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Réhabilitation prothétique mandibulaire

Bruno Courrier
1- INTRODUCTION
Qu'elles soient d'origine traumatique, pathologique ou chirurgicale, les pertes de
substance mandibulaire dites interruptrices parce qu'elles interrompent la
continuité de la mandibule ont toujours d'importantes répercussions sur la sphère
oro-faciale et ses fonctions.
Les contractions musculaires et l'organisation du tissu fibreux cicatriciel dans la
zone de la perte de substance entraînent un rapprochement des fragments
osseux résiduels et la formation de brides dont les conséquences sont multiples :

• déplacement progressif des fragments osseux qui les rapproche l'un de

l'autre
• altération généralement majeure de l'articulé dentaire.
• déformation de l'ensemble de l'arc mandibulaire modifiant les contours de
la face par déviation mandibulaire du côté homolatéral à la perte de
substance.
De plus livrées à elles-mêmes, ces brides peuvent aller jusqu'à réunir le foyer
lésionnel à d'autres parties molles (lèvres, joues et langue).
La BPTM entraîne le plus souvent une perte de toute la pièce mandibulaire
jusqu'en arrière du trou mentonnier - le trait de section passant entre la 1ère et la
2ème PM inférieure

Afin d'éviter l'apparition de ces complications, il est indispensable d'appareiller

rapidement le malade affecté de telle perte de substance, la situation la plus
favorable étant la réalisation d'une prothèse précédant l'acte chirurgical et dont la
pose achève le temps chirurgical, prothèse appelée appareil guide mandibulaire
(1)

2 - DEFINITION
La prothèse guide est destinée à s'opposer aux déplacements secondaires, à
tenter de fixer une occlusion et en même temps à empêcher les rétractions
fibreuses à la manière d'un conformateur dynamique puisqu'il respecte la mobilité
mandibulaire.
À l'évidence, un tel dispositif prothétique a d'autant plus de chance de succès
durable qu'on dispose d'un nombre important de dents résiduelles de bonne
valeur intrinsèque maintenues par une hygiène rigoureuse.
Ces deux derniers critères sont primordiaux dans le choix du dispositif
prothétique. (3)
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A la mandibule, les pertes de substance peuvent être antérieures ou latéro-

postérieures.
• Si la perte de substance est antérieure, l'arc mandibulaire se transforme en
un "V" marqué - une prothèse adjointe partielle pourvue de crochets en
surnombre peut le plus souvent maintenir une harmonie convenable à l'arc
mandibulaire. Le problème majeur sera constitué par les brides
cicatricielles au niveau du vestibule antérieur en le réduisant et le rendant
inutilisable prothétiquement.
• Si la perte de substance mandibulaire est postéro-latérale, le côté sain
bascule du côté lésé.
Quand il est porté par la prothèse inférieure le guide est un volet vestibulaire
en résine dépassant largement le plan d'occlusion et réalisant un "néo-
couloir" dentaire indéformable du côté vestibulaire. Il est conçu en sorte qu'il
puisse glisser le long des faces vestibulaires des dents maxillaires
controlatérales à la lésion contraignant ainsi la mandibule à un mouvement
de fermeture aboutissant à une occlusion fonctionnelle. Le patient est guidé
vers une position de référence qu'il sait très vite reconnaître.

Quand il est porté par la prothèse supérieure, le guide est un volet de résine
dépassant le plan d'occlusion et réalisant un néo-couloir dentaire
indéformable du côté lingual. Les faces linguales des dents mandibulaires
contro-latérales à la lésion glissent cette fois le long du guide.
Son encombrement est généralement mieux supporté par les malades que
celui volumétriquement identique porté par la prothèse inférieure.
D'avantage central, bénéficiant de l'appui palatin global, il sollicite
moins les dents porteuses.
3- LES POSSIBILITES RETENTIVES
Quelle que soit sa position, le volet guide reste le seul contrepoint au déséquilibre
né de la perte unilatérale d'ancrage musculaire. C'est dire combien il est sollicité
et selon des axes de force peu habituels et toujours multiples.
Les classiques difficultés de la prothèse amovible rapportées aux paramètres de
rétention stabilisation et sustentation sont donc ici décuplés.
Pour accroître les capacités rétentives de tels dispositifs outre l'indispensable
mais pas toujours réalisable multiplication des crochets simples façonnés
plusieurs solutions sont proposées :
• crochet façonné double
• crochet façonné atteignant un espace inter-dentaire, le pénétrant et dont la
longueur du bras autorise le dégagement (4)
• Crochet coulé dit plané augmentant la surface de frottement. (6)
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• Attachement de type cavalier sur barre d'Ackermann porté par des faux-
moignons coulés.
• Gouttière bi-valve de Rigault (2)
• Prothèse adjointe avec cerclage péri-mandibulaire.

Les dernières solutions sont fixes pour le patient, lui interdisant toute hygiène appropriée,
donc grevant considérablement la pérennité de la réhabilitation prothétique.
Les premières solutions autorisent le plus souvent encore trop de mobilité, ne sachant pas
apporter l'augmentation nécessaire de rétention. Elles sont pourtant le pis-aller le plus
souvent utilisé, ne serait-ce que d'un point de vue économique.

4 - LES ATTACHEMENTS
Différents artifices prothétiques plus ou moins spécifiques peuvent encore
améliorer les qualités de stabilisation et de rétention de la prothèse guide
mandibulaire.
4-1 - Le TC SNAP
Attachements TC SNAP auxquels nous trouvons deux avantages :
• offrir une hauteur importante et donc une surface de frottement important
• présenter une encoche latérale calibrée ajoutant de la rétention sans trop
solliciter les piliers porteurs.
4-2 LES ATTACHEMENTS DILCA
L'attachement DILCA représente une tentative de concilier la rigidité inamovible
d'une gouttière bivalve et la stabilité toujours insuffisante d'une prothèse adjointe
même modifiée. L'attachement choisi se présente comme une bielle à ressort. La
bielle, c'est un tube creux et une tige filetée à une de ses extrémités et qui à l'autre
extrémité est rattachée au tube par un ressort. L'extrémité filetée peut porter un
écrou qui ferme le système de la bielle à ressort
Le tube et l'écrou peuvent porter 2 pièces en résine qu'il sera alors possible de
disjoindre momentanément. La force de rappel sera exercée par le ressort axé sur
la tige. Les quelques millimètres de disjonction momentanée obtenue par simple
traction manuelle entre les 2 valves vestibulaires et linguales permettent de gagner
des régions au-delà de la contre-dépouille habituelle donnée par une insertion
strictement verticale.

5 Cotation sécurité sociale

• SPR 30 (+5 par dents) prothèse adjointe
• D40 volet guide

6 – Conclusions
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En l’absence de compensation chirurgicale immédiate à l’exérèse carcinologique, le

port le plus précoce possible d’une prothèse guide mandibulaire reste le seul
moyen de conserver à terme une fonction masticatoire satisfaisante ; pour ce faire,
en plus de quelques impératifs propres qu’elle doit respecter, la réalisation de la
prothèse peut utiliser tous les artifices prothétiques disponibles.

Bibliographie
1 - BENOIST (M.)-Réhabilitation et prothèse maxillo-faciale.-Paris,J. Prélat,1978.
2 - RIGAULT, KNEIP, VOREAUX.-Traitement prothétique et chirurgical d'un hémi-
section mandibulaire. Revue Fr. Prothèse maxillo-faciale,1973, 2, (3).
3 - ZAKG (G.A.), BERGNAN (B.), CLAYTON (J.A.), McKAY (H.J.).-Prothodontic
treatment for partially edentalous patients.Saint Louis
4 - CV MORBY Ed., 1978.4 - PONS (J.), PASTUREL (A.), MARTIN (J.C.).-De
l'appareillage dentaire après resection mandibulaire importante.Revue Fr. Prothèse
maxillo-faciale 1973, (3) : 163-167.
5 - CANTOR (R.) et CURTIS (T.A.).-Aménagement prothétique après
mandibulectomie.Journal of Prothetic Dentistry. Avril 1971-25 (4) : 446-447.
6 - PEKI, BLANC, MONDIE ET CHEYNET.-Reconstruction des pertes de
substances interruptrices de la mandibule.Rev. de Stromatologie, Chirurgie maxillo-
faciale 1989-1990 (3).
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Séquelles bucco-dentaires du traitement carcinologique

Bruno Courrier

• Examen clinique régulier de la cavité buccale

– Systématique, systématisée d’une muqueuse déplissée
– pb tumoraux, infectieux et traumatiques
• Vérification quantitative régulière de l’ouverture buccale
– Choix des obturateurs +++
• Latéro-Déviation :
– compensation (auto, guidée),
– décompensée
• Étanchéité des obturateurs :
– phonation
– alimentation
• Vieillissement
– prothèses,
– obturateurs,
– gouttières porte-gel fluoré
• Soins de dentisterie conservatrice
• Pbs parodontaux des sites irradiées
• Adresse manuelle
• Auto-rééducation
• Hygiène, conseils alimentaires, addiction

La mécanothérapie maxillo-faciale fait appel à trois grands types de mobilisation

• La mobilisation passive
• La mobilisation active contre force externe
• La mobilisation active pure

La mobilisation passive (exerciseur)

• L'appareil fait exécuter un mouvement à une articulation grâce à une force externe.
• Les limites du mouvement (enveloppe du mouvement) devront être fixées par le
praticien par l'examen clinique et reportées si possible sur le mobilisateur afin
d'éviter une possible exagération de l’amplitude articulaire.
– Pince à linge
– Mobilisateur pneumatique de Pons et Martin (poire gonflable)
– Mobilisateur de Rigault ( 2 plaques métalliques et 2 ressorts)
– Therabite (Reinier)
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La mobilisation active contre force externe

• le patient exécute de lui-même les mouvements mais on associera un appareil de
mécanothérapie possédant une force qui s’opposera aux mouvements.
• Ouverture aussi importante que la fermeture
• Alternance statique puis dynamique
– Darcissac
– Benoist
– Voreaux
La mobilisation active pure
• le patient exécute de lui-même le ou les mouvements. La mécanothérapie étant là
uniquement pour lui rappeler les limites de l’amplitude et la qualité du mouvement .
• C'est une rééducation proprioceptive qui cherche à harmoniser un mouvement.

PRESCRIPTION
• Cotation du mobilisateur : K 80 ou D 80
– "Appareillage pour mobilisation du maxillaire inférieure" titre 3, chapitre 8)
– La demande d'entente préalable a été supprimée par l'arrêté du 25 mars
1994 modifiant la nomenclature générale (paru au J O du 20 avril 1994)
Therabite
– Laboratoire Collin
– 296€HT
– 19, rue de la Gare
– 94230 Cachan
– 01.49.08.08.88