, retard
érup-on)
- Posi3on et orienta3on de la dent (ça indique sur comment on va la re-rer)
- Morphologie de la dent (courbure ? une dent monoradiculée sort bcq plus facilement)
- Rapports anatomiques avec les dents voisines (avec le sinus max, le canal du nerf alvéolaire
inférieur)
On commence l’examen radiographique par un orthopantomogramme (OPT), il est souvent suffisant

pour permekre la chirurgie. Examen de première inten-on, s’il suffit on n’en fait pas d’autres.
8
Il est peu irradiant et coûte peu cher. Il permet d’avoir une vue d’ensemble pour iden-fier l’inclusion,
sa profondeur, le nombre de dent, l’axe de la dent, l’élabora-on radiculaire, la fermeture apicale, le
volume de la dent, sa forme générale et s’il y a une lésion ostéoly-que associée.
Il ne permet pas d’évaluer les rapports de la dent avec le

sinus et le canal mandibulaire (cf radio) par manque de
précision. De plus, il est difficile d’évaluer s’il y a des
résorp-ons radiculaires, et la posi-on sagikale de la dent.
Sur une radio, on peut voir le canal mandibulaire où passe

le nerf alvéolaire inférieur mais on ne voit pas le nerf.
Recommanda-ons HAS :
Lors de la première consulta-on, il est recommandé de réaliser un bilan médical (interrogatoire,

examen clinique) et un bilan radiologique (panoramique dentaire de première inten-on). Ces bilans
suffisent le plus souvent (avis d’experts).
Le CBCT est recommandé pour op-miser l’avulsion et ses résultats

(grade C) : - En cas de lésion ostéoly-que ou ostéocondensante
associée,
- En cas de rapport étroit des racines de la 3e molaire avec le nerf alvéolaire,
- Pour préciser les rapports anatomiques de la dent avec les structures voisines.
L’indica-on de l’imagerie en 3D de la dent de sagesse mandibulaire : OBLIGÉ si l’apex dépasse le canal

mandibulaire.
On peut faire un Cone Beam (CBCT) pour :

• Précise les rapports anatomiques : canal mandibulaire, sinus maxillaire, seconde molaire,
• Orienta3on dans tous les plans : idée dans tous les plans (si elle est orientée en ves-bulaire
elle sort super bien mais si elle est orientée en linguale ça va être plus difficile)
• Morphologie de la dent : on sait précisément le nombre de racine, forme des apex, crochets
etc..
• Kyste associé (limites)
• Dent surnuméraire
Mais lors de la luxa-on, la dent peut comprimer le nerf ce qui entraîne parfois une baisse de la
sensibilité transitoire. Tant que le nerf n’est pas lésé par un instrument, le nerf récupérera.
9
D. Poser l’indica5on
à cf tableau page 6
E. Évalua5on de la difficulté opératoire
A la mandibule, elle dépend de la posi3on de la dent, de sa morphologie, forme des racines, de la

forme de l’apex et s’il y a un rapport avec le canal mandibulaire. Au niveau des DDS on retrouve plus
de courbures au niveau de l’apex. La densité de la cor3cale osseuse à la mandibule cons-tue un
obstacle. En effet, comme elle est très épaisse, elle ne va jamais casser. Si on force, c’est toute la
mandibule qui se casse.
Au contraire, au maxillaire comme la cor-cale est beaucoup moins dense, c’est elle qui aura
tendance à casser. Ce n’est pas très grave puisqu’il s’agit des DDS, on n’a pas besoin de conserver le
volume osseux. Au maxillaire l’accessibilité cons-tue la première difficulté, on fait beaucoup de
mouvement à l’aveugle, ce qui augmente les risques de projec-on.
Il existe des classifica-ons (qui ne sont pas à savoir par coeur) qui mekent en lumière des critères de
difficulté notamment : +++
• Le niveau d’inclusion
• La posi3on de la dent par rapport à la branche montante de la
mandibule.
La classifica-on de Pell et Gregory :

• Classe I : la difficulté est liée à la forme des racines mais pas à sa posi-on.
• Classe II : la branche commence à retenir la dent en postérieur, on devra
fraiser un peu en arrière pour libérer la dent qui n'a pas la place de sor-r.
• Classe III : la branche montante bloque encore plus l’émergence et
l’avulsion de la dent.
L’échelle de Pederson reprend ce qu’on a vu avec en plus la no-on d’inclinaison. L’inclinaison de la dent
est aussi un facteur de difficulté puisqu’elle réduit le diamètre qu’on a pour la faire sor-r. Plus la dent
est inclinée, plus elle est compliquée à sor3r.
10
La dent peut être ver-cale, horizontale, disto-angulaire ou mésio-angulaire. Si

elle est disto-angulaire, c’est-à-dire orientée vers la branche montante, c’est
plus compliqué.
La classifica-on d’Archer s’intéresse au niveau maxillaire, où il peut y avoir

différente posture. La dent inversée est le cas de figure le plus compliqué.
L’inclinaison le long du sinus est également un cas délicat.
Une DDS à l’état de germe, où il n’y a pas de racine, pas d’apex sera plus facile
à re-rer qu’une DDS qui est déjà formée et qui a fait son érup-on.
Plus un pa-ent est âgé, plus ça peut être compliqué puisqu’il faut libérer de la
place pour qu’elle sorte. De plus, la dent peut s’être ankylosée étant donné
qu’elle n’est pas s-mulée, et le sac folliculaire sera plus étroit que chez un
pa-ent jeune.
F. Évalua5on des risques opératoires
On se demande « Quels risques vais-je prendre ? », pour pouvoir les expliquer au pa-ent.
Ø Au maxillaire
Les difficultés peuvent être d’ordre :
• Cavitaire : sinus, fosses nasales (projec-on, communica-on)
• Vasculaire (artère maxillaire)
• Osseux (fracture tubérositaire)
• Lésion de la 7
11
• Le sinus maxillaire : Les germes dentaires sont assez hauts, en proximité avec le sinus, puis
descendent au niveau de la cavité buccale. En fonc-on du stade d’érup-on et de la présence
d’un germe surnuméraire il peut y avoir un risque au niveau du sinus maxillaire.
• La fosse ptérygo-maxillaire : Lorsqu’on re-re la DDS on risque de luxer la dent dans la fosse.
• Le canal grand pala-n : Il faut que la dent ait une posi-on très très pala-ne pour qu’il y ait un
risque.
Le risque majeur est la projec3on dans le sinus ou la fosse ptérygo-maxillaire.
Ø À la mandibule
Les difficultés peuvent être liées à :
• Nerf alvéolaire inférieur
• Projec-on dans les -ssus cellulo-graisseux
• Fracture au niveau de l’angle goniaque
• Nerf lingual
• Paquet vasculaire alvéolaire inférieur
• Lésion de la 7
• Le canal alvéolaire inférieur où passe le nerf. Le risque dépend de sa proximité avec les apex.
• L’épaisseur de la table osseuse interne.
• L’angle goniaque : si la dent est encore très basse dans son évolu-on, on doit fraiser de l’os, ce
qui entraîne un risque de fracture.
Le risque majeur est la lésion du nerf alvéolaire inférieur.
Il y a également des risques instrumentaux : bris d’instrument, inhala-on, risque muqueux (brûlure,
é-rement), osseux… Au niveau des commissures, il est fréquent qu’on -re trop dessus ce qui peut
entraîner des lésions. De plus, si on posi-onne la pièce à main le long de la lèvre, son échauffement va
provoquer la brûlure de la lèvre.
Par-cularité de l’avulsion des DDS : on u-lise la pièce à main avec des fraises plus conséquentes. Les
conséquences pourront être plus graves.
Il peut aussi y avoir des risques au niveau médical : risque hémorragique et infec-eux.
à Tableau à comprendre et maitriser +++ :
12
En gros, les points à regarder, concernant :
La dent
- A quel point elle est incluse ?
- Ou elle est posi-onnée dans la branche montante de la mandibule ?
- Comment elle est incluse dans la branche montante ?
- Comment elle est incluse en hauteur ?
- Oblique ou distale ?
- Distale ou horizontale (difficile à re-rer) ?
- Droite ou mésiale ? facile
Les racines
- Sont-elles édifiées ? (+ elles sont fines et longues, plus il y a de risque que ça casse)
- Quelles formes ?
- Quelle forme : cônes, fusionnées, crochets ?
G. Explica5on du geste
Pendant la consulta-on préopératoire : on explique le geste. Il faut expliquer la chirurgie selon la

difficulté : il faut rendre les choses concrètes ! ++++
- Lambeau à sutures
- Ostectomie à oedeme, douleur, trismus
- DDS maxilaire incluse à sensa-on de -rage
- DDS mand à sépara-on ?
Donc, on
• Explique les complica3ons per opératoire
• Explique les suites classiques
• Donne les conseils post opératoires habituels (alimenta-on molle, froide, poche de glace,
limiter les sports de chocs pour protéger le caillot de sang pendant 2 semaines et sur une dent
normale éviter pendant 5-6), et le tabac
• Explique les complica3ons post-opératoire
à Délivrer une informa3on claire et COMPRISE par le pa3ent : il doit être en capacité de reformuler
ce que nous lui avons dit
à Reme_re les feuilles d’informa3ons
Il faut être sûr que le pa-ent a bien compris ce dont on l’informe. On demande au pa-ent de
verbaliser ce qu’il a compris : « qu’avez-vous compris ? ». Si avec ses mots, l’explica-on est claire, c’est
qu’il a compris.
13
Pour cela, on peut :

- Montrer sur la radio les dents, leur posi-on, la probléma-que
- Montrer la localisa-on et expliquer le rôle des structures nobles et leurs proximités sur la radio
(OPT, CBCT) (canal mandibulaire, sinus, autres proximité comme racines dentaires)
- Expliciter le rôle des structures :

• V3 : nerf sensi-f = ne plus sen-r quand on se touche, quand on mange, quand on fait la bise
à quelqu’un, quand on se rase, etc
• Sinus
- Expliquer les suites classiques si incluses (triade)

• Œdème
• Douleurs
• Trismus
- Les conseils post op :

• Pas de sport pendant 1-2 semaines
• Ne pas prévoir d’oral
• Alimenta-on molle et froide, glace ++
• Mise en place de poche de glace systéma-quement pendant 48h
• Ne pas cracher et comprimer si saignement
• Plus d’œdème le ma-n si dort allongé!
• Ciné-que d’améliora-on lente mais constante (moins de douleur, moins de tuméfac-on,
levé du trismus)
- Explique une suite anormale et comment réagir

• Quelque chose revient?
On informe le pa-ent de façon claire sur ce qu’il va se passer : les risques, les suites classiques et les
complica-ons.
14
C’était sur son diapo donc je le mets dans le doute mais je pense c’est juste à lire :
15
H. Opéra5on sous anesthésie locale ou anesthésie générale ?
La décision de faire une anesthésie locale ou générale dépend du pa3ent, de la difficulté et de

l’indica3on.
- Anesthésie générale (AG) : si pathologie générale (handicap), lien avec la difficulté de

l’interven-on (proximité du nerf), rapports anatomiques complexes, pa-ent peu compliant (intérêt),
anxieux, intolérance aux AL (très très rare)
- Anesthésie locale (AL) : tous les autres autres cas
16
!!!!!! A_en3on, une AG n’est jamais anodine. !!!!!!
Si le contact avec le nerf est fugace, l’anesthésie locale a un intérêt puisque le pa-ent peut nous
indiquer lorsqu’on s’approche trop du nerf. Si le contact avec le nerf est important, on ne pourra pas
cureter car le pa-ent aura trop mal.
Penser aussi aux prémédica-ons séda-ves et/ou à la SIV. Ex : un pa-ent anxieux, qui ne sait pas
comment gérer les choses, on peut lui proposer d’abord une prémédica-on et on voit si ça ne se passe
pas bien, on passe en AG.
I. Signature du consentement
On lui fait signer une feuille de

consentement éclairé après avoir
validé toutes les modalités avec le
pa-ent et répondu à ses
interroga-ons !
Société française de chirurgie orale,

exemple de consentement avant
chirurgie orale :
Important : noter comment le pa-ent

peut nous recontacter s'il a une
inquiétude : quelle est la démarche à
suivre ?
J. Prémédica5ons
On remet au pa-ent l’ordonnance préopératoire qui comporte :

- An3bioprophylaxie
- AIS : Prednisolone 1mg/kg pendant 3 jours à commencer le ma-n du geste
- Prémédica-on séda-ve éventuelle
- Antalgiques (palier 1 ou 2), an-sep-ques
Prescrip-on en lien avec les recommanda-ons de l’AFSSAPS 2011 (Pas interrogé dessus, plutôt à \tre
informa\f).
17
Consulta5on préopératoire : A RETENIR

▪ ATCD et examen clinique
▪ Vérifica3on et valida3on des examens radio
▪ Evalua3on de la difficulté opératoire et des risques opératoires
▪ Explica3on du geste, des suites classiques et des complica3ons possibles avec remise de la
feuille d’informa3on et signature du consentement éclairé
▪ Prescrip3on préopératoire (ATB flash, AIS)
Encore un nuage de mots …
18
Fiche présente sur le diapo sur la phase pré-opératoire :
19
27/09/2023 EU3 EC1.2 - Avulsions DDS - HASCOET Jeanne Schroeder
Ceve par\e qui suit est présente sur le diaporama. Elle n’en a pas parlé mais elle a dit qu’il fallait le
lire et qu’elle n’interrogera pas dessus (j’ai laissé le preneur de l’année dernière et j’ai modifié selon le
diapo ce qu’elle a rajouté).
III. Avulsions DDS retenues ou incluses
1. Prépara5on du plateau technique
2. Anesthésie
- AG
- AL ou AL
Ø au maxillaire : PA ou rétro-tubérositaire
Ø à la mandibule : bloc du NAI à l’épine de Spix + compléter en ves-bulaire (n. buccal)
3. Temps muqueux
à Incision au maxillaire
- Sulculaire au niveau de la dent adjacente : au niveau de la 6 qui va aller jusqu’à la 7

- Crestale au dessus de la DDS
- Décharge ves3bulaire oblique en arrière de la 7, si cela suffit, on s’arrête la, autrement, on fait
une décharge en antérieur qui permet d’avoir un meilleur accès.
Cela va aussi dépendre de notre habilité, si on a besoin de voir plus grand, on fait un lambeau, le but est
d’être à l’aise.
20
Mais on ne fait pas de décharge au niveau du foramen mentonnier à cause du nerf mentonnier. On peut
décoller dans la zone avant ou après le foramen.
Aken-on au niveau de la DDS du haut, il ne faut pas inciser le buccinateur sinon exposi-on du corps
adipeux de la joue qui va gêner l’endroit où on va travailler. A l’inverse, si on fait une communica-on
bucco-sinusienne importante sur les autres molaires, on va parfois chercher le corps adipeux pour
l’u-liser.
Quand on fraise les DDS, on fraise très en ves-bulaire car les DDS sont plus ves-bulées, on ne fraise donc
pas en occlusal pour faire un trou. Une fois qu’une par-e est libérée, on va u-liser le syndesmotome
faucille et la dent va alors sor-r.
à Incision à la mandibule
(Presque la même chose qu’au maxillaire)
- Sulculaire au niveau de la dent adjacente

- Décharge distale (aken-on bien la décaler en ves-bulaire, par-r à 90° sinon risque de lésion du
nerf lingual, palper la branche montante)
- +/- décharge mésiale (aken-on préserva-on papillaire et foramen si très mésial)
- Pas trop de décharge en mésial parce que les décharges font des brides, la prof nous dit qu’elle
a plutôt tendance à commencer en intra-sulculaire au niveau de la 7 et faire une décharge à ce
niveau-là à 45° (à faire que si on est obligé)
Ø Importance majeure de déporter l’incision de décharge distale côté ves3bulaire

Ø Palper la branche montante
Ø Décollement et levée d’un lambeau de pleine épaisseur = lambeau muco-périosté
Ø Mise en place de l’écarteur, lambeau tenu sans trac3on excessive
Ce qui est très important quand on va faire notre décharge, c’est d’inciser sur la branche montante ou
l’angle parce que la mandibule n’est pas toute droite et elle part en exo. Pour cela, on peut palper la
mandibule. Si on se trompe d’endroit et qu’on n’est pas bien à 45°, il y a un risque hémorragique. Il faut
vraiment par-r au niveau de la joue quand c’est antérieur, ensuite on décolle, on fait notre lambeau, puis
on l’écarte avec notre écarteur.
21
4. Temps osseux
- Ostectomie à la fraise boule à os sur PM (pièce à main)
- Dégager la ligne de plus grand contour (environ 2 mm au-delà) pour lever l’obstacle à l’avulsion;
permet l’avulsion sans forcer (risque de fracture dentaire ou osseuse), on fraise plutôt en
ves-bulaire.
- Bien garder la fraise au contact dentaire, étant donné que le but est de fraiser et de voir notre
dent.
- Fraiser de façon con-nue en queue d’arronde entre l’os et la dent (un peu compliqué au départ),
pour cela, on se place contre la dent et on descend.
Maintenant qu’on a notre dent, on veut la séparer, un germe à la mandibule doit être séparé en 4, cela
permet de moins fraiser d’os. Un germe, c’est quelque chose de rond qui roule.
Une fois qu’on a libéré le germe, il y a un trou que l’on va rincer et on va alors replacer notre lambeau.
5. Temps dentaire
- Sec-on de la dent si nécessaire

§ Perpendiculairement au grand axe de la dent : Couronne/racine – Dans le grand
axe de la dent : Radiculaire ou corono-radiculaire
§ Mobilisa-on de la dent ou des fragments
§ Avulsion de la dent
En fonc-on de la forme de la dent plus ou moins incluse, on va faire

des traits de sépara-on un peu différents, plus elle va être couchée
et plus au départ on va essayer de la séparer de la couronne, on va
parfois devoir couper la couronne en deux. Il existe des pièces à
main un peu angulées, ce qui peut dans certains cas être u-le.C’est
une idée très mécanique, c'est-à-dire on voit la forme de la dent, là
où elle est, comment elle peut sor-r et comment on peut la libérer.
6. Cas par5culier du germe dentaire
- Selon degré d’évolu-on, forme très ronde => le germe « tourne » dans l’alvéole
- Sec-onner le germe pour pouvoir l’avulser
- Idéalement : avulsion quand environ 2/3 des racines sont formées
- Au minimum : couronne minéralisée
Le germe a une forme très ronde, afin de l’avulser, on va le sec-onner dans un sens et dans l’autre (quatre
quarts), on commence par faire deux gros fragments et ensuite on va les séparer. Idéalement, pour les
DDS, il est plus facile dès les enlever quand environ 2/3 des racines sont formées, elles ne seront alors
22
plus des germes, donc elles ne rouleront plus, mais elles ont un -ssu large, elles flokent dans l’alvéole
donc la dent sort très facilement une fois qu’on a enlevé la contrainte mécanique. Au minimum, pour
enlever une dent, il faut que la couronne soit minéralisée. Si l’enfant est trop jeune, alors la mandibule
sera très basse et les DDS très postérieures, on aura besoin de fraiser beaucoup d’os pour la trouver, la
bouche sera étroite, ce n’est donc pas idéal, le seul cas où elles seront enlevées pour ce pa-ent, c’est en
cas d’indica-on ortho.
7. Cas par5culier de la coronectomie
à Doit être réservée aux cas où risque anatomique +++
o Ne doit pas être une solu3on « par défaut » choisie en cours d’interven3on (parce qu’on
n’y arrive pas !)
o Bénéfice/risque par rapport au NAI
o Règles de bonne conduite
o Surveillance ++ à long terme car parfois complica-ons post op ; nécessité de suivi des racine
laissées en place (érup-on : 2,6% environ, dans les 6-12 mois possible)
La coronectomie, c’est le fait de ne pas forcément pouvoir enlever les racines parce qu’elles sont trop au
contact des nerfs, mais si on a un problème sur la couronne, on coupera à ce niveau la dans le but qu’il y
ait une fermeture osseuse et muqueuse. La dent ne sera plus en contact avec la bouche. Ceci est réservé
aux dents qui ont un risque anatomique, mais où il n’y a pas de parodon-te ou d’akeinte pulpaire,
autrement il y aurait une contamina-on bactérienne.
C’est une solu-on par défaut : soit ça fonc-onne bien, soit ça pose problème et dans ce cas, il faudra tout
enlever. Il y a des règles de bonne conduite qui doivent être suivies, la surveillance doit se faire à long
terme parce qu’il peut y avoir des complica-ons plus tard.
8. Temps alvéolaire
- Révision et parage alvéolaire (pince gouge, cureke)
- A_en3on à bien enlever tout le sac péricoronaire ; risque d’infec-on ultérieure (cellulite « du
21e jour »)
- Élimina3on des débris osseux et dentaires, épines osseuses, état de la cor3cale
- +/- rinçage an3sep3que
- Hémostase
- Suture
9. Post opératoire
- Redonner les conseils post op
- Réexplique l’ordonnance post op si besoin
- Surveillance immédiate de l’hémostase et à long terme de l’absence de complica3ons et de la
bonne cicatrisa3on
23
Encore une fiche :
24
Jamais deux sans trois …
25
Ça ne s’arrête plus :
26
D’un pa-ent à l’autre, on ne va pas avoir les mêmes dents, certaines dents sont toutes seules, bien
cariées, avec trois racines et sur arcade, mais ce n’est pas parce qu’elle est sur arcade que ce sera plus
simple à re-rer.
Une dent sur arcade d’un pa-ent de 40 ans sera plus dure à re-rer qu’une dent sous muqueuse d’un
pa-ent de 16 ans.
Quand une dent a 1 à 2/3 de racine
formée, on lève le lambeau, on fait
l’alvéolectomie, on la coupe en deux, on
enlève le gros fragment, puis on enlève
le deuxième fragment et c’est terminé.
Il faut préciser au pa-ent qu’un côté sur

les quatres quand on va re-rer les dents
de sagesse fera plus mal que les autres
car nous ne sommes pas symétrique.
*Prescrip3ons et surveillance
- Redonne les conseils post op
- Réexplique l’ordonnance post op si besoin
- Surveillance
Immédiate : de l’hémostase (qu’il n’y ait plus de saignement)
A long terme : de l’absence de complica-ons et de la bonne cicatrisa-on. Le premier signe que ça cicatrise
bien, c’est de demander au pa-ent s’il va bien, le pa-ent dira qu’il va bien, qu’il n’a pas mal, excep-on
faite dans le cas de nécrose osseuse. Le but est de savoir si la douleur a diminué par rapport au jour de
la chirurgie, même si un pa-ent a mal, mais moins que le jour j, alors il est sur la bonne voie de guérison.
Il faut avoir une vision ciné-que de la douleur du pa-ent.
*Prescrip3ons
- An-obioprophylaxie
- AIS, le but va être de limiter l’œdème et de limiter l’inflamma-on, autrement il y a un risque pour
le nerf.
- Anxioly-que éventuellement en préopératoire, surtout si anesthésie locale
- Antalgiques (palier 1 ou 2), pour les DDS, il vaut mieux du palier 2, pour les germes ou dents
semiincluses, il faut aussi du palier 2 pendant au moins 3 jours : il faut alors prévenir le pa-ent
des effets secondaires de ces antalgiques de palier 2 ; il n’aura pas le droit de conduire, il ne
pourra pas forcément travailler les jours suivants. En général, on fait un arrêt de travail (il faut
connaître son travail afin de lui fournir un arrêt de travail adéquat).
On va aussi dire aux pa-ents les recommanda-ons habituelles, c'est-à-dire l’alimenta3on : rester plutôt
sur une texture purée (viande mixée) que quelque chose de trop lisse/liquide parce qu’il peut y avoir un
risque sur le microbiote intes-nal, manger froid : la glace est préconisée, il faut mekre une poche de
froid en extérieur pendant 48h, les manœuvres trauma3ques, le sport : pas de sports collec-fs, pas de
course à pied pendant deux semaines car il ne faut pas de chocs, pour les adultes, c’est plutôt le coté oral
qui leur pose problème : ils ne peuvent pas faire de présenta-on à un congrès car il y a des difficultés
d’élocu-on suite à l’opéra-on, le tabac : il y a de nombreux effets néfastes sur la cicatrisa-on, la nico-ne
27
est le principal problème puisque c’est vasoconstrictant et il y a un effet de chaleur (surtout avec le
vapotage), le pa-ent doit comprendre les tenants et abou-ssants de cet arrêt du tabac. Pour aider le
pa-ent dans son arrêt du tabac, on peut lui donner des patchs ou lui conseiller d’aller voir un tabacologue.
*Prescrip3ons médicamenteuse
- Premizolone c’est 1 mg/kg pendant 3 jours à commencer dès le ma-n de l’interven-on (on prend
les AIS le ma-n car ce sont cor-coïdes qui vont réveiller).
- Amoxicilline
La prof a envoyé un mail qui concerne le cours donc je vous mets ce qu’elle a envoyé :
- Est ce qu'on peut avoir de la nourriture qui remonte dans le sinus quand on a une CBS ? Cela va
dépendre de la taille, mais généralement les CBS sont trop petites pour que le bol alimentaire remonte,
le patient décrit plutôt des passages liquidiens lorsqu'il boit. Bien lui faire comprendre qu'il ne faut pas
qu'il entretienne la communication en essayant de faire passer le liquide dans le sinus!
- Pourquoi l'alveolite sèche est douloureuse ? Le caillot sanguin isole les terminaison nerveuses osseuses
des stimuli buccaux, si le caillot s'en va l'os est à nu et donc les terminaisons réagissent à tous les stimuli,
cela induit de fortes douleurs, comme la cicatrisation va être retardée, la douleur bien qu'elle va
s'estomper va durer jusqu'à une quinzaine de jour potentiellement
- pourquoi une dent de sagesse orientée en linguale est plus difficile

à extraire ? C'est juste par rapport à l'orientation et le
mouvement ou c'est du à autre chose ? Lorsque tu va enlever une dent de sagesse tu interviens du côté
vestibulaire, tu peux facilement fraiser cette partie si besoin pour dégager de la place. En lingual tu n'a
pas d'accès, il faut préserver les structures du plancher et le nerf lingual, tu ne vas donc ni décoller ni
fraiser. Donc si la dent but contre le corticale linguale tu vas devoir fraiser la dent (la séparer en plusieurs
fragments) et non la corticale pour pouvoir libérer de l'espace et faire monter ta dent. De plus les racines
seront en vestibulaire donc même si tu essaies de faire un mouvement de luxation en vestibulaire les
racines vont bloquer la progression de la dent dans cette orientation.
- quand on parle d'un kyste dans le cours, ça correspond à quoi ? Je

connais le mot kyste que pour des atteintes cancéreuses mais je ne
pense pas que ce soit ça : Il y a différentes natures de kyste qui dépendent de l'étiologie, mais
schématiquement tu peux retenir qu'un kyste est une structure ayant une coque/membrane et un
contenu à l'intérieur qui peut être liquidien, tissulaire ou osseux. Le liquidien et tissulaire sera radioclaire
à la radiographie. Ex de la membrane d'un kyste dans la mandibule
Elle précise qu’il faut lui écrire sur cet adresse mail : Emilie.Hascoet@univ-nantes.fr.
28
Bon allez je file… c’est tonus ce soir !!!! 🕺
29
28/09 Dr.RENAUDIN SIBIRIL Zoé
8h-9h UE0-EC1
i
LA DYSHARMONIE DENTO-ALVÉOLAIRE
NB : le cours était illustré par beaucoup de photos cliniques, on n’avait pas le droit de les prendre en photo et le prof n’a pas
voulu me donner son pdf… Attendez-vous à devoir décrire une DDA par rapport à un photo lors de l’exam ☺
I - DÉFINITION :
La dysharmonie dento-alvéolaire DDA (anciennement dysharmonie dento-maxillaire DDM) : Disproportion

entre les dimensions mésio-distales des dents permanentes et le périmètre des arcades alvéolaires
correspondantes.
Plus simplement ; c’est une absence d’harmonie entre la taille des bases osseuses (arcades) et des dents. Le signe
le plus manifeste est l’encombrement des arcades dentaires (chevauchements, rotations)
On distingue une DDA par excès et une DDA par défaut :
→ DDA par excès de matériel dentaire ou défaut de place.

Les dents sont trop grosses par rapport aux arcades dentaires
: c’est la macrodontie relative
→ DDA par défaut de matériel dentaire ou excès de

place. Les dents sont trop petites par rapport à la taille
des arcades dentaires : c’est une microdontie relative
II- LOCALISATION :
On distingue 3 localisations :
- DDA à localisation antérieure concerne le secteur incisivo-canins
- DDA à localisation latérale/ moyenne concerne les prémolaires et la 1ère molaire
- DDA à localisation postérieure concerne la 2ème molaire et 3ème molaire (fréquent)
Formes Cliniques :
Localisation antérieure et moyenne. C’est

une arcade en « lyr » réduction du
diamètre transversale au niveau du Localisation postérieure
secteur moyen.
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Petit point en plus que le prof a évoqué à l’oral :
Notion de vocabulaire pour décrire les rotations (souvent les incisives)
• Rotation mésio-vestibulaire ou disto-palatin(=lingual) : la face mésiale est vestibulé et, de fait, la face
distale est orienté vers le palais.
Ex : ici la 11 et la 21 ont une rotation mésio-vestibulaire.

De plus, la 12 est en position palatine on dit qu’elles sont
en palatotopie ou linguo-position.
• Rotation mésio-palatine ou disto-vestibulaire : la face mésiale de la dent est tourné vers le palais et donc,
de fait, la face distale est orienté vers le vestibule.
Ex : ici la 11 et la 21 sont en rotation dispo-vestibulaire
Ce que vous voyez en bleu de part et d’autre des molaires, c’est des
séparateurs, c’est mit en place entre 2j et 1 semaine avant de poser
des bagues. Cela permet de desserrer le point de contact des dents
pour faciliter la mise en place des bagues.
Nb : j’ai rajouté entièrement cette page, les photos ne viennent pas de son cours c’est uniquement pour illustrer ses
propos dis à l’oral (il a dit que c’était important).
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III- ÉTIOPATHOGÉNIE :
Hypothèses :
Il y aurait une indépendance phylogénétique et embryologique entre la denture et les bases osseuses.
La denture étant issue des crêtes neurales, elle n’a pas la même origine embryologique que les bases osseuses,
pour certains auteurs cela permettrait de comprendre l’incoordination entre la dimension des mâchoires et la
dimension des dents. (mais cela n’a jamais été démontré)
L’hérédité croisée, le patient serait né avec les dents de sa mère et les bases osseuse de son père ou vice versa.
Donc l’absence de coordination entre les deux engendrerait une dysharmonie dento-alvéolaire. (toujours pas de
fondement scientifique)
L’origine ethnique ou familiale, parfois on a des DDA en commun au sein d’une famille.
Chez les personnes mélanodermes dans certains cas on a une compensation de la
dysharmonie dento-alvéolaire par version antérieure des dents antérieures, les normes
d’inclinaisons des incisives sont plus vestibulées : c’est la biproalvéolie. C’est un signe
de manque de place.
On a aussi beaucoup de DDA dans la population asiatique (très sujette au classe III)
À partir de ces étiopathogénies, on a distingué 3 types d’encombrements :
1. Encombrement Primaire
Celui qui est héréditaire, d’origine génétique. C’est un manque d’harmonie entre les dents et les
maxillaires qu’on peut déceler dès la petite enfance lorsqu’il n’y a pas de diastème entre les
dents temporaires. (diastème de Bogue)
2. Encombrement secondaire :
Il est acquis et coïncide souvent avec l’évolution des canines (rappel : ce sont les dernières dents a
évolués au maxillaire à la fin de la denture mixte) et plus tardivement des deuxièmes molaires
permanentes. (Évolue vers 13/14 ans et souffre d’un manque de place)
Cela peut être dû à la poussée mésialante de l’arcade dentaire ou à la perte prématurés des dents
temporaires (carie, trauma, agénésie). En gros tu perds la dent temporaire prématurément, l’autre à
coté se met en position mésiale et ça diminue la place pour les dents qui doivent remplacer la dent
temporaire.
Le déséquilibre entre la sangle musculaire périphérique et la sangle musculaire interne

Langue → force centrifuge sur les dents (pousse vers l’extérieure)
La musculature oro-faciale (lèvres, joues, muscle menton) → force centripète (pousse les dents
vers l’intérieur)
La denture est harmonieuse si et seulement si il y a un équilibre qui se crée entre les forces
centrifuges et centripètes, les dents doivent se trouver dans une zone d’équilibre (zone 0 de
DANGY).
Si on a une prédominance des forces centripète (comprime les arcades dentaires) on va avoir un
encombrement par manque de place
Si la langue prédomine avec des forces centrifuge on va avoir des espaces inter-dentaires.
Cet équilibre va varier tout au long de la vie ; tous les déficit ventilatoires (ex : ventiler + par la bouche
que par le nez) vont entrainer une modification du fonctionnement musculaire péri-orale et donc
prédominance des forces centripète et apparition d’encombrement.
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3. Encombrement tertiaire :
Plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et se met en place tardivement.
Correspond à la phase d’éruption actives des 3èmes molaires, liés à la croissance terminale de la
mandibule et au redressement des incisives en fin de croissance.
Le maxillaire arrête sa croissance 2 ans avant la mandibule, mais la mandibule continue sa croissance vers
l’avant, donc on a une linguoversion des incisives inférieures, ça va réduire la longueur de l’arcade et
favorise un chevauchement des incisives mandibulaires.
L’encombrement tertiaire a longtemps été mis sur le dos de la poussée des dents de sagesse, l’extraction
préventive de ces dernières pour prévenir l’éventuel encombrement en fin de croissance n’est plus pratiqué.
Des études ont démontré le même taux d’encombrement dentaire chez des populations avec et sans dents
de sagesse.
IV- EXAMEN EXOBUCCAL
Il n’y a pas de signe exobuccal, le préjudice est uniquement dentaire.
On peut avoir des signes faciaux si l’encombrement est associé à d’autres malocclusion (biprotusion faciale
ou biproalvéolie (les dents antérieures vont pousser les lèvres vers l’avant).
V- EXAMEN ENDOBUCCAL
Les signes qui peuvent alerter :
A. Denture temporaire
- Absence de diastème simien et de Bogue (si il n ‘y a pas de diastème les dents permanentes ne
pourront pas s’aligner lors de leur éruption car elles sont plus larges → entraine une DDA)
- Rotations de certaines dents
- Vestibulo ou linguopositions
- Caries non soignées (un des rôles de la denture temporaire est de maintenir la place pour la denture
définitive. Une carie qui réduit les dimensions d’une dent temporaire va alors réduire la place pour la
future dent permanente favorise le développement DDA)
B. Denture Mixte :
Rappel : Mise en place des incisives permanentes et des 1ere molaires permanentes avec persistance des
canines temporaires et des 1ere et 2eme molaires temporaires
1. A la mandibule :
• Au niveau incisif :
- Rhizalyse prématurée des incisives latérales temporaires par les incisives centrales adultes. L’incisive
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centrale de par sa taille et sa forme en pelle peut faire tomber les deux incisives.
- Evolution des incisives latérales en linguo-position ou en vestibulo-version
- Vestibulocclusion localisée d’une incisive centrale
- Retard d’évolution (connaitre l’âge d’éruption des dents pour ça ;)
• Au niveau des canines temporaires :
- Type 1 : Les canines temporaires persistent, ce qui peut créer un encombrement incisif et une récession
gingivale fréquente de l’incisive centrale inférieure la plus vestibulaire.
- Type 2 : Expulsion unilatérale d’une canine temporaire pouvant créer une déviation du milieu inter incisif
du côté où la canine temporaire est tombée, ce qui crée un encombrement incisif réduit.
- Type 3 : Expulsion spontanée des deux canines temporaires par les quatre incisives permanentes, pas
d’encombrement incisif mais l’espace est réduit voir supprimé pour les canines définitives.
2. Au maxillaire :
• Au niveau incisif :
- Malpositions des incisives latérales dit « en éventail » : Les germes des canines vont faire pression sur les
faces latérales des racines des incisives latérales, ça fait pencher les incisives latérales vers l’extérieur en
distale NB : Dans les traitements orthodontiques, il ne faut pas se précipiter en repositionnant les incisives
latérales trop tôt car sinon leur racine risque d’être endommagé par la canine sus-jacente.
- Linguocclusion d’une ou de deux incisives latérales.
• Au niveau des canines temporaires : (idem qu’a la mandibule)
C. Denture mixte stable et mise en place de la denture adolescente puis adulte
→ Antérieurement :
• Au niveau incisif
Pas trop d’évolution (avec une petite aggravation). On peut trouver :

– Un encombrement incisif
– Une récession gingivale sur une incisive
– Des facettes d’abrasion sur les dents en occlusion inversée (en classe 3 par exemple) ex : quand on a une
dent plus vestibulée que l’autre, l’incisive la moins vestibulée sera plus usée car elle encaisse le choc de la
mastication et le choc de l’occlusion systématiquement ; conserver un encombrement entraine une usure des
dents soumises à l’occlusion (les dents les plus vestibulées à la mandibule et les plus palatines au maxillaire)
– Une mobilité d’une dent inférieure en vestibulocclusion due à la perte de l’os
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• Au niveau des canines permanentes, on peut avoir :
– Une évolution vestibulaire en infraposition

– Une inclusion vestibulaire ou palatine
→ Latéralement :
- Prémolaires en vestibulo ou linguocclusion

- Rotation des prémolaires
- Prémolaires enclavées ou retenues
→ Postérieurement :
• Au niveau de la 1ère molaire :
- Enclavée sous la 2ème molaire temporaire ( il y a une faute sur le diapo du prof, c’est bien sous la molaire et non la
prémolaire )
- Rhizalyse de la racine distale de la deuxième molaire temporaire
- Rotation mésio-vestibulaire de la première molaire permanente
• Au niveau de la 2e molaire permanente :
- Vestibuloversion ou linguoversion au maxillaire

- Enclavement contre la première molaire permanente a la mandibule
• Au niveau de la 3e molaire permanente
- Souvent reste coincée (incluse)
VI. DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE

Indispensable pour faire un diagnostic précis mais pas suffisant car donne une image plate, cependant, on a quelques
signes d’alerte.
A. Radiographie panoramique
On recherche le signe de Quintero (entouré en blanc sur la radio), c’est la disto-version des incisives latérales
supérieures avec pression des germes canins sur les racines des incisives latérales.
Ça permet aussi de mettre en évidence des prémolaires incluses, de visualiser la version en mésiale ou
distale des germes des 2èmes molaires inférieurs et permet aussi de diagnostiquer la résorption
prématurée totale ou partielle de deux dents temporaires par des définitives
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B. Téléradiographie céphalique de profil
On va s’intéresser à l’inclinaison des incisives en vestibulaire ou en linguale.

Elles participent à la longueur de l’arcade, plus elles sont inclinées vers l’avant plus l’arcade est longue et plus
il y a de place (et vice-versa).
Le signe de Netter (flèche blanche sur la radio) correspond à la superposition de la canine avec l’apex de
l’incisive inférieure, cette superposition est très proche de la symphyse, c’est un signe qui traduit en général
un encombrement.
Cette radio permet d’évaluer la place disponible pour les 2eme et 3eme molaires permanentes.
On peut mesurer la distance entre la face distale de la première molaire et le bord antérieure de la mandibule
pour savoir si la dent de sagesse pourra faire éruption correctement.
C’est une radio qui est beaucoup plus pertinente pour évaluer l’axe de la 2M / DDS et la place qu’il y a en
postérieur, alors que sur une panoramique l’image est déformée.
VII- QUANTIFICATION DE LA DDA
Il existe différentes techniques pour quantifier la DDA : l’indice de Nance, l’indice de Pont, la méthode d’Izard
et le P14 + P10 de Château.
On abordera que l’indice de Nance. (On l’utilise quotidiennement)
A. Indice de Nance
Cet indice mesure l’espace nécessaire et l’espace disponible.
Espace nécessaire = dimensions dentaires

Espace disponible = place disponible sur l’arcade
Il mesure l’encombrement clinique à la mandibule sur les 10 dents antérieures. On ne mesure pas les
molaires.
On mesure sur l’arcade mandibulaire car les possibilités de gain de place sont réduites comparer aux
maxillaires (au maxillaire on sait repousser les molaires en arrière alors qu’à la mandibule on est nul)
On fait les mesures sur des moulages avec des fils de laiton (mtn on fait informatiquement).
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ED = espace disponible : Périmètre d’arcade mesurée de face mésiale de

36 à face mésiale de 46 sur la ligne des crêtes.
Pour le mesurer :
1. prendre un fil de laiton (matériau souple)
2. le mettre à la forme de l’arcade dentaire
3. le couper en mésiale de 36 et 46
4. le remettre à plat (= le remettre droit)
5. le mesurer ➔ le résultat nous donne l’espace disponible.
EN = espace nécessaire. Somme des diamètres mésio-distaux des dents

mesurées de face mésiale de 36 à face mésiale de 46.
Pour le mesurer :
1. prendre un compas pointe sèche
2. mesurer les dimensions mésio-distales des 10 dents qui sont antérieures à
36 et 46 (incisives, canines, prémolaires)
3. Ne pas mesurer 36 et 46
4. Faire le total ➔ le résultat nous donne l’espace nécessaire.
Puis il suffit de faire la soustraction : espace disponible - espace nécessaire
La différence entre l’espace disponible (ED) et l’espace nécessaire (EN) donne un chiffre.
→ négatif = encombrement, manque de place
→ positif = excès de place
→ Encombrement clinique = espace disponible - espace nécessaire
VIII- FORMES CLINIQUES :
La DDA peut être associée à toute formes de malocclusion dans toutes les dimensions de l’espace.
IX- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
A. La Biproalvéolie
C’est une inclinaison vestibulaire des incisives supérieures et inférieures qui leur permet de s’aligner. On croit
que les dents sont alignées mais PAS DU TOUT. Elles sont alignées seulement par inclinaison. Ça masque le
manque de place.
B. La Dysharmonie Dento-Dentaire
C’est une disproportion entre la taille des dents au seins d’une même arcade, mesurée par l’indice de Bolton.
Ex : incisive latérale supérieure qui sont toute petite « en grain de riz », cela crée des espaces mais ce n’est
pas un problème de dysharmonie dento-alvéolaire, juste les dents n’ont pas la bonne taille.
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C. La DDM transitoire
Il n’a rien dit.
X- ÉVOLUTION
→ FAVORABLE (mais c’est rare)
• Léger encombrement transitoire au moment de l’évolution des incisives permanentes

• Âge dentaire normal et âge osseux retardé
• Elimination tardive de certaines dents temporaires (deuxièmes molaires temporaires)
→ DÉFAVORABLE (le plus souvent)
• Encombrement secondaire puis tertiaire

• Dysmorphoses de toutes les dimensions de l ’espace
XI - CONSÉQUENCES À LONG TERME
→ DENTAIRE → PARODONTALE → PSYCHOLOGIQUE
• Position aberrante de • Rétention de plaque dentaire • Refus de sourire

certaines dents • Dénudation ou déhiscence
• Rotations • Absence de gencives attachée
• Dents incluses • Proximités radiculaires
• Prémolaire ou incisive en
positon linguale ou
vestibulaires
• Abrasions
• Caries (car brossage +
difficile)
XII - LES THÉRAPEUTIQUES
- Expansions d’arcade pour faire de la place, augmenter le périmètre en élargissant et en avançant les dents (soit
augmentation transversale ou antérieure)
- Réduction du volume dentaire « stripping » on enlève une couche d’émail sur les faces latérales des dents (on peut
gagner jusque 0,5 mm par dent)
- Récupération de place « Way space » quand la 75 et 85 vont tomber, les 35 et 45 sont plus petites. On
peut récupérer cet espace en bloquant les molaires avec un arc lingual pour qu’elles n’avancent pas et
ainsi récupérer de la place pour les dents antérieures.
- Extraction canine temporaire en denture mixte, mais c’est un alignement provisoire, le problème de place
est repoussé à l’évolution des canines définitives. En plus si on extrait qu’une seule canine, risque de
décaler le milieu inter incisif inférieur du côté de l’extraction.
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- Expansion orthopédique du maxillaire et/ou mandibulaire (disjonction), on ouvre la suture maxillaire pour créer
de la place
- Extraction de prémolaire, récupérer et gérer l’espace pour aligner les dents antérieures sans les avancer
- Extraction d’une incisive mandibulaire, utilisé chez l’adulte, ça ne se remarque pas et ça permet
d’extraire qu’une seule dent.
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Dr GASCHET Joelle UE0 Noa MOREAU
Chapitre 4 : Immunité adaptative

Ce cours est assez dense (comme tous les cours d’immuno), j’ai essayé de le retranscrire au mieux,
j’espère que ça ira et que ça ne sera pas trop des gros « pavés ». Bonnes révisions J
Suite et rappel de la semaine dernière : On avait abordé les caractéristiques générales de cette
immunité adaptative. On avait aussi vu les LB (structure du récepteur de la reconnaissance de
l’antigène). Aujourd’hui on quitte les LB et on passe aux LT.
C. Les lymphocytes T
1- La structure du TCR
TCR = récepteur qui permet aux LT de reconnaitre de façon spécifique les antigènes. Ce récepteur est
présenté par la majeure partie des LT. Ce récepteur est formé d’une chaîne alpha et d’une chaine beta.
Donc ces LT qui participent à l’immunité adaptative on les appelle les LT alpha beta.
Il y a d’autre types de LT :
- Les NK font partie des lymphocytes mais ne sont pas des lymphocytes T parce qu’ils
n’expriment pas de récepteurs. On les a vu lors de l’immunité innée. Les NK. On retrouve chez
les LT des caractéristiques qui font penser aux NK mais la grosse différence c’est que ces NK
sont incapable de reconnaitre spécifiquement un antigène car ils ne possèdent pas ce
récepteur. Les cellules NK n’ont pas de TCR et n’expriment pas le CD3.
Alors à quoi ressemble le récepteur d’un LT ?
Il est formé de l’association d’un chaîne alpha et d’une chaîne beta. Sur ces 2 chaînes on retrouve des
briques, qui identifient des domaines particuliers selon la séquence en AA de pleins de récepteurs et
de LT différents.
On a remarqué que ces récepteurs comportent des domaines dont la séquences en AA était assez
partagé au sein des LT d’un individu et même au sein de l’espèce humaine. Ce sont donc des domaines
constants, il n’y a pas une grande diversité pour ces chaînes. Pour chacune des chaîne on a identifié
un domaine constant C (Calpaha et Cbeta)
1
On trouve aussi des domaines variables, car là la séquences en AA est très variables. On a un domaine
variable sur chaque chaîne (Valpha et Vbeta).
Si on met les 2 chaînes ensembles, c’est l’association des 2 domaines variable qui forment le domaine
de reconnaissance de l’antigène. C’est cette variabilité des domaines qui va offrir un grand panel de
spécificité à tous nos LT. La spécificité de nos cellules T pour la reconnaissance des différents types
d’antigènes repose sur la diversité de ces domaines variables. C’est grâce à cette diversité qu’on va
générer entre 10 puissance 10 et 10 puissance 12 récepteurs différents, donc c’est une extrême
variabilité. Il n’y a pas 2 LT qui se ressemblent.
La variabilité n’est pas répartie sur tout le domaine, on la retrouve juste dans les zones en rouge (sur
le schéma du haut) qui sont vraiment les zones qui va interagir avec les antigènes, donc c’est là où on
a besoin du plus de diversité pour reconnaitre le plus d’antigènes différents.
Les 2 chaînes comportant une partie qui est transmembranaire (ancrée dans la membrane du LT) et le
récepteur en surface est super stable parce qu’il y a un pont disulfure qui maintient les 2 chaînes
associées. Ces chaînes ont un grand domaine extra cellulaire mais à l’intérieur du LT il n’y que quelques
AA, donc elles ne permettent pas de faire passer un signal dans le LT si on veut l’activer quand il y a
reconnaissance d’un antigène. C’est pour ça que sur les LT ce récepteur n’est jamais tout, il est
forcément associé au complexe CD3.
Le TCR, n’est jamais tout seul à la surface du LT. Il va toujours être associé avec un complexe CD3, qui
lui va envoyer des signaux d’activations à l’intérieur du LT si jamais il y a reconnaissance d’un
déterminant antigénique. Ce complexe CD3 est donc en étroite relation et collaboration avec le TCR.
Composition du CD3 :
- 3 dimères (au total 6 chaînes)

- 1 dimère = gamma + epsilon
- 1 dimère = epsilon + delta
- 1 homodimère = 2x zeta
Ces chaînes sont toujours organisé comme ça. Gamme et delta ne s’associent qu’avec epsilon et zeta
ne s’associe qu’avec zeta.
Ces chaines ont de structures différentes :
- Gamma, delta, epsilon : domaine extra cellulaire important

- Ont toute un domaine transmembranaire
2
- Gamma, delta et epsilon ont, dans la partie transmembranaire, un domaine ITAMs (en jaune)
pour Immuno Thyrosine Activation Motif (motif d’activation de récepteur immunitaire). C’est
via ces motifs ITAMs que lorsque notre TCR reconnait spécifiquement un antigène, le signal
d’activation va être envoyé au LT, jusqu’au noyau pour commencer la transcription de
nouveaux gènes pour permettre au LT de répondre à cette activation.
- Zeta a une structure totalement différente, il n’y a pas de partie extracellulaire (2 ou 3 AA), il
y a un grand domaine intra cellulaire. Au niveau de zeta on a 3 domaines d’activation. C’est
une chaine très importante dans l’ampleur du signal d’activation qui va être transmis dans la
cellule.
- Les 2 chaînes zeta sont associés par une structure covalente (pont disulfure)
- Pas de liaison covalente entre les autres chaînes ni entre le TCR et le complexe CD3 donc les
domaines du CD3 s’arrangent en spatiale autour du TCR par comme sur le schéma
À chaque fois que notre LT s’active spécifiquement, c’est l’ensemble de ces domaines qui vont
permettre l’activation.
Pourquoi il y a tyrosine là-dedans ?
Parce que toute l’activation va passer par la phosphorylation de la tyrosine qu’il y a dans les domaines
ITAMs. De façon générale, au sein de nos cellules, les phénomènes d’activation passent par des
mécanismes de phosphorylation (surtout celle de la tyrosine). Au contraire, quand un mécanisme
s’étaient c’est associé à des enzymes qui vont déphosphoryler ces domaines qui servent à l’activation.
S’il n’y a pas de CD3 il n’y a aucune fonctionnalité possible pour les LT car ils peuvent reconnaitre un
antigène mais ne peuvent pas s’activer (maladie : mutation qui touche le complexe CD3 = pas
d’immunité adaptative liée au LT).
Quand notre TCR arrive en surface de notre LT c’est le CD3 qui se structure à l’intérieure de la cellule
qui prend le TCR et qui l’emmène en surface.
Au niveau phénotypique, si on veut analyser des LT, c’est difficile de pouvoir analyser leur TCR car ces
TCR varient d’une cellule à l’autre. Cependant si on prend un Ac qui reconnait le CD3 on pourra
identifier toutes les populations lymphocytaires car elles vont toutes l’exprimer (le CD3). Dons c’est un
marqueur phénotypique commun de l’ensemble des LT alpha beta.
2- Corécepteur CD4 et CD8
Ce n’est pas intéressant de connaitre la structure de ces récepteurs.
Nos LT alpha beta, en plus de ces 2 structures vont aussi exprimer un corécepteur.
En plus du CD3 le TCR va aussi toujours être exprimé avec un corécepteur. Sur nos lymphocytes T alpha
béta on peut avoir un seul corécepteur mais il existe deux types de corécepteurs chez les mammifères
: CD4/CD8.
Les lymphocytes T une fois qu’ils ont fini leur maturation, cad à la sortie du thymus, ils n’exprimeront
qu’un seul de ces deux corécepteurs. C’est dans le thymus que ce choix entre CD4 et CD8 va être fait.
On va alors identifier 2 classes de lymphocytes T alpha beta qui vont avoir des fonctions totalement
différentes et qui vont aussi être activée de façon différente.
Question : La classe des LT cytotoxique ? Réponse : CD8.
3
Ce corécepteur va avoir une importance énorme car c’est le corécepteur qui va déterminer la
fonctionnalité du LT. C’est ce corécepteur qui va diriger la façon dont le LT peut reconnaitre l’antigène.
Le récepteur est l’outil d’ancrage du LT sur ces fameuses molécules qui vont lui présenter des peptides
antigéniques (partie D à suivre).
On a vu que les LB reconnaissent l’antigène tel quel. Au contraire, les LT si on les met en face d’un
pathogène ils sont incapables de faire quoi que ce soit. Ils ont besoin qu’on leur digère le pathogène
et qu’on leur présente les morceaux du pathogène dans des molécules bien particulières qui sont les
molécules de CMH.
Schéma 2 : Le corécepteur CD8 ne peut pas s’accrocher sur n’importe quelles molécules du CMH, il ne
reste en contact qu’avec des molécules de CMH de classe 1. Cela veut donc dire que lorsqu’un LT alpha
bêta est aussi CD8 positif, il ne peut venir s’activer que vis à vis de peptides présentés comme des
molécules de CMH de classe 1. Le mode de réponse les LT CD8 vis-à-vis d’u pathogène ça sera de faire
de la cytotoxicité. Le récepteur CD8 va servir comme un bras et c’est ce bras qui va lui permettre
d’attraper la molécule de CMH, de se fixer et ensuite de pouvoir coller son TCR sur cette partie de la
molécule de CMH e classe 1 pour aller voir ce qu’il y a un l’intérieur de cette poche (où il y a les
morceaux dérivés de pathogène).
Schéma 3 : Au contraire le CD4 n’interagit pas du tout avec les molécules de classe 1 du CMH, il
n’interagit qu’avec les molécules de classe 2 du CMH. Cela veut donc dire que lorsqu’un LT alpha bêta
est aussi CD4 positif il ne viendra s’activer que vis à vis de peptides présenter dans ces molécules de
classe 2 du CMH.
Au-delà du type de molécules sur lesquels ces lymphocytes vont venir reconnaitre les peptides on verra
plus tard dans les cours qu’un lymphocyte T CD8 ne fonctionne pas de la même manière qu’un LT CD4.
D. Les cellules présentatrices d’antigène professionnelles
Maintenant on va voir la cellule qui exprime la molécule de CMH de classe I ou de classe II avec des
antigènes dérivés de pathogènes.
Ce sont elles qui activent les LT, c’est presque leur unique fonction. Ce sont :
- Les cellules dendritiques* (cellules les plus efficaces pour activer les LT)
- Les macrophages*
*Ces 2 cellules ont les a déjà vu dans la phagocytose, elles ont donc une double fonction. Elles viennent
de l’immunité innée, elles sont en permanence dès qu’un pathogène nous infecte, elles commencent
par le boulotter (le détruire) et une partie d’entre elles, en plus de le détruire va s’en servir pour
produire des purées d’antigène et aller activer derrière les LT.
4
- Un lymphocytes B**
**Il peut s’activer directement en contact du pathogène et internaliser sont BCR et son morceau de
pathogène, il digère tout ça, il génère des morceaux d’antigène qu’il peut réexprimer en surface dans
des molécules de CMH. Dans les organes lymphoïdes les LT sont toujours à proximité des LB. Donc s’il
y en a un qui s’activent, il peut essayer d’activer les LT qui sont autour.
Comment ces cellules activent les LT ?
Pour les LB c’est simple car les ils sont situés aux mêmes endroits dans les organes lymphoïdes
secondaires.
Mais c’est plus compliqué pour les cellules dendritiques et les macrophages car elles circulent dans les
tissus en essayant de repérer s’il n’y pas un antigène qui arrive. Pour activer un LT il faut sortir du site
de l’infection pour aller jusqu’au organes lymphoïdes secondaires.
Schéma :
- On est ici au niveau de la peau, on a une infection, brèche dans la peau, la pathogène rentre
et tombe face à des cellules dendritiques. Ces dernières en fonction des tissus où on les analyse
elles portent différent nom ; dans la peau ce sont les cellules de Langerhans.
- Cette dernière phagocyte des pathogènes, et une fois qu’elle aura digérée tout cela elle va
quitter le site, elle saute dans un vaisseau et se laisser emmener par le flux, qui va forcément
l’emmener à un moment donné dans un organe lymphoïde secondaire (sang : rate ;
lymphatique : ganglion lymphatique).
- Au niveau du ganglion, la cellule exprime des molécules d’adhérence, s’arrête et avec ses
grands prolongements elle va présenter toutes ces molécules de CMH à tous les LT CD4 et CD8
qui sont là en attente.
- Sur chaque cellule il y a une dizaine de LT qui viennent se coller et il y en a 1 ou 2 qui vont
avoir un TCR spécifique de ce que cette cellule présente dans ses molécules de CMH et donc
ces LT s’activent.
- L’étape d’après c’est les LT qui quittent le ganglion et qui se laissent porter jusqu’au site de
l’infection.
5
Comment les LB activent les LT ?
On est dans un organe lymphoïde secondaire. Les LB sont près les LT. Les pathogènes circulent
jusqu’aux organes lymphoïdes secondaires. Les LB a un BCR spécifique d’antigène et quand il s’active
il y a une internalisation du complexe BCR/antigène. Derrière, cette vésicule d’internalisation est
dégradée dans le lysosome ce qui permet de générer des tout petit morceau d’antigène qui von être
chargée dans les molécules du CMH de notre LB qui va ensuite les réexprimer en surface.
E. Les conséquences de l’activation d’un lymphocyte
Maintenant on va voir ce qui se passe après cette activation. En fonction du type cellulaire, on va avoir
différentes immunités qui vont être générées. On est toujours dans l’IA mais en fonction L qui
intervient on va avoir soit le développement de l’immunité humorale soit d’une immunité cellulaire.
Que notre pathogène entraîne une immunité humorale et/ou cellulaire, dans tous les cas l’activation
de ces L va entraîner la génération de L mémoire ‘une fois qu’on voit un pathogène on ne l’oubliera
plus jamais).
1- Immunité humorale (réponse immunitaire contrôlée par un LB)
Un LB lorsqu’il s'active, son étape ultime, finale d’activation c’est la production des anticorps, qui sont
des molécules solubles et qui vont circuler dans tous les liquides de l’organisme. Donc l’activation d’un
LB, entraine l’activation de l’immunité humorale (humeur = liquides tels qu’on les nommait autrefois).
Cependant, pour en arriver à la production d’Ac, ça va prendre du temps.
Là on va vu pour l’instant que la première étape qui est celle de la reconnaissance d’un antigène. Ça
déjà pris du temps car il a fallu que le pathogène arrive aux organes lymphoïdes secondaires, donc on
est déjà en décalé de 24/48h après le début de l’infection.
Maintenant, le LB qui s’est activé il faut qu’il agisse. Mais il est tout seul car parmi tous les LB il n’y en
a qu’un ou quelques-uns qui vont s’activer, donc ils ne feront pas le poids par rapport à l’infection.
Donc avant d’aller sur le site de l’infection il va falloir qu’à partir de ce petit lymphocyte on construise
une armée. Donc pendant 24/48h, ce L qui s’est activé il va se diviser de façon anarchique (entre 4 et
5/24h) et toutes les cellules qui génèrent vont aussi se diviser. Ce n’est pas aussi rapide qu’une bactérie
mais c’est plus rapide et plus agressif qu’une cellule cancéreuse. Donc c’est violent et couteux en
énergie. Les cellules filles sont exactement identiques au L de départ (même récepteur et toutes
spécifique du même antigène) = armée de cellules à plusieurs millions, qui vont pouvoir réponse à
l’infection.
6
A ce stade on a beaucoup de cellules mais elles ne sont pas capables d’agir. Donc une fois qu’on a eu
l’expansion clonale il faut maintenant encore 24/48h pour que ces cellules se différencient en cellule
effectrice. Et c’est elle qui est capable de répondre à l’infection.
Pour un LB l’étape de différenciation, ça doit l’amener à une cellule qui produit des Ac c’est-à-dire un
plamsocyte qui est beaucoup plus gros que le LB, surtout la taille du cytoplasme pour avoir la place de
produire toutes les protéines et les Ac.
Au moment où le LB n’est pas encore activé il a besoin d’avoir son récepteur BCR en surface. Sur un
plasmocyte il n’y a plus ou quasi plus de BCR car cette molécule ne sera plus produite sous forme de
BCR mais sous forme d’Ac qui seront s’écrêter à l’extérieur.
Différence Ac/BCR : L’absence d’un petit domaine qui fait que la molécule est ancrée dans la
membrane, donc l’Ac peut être sécréter.
Notre organisme fonctionne à l’économie, il essaie d’être le plus efficace en consommant le minimum
d’énergie. Donc ça ne sert à rien de reproduire plus de molécules en surface qui ne servent à rien donc
on les expulse à l’extérieur.
Les Ac passent dans la lymphe le sang et tous les liquides extracellulaires pour rejoindre le site de
l’infection. Tout cela prend 4 à 6 jours, cela explique pourquoi il y a toujours un décalage entre
l’activation de l’II et l’activation de l’IA après l’infection.
Ces Ac qui sont produits ont 3 modes d’action principaux :
- La neutralisation
o Ces Ac vont empêcher le pathogène d’atteindre et de se fixer sur les récepteurs
exprimés par les cellules de notre organisme
o Ex des toxines : les pathogènes produisent des exotoxines et pleins de cellules de notre
organisme qui sont capable de fixer ces toxines (= effets délétèrent), donc si on a des
Ac produit contre ces toxines, s’ils sont en quantité suffisantes ils vont être capable de
neutraliser dans l’espace extracellulaire ces toxines et ça les empêche d’atteindre la
surface de nos cellules
o Ces complexes Ac/antigènes ils ne restent pas dans notre organisme, il faut que tout
cela soit nettoyer donc ces complexes IMNUN (= Ac fixé sur un antigène) vont être
détruit pas phagocytose.
7
- L’opsonisation
o On l’a déjà vu, les Ac se fixent et recouvrent le pathogène ce qui facilite la phagocytose,
car sur les phagocytes il y a des récepteurs qui permettent de reconnaitre le fragment
FC (cf. les autres cours) de nos Ac.
- L’activation du complément
o Quand notre Ac se fixent sur un pathogène, cela génère un complexe IMNUN et tous
les complexes IMNUN correspondent à une voie d’activation du système du
complément. Et dans ces cas-là, l’activation du complément va aboutir à la formation
des complexes d’attaque membranaires qui permettent la destruction du pathogène.
Il n’y a jamais un mécanisme qui fonctionne tout seul. Même si le complément est activé ça n’empêche
pas le pathogène opsonisé de se faire phagocyter. Entre l’action du complément ou de la phagocytose
il a très peu de chance d’échapper à la destruction.
La différence entre activation du complément et opsonisation : c’est le résultat final, l’opsonisation ça

induit la phagocytose, l’activation ça induit la formation des complexes d’attaque membranaire. Les
résidus de pathogènes sont toujours éliminé par phagocytose.
2- Immunité cellulaire (réponse immunitaire contrôlée par un LT)
Elle correspond à l’activation des LT. Car quand un LT est activé c’est lui qui va répondre directement
contre la pathogène, donc c’est bien la cellule qui intervient.
Elle reprend le même cycle d’activation que l’immunité humorale. On a toujours la première étape de
reconnaissance de l’antigène basée sur la spécificité des TCR de nos lymphocytes. Au milieu de tous
les LT naïfs il n’y en a qu’un ou quelques-uns qui vont être activé.
Si peu, ils ne peuvent pas faire grand-chose. On a donc une expansion clonale histoire de produire
une population importante de LT capable de reconnaitre le pathogène et encore une fois on a encore
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24h pour que les LT se différencient cellules effectrices et c’est seulement elle qui sera capable de
répondre aux pathogènes.
Si, par exemple, à l’étape de reconnaissance spécifique de l’antigène, c’est un LT CD8 naïf qui a un
récepteur spécifique d’un antigène présenté dans une molécule de classe I du CMH par les cellules
présentatrices d’antigène. Notre LT n’est plus naïf, il va s’expandre de façon clonale afin de donner des
millions de cellules filles. À la fin de l’expansion clonal, la différenciation va permettre à ces cellules
maintenant des LT effectrice = LT CD8+ cytotoxique ou CTL, car la finalité de l’activation d’un LT CD8
c’est de devenir une cellule effectrice cytotoxique. Si on nous parle d’un LT CD8+ on ne peut pas savoir
si c’est un naïf ou activé différencié. Si on nous parle d’un LT cytotoxique on parle forcément du LT prêt
à agir et qui a fait toute l’étape d’activation et de différenciation.
Récap des étapes :
1- Reconnaissance spécifique d’un Ag

2- Expansion clonale
3- Différenciation en cellule effectrice
Le terme de cytotoxicité fait référence à ce qu’on a vu avec les cellules NK, c’est le même mécanisme.
Question : Qu’est-ce qui est spécifiquement produit par un LT CD8+ cytotoxique qui pourrait servir de
marqueur d’activation ? Qu’est-ce qu’on a vu comme molécule qui signe la cytotoxique ?
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Réponse : Si on fait un marquage CD8+ perforine + granzyme B, on aura la fraction cytotoxique et là

ça sera aussi important de rajouter le marqueur CD8 pour bien regarder que les LT et pas les LT et les
cellules NK.
Nos LT cytotoxique agissent vis-à-vis de toutes les cellules infectées Ils agissent par reconnaissance du
complexe CMH/antigène. Il ne peut s’attaquer qu’aux cellules de notre organisme infectées par un
pathogène. Et quand il va arriver sur les cellules infectées qui expriment les molécules CMH il va
trouver des antigènes dérivés du pathogène qui infecte cette cellule et c’est pour ça qu’il va être
cytotoxique en libérant ces molécules granzyme B et la perforine.
10
29/09/2023 14h-15h30 UE ODF : ED - Âge dentaire – Dr. Prudhomme BARRE Emelyne
ED n°2 – Âge dentaire

Objectif : Le but n’est pas de tout retenir par cœur mais de voir, quand on est face à une radiographie
panoramique notamment, mais aussi face à d’autres types de radio, comment estimer l’âge dentaire
de l’enfant pour pouvoir prendre des décisions thérapeutiques
I. Pourquoi évaluer l’âge dentaire ?
La taille et le poids ne sont pas toujours des indicateurs suffisants pour être sûr de l’âge de l’enfant car
certains peuvent être en retard, en avance au niveau de la croissance. Et en plus de ces variations
normales, il peut y avoir des variations pathologiques.
II. En denture temporaire
Donc au-delà du fait que l’on peut obtenir l’âge dentaire d’un enfant par la maturation osseuse ou
sexuelle, on peut le faire avec des radiographies. On va alors avoir deux possibilités pour l’évaluer :
a) Évaluation quantitative :
Elle se fait par radiographie avec un examen clinique où on va regarder les dents arrivées en bouche
ou non pour déterminer l’âge dentaire clinique. Elle est donc basée sur les chronologies d’éruption et
donc l’observation directe que l’on va pouvoir faire en bouche chez l’enfant. On regarde les dents et on
se réfère aux tableaux pour déterminer l’âge. (Les âges d’éruptions dentaires sont à savoir).
Ex : si on voit qu’il y a les premières molaires permanentes, aussi appelées les dents de six ans, l’enfant
a 6 ans.
b) Evaluation qualitative
Quand on veut être plus précis pour tout un tas de raisons, pour pouvoir prendre une décision
thérapeutique mais aussi pour tout ce qui va être identification médicaux-légal, c’est-à-dire pour
évaluer précisément l’âge d’un enfant quand on le retrouve et qu’on a plus qu’une partie de la
mandibule.
On parle alors d’âge dentaire radiographique qui sera plus basé sur les chronologies de minéralisation
que l’on va pouvoir observer à la radio. C’est cette technique que l’on doit maîtriser ++ à la fin de cet
ED.
On a une chronologie d’éruption qui est à peu près la même pour tous. En denture
temporaire, on a donc presque toujours cet ordre :
- Incisives centrales mandibulaires

- Incisives centrales maxillaires
- Incisives latérales maxillaires
- Incisives latérales mandibulaires
- Les premières molaires
- Les canines
- Les deuxièmes molaires
 C’est parfaitement logique et il faut en ternir compte

Ex : si on doit faire une anesthésie générale chez un enfant allaité avec du coca, on peut supposer que
sur cet enfant-là, on va avoir des pathologies très importantes aux niveau des incisives car c’est là que
1
le coca aura le plus agit et probablement aussi au niveau des premières molaires mais on aura une
protection qui sera faite au niveau des dents du bas. Par contre, vu les délais d’AG qui peuvent aller
de 6 mois à un an, il faut bien supposer que si les deuxièmes molaires ont eu le temps de sortir avant
qu’on ait pu traiter et si les parents n’ont pas corrigé les habitudes de vie néfastes de l’enfant, il faut
prévenir les parents que l’on aura sans-doute aussi à les traiter parce qu’elles seront du coup arrivées
dans des conditions problématiques.
III. Arrivée des dents permanentes
Cela devient un peu plus complexe quand on arrive aux âges dentaires avec des dents permanentes.
Il faut savoir qu’après 3 ans et l’établissement de la denture temporaire, on a trois ans où l’enfant sera
avec ses 20 dents temporaires de façon stable et il ne se passera rien. Ensuite, on a l’arrivée des
première molaires permanentes et des 8 incisives permanentes qui peuvent se faire à partir de 5 ans
chez l’enfant avec les incisives centrales mandibulaires.
Âge Stade Evolution

0-3 Établissement de la denture Mise en place des dents
temporaire temporaires
3-6 Denture temporaire stable 20 dents temporaires
6-9 Établissement de la denture Évolution* des 4 premières
mixte molaires permanentes puis des
8 incisives permanentes (IMdC,
IMxC, IMdL, IMxL)
9-13 Établissement de la denture Evolution des 4 canines et
adolescente prémolaires permanentes
13-16 Denture stable adolescente 24 dents permanentes
16-25 Établissement de la denture Évolution des troisièmes
adulte complète molaires permanentes
Après 25 Denture adulte complète 32 dents permanentes
*Evolution = les dents sont en train de sortir
Une fois que l’on a ça, on parlera de la denture adolescente puisqu’on a l’arrivée des 4 canines et des
prémolaires. Là, on a plein de schémas d’évolutions qui sont possibles. D’abord les premières
prémolaires ou alors les canines en premier et parfois mais c’est plus rare, les deuxièmes prémolaires
qui font leur apparition en premier.
Ces différentes possibilités influencent notamment sur les traitements orthodontiques. Mais tout cela
se met quand même à peu près en place en même temps.
La séquence d’éruption permanente la plus fréquente est : 1e prémolaire → canine → 2e prémolaire
On arrive donc à une denture adolescente stable avec 24 dents permanentes jusqu’à l’évolution des
dents de sagesse si elles se font et que l’orthodontiste n’a pas choisi de les enlever toutes.
On retrouve là aussi l’âge dentaire clinique et l’âge dentaire radiographique avec les deux types
d’évaluation :
a) Evaluation quantitative = âge dentaire clinique
On peut alors utiliser la formule de Château qui avait pour but à l’origine de donner tout le temps l’âge
de l’enfant :
𝑁
𝐴 = +5
4
2
(A= âge du patient en années et N= nombre de dents présentes en bouche).
La formule est donnée pour illustrer mais elle n’est absolument pas à apprendre
Au final, on s’est rendu compte que cette formule ne marchait qu’entre 6 et 12 ans donc cette formule
est loin d’être précise même si elle est très simple et qu’on tombe souvent proche de l’âge réel de
l’enfant.
Le problème c’est que, même si c’est simple, en fonction des différents problèmes d’anomalies
d’éruption, à cause d’un obstacle (une dent surnuméraire…) ou parce que l’enfant est couvert de caries
et qu’on lui a donc extrait pleins de dents et que les autres sont donc arrivées très tôt, globalement,
pleins de choses vont venir perturber cette méthode et cela manque donc de précision. C’est pour cela
qu’aujourd’hui, on utilise plus des évaluations qualitatives. Toute méthode quantitative est peu précise.
b) Evaluation qualitative = âge dentaire radiographique
Cela permet encore une fois d’avoir les stades de minéralisation qui sont beaucoup plus précis au
niveau de l’analyse.
➔ Le but de l’ED est, à partir de ces deux tableaux, de pouvoir dire que pour certaines dents la
minéralisation de la couronne a commencé et donc que si telle dent (ex : 2e molaire temporaire)
est sortie, alors l’enfant aura minimum tel âge (ici 3 ans du coup). A l’inverse, si telle dent n’a
3
pas fait son éruption (ex : 1e molaire permanente), alors l’enfant aura en dessous de tel âge (ici
en dessous de 7 ans).
➔ Avec ce tableau, on prend ainsi différents critères pour resserrer au fur et à mesure une
différence d’indice et pouvoir donner l’âge radiographique le plus précis possible.
c) Evaluation encore plus précise (pour notre culture générale, pas à apprendre)
Il existe des choses dans le domaine de l’odontologie légale qui permettent de donner un âge dentaire
encore plus précis que juste l’approximation par rapport à ces critères observationnels. C’est ce que
l’on appelle les stades de minéralisation de dents permanentes, par Nolla (1960 – le plus célèbre, il
est basé sur le niveau de minéralisation des couronnes et des racines. Parfois compliqué à cause du
manque de visibilité sur les radios) et par Demirjian (a essayé de faire encore plus précis sans que
l’observation soit plus compliquée).
Ils vont faire au trier de minéralisation près une évaluation de différentes dents qui sont dessinées sous
forme de schémas et qui vont leur permettre de faire quelque chose de très précis. De tout cela aboutit
une formule.
Ex : on prend une moitié de mandibule, on applique la formule ce qui donne un score sur 100 qui donne
un âge extrêmement précis.
Stade de minéralisation selon Demirjian Stade de minéralisation de Nolla
 Ce sont des méthodes très intéressantes, très précises mais que l’on ne va pas utiliser en
pratique courante
IV. Méthode pour déterminer l’âge dentaire :
1) Tout d’abord, on cherche à déterminer le stade de denture : (tableau p.2)
- denture temporaire stable : 20 dents temporaires en bouche
- denture mixte : incisives, premières molaires permanentes
- denture adolescente : arrivée des canines et prémolaires permanentes
- denture complète : avec DDS
4
2) Ensuite, on détermine l’âge dentaire radiographique : (avec un intervalle approximatif de 1 an)
Indice le plus fiable : les 1ères molaires permanentes (surtout au niveau mandibulaire car
beaucoup plus observables qu’au maxillaire). Prendre 2 ou 3 indices sur la pano, puis ensuite en
faire la synthèse pour pouvoir déterminer l’âge dentaire radiographique.
➔ En général, prendre trois facteurs en compte pour avoir l’âge le plus précis possible. En prendre
plus s’ils ne concordent pas. Ex : l’un donne 10 ans et l’autre 6 ans, c’est bizarre.
3) Relever des particularités sur la radiographie panoramique :
Restaurations (radio-opaques en blanc – quand c’est très blanc, c’est souvent des amalgames), caries,
agénésies...
V. Analyses de cas
Cas n°1 :
Stade de denture : Ce sont des dents temporaires, donc denture temporaire stable.
On voit les premières molaires temporaires mais elles ne dépassent même pas le niveau osseux donc
elles ne sont pas encore sorties. On est en denture mixte dès que la molaire apparaît en bouche.
3-6 Denture temporaire stable 20 dents temporaires
 Le patient a moins de 6 ans et plus de 3 ans.
Âge dentaire radiographique :

La première molaire :
- Sa couronne est achevée et nettement minéralisée → donc plus de 3 ans
5
- Son éruption n’a pas encore eu lieu → donc moins de 6 ans
Les incisives :
- On pourrait avoir l’impression que les racines ont commencé à se résorber mais en fait il y a
une superposition des dents permanentes avec les racines car à la mandibule, les dents
permanentes se situent en lingual des dents temporaires. Donc si résorption il y a, elle est en
lingual de la racine (donc non visible à la radio) et elle est minime.
 On pouvait dire à l’observation un âge de 5 ans bien que son âge réel fût de 4 ans et 6 mois.
Particularités :
➔ Agénésie des 35 et 45. En réalité, on ne peut pas déclarer d’agénésie à ce stade. Il faut attendre
1 ou 2 ans après l’âge d’apparition de la dent normalement prévu pour affirmer de façon
certaines l’agénésie (en gros, on ne peut rien dire avant 5 ans). Cependant, ici, sur le maxillaire
on les voit donc c’est fort probable et on peut déjà prévenir les parents que cela risque d’arriver.
➔ Restaurations de la 55 et de la 65 avec des reprises de carie dessous (Attention, en 55, cela
peut aussi être que l’on n’a pas fini de cureter ou bien un flou dans la radio à cause de
l’amalgame → c’est difficile à dire)
Cas n°2 :
Stade de denture : denture mixte adolescente en établissement (9-13 ans)
6
Les 2e molaires permanentes

- La racine est inachevée → l’enfant a moins de 14 ans
- La dent a fait son éruption → l’enfant a plus de 11 ans
La dent de sagesse (indicateur peu fiable)
- La couronne n’est pas achevée (on a pas encore le plancher, on n’a pas non plus la forme des
cornes pulpaires) → l’enfant a moins de 12 ans
Les canines
- L’exfoliation n’est pas encore finie en maxillaire → Attention → au maxillaire, c’est un peu le
bazar, on ne voit pas bien donc il vaut mieux se fier à la mandibule !!!
- Exfoliation des canines mandibulaire → l’enfant a entre 11 et 12 ans
Les prémolaires
- Exfoliation des prémolaires mandibulaires → l’enfant a entre 11 et 12 ans
 L’âge dentaire est de 11-12 ans
Particularité :
- Le maxillaire est en retard par rapport à la mandibule ou bien la mandibule est en avance par
rapport au maxillaire. En général, une arcade en avance, c’est plutôt rare donc on va plutôt
considérer que l’une est en retard et que l’autre est fiable pour déterminer l’âge dentaire
radiographique. Par contre, dans ce cas, il faut chercher à comprendre pourquoi on a ce retard.
On voit ici qu’il y a en fait un encombrement au maxillaire responsable du retard.
- Il y a une perte de substance sur la 36 → ce n’est pas une carie car ce n’est pas bien arrondi et
ce n’est pas noir. Il s’agit en fait d’un défaut de l’émail (un hypo minéralisation).
- Il y a un amalgame en 75 mais la dent est en exfoliation donc on s’en fiche un peu
- Aspect d’une carie sur la 46 en mésiale → c’est un artéfact de la radiographie, la couronne
étant entière avec un émail parfaitement continu au-dessus de la zone radio claire qui est donc
inaccessible, ce n’est pas une carie
Cas n°3 :
Stade de denture : denture mixte en établissement (6-9 ans)
7

Les 1e molaires permanentes : (indicateur le plus fiable)
- Éruption terminée → l’enfant a plus de 6-7 ans
- Les racines sont inachevées → l’enfant a moins de 9-10 ans → on est à la moitié, deux tiers de
l’édification radiculaire donc plutôt aux alentours de 7-8 ans (1er tier à 7 ans, 2e tier à 8 ans et
3e tier à 9 ans)
Les 2 molaires permanentes :
e
- La couronne est inachevée, la minéralisation n’est pas tout-à-fait finie → l’enfant a donc aux
alentours de 7-7,5 ans mais moins de 8 ans
Les incisives latérales mandibulaires temporaires
- Pas encore exfoliées → l’enfant a moins de 8 ans
 L’âge est en réalité de 7 ans et demi
Particularité :
- Perte de substance sur la 72 → elle est en fin de vie donc très usée
- Encombrement car :
- Une dent surnuméraire riziforme (pas une temporaire car trop grosse ; en forme de grain de
riz, on appelle cela un mésiodens) au maxillaire entre les deux incisives centrales → cela a
provoqué la rotation des incisives maxillaires dont on voit le cingulum à la radio. Pour
s’apercevoir de la dent surnuméraire, quand c’est aussi brouillon que ça avec des
superpositions, il faut commencer par compter le nombre de dents en commençant par les
molaires.
Ce genre de cas (n°3) ne peut pas tomber à l’examen, c’est trop compliqué. Plus quand on arrivera en
5e année.
Et enfin, des petites dents dessinées à la tablette pendant l’ED pour la fin :
Eva Emelyne Nani
Bon courage pour vos révisions !

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SEMESTRE 1 PRENEUR 4 SEMAINE 39

UE COURS ENSEIGNANT DATE PRENEURS PAGE

5 Prothèses provisoires AMOURIQ 25/09 Adeline REIS 10

5 Les couronnes tout BODIC 26/09 Charlotte ROY 10

5 Occlusion et prothèse fixée AMOURIQ 27/09 Alexandre 10

Complications des Flavie SALMON

3 Avulsions des dents de HASCOET 27/09 Jeanne 30

0 La défense spécifique GASCHET 29/09 Noa MOREAU 10

ODF ED Détermination de l'âge PRUD 29/09 Emelyne BARRE 8

La Prothèse Provisoire en prothèse fixée

Qu’est-ce qu’une prothèse provisoire ?

Il y a différent nom synonyme pour la qualifier :

Cahier des charges d’une couronne provisoire :

- Réalisation facile : on se réserve du temps pour la prothèse d’usage.

- Modifiable par adjonction ou soustraction : pour pouvoir la défaire facilement et

II. Rôle des prothèses provisoires

A.1- Au niveau de la dent :

- Empêche le dépôt de plaque/tartre/bactéries sur la dent : rôle prophylactique

A.2- Au niveau du parodonte :

A.3- Au niveau des muqueuses :

B. Maintien de l’équilibre occluso-fonctionnel

La prothèse provisoire évitera :

- la version : la dent distale se verse le plus souvent mésialement.

- l’égression : pour chercher le contact avec les dents voisines.

- la diminution de la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) dans le cas où beaucoup

Si il y a une absence de pathologie neuro-musculo-articulaire : occlusion conservée grâce

Si il y a une pathologie neuro-musculo-articulaire (ATM notamment) : les prothèses

C. Rétablissement ou maintien des fonctions manducatrices

La prothèse provisoire permet de maintenir :

- la phonation : la perte d’une incisive va altérer la phonation, car la langue s’appuie

- la déglutition : les dents sont en OIM.

- la mastication : si on réalise un bridge provisoire, il va nécessiter un renfort car la PP

D. Permettre un traitement global complexe :

Les prothèses provisoires peuvent être :

- support de brackets/bagues lors d’un traitement orthodontique

E. Lors des traitements parodontaux

E.1 - Lors de la préparation initiale ou du traitement étiologique

Les prothèses provisoires peuvent remplacer des éléments prothétiques inadaptés : si on a

- Adaptation marginale imparfaite

- Forme de contour défectueuse

- embrasure non respectée

E.2 - Lors d’une phase chirurgicale

E.3 - Protection de la papille interdentaire

On différencie deux cas de figure :

- Les prothèses provisoires permettent de préfigurer et juger le résultat esthétique souhaité

III. Techniques de réalisation

A.1 - Méthode de la boulette ou block technique (faite en TP)

A.2 - Préfabriquées – rebasées avec de la résine

- En métal, pour les molaires ou prémolaires (dents postérieures) : plusieurs tailles

- En composite, couronnes semi-polymérisées qui sont un peu plastiques. On peut les

A.3 - A partir de facettes en résine utilisée en prothèse amovible

On va utiliser des dents de prothèse amovible et on va évider la

A.4 - Auto-moulage ou isomoulage

Réalisation d’une empreinte avant la préparation de la dent. Puis on remplit l’empreinte de

A.5 - Auto-moulage de wax-up

Le wax-up correspond à une maquette en cire réalisée au

On peut aussi utiliser une gouttière thermoformée : c’est

A.6 - Coque provisoire préparée au laboratoire

Ce sont des coques provisoires préparées par des laboratoires, elles

A.7 - Coques transparentes de type Molodus

Ce sont des coques pré-fabriquées qu’on remplit de résine

A.8 - Utilisation des anciennes couronnes du patient rebasées avec de la résine

IV. Prothèse provisoire de 2e génération

Pour le scellement des couronnes provisoires on va utiliser des ciments de scellement