Olivier Cornu, Dan Putineanu, Karim Tribak,

Fractures périprothétiques Maïte Van Cauter, Jean-Emile Dubuc, Emmanuel

Thienpont, Olivier Barbier

IMAGE CLEF
INFORMATIONS CLEFS
−− Les fractures périprothétiques ont une incidence de 1,2 % par an. Le
risque de fracture pour un patient âgé de plus de 75 ans est 5 fois plus
élevé s'il est porteur d’une prothèse non cimentée que s’il était bénéfi-
ciaire d’une prothèse cimentée. Le risque est multiplié par 5 pour une
chirurgie de révision par rapport à une chirurgie primaire.
−− Le traitement se veut précoce chez des patients fragilisés, polymorbides
mais ne doit pas être précipité sans avoir une planification précise et le
matériel à disposition, en anticipant la pire situation.
−− La stratégie thérapeutique devra intégrer l’état du malade, son attente
fonctionnelle, l’intégrité du scellement de l’implant et du capital osseux
voisin. En cas de descellement de l’implant, il conviendra d’exclure une
cause infectieuse.
−− Le traitement de choix, lorsque l’implant est stable, est l’ostéosynthèse Figure 1
à foyer fermé sur le principe de la plaque « pont » avec une plaque à Fracture survenant sous
stabilité angulaire, associant vis et cables, en veillant à une grande por- un implant non cimenté à
tée pour répartir les contraintes et éviter une nouvelle fracture itérative, 6 semaines de la chirurgie
éventuellement associée à un apport de greffe pour accroître la stabilité par excès de contraintes
ou favoriser la consolidation osseuse.
−− Lorsque l’implant est descellé, son remplacement par un implant plus
DÉFINITION
long, pontant le foyer de fracture est généralement recommandé, en y
associant la reconstruction du segment proximal par greffe ou ostéosyn- Les fractures périprothétiques concernent les fractures survenant sur un segment
thèse, au contact de l’implant qui sert de tuteur. osseux dans le décours ou les suites d’une arthroplastie ou d’une révision d’ar-
throplastie. Les fractures fémorales en constituent la grande majorité en raison
Ce manuel est réalisé par le Service d’orthopédie des Cliniques universitaires
de la prédominance des arthroplasties de hanche et du genou. Nous aborderons
Saint-Luc (Bruxelles-Woluwe) à destination des étudiants du master complé-
également les fractures humérales suite à une arthroplastie du coude ou de
mementaire en chirurgie orthopédique de l’Université catholique de Louvain.
l’épaule.
C 2013-UCL-Faculté de médecine et de médecine dentaire - 50, Avenue E Mounier
- B-1200 Bruxelles
Cet article est diffusé sous licence Creative Commons : Attribution - Pas d’utilisation
commerciale - Partage dans les mêmes conditions (CC BY-NC-SA)

1 TRAUMATOLOGIE
ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES
PATHOGÉNIE – HISTOIRE NATURELLE
Les fractures périprothétiques surviennent selon deux modalités. Soit dans le dé-
cours de l’intervention, lors de l’impaction des râpes ou de l’implant, souvent
légèrement surdimensionné par rapport aux râpes ou aux implants d’essai, et
particulièrement s’il ne prend pas exactement la même orientation que celui-ci,
occasionnant éventuellement une fausse route ; dans ce cadre péri-opératoire,
la fracture est souvent méconnue et découverte en postopératoire. Il ne faut pas
négliger la possibilité d’une fracture pathologique. Soit à distance, suite à une
chute, éventuellement banale, particulièrement chez une personne âgée, du fait
de l’accroissement de l’espérance de vie. Ces fractures peuvent être observées
de manière quasi spontanée ou dans le cadre d’une fragilisation du cortex par le
descellement de l’implant ou des lésions granulomateuses. Le contexte médical
général du patient reflètera davantage son pronostic que la gravité de la fracture.
La fracture sera fonction de l’importance du traumatisme et de l’orientation de
la contrainte sur le segment osseux, de la qualité osseuse, du positionnement
de l’implant et de la capacité des tissus mous ou du matériel d’interposition à
dissiper l’énergie. Elle survient plus volontiers aux points d’insertion tendineux
sur l’os sous forme de fractures arrachements ou aux points de concentration
de contraintes. La perte d’élasticité d’un segment osseux par la présence d’un
implant peut conduire à un pic de contrainte sous l’extrémité de l’implant (FIG. 1).
L’os natif est remodelé selon la loi de Wolff et aura tendance à se renforcer aux
pics de contraintes, alors qu’il s’affaiblira là où il subit peu de stress. En présence
d’une prothèse, la contrainte est surtout absorbée par l’implant et seulement
une petite partie transmise à l’os, ce qui résulte en un stress shielding de l’os et
provoque une résorption osseuse, qui peut être plus ou moins sévère en fonction
du design et de la rigidité de l’implant (les implants les plus massifs étant aussi
souvent les plus rigides).
L’incurvation du fémur conduit à un accroissement des contraintes au niveau de
la corticale antérieure et latérale, environ 15 cm sous le Merckel. Ces contraintes
peuvent encore être accrues par l’extrémité d’une tige prothétique droite (FIG. 2)
pointant vers le cortex antérieur, ou par un positionnement en varus de l’implant
pointant son extrémité distale vers le cortex latéral.
2
Figure 2
Révision chirurgicale
avec un implant
non cimenté droit.
Chute avec fracture
Vancouver B1 à la
pointe de la prothèse
Distalement, le positionnement d’un implant fémoral de révision du genou per-
pendiculairement à l’axe mécanique avec une tige centromédullaire reprenant
l’axe anatomique du fémur peut également conduire à des contraintes sur la
corticale antérieure et médiale. Le notching antérieur de l’implant fémoral est
associé à un risque accru de fractures (FIG. 3). Il en est de même si l’implant de
révision nécessite une échancrure inter-condylienne volumineuse et profonde,
point de départ de refend condylien si l’impaction de l’implant n’est pas réali-
sée bien dans l’axe. L’implant de révision tibial, centré sur le plateau, n’est pas
toujours dans l’axe diaphysaire et l’utilisation de tige avec offset ne permet pas
systématiquement le positionnement optimal ni d’éviter le conflit avec le cortex
antéro-latéral. La rotule peut-être fragilisée lors de son resurfaçage, particulière-
ment si elle est trop affinée. Elle est particulièrement exposée lors des chutes et
en cas de contraintes excessives sur l’appareil extenseur lors d’une révision ou
chez des patients présentant des myoclonies.
Olivier Cornu, Dan Putineanu, Karim Tribak, Maïte Van Cauter, Jean- Fractures périprothétiques
Emile Dubuc, Emmanuel Thienpont, Olivier Barbier

Le recours à des implants non cimentés expose davantage à une fracture du fait
de leur caractère « pressfit » et de l’absence d’un manteau de ciment susceptible
de dissiper l’énergie. Au cotyle, un pressfit supérieur à 2 mm accroît significa-
tivement le risque de fracture. Il est évalué à 30 % pour un pressfit de 4 mm
(FIG. 4). Le risque est accru si l’implant est davantage rugueux. Le risque peut
être sous-estimé si la fraise utilisée est usée ou a été réaffutée et son diamètre
est en fait inférieur à celui annoncé. Le risque est accru si l’acétabulum était dans
le champ d’une irradiation pour tumeur du petit bassin.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les fractures périprothétiques sont de plus en plus fréquentes du fait de plu-
sieurs facteurs : l’extension des indications d’arthroplastie de manière générale,
mais particulièrement chez le patient jeune, davantage sujet à des traumatismes
à haute énergie dans ses activités, l’espérance de vie accrue de la population ex-
posée à l’ostéoporose, la perspective d’un accroissement dans le temps des pro-
cédures de révision. La fragilisation osseuse observée avec l’âge ou secondaire à
une ostéolyse autour de l’implant rend compte actuellement de 90 % des frac-
tures périprothétiques qui surviendront suite à des chutes mineures, de sa hau-
teur dans 75 % et spontanément dans 15 % des cas. L’implant est préalablement
descellé dans 25 % des cas. Les traumatismes à haute énergie sont retrouvés dans
10 % des cas.

La prévalence des fractures périprothétiques est de 0,1 à 1 % pour les prothèses

Figure 3 - Notching antérieur de
l’implant fémoral pouvant rendre
compte d’un risque accru de fracture.
Celle-ci surviendra comme en témoigne
malheureusement la figure 12
Figure 4 - Révision chirurgicale avec
cotyle non cimenté avec revêtement
rugueux. Fraise 56. Essai instable
à 58. Impaction cotyle 60 stable.
Douleurs postopératoires inhabituelles.
Radiographies peropératoires et
postopératoires immédiates correctes.
Scanner démontrant une fracture
secondaire de la colonne postérieure
avec bascule de l’implant cotyloïdien
primaires cimentées et de 3 à 5,4 % pour les prothèses non cimentées. Elle s’élève
à 6 et 17 % respectivement en chirurgie de révision cimentée et non cimentée.
L’incidence annuelle varie de 0 à 1,2 %. Une prothèse non cimentée à 5 fois plus
de risque de présenter une fracture périprothétique qu’une prothèse cimentée
après 10 ans de suivi chez une personne de plus de 75 ans.
Les fractures périprothétiques sont 7 fois plus fréquentes à la hanche qu’au ge-
nou, probablement du fait de l’extension médullaire, du caractère plus volontiers
non cimenté et du nombre accru de révisions avec le temps. Au niveau du genou,
le fémur est le plus souvent concerné avec une fréquence de 0,3 à 2 %, devant
la rotule (0,6 %) et le tibia (0,3 à 0,5 %). Les révisions sont davantage associées
à cette complication. Dans ce cadre, la fracture siège volontiers au tibia lorsque,
pour s’exposer, le geste chirurgical est associé à une ostéotomie de la tubérosité
tibiale antérieure ou à la rotule si elle est trop fine et l’appareil extenseur rétracté
rend l’exposition difficile et la contraint davantage. L’ankylose articulaire, la fra-
gilisation des tissus secondaires à la prise de corticostéroïdes au long cours, les
maladies neurologiques, telle que le Parkinson, sont des facteurs fréquemment
observés dans ces circonstances.

3 Hanche
ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES
PRÉSENTATION CLINIQUE
Il est essentiel de situer les circonstances de la fracture. Le traumatisme était-il
adéquat pour provoquer la fracture ? Le patient était-il asymptomatique avant
le traumatisme ? Si ce n’était le cas, il faut suspecter un défaut de scellement de
l’implant et l’origine de celui-ci devra être déterminée. On sera particulièrement
attentif à exclure un phénomène infectieux à bas bruit, susceptible de modifier la
stratégie thérapeutique. Celui-ci devra être évoqué si l’anamnèse révèle un pro-
blème de cicatrice, de suintement persistant ou de drainage d’hématome pos-
topératoire, de descellement précoce, d’une évolution clinique inhabituellement
douloureuse, d’épisodes de rougeur locale ou de gonflement, d’instabilité avec
luxation récidivante ou face à une histoire de révisions itératives (une troisième
révision est dans 40 % des cas associée à un phénomène infectieux). L’impotence
à la marche est généralement complète et le patient ne peut se déplacer sans
cannes.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les radiographies standards suffisent dans la majorité des cas traumatiques si le
patient était asymptomatique avant la chute pour déterminer la prise en charge.
Dans le cas d’une prothèse qui était déjà symptomatique avant la fracture, il fau-
dra également chercher des signes de descellement, notamment une ostéolyse
ou une migration des implants. Il est indispensable de se procurer les images réali-
sées antérieurement afin de pouvoir comparer la position des implants et l’évolu-
tion du stock osseux dans le temps. On sera particulièrement attentif à rechercher
les éléments évoquant une infection (appositions périostées, ostéolyses, etc.).
Le CT-scan est extrêmement utile pour évaluer la qualité du stock osseux à proxi-
mité de l’implant et l’interface prothèse-os ou rechercher une ostéolyse qui pour-
rait être sous-estimée ou manquée sur le bilan radiologique standard. Il fournit
des renseignements précieux sur la stabilité de l’implant, l’orientation du trait de
fracture et sur les possibilités de fixation de la fracture. Il permet aussi de mieux
repérer des fractures occultes ou d’éventuelles fractures de l’implant lui-même.
Il doit être couplé à une ponction articulaire (arthroscanner) chaque fois qu’un
4
descellement septique sera envisagé pour permettre la réalisation des analyses
du liquide articulaire (comptage des globules blancs, culture en flacon d’hémo-
culture BactecR, dosage de l’alpha defensin).
PRINCIPES DE TRAITEMENT
L’objectif principal est de restaurer la fonction du membre et de l’articulation en
assurant la consolidation osseuse et la stabilité de l’implant. Il peut être rencon-
tré par le traitement conservateur ou le traitement chirurgical, lui-même subdivi-
sé en deux catégories qui sont l’ostéosynthèse isolée ou le remplacement prothé-
tique avec ou sans ostéosynthèse. La décision thérapeutique sera guidée par le
caractère scellé ou non de l’implant, la qualité du capital osseux et l’état général
du patient (ses comorbidités, son attente fonctionnelle).
La classification de Vancouver (TABLE 1) est utilisée pour décider du traitement
dans les fractures autour d’un implant fémoral de hanche. Elle se décompose en
3 types selon la localisation de la fracture :
−− A ou région métaphysaire trochantérienne (FIG. 5),
−− B pour la région autour de l’implant et à son extrémité distale et, enfin,
−− C pour les fractures à distance de la tige.
Les fractures de type A recouvrent les fractures isolées du grand trochanter (AG)
et les fractures du petit trochanter (AL). Les fractures de type B sont subdivi-
sées en 3 groupes: le groupe B1 avec un implant non descellé, le groupe B2 où
l’implant est descellé (FIG. 6) et le groupe B3 où, non seulement l’implant est
descellé, mais est associé à une dégradation du capital osseux ne permettant plus
d’envisager stabiliser un implant.
Généralement, les fractures de type A sont traitées de manière non chirurgicale,
avec mise en décharge relative et antalgiques. Seules celles qui entreprennent le
grand trochanter et sont significativement déplacées et qui, dès lors, exposent à
une perte de fonction des fessiers, peuvent faire l’objet d’une ostéosynthèse du
grand trochanter. Les fractures de type B1 et C sont traitées par ostéosynthèse.
Les fractures de type B2 nécessitent la révision de l’implant, éventuellement as-
sociée à une ostéosynthèse et celles de type B3 exigent la recherche d’un ancrage
Olivier Cornu, Dan Putineanu, Karim Tribak, Maïte Van Cauter, Fractures périprothétiques
Jean-Emile Dubuc, Emmanuel Thienpont, Olivier Barbier

plus distal et, éventuellement, d’envisager une allogreffe massive ou une pro-
thèse avec remplacement du cortex osseux. La distinction entre fractures de type
B1 et B2 peut prêter à débats, la stabilité de l’implant pouvant être surestimée.
Il faudra donc être particulièrement prudent dans l’analyse de ces situations, en
recherchant des modifications dans le positionnement de l’implant par rapport
aux clichés radiologiques antérieurs

Table 1 - Fractures périprothétiques de hanche - Classification de Vancouver

TYPE LOCALISATION TRAITEMENT

A Zone intertrochantérienne
AG Grand tro- Non chirurgical si peu déplacé ou patient
chanter trop fragile
Chirurgical si déplacement important ou
implant descellé
AL Petit tro- Non chirurgical sauf si implant descellé Figure 5
chanter Fracture de type Vancouver A mieux
illustrée au scanner.
B Autour de la tige
B1 tige stable ORIF avec plaque à verrouillage angulaire,
cerclages, vis décallées et baguette allogreffe
antéromédiale
B2 tige descel- Révision arthroplastie par longue tige avec
lée ou sans ostéosynthèse
B3 tige des- Révision arthroplastie par longue tige avec
cellée avec allogreffe massive ou prothèse de remplace-
perte du ca- ment du cortex osseux
pital osseux
C À distance de la tige ORIF avec plaque à verrouillage angulaire,
cerclages et vis décallées

Figure 6
Illustration d’une fracture Vancouver B2
avec descellement de l’implant

5 Hanche
ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES

Au niveau du genou, la décision prendra en compte la classification des fractures
fémorales établie par Su (FIG. 7) décrivant le niveau de la fracture (type 1 à dis-
tance de l’implant ; type 2 juste proximale de l’implant ; type 3 passant dans la
zone de fixation de l’implant), le caractère scellé ou descellé de l’implant et le
dessin de l’échancrure de l’implant fémoral (TABLE 2). Il convient dans tous les cas
d’obtenir une articulation stable, d’éviter un défaut d’axe au-delà de 5°, de per-
mettre le recouvrement d’une mobilité articulaire idéalement de 90° en flexion et
une perte d’extension inférieure à 10° et, enfin, un raccourcissement de moins
d’un centimètre. Un résultat inférieur à ces objectifs expose à une surcharge ex-
centrique de l’implant et des épiphyses osseuses qui généralement débouchent
sur un descellement précoce.
chiffres (pour la fixation de l’implant) : A : métaphysaire (tubérositaire), B : au
niveau de la tige, C : au delà de la tige ; 1 : implant bien fixé, 2 : implant descel-
lé, 3 : ostéolyse (TABLE 3). Ainsi, une fracture C1 (diaphyse distale, implant bien
fixé) appelle une ostéosynthèse et une fracture B2 nécessite un changement de
prothèse.
Si la fonction articulaire était médiocre préalablement à la fracture, il faudra pou-
voir envisager un remplacement par une prothèse inversée.
De manière générale, le traitement prend un caractère urgent s’il est associé à
des troubles neuro-vasculaires, une fracture ouverte, des lésions sévères des
tissus mous ou un syndrome des loges. Le traitement se veut précoce chez des
patients fragilisés, polymorbides, mais ne doit pas être précipité sans avoir une
planification précise et le matériel à disposition, en anticipant la pire situation.

Figure 7
Classification des fractures fémorales sur
PTG par Su. Type 1 : à distance (trait vert)
; Type 2 : juste proximal à l’implant (trait
bleu) ; type 3 dans la zone de fixation de
l’implant (trait rouge)

Dans certaines situations de genoux multi-opérés chez des sujets âgés artéri-
tiques, l’amputation sera peut-être une alternative qu’il faudra considérer.

Enfin pour l’épaule, la classification établie par la SOFCOT en 2005 débouche sur
des indications thérapeutiques claires. Elle utilise 3 lettres (pour le siège) et 3

6
Olivier Cornu, Dan Putineanu, Karim Tribak, Maïte Van Cauter, Fractures périprothétiques
Jean-Emile Dubuc, Emmanuel Thienpont, Olivier Barbier

Table 2 - Fractures périprothétiques fémur distal en présence d'une prothèse au genou

FRACTURE PÉRIPROTHÉTIQUE DU
FÉMUR DISTAL EN PRÉSENCE D'UNE
PROTHÈSE DU GENOU

ÉCHANCRURE INTERCONDYLIENNE ÉCHANCRURE INTERCONDYLIENNE

FERMEE OUVERTE

IMPLANT STABLE IMPLANT DESCELLÉ IMPLANT STABLE IMPLANT DESCELLÉ

FRACTURE FRACTURE FRACTURE FRACTURE FRACTURE FRACTURE

TYPES I ET II TYPE III TYPES I À III TYPES I ET II TYPE III TYPES I À III

ORIF / CRIF ORIF / CRIF

ORIF / CRIF ORIF / CRIF
PLAQUE À PLAQUE À
PLAQUE À PLAQUE À
STABILITÉ RÉVISION STABILITÉ RÉVISION
STABILITÉ STABILITÉ
ANGULAIRE ARTHROPLASTIE ANGULAIRE ARTHROPLASTIE
ANGULAIRE ANGULAIRE OU RADIOTHÉRAPIE
OU RÉVISION OU RÉVISION
CLOU RÉTROGRADE
ARTHROPLASTIE ARTHROPLASTIE

7 Hanche
ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES

Table 3 - Fractures périprothétiques humérus proximal - Classification SOFCOT ticulièrement chez les patients ayant une demande fonctionnelle, pour s’assurer
de l’absence de déplacement significatif, particulièrement du grand trochanter,
TYPE LOCALISATION IMPLANT TRAITEMENT qui retentirait sur la boiterie et le Trendelenbourg. En cas de déplacement du
A Tubérosités 1. Scellé conservateur si non déplacé grand trochanter et de retentissement sur la bascule du bassin, une ostéosyn-
ostéosynthèse si déplacement thèse par plaque à crochet, associée éventuellement à un apport d’autogreffe si
significatif la prise en charge est retardée de plusieurs mois, est indiquée. Le crochet doit
être bien englobant sur le trochanter, sous peine de le voir migrer médialement
2. Descellé Prothèse inversée
puis proximalement. Une fixation complémentaire par vis permet de le solidariser
B Autour de l’im- 1. Scellé ORIF avec plaque à verrouillage à la plaque. La fixation distale se fait alternativement par câbles autour de la dia-
plant angulaire et cables +/- baguette physe ou par vis décalées de part et d’autre de l’implant prothétique. Le matériel
allogreffe occasionne habituellement une gêne significative, qui peut exiger son ablation
2. Descellé Révision arthoplastie lorsque la consolidation est acquise, soit après un an au moins.
3. Descellé et Prothèse inversée, manchonnée
perte capital par allogreffe Vancouver B1 et C
osseux
Ces fractures surviennent juste sous un implant stable ou à distance. Le traite-
C à distance de 1. Scellé ORIF avec plaque à verrouillage ment de choix est l’ostéosynthèse par plaque périprothétique, permettant le
l’implant angulaire et cables +/- baguette positionnement de vis verrouillées, idéalement décalées de part et d’autre de
allogreffe l’implant prothétique, ou de câbles et offrant une grande portée pour répartir les
2. Descellé Révision arthoplastie et ORIF contraintes importantes sur le principe de la plaque « pont » et des techniques «
MIPO » (minimal invasive plate osteosynthese) (FIG. 8). Il est recommandé d’aller
3. Descellé et Prothèse inversée, manchonnée
chercher un appui proximal dans le trochanter et de ne pas hésiter à rechercher
perte capital par allogreffe et ORIF
une fixation jusque dans le fémur distal, afin de prévenir une fracture ultérieure
osseux
sous l’ostéosynthèse, particulièrement chez les patients ostéoporotiques (FIG. 9).
Une fixation par plaque et câbles sans recourir à des vis n’est pas recommandée.
TRAITEMENT La guérison des fractures B1 peut être particulièrement difficile lorsque l’implant
est cimenté, du fait de la disparition de la vascularisation médullaire et, si l’on re-
FRACTURES PÉRIPROTHÉTIQUES FÉMORALES DE HANCHE court à une technique de réduction à foyer ouvert, de la perte de vascularisation
périostée par l’exposition du foyer. Dans ce cadre, l’utilisation d’une baguette d’al-
logreffe cryopréservée, positionnée médialement augmente de manière signifi-
Vancouver A
cative la stabilité et permet d’accroître les chances de fusion en raison de l’impor-
Les fractures parcellaires des éminences trochantériennes avec implants stable tance de la surface de contact entre l’allogreffe et l’os hôte. D’autres baguettes
ssont traitées par antalgiques, repos, traitement fonctionnel avec mobilisation peuvent être positionnées en antérieur ou juste en postérieur à la plaque, selon
passive douce et marche avec l’aide de cannes ou d’un rolator permettant un ap- la qualité osseuse. La fixation des vis dans l’allogreffe ou des câbles autour de
pui infra-algique. Un suivi attentif clinique et radiologique doit être conduit, par- celle-ci permet également d’offrir une meilleure tenue si l’os hôte est particuliè-

8
Figure 8 - Patiente 92 ans. Fracture Vancouver B1 avec extension à distance. Fixation par plaque pont et technique MIPO. Consolidation à Figure 9 - Patiente 80 ans.
9 mois. Fracture Vancouver B1.
Ostéosynthèse à distance
permettant de prévenir une
fracture secondaire sous-
jacente à l’ostéosynthèse

rement ostéoporotique. L’usage d’une baguette allogénique est particulièrement
utile en cas de comminution médiale, exposant la plaque latérale à davantage de
contraintes et à un risque accru de faillite mécanique.
Vancouver type B2 et B3
Ces fractures s’accompagnent d’un descellement de l’implant. Celui-ci doit donc
être révisé. Si le capital osseux est intact, une reprise par un implant simple as-
socié à une ostéosynthèse est envisageable, particulièrement pour les fractures
avec une extension distale importante. Cependant, on préférera retenir une tech-
nique recourant à un implant pontant la fracture et offrant d’emblée une stabilité
compatible avec une reprise d’appui partiel immédiate (FIG. 10). La distance mi-
nimale de pontage doit être de 6 cm, mais nous recommandons une marge de sé-
curité de 4 cm supplémentaires. Dans ce cadre, l’ostéosynthèse associée consiste-
ra en l’application des fragments osseux proximaux sur la métaphyse de l’implant,
éventuellement par des ostéotomies complémentaires, afin de permettre son os-
téointégration proximale et réduire le risque de stress shielding ou de transfert de
contrainte avec risque de fracture plus distale. La fixation du massif trochantérien
par cerclages ou plaque à crochet devra être anticipée afin d’éviter une migration
secondaire de ce fragment avec des répercussions fonctionnelles importantes sur
la marche. La fixation distale sera plus régulièrement non cimentée et on veillera
à ne pas fracturer le fémur distal par la pose de l’un ou l’autre cerclage préven-
tif. L’utilisation d’une tige à verrouillage distale permet de stabiliser temporaire-
ment la tige mais, à défaut d’ostéointégration, ce système de fixation est appelé à

9 Hanche
ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES
rompre et à conduire à un descellement de l’implant.
Dans les fractures de type B3, le capital osseux proximal est insuffisant et l’appui
doit obligatoirement être cherché distalement. La reconstruction proximale se
fera soit par prothèse avec remplacement du cortex osseux soit avec une tech-
nique de greffes impactées, tenues dans un maillage métallique, soit par une al-
logreffe massive structurelle. Dans ce cadre, le diamètre et la taille de l’allogreffe
conditionneront le diamètre de la tige et, selon le diamètre du fémur distal, le
respect ou non de l’isthme fémoral, la fixation cimentée ou non cimentée distale.
La fixation dans l’allogreffe doit être cimentée, une ostéointégration proximale
dans l’allogreffe ne pouvant être escomptée.
Figure 10 - Patiente 84 ans. PTH non cimentée. Chute avec fracture
périprothétique Vancouver B2 et enfoncement de la prothèse fémorale,
reprise par tige cimentée pontant la fracture et ostéosynthèse par
cerclage
FRACTURES PÉRIPROTHÉTIQUES ACÉTABULAIRES DE HANCHE
Nous avons déjà évoqué plus haut les facteurs déterminant un risque fracturaire.
L’usage de prothèse chez des patients plus jeunes avec un couple dur-dur n’of-
frant pas d’amortissement conduit à des contraintes considérables sur l’os lors
d’un traumatisme. Un phénomène de stress shielding engendré par l’usage de
10
cupules plus rigides pour recevoir des inserts qui ne peuvent supporter la défor-
mation fragilise probablement également l’os environnant, particulièrement au
niveau du fond cotyloïdien. Les fractures acétabulaires nécessitent de considérer
la stabilité de l’implant, le type de fracture et le caractère fonctionnel ou non du
nouveau positionnement de la cupule, résultant de la fracture.
On peut escompter qu’une fracture d’une colonne, avec un implant stable et fonc-
tionnel, puisse guérir par un traitement conservateur, avec décharge relative de
6 semaines. Le risque de descellement secondaire ou d’usure devra être évalué
sur base du positionnement final de la cupule. La capacité de générer un cal os-
seux dans cette zone est particulièrement favorable. En cas de rupture des deux
colonnes, l’implant aura plus que probablement migré médialement et n’offrira
plus une fonction satisfaisante en raison du conflit acétabulo-fémoral. Il faudra
plus que probablement envisager soit la réduction de la fracture avec ostéosyn-
thèse du cotyle, soit le remplacement de l’implant en recourant à une technique
de reconstruction avec anneau de soutien, pontant la discontinuité pelvienne, et
greffe ou augments métalliques. Il peut être utile dans certains cas de sursoir à la
chirurgie en attendant une consolidation, facilitant secondairement la pose d’une
cupule non cimentée de type jumbo. Il faut cependant être conscient que le cal
vicieux modifie les rapports anatomiques et que la pose d’une cupule secondaire-
ment est extrêmement complexe et accroît le risque d’instabilité secondaire. Si la
fracture survient sur un implant descellé, il faudra recourir à la classification des
défects acétabulaires et planifier sa reprise en conséquence. Cette question sera
abordée dans le chapitre consacré aux révisions prothétiques.
FRACTURES PÉRIPROTHÉTIQUES DU GENOU
Fractures fémorales
L’arbre décisionnel a été présenté dans les principes du traitement. On sera parti-
culièrement attentif si l’on recourt à une ostéosynthèse par clou rétrograde à évi-
ter ce choix en présence d’un implant prothétique de hanche, sous peine de voir
se concentrer les contraintes dans la seule zone vierge de matériel et de générer
une fracture dans cette zone. Il en va de même en cas d’ostéosynthèse proximale
où il faudra absolument viser que le verrouillage du clou vienne ponter l’ostéo-
Olivier Cornu, Dan Putineanu, Karim Tribak, Maïte Van Cauter, Fractures périprothétiques
Jean-Emile Dubuc, Emmanuel Thienpont, Olivier Barbier

synthèse proximale, en utilisant par exemple un des trous de vis de la plaque pour
se verrouiller dans le clou. Rappelons par ailleurs que le plot central du plateau de
polyéthylène peut considérablement gêner l’insertion du clou dans l’échancrure.

L’ostéosynthèse par plaque des fractures supracondyliennes au-dessus d’un im-

plant stable dont l’échancrure ne permet pas l’enclouage fait appel au principe de
la plaque « pont » et du MIPO (FIG. 11). Cette technique a notre préférence. Expo-
ser le foyer réduit ses chances de consolidation et implique d’offrir une réduction
anatomique, souvent difficile. L’utilisation de vis verrouillées dans la plaque per-
met de ne pas envisager de poser une plaque de neutralisation médiale.

Figure 11 - Fracture Su type 1. Implant stable. Ostéosynthèse par plaque pont et

technique MIPO. Consolidation en bonne voie.

La révision prothétique s’impose en cas de descellement (FIG. 12). Si le geste peut

paraître plus lourd, il permet une reprise de fonction immédiate qui peut pré- Figure 12 - Fracture type 3 de Su, descellant l’implant comme en
senter un avantage indéniable chez des patients âgés où la décharge prolongée témoigne le scanner, chez une patiente de 78 ans, ostéoporotique et
cortisonée pour polyarthrite sévère. Reprise par implant de révision
pourrait être délétère sur l’avenir fonctionnel et la consolidation parfois difficile
et remplacement du cortex osseux. Reprise immédiate de l’appui et la
à prédire.
marche.

11 Hanche
ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES

Fractures de la rotule Table 4 - Fractures périprothétiques de la rotule - classification de Goldberg

L’algorithme décisionnel découle de la classification de Goldberg (TABLE 4). Ces TYPE DE FRACTURE APPAREIL IMPLANT TRAITEMENT
fractures, ne rompant pas l’appareil extenseur ni ne descellant l’implant, sont EXTENSEUR
traitées par immobilisation dans une attelle cruro-malléolaire autorisant l’appui
I la fracture ne porte intact scellé Non chirurgical
pour 6 à 8 semaines. La mobilisation est progressivement autorisée de 0 à 30° à
pas sur l’interface
partir de la 3e semaine, de 0 à 60° à la 5e semaine et de 0 à 90° à la 7e semaine.
os-implant ni ne rompt
Le traitement chirurgical des fractures déplacées est celui des fractures de ro-
l’appareil extenseur
tule. Le résultat en est assez décevant. Si l’implant est descellé, il faut l’ôter et a
priori renoncer à un nouveau resurfaçage. Les ruptures tendineuses doivent faire II la fracture porte sur intact descellé Explantation; resur-
l’objet d’une suture à 30° de flexion et être protégées par un cadre ou renforcée l’interface os-implant façage secondaire
par un transfert tendineux autologue (semi-tendineux) ou une allogreffe (fascia sans rupture de l’appa- après guérison
lata, tendon jambier). Le programme de rééducation est similaire à celui indiqué reil extenseur osseuse possible
pour le traitement non chirurgical. Régulièrement, le caractère cicatriciel des tis- la fracture ne porte pas rompu scellé Reconstruction par
sus et leur rétraction ne permettent plus une réparation anatomique et il faudra sur l’interface os-im- ORIF
pouvoir envisager une plastie de l’appareil extenseur par allogreffe de l’appareil plant mais s’accom-
extenseur. La suture de celle-ci doit être réalisée avec du fil non résorbable et pagne d’une rupture
en extension stricte, en veillant à la hauteur de la rotule. La chirurgie sera suivie de l’appareil extenseur
d’une immobilisation stricte pendant 8 semaines dans une attelle en extension, IIIA Fracture du pôle infé- rompu descellé Explantation et ORIF
en s’assurant de l’absence de fléchissement. La mobilisation sera entreprise ulté- rieur de la rotule avec
rieurement selon le protocole habituel. rupture de l’appareil
extenseur
Fracture du pôle infé- rompu scellé Reconstruction ten-
rieur de la rotule avec dineuse
rupture de l’appareil
extenseur
IIIB Fracture du pôle infé- intact descellé Explantation
rieur de la rotule sans
rupture de l’appareil
extenseur
Fracture du pôle infé- intact scellé Non chirurgical
rieur de la rotule sans
rupture de l’appareil
extenseur

12
Olivier Cornu, Dan Putineanu, Karim Tribak, Maïte Van Cauter, Fractures périprothétiques
Jean-Emile Dubuc, Emmanuel Thienpont, Olivier Barbier

Fractures du tibia IVA fracture de la tubériosité ti- descellé Révision implant + ORIF
Le traitement des fractures périprothétiques du tibia prend en compte la locali- biale antérieure sans rupture
sation de la fracture, le caractère stable ou non de l’implant, la rupture éventuel- de l’Appareil Extenseur
lement associée de l’appareil extenseur (TABLE 5). Le descellement de l’implant IVB fracture de la tubériosité ti- scellé Reconstruction appareil
conduit à son remplacement. L’ostéosynthèse est réalisée avec un implant à stabi- biale antérieure avec rupture extenseur
lité angulaire permettant de ne pas devoir recourir à une plaque de neutralisation de l’Appareil Extenseur
postéromédiale. La rupture de l’appareil extenseur au niveau de son insertion IVB fracture de la tubériosité ti- descellé Révision implant + ORIF
tibiale, si elle ne peut être réparée, fait l’objet d’une plastie, généralement par biale antérieure avec rupture + reconstruction appa-
une greffe de tendon d‘Achille dont l’insertion osseuse est fermement fixée dans de l’Appareil Extenseur reil extenseur
le tibia par vis ou fils de cerclages et le tendon suturé avec du fil non résorbable
(Ethibon 5R ou équivalent) en extension complète, comme précisé dans le cha-
pitre des fractures de rotule avec rupture non réparable de l’appareil extenseur. FRACTURES PÉRIPROTHÉTIQUES DE L’HUMÉRUS

Table 5 - Fractures périprothétiques du tibia - Classification de Félix Les critères pour ces fractures sont similaires à ceux évoqués plus haut : l’état
général et les attentes fonctionnelles, la localisation de la fracture et son dépla-
TYPE DE FRACTURE IMPLANT TRAITEMENT cement relatif, l’intégrité du scellement de l’implant et l’atteinte éventuelle du
capital osseux. La qualité de la fonction préalable et l’intégrité de la coiffe des
IA fracture de l’épiphyse tibiale scellé Non chirurgical
rotateurs pèseront sur la décision thérapeutique. On sera particulièrement at-
au contact de l’implant
tentif à l’intégrité du scellement de l’implant. Une fracture de type A, portant
IB fracture de l’épiphyse tibiale descellé Révision implant
apparemment sur la tubérosité peut parfois s’étendre plus bas, prolongée d’une
au contact de l’implant
longue spire, et conduire à un descellement de la prothèse si la fracture s’étend
IIA fracture de la jonction méta- scellé Ostéosynthèse par au-delà de la pointe de l’implant.
physo-diaphysaire plaque à stabilité an-
gulaire Le traitement chirurgical sera également envisagé devant un défaut de consolida-
IIB fracture de la jonction méta- descellé Révision implant tion d’une fracture initialement traitée non opératoirement.
physo-diaphysaire
En cas de descellement, l’implant de révision doit ponter le point le plus distal de
IIIA Fracture distale par rapport scellé Ostéosynthèse par la fracture sur une longueur d’au moins 3 largeurs de la diaphyse. Il faudra bien
au composant plaque à stabilité an- entendu prendre en compte l’état de la coiffe des rotateurs et l’intégrité de la
gulaire glène dans le choix de l’implant de révision. Il faut également garder en tête l’in-
IIIB Fracture distale par rapport descellé Révision implant +/- dication de l’arthroplastie primaire et la qualité de la fonction recouvrée. Il n’est
au composant ORIF en effet pas rare d’observer dans les arthroplasties pour fracture, une malposition
IVA fracture de la tubériosité ti- scellé Non chirurgical des tubérosités rendant la fonction de l’épaule médiocre et devant pousser le
biale antérieure sans rupture chirurgien à envisager une arthroplastie inversée.
de l’Appareil Extenseur
Dans les fractures instables, l’ostéosynthèse par plaque à stabilité angulaire a clai-

13 Hanche
ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES

rement notre préférence. Elle permet d’assurer une fixation unicorticale alors que
la tige prothétique interdit l’accès à la seconde corticale et qu’il est difficile d’évi-
ter l’implant sans rompre la corticale trop fine. Les principes d’ostéosynthèse des
fractures humérales sans prothèse doivent prévaloir et une fracture très distale,
supracondylienne, doit faire l’objet d’une stabilisation des deux colonnes. La dif-
ficulté d’obtenir la consolidation de ces fractures, habituellement traitées à foyer
ouvert pour contrôler l’intégrité des structures nerveuses, peut justifier de réa-
liser un apport autologue à partir de la crête iliaque ou de réaliser, comme pour
les fractures B1 de la hanche, une augmentation par des baguettes d’allogreffes.

Au niveau du coude, que ce soit pour l’implant huméral ou l’implant ulnaire, les
fractures partielles sur un implant stable à charnière sont traitées par immobili-
sation relative. Les fractures qui surmontent un implant stable font l’objet d’une
ostéosynthèse qui doit répondre aux mêmes critères que ceux évoqués ci-des-
sus pour l’humérus proximal (FIG. 13). Les fractures qui surviennent sur un im-
plant descellé, doivent faire l’objet d’une révision avec une tige plus longue et, Figure 13 - Patient de 45 ans victime d’une chute d’un toit occasionnant une
si le capital osseux est entamé, en association avec une allogreffe. La technique fracture supracondylienne avec bris du manteau de ciment et descellement de
l’implant. A noter le descellement de l’implant ulnaire. Reprise associée à une
d’impaction de greffe est régulièrement utilisée pour reconstituer le capital os-
ostéosynthèse
seux endomédullaire et des baguettes viennent renforcer la reconstruction sur
le cortex externe. Une allogreffe massive peut également manchonner l’implant
et permettre une ostéosynthèse mécaniquement plus appropriée. Ces chirurgies
RÉFÉRENCES
lourdes et difficiles ne doivent être envisagées que chez un patient symptoma-
tique. 1. Hou Z, Bowen TR,Smith WR. Periprosthetic Femoral Fractures Associated With
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Olivier Cornu, Dan Putineanu, Karim Tribak, Maïte Van Cauter, Fractures périprothétiques
Jean-Emile Dubuc, Emmanuel Thienpont, Olivier Barbier

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15 Hanche