Faculté de médecine d’ALGER

Département de médecine dentaire

Service pathologie et chirurgie buccales CHI Isaad Hassani – Beni Messous

Chef de service Pr R. Lattafi

04/03/2023

La prothèse
maxillo-faciale
Cours de Pathologie et chirurgies buccales
5ème Année

Dr Mahchouche
Dr Hadj Bekkouche

Année universitaire
2022-2023
 Plan

Introduction
1. Définitions

2. Objectifs de la prothèse maxillo-faciale

3. Les différents types de prothèses maxillo-faciales

3.1. Les prothèses internes

3.2. Les prothèses externes

3.2.1. PMF pour les pertes de substance maxillaires

3.2.1.1. Petites pertes de substance

3.2.1.2. Grandes pertes de substance

3.2.1.2.1. Architecture de la prothèse obturatrice

3.2.1.2.2. Chronologie des prothèses obturatrices

 La prothèse obturatrice immédiate
 Prothèse obturatrice semi-immédiate
 Prothèse obturatrice transitoire
 Prothèse obturatrice d’usage

3.2.2. PMF pour les pertes de substance mandibulaires

3.2.2.1. Appareils de prévention

 Appareils guides
 Les conformateurs
3.2.2.2. Appareils de réduction

3.2.2.3. Appareils de contention

3.2.2.4. Appareils de mobilisation

3.2.2.5. Appareils de distension des cicatrisations vicieuses

3.2.2.6. Appareils de substitution

3.2.2.7. Prothèses d’usage

3. Avantages de la prothèse maxillo-faciale

4. Inconvénients de la prothèse maxillo-faciale

5. Apport de l’implantologie

Conclusion

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Introduction

De nos jours, on entend de plus en plus parler de cancer, d’accidents et de malformations

congénitales ; toutes ces atteintes sont la cause de pertes de substances maxillo-faciales, ces
dernières forment des préjudices fonctionnels, esthétiques mais aussi psychologiques ; c’est
pour cela que certains parlent de « l’époque des gueules cassées ».
Face à ces pertes de substance, la chirurgie est ce qui rend aux malades ce qui se rapproche le
plus de leur état initial, mais hélas, la chirurgie a ses limites, c’est pour cela qu’une spécialité
fut inventée, venant compléter ce qui n’a pu être réparé par le tissu vivant ; cette spécialité
s’appelle la prothèse maxillo-faciale.

1. Définitions
1.1. Prothèse :
« Dispositif implanté dans l'organisme pour suppléer un organe manquant ou pour restaurer
une fonction compromise. »
Larousse

1.2. Prothèse maxillo-faciale :

« Discipline qui permet la reconstruction totale ou partielle des pertes de substance
stomatognathiques et des structures du massif facial de manière non chirurgicale par des
substituts artificiels qui peuvent être amovibles ou non. La prise en charge des patients en
prothèse maxillo-faciale fait appel à des collaborations multidisciplinaires. En effet, elle se
situe au carrefour de la médecine, de la chirurgie et de l’odontostomatologie. »
Benoist 1978

2. Objectifs de la prothèse maxillo-faciale

-Restauration des fonctions: phonation, mastication et déglutition.

-Permet d’éviter l’alimentation nasogastrique.

- Intérêt psychologique et esthétique.

- Guide cicatriciel en post-opératoire si une la perte de substance est de cause iatrogène.

3. Les différents types de prothèses maxillo-faciales

On distingue différents types de prothèses selon leur situation et en fonction du rôle pour
lesquelles elles sont destinées.

Il existe deux grandes catégories : les prothèses externes et les prothèses internes.

3.1. Les prothèses internes (Endoprothèse)

Il s’agit d’une prothèse destinée à remplacer le segment réséqué,la mise en place peut être
faite immédiatement après la chirurgie ou bien ultérieurement.

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Elle est construite à partir d’un biomatériau d’origine naturelle ou artificielle (plaque de
titane, grille de valium, attelle en acier…).

Endoprotèse

3.2. Les prothèses externes

Dispositifs à usage externe, amovibles, en contact avec la peau, la muqueuse ou les dents, et
destinées à une réhabilitation esthétique, fonctionnelle et psychologique. Parmi ces prothèses
externes, on distingue :

- Les prothèses endo-orales : situées dans la cavité buccale elles comprennent

essentiellement les prothèses dentaires adjointes adaptées à chaque cas et les
obturateurs. Ce sont celles que nous détaillerons le plus.
- Les prothèses extra-orales : Appelées aussi épithèses. Elles sont situées hors de la
cavité buccale et sont destinées à masquer des pertes de substance cutanées de la face,
afin de redonner au patient l’harmonie initiale de son visage, telles que la pyramide
nasale, le pavillon de l’oreille ou la région oculo-palpébrale ou bien d’un défect
important d’une partie étendue de la face.
- Associations de prothèses endo et extra-orales, dans les cas de pertes de substance
étendues et complexes.

3.2.1. PMF pour les pertes de substance maxillaires

3.2.1.1. Petites pertes de substance (<1 cm )

Retrouvée principalement lors des CBS post-extractionelles, après la réalisation de sutures on

peut adjoindre une plaque palatine réalisée immédiatement ou de préférence prévue avant.
Son but est d’isoler la cavité buccale (fortement septique) du sinus maxillaire afin d’éviter son
infection. Cette plaque doit être portée pendant 15 jours, délai nécessaire à l’obtention de la
cicatrisation.

3.2.1.2. Grandes pertes de substance

Afin de de restaurer les fonctions, on utilise des prothèses dites obturatrices pour les PDS du
palais dur, et prothèses obturatrices vélaires pour le palais mou ; notons que les deux types de
prothèse peuvent être combinées.

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3.2.1.2.1. Architecture de la prothèse obturatrice

La prothèse obturatrice se compose de deux parties distinctes : une plaque palatine et

l’obturateur maxillaire :

 Une plaque palatine en résine ou en métalsert à assurer la rétention, stabilisation,

sustentation de la prothèse. Elle peut comporter ou non des dents prothétiques.

 Un obturateur qui vient reposer sur la face supérieure de la plaque. Il est en position
intra-maxillaire afin de combler la perte de substance. Le choix du materiau de
l’obturateur se fait, selon Maire et coll(2000), en fonction de l'ouverture de bouche du
patient, de l'étendue de la cavité d'exérèse, de la qualité des dents résiduelles.

 Obturateur rigide solidaire de la plaque palatine en résine :

Les obturateurs rigides en résine sont plutôt utilisés chez les patients dentés ou
porteurs d’une perte de substance limitée.
Le méthacrylate de méthyle a l’avantage de présenter une pérennité à long terme et
de pouvoir se nettoyer facilement en étant poli parfaitement. De plus le poids de la
prothèse peut être diminué par évidemment de l’obturateur.

 Obturateur souple en silicone dissocie de la plaque palatine :

Il est préféré chez les patients édentés ou pour les pertes de substancesétendues
(s’étendant à plus de la moitié de la voûte palatine) et lorsque la rétention ne peut
être assurée que par l’exploitation des zones de la cavité d’exérèse.
La liaison entre l’obturateur en silicone et la plaque en résine se fait grâce à un
système aimant-capteur (Maire et coll 2000).
L’inconvénient majeur de ce type d’obturateur est le vieillissement de la structure
et la contamination bactérienne, nécessitant une réfection fréquente (6 à 8 mois).

Obturateur Résine Souple

Avantages -Mis en œuvre simple -Etanche
-Evolutif, rebasage possible -Confort
-Moins d’entretien -Accepte ouverture buccale
-Prix faible réduite
Inconvénients -Confort -Non évolutif
-Ouverture buccale suffisante -Cout
-Vieillissement

3.2.1.2.2. Chronologie des prothèses obturatrices

On distingue selon la chronologie de la réalisation des prothèses obturatrices après
l’apparition de la perte de substance :

 La prothèse obturatrice immédiate

Appelée aussi obturateur chirurgical, nécessite une consultation préopératoire afin de prendre
une empreinte pour l’obtention d’un modèle en plâtre, sur ce dernier, on réalise la résection
prévue en chirurgie, puis on confectionne une plaque.
Après chirurgie d’exérèse et comblement des contre-dépouilles avec des compresses de gazes
vaselinées, une empreinte avec une résine acrylique à prise retardée ou un silicone souple est

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réalisée afin de confectionner l’obturateur immédiat. Après prise du matériau, la plaque est
ensuite déposée avec son obturateur, le tout corrigé au bistouri, puis mis en bouche.
- Chez le patient denté : La rétention étant assurée par des crochets cavaliers sur les dents
restantes sur le modèle.

- Chez le patient édenté complet, la rétention peut être améliorée par différents moyens : fils
métalliques suspendus aux apophyses zygomatiques et/ou à l’épine nasale antérieure, ou
encore des vis trans-osseuses ou grâce à l’utilisation des zones de contre-dépouilles avec un
silicone souple (Selon BENOIST, le simple usage de silicone souple permettra la tenue de la
prothèse grâce aux zones anatomiques rétentrices cavitaires).
En principe, la prothèse immédiate ne comporte pas de dents prothétiques car elles peuvent
traumatiser le site opéré, mais selon certains auteurs, la plaque pourrait être munie de dents du
côté sain ou au niveau du bloc incisivo-canin dans un but esthétique.

Les avantages de prothèse obturatrice immédiate :

- Faciliter l’hémostase, la cicatrisation, en améliorant le soutien des tissus mous de la face,

évitant ainsi les rétractions fibreuses.

- Protège la plaie des traumatismes et des contaminations générées par les aliments.

- Restaurer les fonctions (mastication, phonation, déglutition) immédiatement.

- Joue un rôle déterminant sur le plan psychologique et relationnel, en permettant au patient

de communiquer avec son entourage dès son réveil.

- Evite la pose d’une sonde parentérale.

 Prothèse obturatrice semi-immédiate

Elle est réalisée dans les huit jours à deux semaines qui suivent l’intervention, lorsqu’une
prothèse immédiate n’a pu être réalisée. Une alimentation par voie parentérale est donc
obligatoire en attendant sa confection.

 Prothèse obturatrice transitoire

Appelée également prothèse provisoire, médiate et évolutive.

La prothèse obturatrice transitoire est posée 3 à 4 semaines après l’intervention. Son but est de
rétablir peu à peu la fonction et l’esthétique ainsi que d’évoluer dans le temps en accord avec
la cicatrisation.

Elle peut être réalisée après empreinte anatomo-fonctionnelle ou être rebasée à partir de la
prothèse obturatrice immédiate. En effet en fonction des cas on pourra rebaser la prothèse au
niveau de l’obturateur avec une résine à prise retardée qui permettra d’améliorer la
cicatrisation, le confort et l’étanchéité.

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  Prothèse obturatrice d’usage
C’est la prothèse définitive du patient, même si elle peut nécessiter des contrôles pour
d’éventuelles modifications. Elle n’est réalisée que 3 mois à 1 an après l’intervention, durée
nécessaire aux changements dimensionnels dus au remodelage tissulaire et à la cicatrisation.
En effet la perte de substance doit être tapissée d’une muqueuse de bonne qualité. Il ne doit
pas y avoir de bourgeon inflammatoire ni de fragment de séquestre en voie d’élimination.

- Impératifs auxquels doit obéir un obturateur :

 Assurer une alimentation sans reflux des liquides et solides ;

 Assurer une respiration satisfaisante ;
 Assurer une phonation la plus proche possible de la normale ;
 Rétablir une dimension verticale d’occlusion ;
 Assurer le soutien des parties molles qui ont perdu leur charpente osseuse ;
 Avoir une valeur esthétique suffisante ;
 Etre léger et stable ;
 Ne pas traumatiser la denture.

3.2.2. PMF pour les pertes de substance mandibulaires

Il en existe plusieurs types suivant la situation

3.2.2.1. Appareils de prévention

 Appareils guides
Constitué d’une base prothétique classique supportant un volet vestibulaire ou palatin, appelé
plan incliné, prenant appui sur le plan de glissement constitué par les faces vestibulaires ou
palatins de l’arcade antagoniste, s’oppose aux déplacements dans le sens transversal et guide
la partie mandibulaire restante de sorte que les dents viennent s’engrener correctement
(Exemple : guide de Cernéa-Benoist, guide de Pornoy).

 Les conformateurs
C’est l’équivalent de la plaque immédiate utiliséde pour le maxillaire, son but est de guider la
cicatrisation en maintenant les lambeaux muqueux ou cutanés. Ils sont préparés avant
l’intervention. Les empreintes sont coulées en plâtre puis modifiées en fonction de
l’intervention. On rectifie en fonction de la forme et des limites des contours osseux
utilisables pour la sustentation de la prothèse.

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Celle-ci est réalisée en résine acrylique transparente, ce qui permet de contrôler la muqueuse
sous-jacente. La prothèse conformatrice sera portée pendant le temps de la réalisation de la
prothèse définitive mais aussi utilisée afin de protéger le lambeau du frottement de la langue.

3.2.2.2. Appareils de réduction

Ce sont des dispositifs actifs mettant en jeu des forces de réduction importantes avec des
ancrages robustes.

Ils s’adressent plus particulièrement aux malades ayant subi une perte de substance
mandibulaire livrée à elle-même pendant un laps de temps plus ou moins long et qui a, de ce
fait, permis une sclérose cicatricielle de s’installer, fixant la portion mandibulaire restante
dans une position vicieuse.

3.2.2.3. Appareils de contention

Ils sont surtout indiqués lors des greffes osseuses pour assurer une immobilité des
fragments osseuxle temps d’obtention d’une consolidation de la greffe osseuse.Cette
immobilisationdoit pouvoir être obtenue pendant les premières semaines par blocage
bi-maxillaire, puis lorsque la consolidation des greffons parait s’engager en bonne
voie (environ 4 à 6 semaines), on remplace le blocage bi-maxillaire par une
contention mono-maxillaire afin d’assurer une alimentation et une hygiène bucco-
dentaire normales du malade.

3.2.2.4. Appareils de mobilisation

Il peut s’agir de cales molaire pour éviter l’installation d’un trismus, soit, il s’agit d’un
appareil qui libèrent une légère force pour traiter la limitation d’ouverture buccale
(ex sauterelle de Salaun).

3.2.2.5. Appareil de distension des cicatrisations vicieuses

Son rôle est de maintenir les tissus en place pour éviter les brides et rétraction cicatricielles.

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3.2.2.6. Appareil de substitution

Ce sont les endoprothèses, elles font donc partie des prothèses internes, les citer dans ce
chapitre est juste un rappel de leur existence.

3.2.2.7. Prothèses d’usage

Le protocole s’inspire de la réalisation des prothèses amovibles partielles ou complètes

classiques. L’objectif principal est de tendre vers une restauration ad integrum au point de vue
fonctionnel, esthétique.

4. Avantages de la prothèse maxillo-faciale :

- Elle permet une reproduction fidèle de l’organe à reconstituer (par la technique des
moulages) avec une esthétique de bonne qualité.
- Elle se réalise en ambulatoire avec un résultat immédiat en réglant le problème fonctionnel
et esthétique.
- Elle autorise une observation du site sous-jacent en vue d’une surveillance.

- Elle répond à toutes les contre-indications de la chirurgie reconstructrice.

- On la préfère dans les cas de très grandes pertes de substance, avec un rôle psychothérapique
primordial.
- Elle sait s’adapter à la majorité des patients et des cas cliniques.

- Son coût de réalisation est faible.

5. Inconvénients de la prothèse maxillo-faciale :

- Le patient garde sa perte de substance ; il la voit tous les jours ; son image de soi reste
toujours altérée.
- Un enchaînement de problèmes se succède du fait de la reconstruction artificielle :

 Problèmes fonctionnels : inertie de la prothèse, jonction prothèse-tissu vivant,

étanchéité, etc.
 Problèmes mécaniques : intégration fonctionnelle, fixation et ancrage de la prothèse,
etc.
 Problèmes physiologiques : condensation avec écoulement des fluides et sécrétions,
absence de vasopression périphérique, etc.
 Problèmes d’hygiène : au quotidien, avec une maintenance parfois lourde.
 Problème esthétique : le plus souvent dû à un manque de symbiose entre les équipes
chirurgicale et prothétique.

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6. Apport de l’implantologie :

Face au PDS importantes, les prothèses classiques peuvent souffrir d’instabilité ; pour pallier
à cela, on peut avoir recours à la solution implantaire, mais, leur utilisation, dans un contexte
carcinologique, doit faire l’objet d’une réflexion pluridisciplinaire

Conclusion :

Les pertes de substance représentent un réel handicape pour les patients, en effet, en plus des
pathologies lourdes dont ils sont atteints, les traitements qu’il leur est introduit est tout aussi
invasif. La chirurgie apporte certes des améliorations, mais face aux grandes pertes de
substance, celle-ci se retrouve vite limitée.
Pour pallier à cela, les prothèses maxillo-faciales sont d’une grande aide, elles ne sont peut-
être pas aussi fidèles que la nature, mais l’évolution technologique fait qu’on s’en rapproche
de plus en plus. Ainsi on arrive à traiter les patients sur tous les plans, à savoir fonctionnel,
esthétique et bien évidement psychologique.

Atteinte oncologique grave

Chirurgie d'exérèse curative

+ radio- et chimiothérapie

Pathologie congénitale
Traumatologie
Divisions labio-maxillaires Balistique
Syndromes polymalformatifs Accident
de la voie publique

Perte de substance

Prise en charge psychologique

(Psychologie
médicale)
Problème de la
reconstruction

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 Alternance
Chirurgie Prothèse Réhabilitation prothétique
Complémentarité

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Bibliographie :

1. Pomar P., Dichamp J.

Introduction à la prothèse maxillofaciale.
EMC (Elsevier Masson)-Dentisterie 1 (2004) 118–121.

2.Vigarios E., Pradines M., Fusaro S., Toulouse E., Pomar P.

Réhabilitation prothétique des pertes de substance mandibulaires d’origine carcinologique.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-066-B-51, 2007.

3.Bentahar O., Pomar P., Fusaro S., Benfdil F., Aguenaou A., Abdedine A.
Prothèses obturatrices aprèsmaxillectomie : Bases fondamentales et thérapeutiques.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-066-B-58, 2008.

4.Chebbi1 K., Masmoudi1 K., Jaouadi J, Bouin A., Dichamp J., Bouzidi MA.
Réhabilitation prothétique d’une perte de substance maxillaire résultant d’une chirurgie
d’exérèse d’un carcinome épidermoïde..
Revue Méditerranéenne d’Odonto-Stomatologie (R.M.O.S), N°3 Décembre 2016.

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