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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (xxxx) xxx–xxx

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Mise au point

Les séquelles des fractures du coude de l’enfant夽

Sequelae of childhood elbow fracture
Sébastien Raux a,∗ , Anya Madelaine b
a
Département de chirurgie infantile, HFME Lyon, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France
b
Plateau d’Ouilly, hôpital Nord-Ouest-Villefranche sur Saône, 69400 Gleizé, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Introduction. – Les fractures du coude sont fréquentes chez l’enfant. Leurs séquelles potentielles sont nom-
Reçu le 27 octobre 2021 breuses, comprenant des atteintes vasculonerveuses ainsi que des atteintes ligamentaires et osseuses.
Accepté le 30 juin 2022 Nombre d’entre elles peuvent passer inaperçues, en raison du jeune âge de l’enfant et du caractère car-
tilagineux de l’articulation. Parmi les complications de ces fractures, quelles sont celles susceptibles de
Mots clés : défaut de diagnostic et quelles séquelles peut-on rencontrer à la suite de ce retard ? Quelle est leur épi-
Coude démiologie ? Peut-on attendre un remodelage osseux dans les fractures du coude de l’enfant ? Quand
Enfant
et comment corriger une déformation résiduelle ? Quelles sont les principales causes d’une raideur du
Raideur
Instabilité
coude dans ce contexte ? Existe-t-il un risque de pseudarthrose, d’instabilité résiduelle dans les fractures
Pseudarthrose du coude de l’enfant et quelle attitude adopter ?
Matériel et méthodes. – Nous avons revu de nombreux articles de la littérature internationale des 30
dernières années afin de tenter de répondre à ces questions, en soulignant les séries aux résultats les plus
significatifs.
Résultats. – Le remodelage osseux est faible sur le coude. Parmi les déformations, le cubitus varus et
le cubitus valgus sont des séquelles sources de multiples complications notamment neurologiques, et
doivent donc être pris en charge. La raideur du coude est rare après quelques semaines mais lorsqu’elle
persiste, il est important d’en déterminer la cause. La pseudarthrose du condyle latéral après fracture
est une complication classique, devant faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale. L’équivalent au
niveau de l’épicondyle médial est bien toléré. L’instabilité rotatoire postérolatérale tardive reste une
complication méconnue. La luxation de la tête radiale contemporaine de la fracture de l’ulna n’est pas
identifiée à la phase aigue pour près de 30% des cas.
Discussion. – Vis-à-vis du faible remodelage, la correction des déplacements fracturaires, notamment des
fractures supra condyliennes ou du condyle latéral, doit être rigoureuse surtout lorsque l’enfant est avancé
en âge. Les bascules latérales des fractures du col de tête radiale se remodèlent bien. Les déformations
résiduelles doivent être prises en charge précocement, par une technique chirurgicale adaptée, réalisée
par des mains expertes. Vis-à-vis du risque de raideur, la kinésithérapie post-traumatique précoce et
intensive n’est pas adaptée à l’enfant. Elle peut aggraver la raideur par inflammation. Déterminer la
cause de la raideur (intra ou extra articulaire ?) permet de la traiter efficacement. En cas d’obstacle,
une fois levé, le traitement est graduel en allant crescendo : traitement orthopédique, puis mobilisation
sous anesthésie, et enfin libération chirurgicale. Le vissage percutané simple d’une pseudarthrose de
condyle latéral est une option thérapeutique intéressante. La pseudarthrose de l’épicondyle médial est
bien tolérée et une surveillance simple est désormais acceptable. Il faut penser à l’instabilité rotatoire
postérolatérale tardive devant un cubitus varus longtemps asymptomatique, devenant douloureux. Une
subluxation radio capitellaire est retrouvée à la radiographie. La luxation de la tête radiale persistante
après traitement initial (Monteggia) répond bien à la technique de Bouyala (ostéotomie de flexion ulnaire)
en association avec une réparation du ligament annulaire, mais sans nécessité de ligamentoplastie.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de la version anglaise correspondante publiée dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery &
Research 109/1S (February 2023).
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : sebastien.raux@chu-lyon.fr (S. Raux).

https://doi.org/10.1016/j.rcot.2022.07.003
1877-0517/© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

RCOT-3430; No. of Pages 11

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1. Introduction

Les fractures du coude de l’enfant sont parmi les plus fréquentes

en traumatologie pédiatrique ; elles représentent environ 8 % des
fractures de l’enfant [1], survenant surtout de 5 à 9 ans [2]. Elles
sont souvent synonymes de prise en charge chirurgicale.
La fréquence de survenue des fractures du coude [3] est répartie
comme suit : 44 % de fractures supracondyliennes ; 22 % de fractures
du condyle latéral ; 10 % de l’olécrâne ; 7 % de l’épicondyle médial ;
5 % de la tête radiale ; 5 % de lésions de Monteggia. Ces fractures ne
sont pas de diagnostic radiographique facile, surtout chez un enfant
jeune pour lequel la maquette cartilagineuse du coude est encore
importante (Fig. 1).
Des séquelles peuvent survenir à la suite de ces lésions, altérant
la fonction des patients, et menaçant leur vie future. Nous tenterons
de préciser l’épidémiologie de ces séquelles et l’influence du défaut
de diagnostic initial dans leur genèse.
La faible croissance osseuse de la région du coude compara-
tivement à d’autres régions limite les possibilités de correction
spontanée des défauts résiduels après traitement. Nous étudie-
rons ses effets sur l’évolution de ces séquelles ainsi que les moyens
d’identifier et de traiter celles qui ne répondront pas à une simple
surveillance.

2. Fractures du coude de l’enfant : potentiels défauts de

diagnostic ou de traitement et séquelles consécutives ?

Les séquelles classiques des fractures du coude de l’enfant sont :

Fig. 1. Radiographie de face du coude à l’âge de 8 ans. Le trait bleu symbolise la
• présence de cartilage en cours d’ossification.
les déformations et anomalies morphologiques ;
• la raideur ;
• les déficits neurologiques ;
• la douleur, souvent associée à une pseudarthrose ou une nécrose
épiphysaire ;
• les atteintes vasculaires ;
• l’instabilité résiduelle et la luxation de tête radiale.

2.1. Les déformations et anomalies morphologiques

Le cubitus varus et le cubitus valgus sont des séquelles bien

connues des fractures supracondyliennes imparfaitement réduites
[4]. Le cubitus valgus peut concerner également les suites d’une
fracture du condyle latéral [5]. Une déformation de moins de 10◦
peut passer inaperçue. Une anomalie morphologique peut éga-
lement compliquer une fracture du condyle latéral en rapport
avec l’apparition progressive d’un « mégacondyle » (par stimu-
lation de croissance liée à une réduction imparfaite), ou d’un
humérus « en fourche », par épiphysiodèse centrale post trau-
matique [5]. L’hypertrophie de la tête radiale (Fig. 2) complique Fig. 2. Radiographie du coude de profil. Hypertrophie de la tête radiale. Coll. F.
souvent les fractures du col radial [6], et peut engendrer une rai- Chotel.
deur.
2.3. Les atteintes neurologiques
2.2. Les raideurs
Elles sont souvent peu symptomatiques et transitoires ou
La raideur du coude de cause traumatique est rare après méconnues chez le petit enfant. C’est le cas principalement de
quelques semaines « d’automobilisation ». La kinésithérapie post- l’atteinte du nerf moteur interosseux (branche du nerf médian)
traumatique précoce et intensive n’est pas adaptée à l’enfant. Elle secondaire au déplacement antérieur du fragment huméral proxi-
peut aggraver la raideur par réaction inflammatoire. Cependant, mal d’une fracture supracondylienne. Son pronostic est bon. Ho
lorsqu’elle persiste, il est nécessaire de déterminer la cause de et al. [7] ont montré qu’une atteinte importante des parties molles à
cette raideur (intra- ou extra-articulaire ?) et de la traiter. En la phase initiale (œdème, hématome, induration, plissements cuta-
cas d’obstacle, celui-ci sera « levé ». Le traitement d’une raideur nés) représentait un risque significativement supérieur d’atteinte
ancienne sera graduel en allant crescendo : traitement orthopé- neurovasculaire associée. Les déformations en cubitus varus ou
dique par rééducation, puis mobilisation sous anesthésie et enfin valgus sont à risque de lésions neurologiques progressives. Les
libération chirurgicale. déficits neurologiques immédiats [8] nécessitent une surveillance

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Fig. 4. Radiographie du coude de face. Fracture de l’épicondyle médial avec rupture

de la ligne de Shenton.
Fig. 3. Radiographie du coude de face. Fracture du condyle latéral.

clinique régulière accompagnée habituellement de la réalisation

d’une surveillance électromyographique qui objective ou non la
récupération neurologique.

2.4. Douleurs et pseudarthroses ou nécrose épiphysaire

Elles surviennent après défaut de diagnostic initial d’une frac-

ture épiphysaire, en cas de déplacement secondaire progressif
ou après une chirurgie trop extensive. Les causes les plus fré-
quentes de pseudarthrose ou de nécrose sont les suivantes :
À la phase aiguë, une fracture du condyle latéral est parfois dif-
ficile à identifier sur des incidences radiographiques et ne peut,
souvent, n’être évoquée que par un minime liseré osseux très
proche du noyau d’ossification (Fig. 3) : l’hémarthrose, ainsi que
l’œdème des tissus péri-articulaires, doivent inciter à rechercher
cette lésion. Song et al. [9] ont montré l’intérêt de la radiographie
en incidence oblique médiale du coude, sur laquelle la rupture du
pont articulaire huméral central est plus facilement identifiable. Fig. 5. Radiographie du coude de profil. Fracture du col de la tête radiale de type
Jeffery 2.
Non identifiée ou traitée orthopédiquement sans surveillance, cette
fracture peut conduire à une pseudarthrose en raison de la trac-
tion exercée par les insertions musculaires épicondyliennes. A avec l’ulna proximal sur une radiographie de profil (Fig. 5). Son
l’issue de cette évolution occulte, un déplacement secondaire est risque principal est la nécrose de la tête radiale, dont l’apparition
constaté, ce qui devra conduire à un traitement chirurgical. peut également faire suite aux manœuvres de réduction.
La fracture de l’épicondyle médial doit être repérée par la
rupture de la ligne de la colonne humérale médiale (ligne de Shen- 2.5. Le syndrome de loges
ton – Fig. 4) associée à un hématome sous-cutané épicondylien.
Le déplacement, initial ou survenant au cours d’un traitement Cette complication non identifiée à la phase aiguë peut avoir
orthopédique, source potentielle de pseudarthrose, est difficile- une évolution grave avec séquelles : nécrose musculaire et alté-
ment identifiable sur des incidences classiques de face et de profil : ration grave de la fonction du membre. C’est surtout la douleur
Souder et al. [10] ont proposé l’utilisation d’une vue radiographique s’aggravant dans les heures suivant le traumatisme ou la chirur-
axiale distale de l’humérus afin de quantifier précisément le dépla- gie, malgré l’escalade thérapeutique antalgique, qui doit alerter.
cement. Elle s’associe à une perte de mobilité et à une hypoesthésie des
Une fracture de type Jeffery (fracture luxation de la tête radiale doigts qui doivent attirer l’attention. La fracture supracondylienne
avec déplacement postérieur de la tête et rotation de celle-ci à 180◦ ) à grand déplacement postérolatéral en est majoritairement respon-
doit être reconnue par la superposition anormale de la tête radiale sable [11]. Les lésions artérielles initiales favorisent sa survenue.

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Fig. 6. Arbre décisionnel de prise en charge d’un défaut vasculaire.
Celles-ci seraient présentes dans 17 % des cas des fractures supra-
condyliennes pour Usman, Jamil et Hashmi [12]. Une absence de
pouls radial serait constatée chez 62 % de ces patients, alors que
le membre serait chaud et normalement coloré d’où une difficulté
à identifier une lésion vasculaire. La conduite à tenir dans cette
situation reste controversée. Les facteurs de bonne tolérance chez
l’enfant (Fig. 6) encouragent une surveillance « armée ». En cas
d’évolution défavorable avec signes ischémiques (aigus ou subai-
gus), un avis spécialisé de chirurgie vasculaire et une exploration
chirurgicale sont indiqués.
Il faut souligner, cependant, que Roberts et al. [13] ont mon-
tré l’absence d’augmentation du risque de syndrome des loges
lors du traitement des fractures supracondyliennes classées II A
de Gartland (déplacement postérieur du fragment distal huméral
sans rotation, avec conservation d’une charnière périostée posté-
rieure) par une technique de Blount. Celle-ci reste donc valable, à
condition qu’il n’y ait initialement aucun doute quant à une atteinte
vasculaire.
2.6. L’instabilité résiduelle et la luxation de la tête radiale
L’instabilité résiduelle de coude a été signalée par certains
auteurs [14,15], mais elle est probablement sous-évaluée.
Les traumatiques qui sont à l’origine sont principalement les
fractures de l’épicondyle médial, les luxations de coude, le cubitus
varus et la lésion de Monteggia (voir plus loin). L’instabilité postéro-
latérale tardive, due au cubitus varus, se manifeste par l’apparition
d’une sensation douloureuse de faiblesse du coude quelques années
après le traumatisme et justifie, parfois, une réparation ligamen-
taire après avoir confirmé l’hyperlaxité en varus de l’articulation
lors de l’examen clinique ± renforcée par une analyse radiogra-
phique de face du coude lors de la même manœuvre.
La luxation de la tête radiale survient lors d’une fracture de l’ulna
réalisant une lésion de Monteggia, celle-ci peut passer inaperçu à
la phase initiale dans près de 30 % des cas. Elle doit être recherchée
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pour toute fracture isolée de l’ulna, par la construction de Storen :
la ligne médio-diaphysaire du radius doit couper le centre du capi-
tellum huméral, quelle que soit l’incidence radiologique. Un signe
indirect est « l’ulna bow sign » : normalement, de profil, l’ulna est
strictement rectiligne [16]. Il faut alors suspecter une luxation de la
tête dès qu’on identifie une courbure ulnaire. On peut aussi utiliser
la « ligne P » [17] droite qui joint deux points situés pour l’un au
milieu du col de la tête et pour l’autre au milieu de la métaphyse
radiale distale (Fig. 7). Pour un coude normal, cette droite coupe le
tiers médian du capitellum de face et de profil avec une plus grande
fréquence qu’avec la ligne de Storen.
3. Quelle est l’épidémiologie connue des séquelles de
fractures du coude de l’enfant ?
La littérature distingue à propos de l’épidémiologie des
séquelles des fractures du coude de l’enfant :
3.1. Les déformations résiduelles dues à un cal vicieux
L’incidence de la déformation en cubitus varus (Fig. 8a et b) après
fracture supracondylienne varie selon les études et la technique de
réduction de la fracture employée, de 4 % pour Yaokreh et al. [18]
à 10 % pour Hyatt [4]. De la même manière, 6 % à 30 % des fractures
de condyle latéral peuvent en être à l’origine [19]. La déformation
en cubitus valgus concerne 7 à 8 % des fractures supracondyliennes
[20], et 4 à 8 % des fractures de condyle latéral [19]. Les déviations
à la suite de fractures du col de la tête radiale sont fréquentes : 48 %
des cas dans la série de Vocke et Von Laer [21].
3.2. Les anomalies morphologiques osseuses secondaires en
dehors des cals vicieux
Elles sont nombreuses ; 30 % des fractures de condyle laté-
ral peuvent donner un « mégacondyle » (Fig. 9) ou un humérus
en fourche [5]. La saillie de l’épicondyle médial survient dans les
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Fig. 9. Radiographie de face du coude. Mégacondyle.

mêmes proportions après fracture de l’épicondyle médial, tout

comme l’hypertrophie de tête radiale après fracture du col [6]. La
nécrose épiphysaire est rare pour ces 3 types de fracture.

3.3. La pseudarthrose

Elle concerne 13 % des fractures du condyle latéral en traite-

ment orthopédique [22] et plus de 60 % des fractures de l’épicondyle
médial déplacées traitées orthopédiquement à la phase aiguë [23].
Fig. 7. Schéma de face et profil de l’avant-bras représentant la ligne P. La raideur peut compliquer toutes les fractures du coude, elle est
retrouvée pour 3 à 6 % des fractures supracondyliennes et pour 33 à

Fig. 8. a : radiographie de face du coude. Cubitus varus avec augmentation du Bauman ; b : aspect clinique de cubitus varus. Coll. F. Chotel.

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Fig. 10. a : vue peropératoire. Névrome ulnaire avec l’issue d’une broche intra-osseuse (flèche) ; b : aspect après libération-transposition du nerf ulnaire. Coll. A Gazarian.
100 % des fracture du col du radius [24]. Elle ne peut être considérée
comme complication qu’après un an d’évolution naturelle après
fracture. La kinésithérapie est contre-indiquée après fracture du
coude, l’évolution étant la plupart du temps favorable. Cette raideur
consiste, le plus souvent, en un petit déficit d’extension (moins 10◦ )
et/ou de flexion (moins 10 à 20◦ ).
3.4. Les atteintes neurologiques
Elles concernent 6 à 16 % des suites immédiates de fractures
supracondyliennes déplacées (type II à IV de Gartland) [11]. La
plus fréquente est la paralysie du nerf moteur interosseux du nerf
médian au coude. Celle-ci est régressive la plupart du temps sans
séquelles. Les paralysies du nerf radial, médian et ulnaire sur-
viennent avec une moindre fréquence, elles sont souvent traitées
par une simple surveillance, car sont d’amélioration spontanée [11].
Les atteintes neurologiques peuvent également apparaître à la suite
d’une déformation séquellaire de type cubitus varus ou valgus,
consécutive à une fracture supracondylienne, du condyle latéral
ou de l’épicondyle médial. L’atteinte du nerf ulnaire (Fig. 10a et
b) est, la plupart du temps, une complication qui fait suite à la
mise en place de matériel au niveau du versant médial du coude
(par exemple : embrochage de fracture supracondylienne en croix).
Cependant, la littérature récente a rapporté un risque non aug-
menté d’atteinte du nerf ulnaire pour un brochage en croix réalisé
avec un mini-abord médial par rapport à un brochage latéral pour
les fractures supracondyliennes [25].
3.5. Le syndrome de Loges
Le syndrome de Volkman est l’évolution ultime d’un syndrome
de loges non ou insuffisamment traité. Les fractures supracondy-
liennes en sont très majoritairement à l’origine par rapport aux
autres fractures. Il ne survient désormais que pour 0,8 % d’entre
elles [20]. Les atteintes vasculaires initiales doivent être dépistées le
plus tôt possible à la phase aiguë par examen répété du pouls radial
(mais son absence peut être due à un spasme artériel, transitoire),
une évaluation de la maîtrise de la douleur par les traitements
habituels, et la motricité des doigts (Fig. 11a et b).
3.6. L’instabilité résiduelle du coude
Elle est rare pour l’instabilité rotatoire postérolatérale, si on en
juge par la petite taille des séries présentées dans la littérature.
L’incidence de l’instabilité en valgus du coude dans les suites d’une
fracture de l’épicondyle médial dépend certainement de l’option
thérapeutique choisie à la phase initiale (traitement orthopédique
ou ostéosynthèse) et de la présence ou non d’une pseudarthrose.
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L’instabilité en valgus du coude liée à une pseudarthrose est une
complication rare selon Lattanza et Keese [26].
4. Peut-on attendre un remodelage osseux dans les
fractures du coude de l’enfant ?
Seulement 20 % de la longueur définitive totale du bras ou de
l’avant-bras viennent des physes du coude, dont une grande partie
au cours des premières années de vie. Un enfant de 6 ans a achevé
65 % de la croissance totale de son humérus. Un faible remodelage
est donc à attendre au niveau du coude. De plus, quel que soit le type
de fracture présenté par l’enfant, le remodelage se produit essen-
tiellement dans le plan de plus grande mobilité de l’articulation : le
plan sagittal pour le coude. Il est possible d’être plus tolérant avec
un cal vicieux présent dans ce plan.
Dans les fractures supracondyliennes, pour Gamble et Vohries,
100 % des enfants de moins de 5 ans bénéficieront d’une correction
complète d’une antéversion excessive de la palette humérale [27].
Celle-ci sera moindre pour les enfants de plus de 8 ans. Que ce soit
dans le plan coronal ou sagittal, la littérature s’accorde à dire que
la réduction la plus complète possible lors de la prise en charge
initiale est souhaitable, surtout pour des patients de 8 ans et plus.
A contrario, les fractures du col de la tête radiale ont un remo-
delage possible conséquent, Vocke et Von Laer [21] dans une série
de 22 patients d’âge médian de 8 ans [4–13,4 ans] proposaient
un traitement uniquement orthopédique sans réduction pour des
fractures avec bascule du fragment de 0 à 50◦ . Ils observaient une
correction radiographique complète pour tous les patients, avec un
suivi moyen de plus de 9 ans, que la fracture soit ou non déplacée
dans le sens de plus grande mobilité de l’articulation du coude.
Pour les fractures du condyle latéral, il semble qu’il n’y ait aucun
remodelage chez les patients présentant des remaniements ou
déformations du condyle latéral.
Le même constat peut être fait pour les fractures de l’épicondyle
médial, opérées ou non.
5. Quand et comment corriger une déformation résiduelle
jugée inacceptable ?
Le cubitus varus est en réalité un cal vicieux consécutif à la
persistance d’une déformation dans les 3 plans de l’espace com-
prenant varus, rotation interne et recurvatum du fragment distal
[4]. Sa survenue serait bien moins fréquente après traitement par
traction des fractures supracondyliennes [28] : en effet, cette trac-
tion, d’une durée moyenne de 22 jours, permet un alignement
du déplacement initial de la fracture. Cependant, ce type de trai-
tement apparaît désormais désuet en raison de son coût, de la
durée d’hospitalisation nécessaire à l’obtention d’une consolida-
tion et, surtout, en raison de la fréquence de cette fracture et des
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Fig. 11. a : artériographie de profil. Interruption du flux vasculaire brachial ; b : vue peropératoire. Incarcération intra-osseuse du paquet vasculonerveux. Coll. F Chotel.
autres solutions thérapeutiques disponibles. Ces autres techniques
(Blount, brochage) sont plus pourvoyeuses de cubitus varus, qui
correspond à une imperfection de réduction. Le cubitus varus aug-
mente le risque de seconde fracture dans les 2 ans, principalement
du condyle latéral, par augmentation des contraintes en cisaille-
ment lors d’une chute [4]. Selon O’Driscoll et al. [15], il peut créer
également une instabilité rotatoire postérolatérale du coude par
faillite progressive du ligament collatéral radial. Enfin, il peut être
à l’origine d’une paralysie progressive du nerf ulnaire [4], avec plu-
sieurs origines suspectées : conflit du nerf pris dans un tunnel
épitrochléen, luxation de la partie médiale du triceps qui entraîne
avec elle le nerf, malrotation interne du fragment huméral distal,
le tout à l’origine d’une élongation progressive du nerf.
Ces complications potentielles encouragent la correction chirur-
gicale, dès lors qu’il existe une plainte clinique. Solfelt et al. [29],
dans une méta-analyse des différentes ostéotomies possibles (fer-
meture simple, ostéotomie en dôme, ostéotomies complexes), ne
montraient pas de supériorité de l’une ou l’autre vis-à-vis de la
correction, avec un taux de complication global de 14,5 % (lésion
nerveuse = 2,5 %). Un risque augmenté d’instabilité du montage
était mis en évidence pour les corrections complexes, multipla-
naires, par probable diminution des surfaces osseuses en contact
par rapport à une ostéotomie simple de type fermeture externe.
De plus, l’épaule compense le manque de correction de la malro-
tation interne dans les ostéotomies simples, et le recurvatum est
remodelé pour un patient de moins de 10 ans. North et al. [30]
rapportaient également de bons résultats des ostéotomies de fer-
meture latérale simples, avec un long recul et un faible taux de
complications de 3,3 % (sans lésion nerveuse). Pour eux, l’abord
latéral permet de s’affranchir du risque de lésion nerveuse. Dans
l’avenir, le développement de l’analyse informatique de la défor-
mation à partir d’un scanner, permettant une planification précise
de la correction voulue et la fabrication de guides de coupe sur
mesure, devrait simplifier et fiabiliser ces ostéotomies.
Le délai idéal de correction semble se situer au moins un an
après la fracture initiale, mais il ne doit pas être trop retardé, pour
bénéficier du remodelage osseux et éviter la dégradation articulaire
attendue en cas de cubitus varus persistant.
5.1. La bascule latérale du col radial est également fréquente
Nous avons vu précédemment que cette bascule peut être res-
pectée dans nombre de cas et que son remodelage est important
[21]. Il existe donc certainement un intérêt à attendre la fin de
croissance du coude pour les jeunes enfants pour faire un bilan
précis de la gêne fonctionnelle et des anomalies cliniques, avant
7
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de décider d’une correction chirurgicale de type ostéotomie, geste
dont la difficulté technique est prévisible.
Le cubitus valgus est parfois observé dans les suites d’une frac-
ture négligée du condyle huméral latéral. Pour Langlais [19], il
s’agit d’une déformation rare qui, lorsqu’elle est isolée, ne néces-
site pas de geste particulier. Par contre, lorsqu’elle s’accompagne
d’autres complications, telles que la pseudarthrose du condyle laté-
ral, le risque de paralysie ulnaire augmente, car la déformation en
valgus s’aggrave progressivement par déplacement dans la pseu-
darthrose. Certains auteurs, comme Abed et al. [31], signalaient une
atteinte nerveuse pour 6 cas parmi 10 cubitus valgus de l’enfant (de
plus de 20◦ , tous avec pseudarthrose associée). Cette proportion
importante d’atteinte neurologique justifiait pour eux une indica-
tion chirurgicale. Celle-ci peut être considérée comme préventive
de complications neurologiques non encore apparues. Ces auteurs
[31] recommandaient une chirurgie complète en un temps chirur-
gical : curetage de la pseudarthrose et fixation par vis canulées,
libération du nerf ulnaire et transposition antérieure, ostéotomie
humérale en dôme en varisation maintenue par broches. Pour ces
auteurs, l’intérêt de réaliser une ostéotomie en dôme serait de
s’affranchir des problèmes présentés par les ostéotomies de fer-
meture ou d’ouverture simple : mauvais alignement des deux os
de l’avant-bras avec le bras et perte de correction.
6. Quelles sont les principales causes d’une raideur
post-traumatique du coude et sa prise en charge ?
La raideur post-traumatique du coude de l’enfant est un pro-
blème relativement fréquent ; elle trouve son origine dans des
causes intra- et/ou extra-articulaires. Elle peut survenir après tout
types de traumatismes ou chirurgies, mais ce sont souvent les frac-
tures articulaires qui sont en cause : fractures du condyle latéral, de
la tête radiale, de l’olécrâne et du condyle médial [32]. La raideur
consécutive à une fracture supracondylienne de l’humérus est dans
la presque totalité des cas régressive. Rarement, on peut incriminer
une mobilisation intempestive ou une kinésithérapie (non indi-
quée dans cette fracture). Le refroidissement de cette articulation,
la plupart du temps inflammatoire, suffit à améliorer la mobilité.
La raideur ne doit pas être confondue avec la persistance d’un petit
déficit d’extension et/ou de flexion très habituel dans ce type de
fracture. Dans ce cas, aucun traitement n’est nécessaire.
La synostose radio-ulnaire doit être recherchée en présence d’un
blocage de la pronosupination. Elle survient essentiellement après
une fracture de l’olécrâne associée à une fracture du col de la tête
radiale, alors liée à l’ossification d’un lambeau périosté créé par le
traumatisme [6]. Il s’agit d’une complication rare, pour laquelle la
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Fig. 12. a : coupe TDM de profil du coude. Cal vicieux d’une fracture proximale de radius ; b : vue peropératoire. Exérèse de la tête radiale. Coll. A Gazarian.
Fig. 13. Radiographie de profil du coude. Ossifications intra-articulaires.
nécessité d’un traitement chirurgical est à discuter avec le patient et
sa famille, selon la perte de fonction. D’après Osterman et Arief [33],
la résection de la synostose avec interposition de matériel, geste
logique, mais de résultat aléatoire [6], donnerait de meilleurs résul-
tats lorsqu’elle est réalisée précocement, c’est-à-dire 6 à 12 mois
après le traumatisme (donnée essentiellement basée sur une popu-
lation adulte).
Les principales causes intra-articulaires d’une raideur en
flexion-extension sont : une luxation ou subluxation persistante
de la tête radiale, une pseudarthrose, un fragment ostéochondral
intra-articulaire, un cal vicieux (Fig. 12a et b), un cal hypertro-
phique, plus rarement des phénomènes dégénératifs arthrosiques.
Les principales causes extra-articulaires sont la rétraction cap-
sulaire, ligamentaire ou musculaire (à la suite d’une immobilisation
plâtrée prolongée ou une chirurgie) et les ossifications (Fig. 13)
hétérotopiques survenant habituellement après une kinésithéra-
pie agressive, une réduction forcée de la fracture ou une chirurgie
ouverte avec pose de matériel.
Une radiographie, un scanner, ainsi qu’une IRM du coude, per-
mettent habituellement de comprendre l’origine de la raideur.
L’examen clinique du coude est important pour orienter la prise
en charge ultérieure : recherche de craquement à la mobilisation
avec un possible corps libre intra-articulaire, d’un épanchement
faisant suspecter une arthrite infectieuse torpide, d’une sensation
de blocage avec arrêt dur à l’examen (butée osseuse). Dans ces
quelques cas, le traitement de la raideur est celui de la cause de la
raideur : fixation d’un fragment ostéochondral, reprise chirurgicale
de réduction articulaire de fracture, exérèse d’un corps libre, etc.
8
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (xxxx) xxx–xxx
Pour les rares autres causes, essentiellement liées à la rétraction
des parties molles, le traitement est conservateur initialement. Il est
possible de proposer de la kinésithérapie, à condition que le coude
ne soit pas douloureux à l’examen, ainsi que des plâtres succes-
sifs de correction [32]. Une mobilisation sous anesthésie générale
est réalisée en cas d’échec de la kinésithérapie. Elle doit être enca-
drée de façon stricte en termes d’antalgie, de rééducation durant les
6 premières semaines et de posture dans des attelles. L’analyse de
la littérature ne retrouve pas de résultats de cette technique chez
l’enfant ou l’adolescent, connue pour donner de bons résultats chez
l’adulte.
En cas d’échec, un traitement chirurgical peut être proposé, soit
par arthroscopie pour un opérateur expérimenté [34], soit par chi-
rurgie ouverte. Le choix de la technique se fait aussi selon la cause
de la raideur : chirurgie ouverte pour un cal vicieux ou une pseudar-
throse, arthroscopie pour une rétraction capsulaire ou ligamentaire
[32].
Les résultats de la littérature, concernant l’arthrolyse à ciel
ouvert par voie médiale ± latérale chez l’enfant et l’adolescent,
sont bons [32]. Certains auteurs ont proposé la mise en place d’un
fixateur externe à charnière de coude, réalisant une distraction per-
opératoire de l’articulation, plus ou moins une arthrolyse [24].
Des séries d’arthrolyse arthroscopique chez l’enfant sont désor-
mais disponibles, elles rapportent des résultats équivalents aux
chirurgies classiques : parmi elles, Andelman et al. [34] présentent
une série de 29 enfants et adolescents (raideur de cause trauma-
tique pour 18 patients). Ils notaient une augmentation moyenne du
secteur de mobilité en flexion extension de 35◦ .
La raideur chez l’enfant est donc fréquemment retrouvée et il
est possible d’y apporter une réponse thérapeutique proportion-
née. Elle doit surtout être prévenue à la phase initiale, par un temps
d’immobilisation raisonnable et par l’identification précise d’un
défaut de réduction imposant une chirurgie première ou de reprise.
7. Quelle attitude adopter devant un risque de
pseudarthrose et/ou de nécrose épiphysaire dans les
fractures du coude de l’enfant ?
La pseudarthrose du condyle latéral est une complication bien
connue des traumatologues pédiatres, elle est définie comme un
défaut de formation de cal osseux radiologique à 8 semaines du
traumatisme (Fig. 14).
Le risque de pseudarthrose augmente avec le délai diagnostique
initial, le défaut de surveillance et d’identification du déplacement
secondaire, un traitement inapproprié ou insuffisant [4]. Ces causes
sont multiples : fracture épiphysaire articulaire, faible vasculari-
sation physiologique du condyle, traction continue des muscles
épicondyliens latéraux, interposition périostée.
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S. Raux, A. Madelaine
Fig. 14. Radiographie de face du coude. Pseudarthrose du condyle latéral. Coll. B
Henry.
Son traitement classique consiste en un abord intra-articulaire
latéral du coude, un curetage économe de la zone de pseudarthrose
limitant le risque de nécrose, la mise en place d’un greffon iliaque,
puis un embrochage latéral sous contrôle d’un amplificateur de
brillance [19]. Toh et al. [35] rapportaient une consolidation osseuse
pour 16 patients sur 20 à la suite de cette prise en charge.
Le vissage percutané du condyle semble être une alterna-
tive intéressante. Knight et al. [36] rapportaient un bon résultat
avec consolidation osseuse dans 75 % des cas, remarquant que
cette consolidation est moins facile à obtenir pour les pseudar-
throses existantes à plus de 31 semaines du traumatisme initial.
L’intérêt de ne pas réaliser une chirurgie ouverte est multiple :
diminution significative du risque de nécrose du condyle par un
abord trop extensif, pas de difficultés peropératoires pour obte-
nir une réduction anatomique satisfaisante (l’aspect du condyle est
habituellement très remanié), durée de temps opératoire réduite,
rançon cicatricielle latérale diminuée sur le coude. Dans une
méta-analyse, Zhang et al. [37] démontraient que cette fixation per-
cutanée donne de moins bons résultats en termes de consolidation
osseuse, alors que la réduction anatomique par chirurgie ouverte
était à l’origine d’une plus grande raideur du coude. Cette raideur
est également plus fréquente lorsque l’âge de l’enfant est important
lors de la chirurgie.
La nécrose avasculaire du condyle latéral est une complication
rare des fractures du condyle latéral : elle concernerait 1,4 % d’entre
elles d’après Shabtai et al. [38]. Elle survient essentiellement pour
les fractures présentant une atteinte articulaire centrale, néces-
sitant un abord chirurgical pour réduction. Une dissection trop
étendue en postérieur menace la vascularisation du condyle latéral.
Le pronostic de cette nécrose est malgré tout favorable d’après cet
auteur : pas de limitation de la fonction du coude, peu de douleurs.
Dans la pseudarthrose des fractures de l’épicondyle médial avec
ou sans luxation du coude contemporaine (mais sans incarcération
du fragment), il faut d’emblée distinguer les fractures ayant fait
9
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (xxxx) xxx–xxx
l’objet d’une chirurgie de celles traitées initialement orthopédique-
ment. La pseudarthrose survient beaucoup plus fréquemment dans
les suites d’un traitement orthopédique (> 60 % des cas) mais, pour
nombre d’auteurs, elle n’est pas particulièrement symptomatique
[39].
La principale cause est la traction des masses musculaires sur
le fragment. Pour Louahem et al. [23], la chirurgie de réduc-
tion/fixation à la phase initiale est nécessaire, pour empêcher
l’apparition de la pseudarthrose, potentiellement à l’origine d’une
instabilité en valgus du coude. Une large étude prospective serait
nécessaire pour trancher cette question. Récemment, Grahn et al.
[39], dans une étude prospective s’intéressant au traitement de
la fracture de l’épicondyle médial, ont comparé l’évolution d’un
groupe de 40 patients opérés à celle d’un groupe de 41 patients
traités orthopédiquement par 3 à 4 semaines de plâtre. Il faut
pondérer les résultats de ce travail, notamment par l’absence de
randomisation des cas et par le fait que l’âge des patients plâ-
trés était légèrement plus jeune (11 ans en moyenne, contre 12
ans en moyenne dans le groupe des patients opérés). Les auteurs
concluaient que le groupe de patients non opérés présentait moins
de douleurs que le groupe de patients opérés, suggérant que le trai-
tement chirurgical à la phase initiale (de fracture) n’apporte pas
de bénéfice particulier. Les auteurs ne rapportaient aucune diffé-
rence significative entre les deux groupes, selon de multiples scores
fonctionnels et de qualité de vie. De plus, cet argument, pour un trai-
tement orthopédique de première intention, est renforcé par les
bons résultats du traitement chirurgical de la pseudarthrose une
fois qu’elle est établie et douloureuse.
8. Existe-t-il un risque d’instabilité résiduelle dans les
fractures du coude de l’enfant ?
Les fractures et luxations du coude sont les causes les plus fré-
quentes d’instabilité résiduelle [26]. Parmi elles, on retrouve des
fractures de l’épicondyle médial associées ou non à une luxation,
l’atteinte du ligament collatéral radial au cours de la constitution
d’un cubitus varus (ou instabilité rotatoire postérolatérale tardive),
et la lésion de Monteggia négligée.
Dans les fractures de l’épicondyle médial, le risque d’instabilité
résiduelle en valgus pose la question de la nécessité d’une réduc-
tion avec fixation du fragment, notamment en raison du risque
d’instabilité frontale ultérieure. L’identification de l’instabilité
clinique vraie du coude est difficile. Gilchrist et McKee [40] rappor-
taient une série de 5 patients adultes ayant présenté une fracture
de l’épicondyle médial à un âge pédiatrique (tous en pseudar-
throse radiologique), nécessitant une prise en charge chirurgicale
de l’instabilité. Pour ces auteurs, l’existence ou non d’une symp-
tomatologie en faveur d’une instabilité du coude dépendait pour
beaucoup de l’activité du patient (travail de force au quotidien, ath-
lètes). La symptomatologie présentée à long terme est une douleur
médiale du coude, une faiblesse lors du port de charges lourdes, et
une inaptitude au lancer. Ces symptômes doivent être reproduits
lors du testing en valgus du coude. Les auteurs notaient que seule-
ment 2 patients sur 5 montraient une augmentation de hauteur
de l’interligne interne en valgus du coude sur une radiographie de
face. Pour Louahem et al. [23], le moyen d’éviter l’apparition d’une
telle symptomatologie est la réalisation d’un testing en valgus du
coude à la phase aiguë, puis une réparation par chirurgie ouverte
et ostéosynthèse si nécessaire (arrachement de l’épicondyle
médial) en cas de valgus notable lors de la manœuvre. On pourrait
argumenter contre cette mesure par le fait que le valgus obtenu,
lors de cette manœuvre, est dû au déplacement distal du fragment
épicondylien lors de la manœuvre plutôt qu’à une quelconque
distension ligamentaire. Cependant, Grahn et al. [39], comparant
un groupe de patients opérés versus non opérés, n’avaient observé
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S. Raux, A. Madelaine Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (xxxx) xxx–xxx

aucune différence en termes de stabilité du coude au testing en

valgus à un recul d’au moins un an. Concernant la luxation parfois
associée à cette fracture, Knapik et al. [41] comparaient, dans une
série de patients non opérés, un groupe de fractures de l’épicondyle
isolées versus un groupe de fractures associées à une luxation :
l’instabilité du coude était majorée lorsqu’une luxation était
présente, en raison d’un probable atteinte du faisceau antérieur du
ligament collatéral ulnaire, mais peu de patients s’en plaignaient.
Malgré tout, l’auteur concluait qu’il fallait opérer les patients ayant
présenté une luxation contemporaine et désireux de reprendre
rapidement une activité sportive sollicitant le coude.
L’instabilité rotatoire postérolatérale tardive a été décrite essen-
tiellement par O’Driscoll et al. [15] dans une série de 24 patients
présentant un cubitus varus. Ce dernier provoque une modifi-
cation de l’inclinaison de l’interligne du coude. Dans un plan
axial, lors de la contraction du triceps, un vecteur force dirigé en
interne fait rouler en externe l’ulna. Ceci aboutit progressivement
à l’élongation du ligament collatéral radial, puis à une instabilité
rotatoire. Il faut donc être attentif chez l’adolescent présentant,
depuis quelques années, un cubitus varus et qui consulte avec une
nouvelle plainte : douleurs du coude, sensations de faiblesse ou
d’instabilité. Des radiographies du coude, recherchant une subluxa-
tion capitello radiale, ainsi qu’un examen du coude sous anesthésie,
sont nécessaires. Les auteurs recommandaient de corriger l’origine
du problème (ostéotomie humérale), ainsi que sa conséquence liga-
mentaire (ligamentoplastie du ligament collatéral radial).
Une lésion de Monteggia non identifiée initialement peut être
à l’origine de nombreux symptômes : raideur du coude, douleurs
chroniques, déformation progressive en valgus, paralysie du nerf
ulnaire, dislocation radio-ulnaire distale [26] (luxation associée à
une fracture des deux os de l’avant-bras). Le traitement ortho-
pédique n’a aucune place ici et l’examinateur a le choix entre
ne rien faire et tenter de réduire chirurgicalement [16]. Le trai-
tement chirurgical de cette lésion, lorsqu’elle a été négligée ou
lorsqu’elle a récidivé, malgré une prise en charge initiale (20 % des
cas), reste débattu. La résection simple de la tête radiale est à pros-
crire chez l’enfant et ne doit être réalisée qu’en fin de croissance
[42]. L’ostéotomie ulnaire de flexion, ayant pour but de retendre
la membrane interosseuse, est proposée par de nombreux auteurs
[26], qu’elle soit réalisée à l’aide d’une plaque en un temps [43]
ou d’un fixateur externe permettant une réduction progressive
[42] : le plus important concernant la stabilité de la réduction est
l’hypercorrection ulnaire (Fig. 15a et b).
La nécessité ou non d’une ligamentoplastie du ligament annu-
laire associée est documentée : Zheng et al. [44] réalisaient une
grande voie d’abord postérolatérale pour protéger le nerf radial,
explorer l’articulation, réparer le ligament annulaire lorsque c’était Fig. 15. a : radiographie de profil du coude. Lésion de Monteggia ; b : radiographie
possible ou réaliser une ligamentoplastie annulaire lorsqu’il n’était de profil du coude. Ostéotomie de flexion proximale de l’ulna (de type « Bouyala »).
pas retrouvé, puis réduire et fixer par broche capitello radiale tem- Coll. F Chotel.
poraire le temps de régler l’ostéotomie ulnaire. Ils obtenaient de
bons résultats dans le groupe de patients ayant fait l’objet d’une
de Monteggia non diagnostiquée initialement reste un challenge
réparation du ligament annulaire, et une tendance à la récidive pour
thérapeutique.
les patients ayant fait l’objet d’une ligamentoplastie ou d’aucun
geste ligamentaire. Delpont et al. [43] constataient également
l’inutilité de la ligamentoplastie et le caractère systématiquement 9. Conclusion
nocif d’une broche capitello radiale laissée en place. Dans leur
série, ces auteurs signalaient de mauvais résultats de l’ostéotomie L’attitude thérapeutique, concernant les séquelles tardives des
simple d’ouverture postérieure pour les lésions de Monteggia Bado fractures du coude de l’enfant, doit rester adaptée au risque évolutif.
3 (luxation latérale de la tête) : il est probablement intéressant, Pour certaines, l’abstention peut être la meilleure solution, comme,
dans ce cas, de donner une orientation postéromédiale à l’ouverture par exemple, pour la lésion du nerf interosseux médian ou les cals
osseuse, soit en un temps comme le rapportait Hirayama [45], soit vicieux des fractures du col de la tête radiale. Pour d’autres, la solu-
via l’utilisation d’un fixateur externe qui permet, de plus, de dis- tion doit être adaptée à l’enfant et l’on retiendra : l’ostéotomie
tracter le foyer de l’ulna, facilitant la réduction de la tête radiale. de fermeture latérale simple pour la correction du cubitus varus,
En effet, Wang et al. [42] rapportaient une bonne réduction de la le curetage, ± autogreffe et brochage pour les cures de pseudar-
tête radiale pour les 3 lésions de Monteggia classées Bado 3 de throse, l’ostéotomie ulnaire de flexion avec réparation du ligament
leur série. Quoi qu’il en soit, le traitement chirurgical de la lésion annulaire pour la correction de la lésion de Monteggia, ainsi que

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la ligamentoplastie du ligament collatéral radial en traitement de
l’instabilité rotatoire postérolatérale tardive.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Financement
Aucun.
Contribution
L’ensemble des auteurs ont participé à la rédaction de l’article.
Remerciements
Pr Bruno Dohin, pour ses conseils de rédaction.
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