TRAITEMENT DESEDEI{TEMENTS DISTAUX

INTRODUCTION

L'objectif thérapeutique de la PPA n'est pas seulement le rétablissement des

différentes fonctions et de l'esthétique mais avant tout la préservation des différents
composants de I'appareil manducateur, ainsi le praticien est confronté à une approche
multidisciplinaire pour résoudre à l'aide d'un seul élément plusieurs problèmes, ces
derniers sont relativement liés au types d'endentement ; ceux des endentements
distaux qui est notre sujet d'étude, et dont le traitement se fera selon un plan bien
déterminée comportant toute les étapes de réalisation d'une PPA a châssis coulée en
mettant au clair ces problèines et leur solutions.

DEFINITIONS DES EDENTEMENTS DISTAUX :

Les édentements distaux ont été groupés d'après la classification de KENNEDY-

APPLEGATE en deux principales classes

Classe I : concerne les cas d'édentement postérieur des deux côtés de l'arcade.
Endentement distal bilatéral

Classe II : concerne les cas d'édentement postérieur d'un seul côté de 1'arcade.
Endentement distal unilatéral

Et des modifications :

Classel modification 1 : cas d'édentement distal bilatéral compliqué par un édentement

encastré au niveau de I'arcade résiduelle.

Classe II modification 2:
cas d'édentement distal unilatéral compliquépar un
éventement encastré au niveau de I'arcade résiduelle.

CARACTERISTIQUES DES ENDENTEMENTS DISTATIX :

Cet édentement se caractérise pff une perte des dents, aboutissant à un déséquilibre
occlusal distal ; cette situation entraîne à moyen et long terme des désordres
importants :

,/ Transfert des forces masticatrices au niveau antérieur qui se traduit par une
diminution de la dimension verticale.
'/ Troubles physiologiquesde I'ATM par glissement des condyles antérieurement.
,/ Résorption marquée des crêtes par afonction.
'/ Hypertrophie des tubérosités
./ Égression desdents privées de leurs antagonistes
,/ Augmentation du volume de la langue et des muscles jugaux
,/ Étalement des glandessublinguales
,/ La classe II est un édentement unilatéral générateur detroubles de I'ATMen raison
de la mastication unilatérale et de 1'absence de calage postérieur
OBSERVATION CLINIQUE
1. Interogatoire :
2. Examen clinique :
{. Examen exo buccal :
* Examen de I'ouverture buccale :

.t Examen endo buccal

* Examen fonctionnel
3. Examen radio
4. Examen des moulages :

DECISION THERAPEUTIQUE DES EDENTEEMENTS DISTAUX

Suite à l'absence du pilier postérieur, ces classes ne peuvent êtretraiter que pff la prothèse
adjointe.
Plan de traitement

A l'issue de 1'observation clinique un plan de traitement est déterminé :

fn,q.trENrENT PRE PROTHETIeUE

Avantd'envisager une restauration prothétique une remise en état de la cavité
buccal est nécessaire afin de supprimer tout état pathologique et instaurer des conditions
favorables à la conception de la prothèse. Toutel'équilibration sur articulateur doit être
reportée en bouche (lors de 1'examen des inoulages), préparations des dents piliers.

Choix de l'axe d'insertion : les facteurs intervenant dans ce choix sont :la zone de retrafi,la
surface de guidage, l'esthétique et les interferences ; cet axe défini coîrme étant la voie
optimale selon laquelle la prothèse est insérée. Il doit alors constituer le meilleur compromis
possible permettant de limiter les interventions pré prothétiques.

A ce stade d'analyse, le paralléliseur intervient encore pour les traces de la ligne guide
correspondant à 1'axe choisi.

TRAITEMENT PROTHETIQUE

a. Exécution des empreintes et des modèles de tiavail :

b. Dessin de I'armature : facteurs influençant le tracé de la plaque

-rvpe o:'oi,l
" er dentaire
"lJ,fÏ,x::;,:ïiii.ux
En fonction de l'édentement, la connexion principale

. Une plaque pleine

-Facteurs biomécaniques : étudier les mouvements de la selle en fonction des

forces exercées sur celles-ci

I Force verticale perpendiculaire à la crête

 . Force horizontale s'exerçant transversalement à la crête
. Force de rotation s'exerçant autour de la crête

Pour s'opposer à ces mouvements, prendre un nombre suffisant de dents piliers, une
présence obligatoire des taquets occlusaux, une étendue suffisante de l'appui ostéo
muqueux.

-Facteurs biologiques : le respect de l'intégrité tissulaire (principe du décolletage

d,HOUSSET)

La çonnexion principale doit épouser les structures d'appui choisi sans les blesser,
l'anneau gingival sera respecté par un décolletage de 6mm à l'arcade supérieure et de 4
mm à l'arcade inférieure, afin de provoquer le moins de traumatisme possible.

-Les problèmes relatifs au traitement des édentements distaux

Dans les édentements distaux (Classe I et II), les selles en extension

* sollicitent deux types d'éléments : les dentsrestantes support et les crêtesalvéolaires
recouvertes de fibromuqueuse adhérente. Sachant que le comportement biomécanique
de ce différents tissus est dissemblable et c'est cette dualité d'appui qui constitue la
difficulté majeure pour le traitement de ces deux classes.

Actuellement, si on admet que la fibromuqueuse peut se déprimer dé 0,4 à 2mm sous

I'effet d'une pression, on sait que le retour au volume précédent ne se faitpas dès que cesse
l'application de la force exercée.L'analyse de recherches prouve que la fibromuqueuse
n'est pas élastique.

L a
fibromuqueuse est compréhensible : elle se déforme sous I'action d'une
charge, elle est plus sensible â la durée de la pression qu'a son intensité.
La déformation est d'autant plus importante que les tissus sont épais, mais elle
est relativement dépendante de l'âge et du sexe.
La fîbromuqueuse ne reprend pas sa forme initiale dès que la pression
appliquée cesse, la phase de récupération est fortement influencée par l'âge du
patient.
Elle est d'autant plus lente que l'âge augmente,
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Comportement de la fobromuqueuse pendant la mise en charge et après suppression de

cette dérniére.

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Différence de compréssibilité desmodontal et fibormuqueuse

On sait aujourd'hui grâce aux travaux de STEIGER que la dent et la fibromuqueuse

soumises à une même pression subissent des déplacements très largement différents en proportion
c'est LA DUALITE TISSULAIRE.

Les effets sous la même pression sont un enfoncement des dents de 0,1 mm avec
récupération rapide et totale ; tan disque la fibromuqueuse se déforme de 0,4 à Zmm mais ne
récupère pas sa forme initiale dès que cesse I'application de cette pression mais d'une manière très
lente c'est LA VISCOELSTICITE

Le terrain sur lequel repose les selles en extçnsion n'est pas élastique, mais il se
transforme.
Solution:
 Il d'obtenir une différenciation de mouvement entre le châssis fixe dont I'appui
est impératif
est dentaire et les selles prothétiques dont l'appui est muqueux, et ce par :

o La réalisation d'une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle : elle permet

d'obtenir les meilleures relations possibles entre le châssis métallique dont le support est
dentaire et les selles dont le support est muccoossuex, elle permet de dissocier l'appui.

o Le control et le rebasage régulier

des selles permettent de remédier aux modifications
du support muco-osseux dans le temps.

o L'intérêt d'utiliser des crochets à connexion secondaire en mésial permettant de répartir

d'une façon équilibrée les charges entre le tissu osseux et tes dents. Ils favorisent Ia
décomposition des forces occlusales.
Le crochet qui peut être utilisé :

'/ Le crochet NALLY-MARTINET

En raison d e s o n caractère d'amovibilité, des déplacements de la prothèse sont toujours

possibles par rapport aux dents et aux crêtes, ils doivent donc être contrecarrés pour que
leur amplitude soit minimale.

Pour TABET, le déplacement d'une selle en extension considéré isolément peut résulter
de la combinaison de 6 mouvements fbndamentaux dans les trois, sens de 1'espace :

Trois mouvements de translation

Translation verticale
Translation horizontale.
Translation mésio-distale (ou disto-mésiale).

Trois mouvements de rotation

Rotation disto verticale,

Rotation autour de l'axe de la crête.
Rotation dans le plan horizontal,

Solution

a L'empreinte secondaire anatomo fonctionnellepermet de réduire au minimum les

mouvements des selles d'où I'obtention d'un meilleur équilibre possible entre les
parties prothétiques à support ostéo muqueux et celles à support dentaire.
a La conception globale du châssis qui doit contrecarrer les mouvements de TABET:

* Le mouvement de t est contrecarré

- Dans le sens apical : Essentiellement par l'étendue des selles.
Partiellement par l'appuis occlusaux direct et indirects.
- Dans le sens occlusal ; par I'action des bras rétentifs des crochets.

* Le mouvement de trans
I1 est empêché par des crêtes hautes et versants abrupts, les bras de calage des crochets, les
cormexions secondaires, barre cingulaire et coronaires.

N. Le mouvement de translm
I1 est bloqué par les connexions secondaires des crochets et des appuis indirects, ainsi que le
recouvrement des tubérosités et des trigones.

*Rotation distale y
Mouvement en direction de tissus : peut être limitée par une empreinte anatomo fonctionnelle
afln d'obtenir un large appui des selles
Le décollement postérieur est empêché par des appuis indirects situés à distance et des bares
cingulaires.

.}
norution autour de I
Due à un déséquilibre occlusale lors de la diduction et manque de rigidité du châssis.
Ce mouvement est limité par une occlusion bien équilibrée, châssis suffisamment rigide, bras
de calage et bras rétentif s'opposant alternativement à ce mouvement.

.i. nomion aans te olM

Issue des fbrces occlusale à direction diagonales ou transversales du châssis, ce mouvement
est annulé par la rigidité du châssis et accessoirement par le relief des crêtes.

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 1. fn&btico rçrlistr,

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c. Essai duchâssis en bouche :

i
Vérifier l'axe d'insertion.
L'intimité de l'armature avec les structures dentaires.
La réciprocité d'action.
Le châssis ne doit pas comprimer la muqueuse.
Aucunes interférences des to.quets en occlusion,

d. Empreinte dissociée

Le but de la technique d'empreinte fractionnée est de réduire les effets de la différence

de dépréssibilité tissulaire en réalisant une empreinte du secteur édenté compressive dans des
conditions se rapprochant des charges fonctionnelles.
La procédure est comme suite :
* Réalisation de selle porte empreinte en résine auto.
A Ajustage en bouche de la selle en résine.
A Prise de l'empreinte avec un élastomère léger.
* Enregistrer l'empreinte sous pression occlusale
{. Fractionner le modèle, Découpage de la crête terminale
* Coffrage et Coulée de l'empreinte : technique du modèle corrigé

e. Enregistrement de l'occlusion
En même temps que l'enregistrement de l'empreinte dissociée.
La relation intermaxillaire retenue : est 1'occlusion en relation centrée
Transfert sur articulateur semi adaptable

4.2.6. Montage et l'essai en bouche

,
 Mêmes règles de montage de PTA :
- respect de l'aire de Pound pour la mandibule
- montage hors crête du secteur antérieur supérieure.
-respect des règles des 3H d'Ackermann (hétérotopie, hétéromorphie,
hétéronombre)

4.2 6. Livraison : mise en bouche

,/ L'insertion de prothèse
,/ La mise en place correcte
,/ La neutralité à l'égard des dents piliers
./ L'extension des selles

4.3 Traitement post prothétique

,/ Le patient doit être revu après la livraison de la prothèse, les tissus durs et mous
doivent être examinés.
,/ Motivation à l'hygiène
, y' Des contrôles périodiques avec un rebasage des selles est nécessaire.

CONCLUSION

Le succès du traitement prothétique dépend du respect des différents temps opératoires

et des connaissances scientifiquement démôntrées permettant la pérennité de la prothèse dans
le temps.

Mais le succès durable n'est possible que Si le patientsuit strictement les conseils
du praticien en ce qui conceme le maintien d'une hygiène rigoureuse et contrôles post
prothétiques auxquels il serait amené à respecter.