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Fractures récentes et anciennes
de la diaphyse humérale
de l'adulte
Recent and late humeral shaft fracture
L. PIDHORZ
Résumé
Les fractures de la diaphyse humérale représentent 5 % de toutes
les fractures.
De nombreuses fractures sont encore traitées orthopédiquement
de nos jours (méthode de Sarmiento ou plâtre pendant), la conso-
lidation étant obtenue dans un délai de 10 semaines dans plus de
94 % des fractures. Un cal vicieux inférieur à 30° de varus ou de
valgus et inférieur à 20° de recurvatum ou de flessum est tolé-
rable esthétiquement ou fonctionnellement. Le monotraumatisé
est le candidat idéal pour un tel traitement.
L'ostéosynthèse par plaque permet d'obtenir la consolidation en
11 à 19 semaines. Les complications sont la pseudarthrose (2,8 à
21 % selon les séries), la paralysie radiale secondaire (6,5 à 12 %)
et l'infection (0,8 à 2,4 %).
L’ostéosynthèse par clou centro-médullaire antérograde ou rétro-
grade impose une connaissance de l'enclouage et de l'anatomie
afin d'éviter les complications de cette technique. La consolida-
tion est obtenue en 10 à 15 semaines, les complications étant la
pseudarthrose (2 à 17,4 %) et l'infection (0 à 4 %) ; la paralysie
radiale secondaire est plus rare (2,7 à 5 %). Proche de l'enclouage,
l'embrochage fasciculé de Hackethal est encore utilisé malgré son
taux élevé de complications (pseudarthrose : 5 à 24 % ; migration
des broches : 6 à 29 %) du fait de ses avantages (faible coût et
absence d'ancillaire spécifique). Il permet d'obtenir la consolida-
tion en 8 à 9 semaines.
La conduite à tenir vis-à-vis de l'atteinte initiale du nerf radial
est encore source de controverses. En cas de déplacement ini-
tial important, de fracture ouverte, de lésion vasculaire ou de
traitement chirurgical, le consensus est formel : le nerf doit être
exploré. Dans les autres cas, l'attitude est très variable.
Le traitement orthopédique est peu onéreux et son taux de com-
plications est faible. Les traitements chirurgicaux sont de plus en
plus pratiqués mais ils sont plus coûteux et sources de complica-
tions plus nombreuses.
Mots clés : Fracture de la diaphyse humérale. - Anatomie de l'hu-
mérus. - Paralysie radiale.
Conférences d'enseignement 2014
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
L. Pidhorz
Abstract
Humeral shaft fractures represent 5% of the fractures.
Numerous fractures are orthopedically still treated nowadays
(Sarmiento's brace or hanging plaster). The consolidation is obtai-
ned in an average of 10 weeks in more than 94% of the fractures.
A malunion lower than 30° of varus or valgus and lower than 20°
of recurvatum or flessum is tolerated aesthetically or functio-
nally. The monoinjured patient is the ideal candidate for such a
treatment.
The synthesis by plate allows to obtain a consolidation in 11 to
19 weeks. The complications are the nonunion (2,8 to 21% accor-
ding to the series), the secondary radial paralysis (6,5 to 12%) and
the infection (0,8 to 2,4%).
The synthesis by anterograde or retrograde nail need a knowledge
of the nailing and of the anatomy to avoid the pitfalls of this tech-
nique. The union is obtained in 10 to 15 weeks. The complications
are the nonunion (2 to 17,4%) and the infection (0 to 4%), the
secondary radial paralysis being less frequent (2,7 to 5%). Close
to the nailing, the Hackethal stacked nailing is still used despite
its number of complications (nonunion: 5 to 24%; pins migration:
6 to 29%) because of its advantages (low cost and no specific
ancillary). The union is obtained in 8 to 9 weeks.
The best way in front of an immediate paralysis of the n. radialis
is still source of controversies. In case of important initial displa-
cement, of open fracture, of vascular complication or of surgical
treatment, the consensus is formal: the nerve must be explored.
Otherwise, the attitude remains very variable.
The orthopaedic treatment have a low cost with a low rate of
complications rate to be put in balance with the surgical treat-
ments, which are more up to date, but with a higher cost and
more numerous complications.
Key words: Humeral shaft fracture. - Humeral anatomy. - Radial
palsy.
62 L. Pidhorz
Introduction
Les fractures de la diaphyse humérale (FDH) représentent
5 % de toutes les fractures [1]. Elles sont l'apanage du
sujet jeune victime d'un traumatisme à haute vélocité ou
du sujet âgé lors d'un traumatisme à basse vélocité.
Les FDH sont définies par un trait situé entre l'inser-
tion du muscle grand pectoral en proximal et l'inser-
tion distale du muscle brachial en distal [2]. Pour l'AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), la
zone des fractures diaphysaires des os longs est celle
située entre les deux carrés épiphysaires [3].
De nombreuses fractures sont traitées orthopédi-
quement, la consolidation étant obtenue dans un délai
moyen de 10 semaines, faisant de l'humérus un os
complaisant pour son traitement.
Les indications chirurgicales (plaques, clous, broches,
fixateurs externes) dépendent des écoles et des compli-
cations immédiates (ouverture ou paralysie radiale).
Toutefois les complications secondaires et tardives des
ostéosynthèses sont nombreuses (pseud­arthrose, atteinte
radiale secondaire, …) et nécessitent de longs traitements.
Nous éliminerons les FDH sur os pathologique et les
fractures sur prothèse d'épaule.
Anatomie
L'humérus porte les insertions de nombreux muscles qui
expliquent les déplacements des fragments. Sa modélisa-
tion montre une cavité médullaire en forme d'entonnoir,
dont le grand diamètre proximal, avec une forme relati-
vement circulaire, contraste avec le petit diamètre distal,
avec une forme aplatie. Il a une forme en S très allongé
situé dans un plan oblique en arrière et en dedans, corres-
pondant à l'axe de rétroversion céphalique [4].
L'humérus présente une torsion axiale, avec deux
faces lisses : antéro-médiale, étendue, et antéro-­latérale,
moins étendue (zone de passage du nerf radial).
Ses rapports avec trois nerfs doivent être connus si
l'on veut traiter chirurgicalement une FDH [5].
• Le nerf radial : il est au contact de la face postérieure
de la diaphyse, expliquant le nombre de paralysies
immédiates. Il passe dans une gouttière postérieure
oblique de dedans en dehors et de haut en bas sur
6,5 cm. Il traverse le septum intermusculaire latéral à
une distance de 16 cm de l'épicondyle latéral de l'humé-
rus, le rendant vulnérable au déplacement des fractures
du 1/3 moyen et surtout de l'union 1/3 moyen–1/3
inférieur. La variation individuelle de cette distance fait
définir une zone « dangereuse » située entre 10 à 15 cm
de l'épicondyle latéral [6]. À partir d'une étude cada-
vérique, Gerwin [7] a précisé la position exacte du nerf
radial : il rentre en contact avec la face postérieure de
l'humérus à 20,7 cm ± 1,2 de l'épicondyle médial et la
quitte 14,2 cm ± 0,6 de l'épicondyle latéral.
• Le nerf circonflexe : il entoure de dedans en dehors
la face postérieure du col chirurgical de l'humérus
dessinant un arc de cercle horizontal à 45 mm sous
le trochiter. Il est plaqué contre la face postérieure de
l'humérus.
• Le nerf ulnaire : situé en arrière du septum médial, il
est proche du bord postéro-médial de la partie distale
de l'humérus, où il peut être lésé lors de l'abord ou de
l'utilisation des daviers.
La vascularisation diaphysaire n'est pas homogène.
Elle est plus pauvre au niveau du tiers distal ce qui
expliquerait le plus grand nombre de pseudarthroses
à ce niveau.
L'humérus est surtout soumis à des forces de rota-
tion et en distraction et pas en de compression à l'in-
verse des os du membre inférieur. Les ostéosynthèses
doivent neutraliser la totalité de ces forces de rotation
pour procurer la consolidation per primam [8].
Épidémiologie [2, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14]
La FDH est la troisième fracture diaphysaire des os
longs par ordre de fréquence.
L'homme est le plus souvent touché (55 à 63 % des
cas).
L'âge moyen de survenue de cette fracture se situe
entre 43 et 47 ans avec des extrêmes à 15 et 97 ans,
avec deux pics :
• l'homme jeune de 20 à 30 ans à la suite de trauma-
tismes à haute vélocité (accident de la voie publique,
chute d'une hauteur élevée ou accident sportif) ;
• la femme âgée de 60 à 70 ans à la suite d'un trauma-
tisme à basse énergie, telle une chute de sa hauteur.
Le trait de fracture est situé :
• au niveau du 1/3 proximal dans 15 à 25 % des cas,
le trait étant souvent oblique ;
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• au niveau du 1/3 moyen dans 49 à 64 % des cas
avec un trait souvent transversal ;
• au niveau du 1/3 distal dans 11 à 35 % des cas avec
une fréquence accrue de lésions du nerf radial.
La direction du trait est simple dans 56 à 63 % des cas :
spiroïde (18 à 29 %), transversale (21 à 32 %) ou oblique
(11 à 15 %). Il existe un 3e fragment dans 26 à 34 % des
cas et la fracture est comminutive dans 10 % des cas.
Clinique
Le traumatisé conscient arrive avec un tableau clas-
sique de traumatisé du membre supérieur. Les compli-
cations immédiates sont recherchées [2, 4, 9, 11, 14].
 Fractures récentes et anciennes de la diaphyse humérale de l'adulte 63
Une paralysie radiale est présente dans 10 à 20 %
des fractures, et est la plus fréquente :
• parésie/paralysie de la dorsiflexion du poignet, de
l'extension des doigts au niveau des articulations méta-
carpo-phalangiennes, de l'extension et de l'abduction
du pouce ;
• hypo/anesthésie de la face dorsale de la première
commissure.
L'atteinte radiale doit être signalée au patient et/ou
sa famille et notée dans l'observation. Elle joue un rôle
important dans le choix du traitement et le suivi. La
fracture est habituellement située au 1/3 moyen ou à
l'union 1/3 moyen–1/3 distal et à grand déplacement ;
celui-ci doit être jugé non pas tant sur les radiogra-
phies (fracture parfois alignée lors du transport ou
lors de la réalisation de la radiographie) que d'après
l'importante vélocité du traumatisme.
Chez les patients inconscients, le statut neurologique
reste inconnu.
L'ouverture cutanée, présente dans 2 à 9 % des cas,
est le fait des traumatismes à haute énergie.
Les lésions des nerfs ulnaire ou médian sont rares,
observées dans les fractures ouvertes avec important
délabrement musculaire. Il ne faut pas méconnaître
une atteinte plexique associée (1,6 à 3 %), totale
ou partielle. Une paralysie radiale doit faire recher-
cher une paralysie circonflexe, cette association tra-
duisant en général une lésion du faisceau postérieur
du plexus brachial ; il s'agit d'un élément important
à préciser en préopératoire et avant une anesthésie
loco-régionale.
L'atteinte vasculaire est rare (0,5 à 3 %) : il s'agit
surtout de rupture de l'artère humérale imposant une
prise en charge urgente et coordonnée avec un chirur-
gien vasculaire. La stabilisation de la fracture est un
préalable à la réparation vasculaire.
L'association à une autre lésion ostéo-articulaire
du membre supérieur est observée dans les accidents
à haute énergie. La FDH doit être traitée chirurgica-
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lement en premier afin de traiter une fracture sous-
jacente sans risque de lésion secondaire du nerf radial.
Bilan complémentaire
Deux radiographies standard orthogonales de face et
profil, prenant l'humérus en entier avec les deux extré-
mités permettent d'identifier le type de la fracture. Ce
bilan suffit, sauf en cas de lésions associées.
Des clichés en traction peuvent être réalisés au bloc
sous anesthésie s'il existe un doute sur des traits de
refend, à prendre en considération pour le choix du
matériel.
Traitement
Il est adapté aux caractéristiques de la fracture et de
ses complications et au patient. Dans la série du sym-
posium SOFCOT 2003 [4], le traitement avait été
chirurgical dans 78 % des fractures et orthopédique
dans 22 %, influencé par un recrutement hospitalier
et des patients souvent polyfracturés et un effet centre.
Traitement orthopédique
Il consiste en une immobilisation d'une fracture non
déplacée ou réduite, avec ou sans anesthésie.
Ce traitement est l'option de choix de nombreuses
équipes, malgré les progrès de l'ostéosynthèse. Comme
le soulignait justement Chauveaux [4], ce traitement
souffre des servitudes de la contention et de l'attente
actuelle des patients.
Il permet de prendre en charge toutes les fractures de
l'humérus, même en cas de paralysie radiale. Exigeant
pour le praticien et son patient auquel il doit être bien
expliqué, il impose un suivi hebdomadaire durant les
premières semaines, ce qui est contraignant. Il suppose
l'adhésion du patient. Certains chirurgiens le jugent
désuet.
Plâtre pendant
Il s'agit d'un traitement « ancien » comme en attestent
les publications de De Mourgues [10] ou Babin [15],
encore qu'il représentait 50 % des traitements ortho-
pédiques du symposium SOFCOT 2003 [4].
La réduction de la fracture est obtenue par le poids
d'un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire (1 à 1,5 kg).
Le patient doit être valide et éduqué : il doit laisser
pendre librement son plâtre et faire des mouvements
pendulaires de l'épaule, le plâtre reposant sur son tho-
rax la nuit. L'appareil est porté 6 semaines au minimum.
La consolidation est obtenue en moyenne en 52 jours.
Le taux de pseudarthrose varie de 2 à 5 % [4, 10,
15]. Il existe des risques de raideur d'épaule et sur-
tout du coude, ainsi que de douleurs cervicales dues au
poids du plâtre.
Brassard de Sarmiento (figure 6.1)
Cette méthode repose sur le fait que :
• la pression musculaire induite par l'appareil circu-
laire procure une réduction progressive de la fracture
et maintient son alignement [16] ;
• les mouvements au niveau du foyer de fracture favo-
risent la consolidation.
64 L. Pidhorz

A B

Figure 6.1. Traitement orthopédique par brassard de Sarmiento

d'une fracture de l'humérus avec 3e fragment sans déficit radial.
A. À l'admission. B. Avec le brassard de Sarmiento à J14.

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C C. Au 3e mois post-traumatique.

Le traitement débute par une immobilisation par un
bandage coude au corps permettant un alignement frac-
turaire, sans recherche d'une réduction « anatomique ».
Sa durée est en moyenne de 9 [11] à 20 jours [17].
Secondairement, l'appareil est parfaitement ajusté au
bras : résine en consultation ou matériau plastique par
un orthésiste. Des velcros permettent le resserrage régu-
lier de l'appareil en consultation, idéalement quotidien-
nement mais dans la réalité toutes les semaines. On peut
y ajouter un bandage de type « Mayo clinic » pendant 2
à 3 semaines pour rassurer le patient. Celui-ci doit faire
des contractions musculaires régulières dès application
de l'appareil puis secondairement bouger son coude et
son épaule. Ce traitement initié en urgences est réalisé
en ambulatoire, sans hospitalisation. Le port du bras-
sard est nécessaire jusqu'à consolidation obtenue en
11 semaines (5–22) en moyenne [11, 17, 18].
Sarmiento [11] rapportait sur le cliché de face
43,7 % de cals en varus > 5° (12 % > à 16°) et 1,5 %
en valgus > 5° (tous inférieur à 16°) et sur le profil
16,1 % de cals avec angulation antérieure > 5° (4,8 %
> 16°) et 13,9 % avec angulation postérieure > 5°.
 Fractures récentes et anciennes de la diaphyse humérale de l'adulte 65

Zagorski [18] constatait les mêmes pourcentages de
varus ou valgus > 5° dans son étude. Cet auteur retrou-
vait un raccourcissement moyen de 4 mm (0–15), sans
conséquence fonctionnelle.
Un cal vicieux peut être toléré, car n'entraînant
aucune séquelle esthétique ou fonctionnelle grâce à la
mobilité de l'épaule : ainsi est toléré un cal de moins
de 30° de varus ou valgus, moins de 20° de flessum ou
recurvatum. La fonction de l'épaule est normale dans
70 à 88 % des cas, celle du coude dans 76 à 88 %. Les
cals vicieux en rotation et leur possible retentissement
sur les amplitudes de rotation interne ou externe de
l'épaule n'ont pas été étudiés.
La consolidation est obtenue dans 94 à 98 % des
fractures selon qu'elles intègrent ou non des fractures
ouvertes [4, 11, 17, 18].
Autres moyens orthopédiques
• Le plâtre thoraco-brachial [15] est historique. Son
encombrement et les raideurs secondaires l'ont fait
pratiquement abandonner [12].
• La traction transolécrânienne avec traction au zénith
peut être utilisée comme traitement d'attente [15].
• Le bandage coude au corps (Dujarrier ou Mayo
Clinic) nécessite des changements réguliers de l'appa-
reillage, mal supporté par les patients du fait de sa
durée (environ 2 mois) ; il ne permet pas de réduction
ni de contention satisfaisantes mais peut être imposé
par les circonstances.
L'indication du traitement orthopédique est le
patient mono-traumatisé chez qui il reste une réfé-
rence. La paralysie radiale n'est pas une contre-­
indication. La consolidation est quasi certaine, avec
une déviation angulaire tolérable sur le plan fonction-
nel, sans retentissement sur les mobilités de l'épaule
et du coude, et avec peu de complications. Certains
reprochent l'inconfort de l'immobilisation et sa durée.
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Ostéosynthèses par plaque (figure 6.2)
Cette technique fiable, bien codifiée, a été utilisée dans
20,7 % des cas de la série du symposium SOFCOT
2003 [4], 30 % de ceux du symposium SOO 1997
[12], plaçant cette méthode en 2e position. Elle néces-
site une grande rigueur technique afin de minimiser ses
complications.
Voies d'abord
Son choix est dicté par la localisation de la fracture,
l'état préopératoire du nerf radial et l'expérience du
chirurgien. Le patient est installé en décubitus dorsal,
membre supérieur sur une table à bras, sans garrot.
• Voie médiale dite « des vaisseaux » : elle permet le
contrôle de l'artère humérale en cas de lésion vascu-
laire ; elle est logique pour une plaque car à distance
du nerf radial [4].
• Voie antéro-latérale : la plus utilisée [12], permet le
repérage du nerf radial. La plaque est appliquée sur la
partie moyenne de la face antéro-latérale. Le nerf doit
être disséqué sur la longueur de l'incision et faire l'ob-
jet d'une attention particulière. Sa position par rap-
port à la plaque doit être impérativement notée dans le
compte-rendu opératoire.
• Une variante décrite par Bezes et rappelée par Dayez
[19] permet d'appliquer une plaque sur la face médiale
dans les fractures des 2 quarts médians, par une voie

Traitement chirurgical
Ses buts sont l'obtention d'une réduction anatomique,
avec une stabilité autorisant la mobilisation précoce
des articulations adjacentes. Il a toute sa place chez
les polyfracturés ou polytraumatisés, dans les fractures
ouvertes, en cas d'échec du traitement orthopédique et
chez l'obèse. Ses indications se sont élargies au cours
des 20 dernières années sous la pression des patients
désirant un traitement permettant un retour rapide A B
à leur vie courante ou refusant les inconvénients du Figure 6.2. Traitement par plaque verrouillée d'une fracture
traitement orthopédique et acceptant les risques de la très déplacée du 1/3 moyen de l'humérus.
chirurgie. A. À l'admission. B. À consolidation.
66 L. Pidhorz
d'abord antéro-latérale curviligne, passant entre les
muscles biceps brachial et brachial antérieur. Le coude
est fléchi et le membre placé en rotation externe. Cette
voie d'abord autorise l'absence de repérage du nerf
radial. Dans les mains de l'auteur, il n'y avait pas de
complications postopératoires. La consolidation était
obtenue en 80 jours en moyenne, les résultats satisfai-
sants dans 89 % des cas.
• Voie postérieure : cette voie réalisée en décubitus
ventral se heurte à la présence du nerf radial. Gerwin
[7] au cours d'une étude anatomique a comparé trois
voies postérieures et proposé un abord particulier avec
écartement médial des chefs médial et latéral du tri-
ceps par section de la cloison intermusculaire latérale
sur 3 cm, ce qui autorise un abord de l'humérus sur
26,4 cm ± 0,4 de long.
• Voies mini-invasives : latérale ou antérieure (plus
fiable), elles sont utilisées depuis l'avènement des
techniques mini-invasives. La connaissance exacte de
l'anatomie du nerf radial est indispensable.
• El Ayoubi [20] et al. ont proposé la transposition
antérieure du nerf radial à travers la fracture, option
utile dans les fractures du 1/3 moyen de l'humérus,
permettant un gain de longueur de 11 mm, avec une
détente et une verticalisation du nerf et une ostéosyn-
thèse plus facile.
Plaque conventionnelle
Elle doit être épaisse, assez étroite (4,5 mm), accepter
des vis de 3,5 mm et autoriser une compression du
foyer de fracture comme les plaques DCP. Le montage
doit comporter 6 à 8 prises corticales de part et d'autre
de la fracture.
Dans les séries multicentriques de la SOO et de la
SOFCOT [4, 12], environ 25 % des patients traités
par plaque présentaient une paralysie radiale pré­
opératoire, ayant motivé la plaque. Les complications
étaient la pseudarthrose (8 % et 21 % respective-
ment), une paralysie radiale secondaire (8 % et 12 %),
le démontage (1,5 % et 14 %) et l'infection (0,8 %
et 2 %). Ces chiffres contrastent avec ceux des séries
spécifiques mono-centriques de plaques, telle celle de
Paris [14] (pseudarthrose : 5 % ; paralysie secondaire
radiale : 5 %, démontage : 6 % ; infection : 1 %).
Son étude de la littérature rapportait une moyenne de
2,8 % de pseudarthroses, 6,5 % de paralysies radiales
secondaires et de 2,4 % d'infections.
La consolidation est obtenue en moyenne en 11 à
19 semaines.
Les résultats fonctionnels étaient bons et très bons
dans 96 % des cas pour Nieto [12] et dans 86,3 %
pour Paris [14]. Dans la série de la SOFCOT [4], le
secteur fonctionnel du coude était normal et l'abduc-
tion de l'épaule normale ou sub-normale dans plus de
90 % des cas.
Plaque verrouillée
D'après Graves [1], les plaques verrouillées n'offrent
pas d'avantage biomécanique par rapport aux plaques
conventionnelles, sauf peut-être chez les sujets ostéo-
porotiques. Elles n'ont fait l'objet d'aucune publica-
tion spécifique sur les FDH.
Ablation
L'indication d'ablation d'une plaque doit prendre en
compte un risque de paralysie postopératoire non
négligeable.
Enclouage centro-médullaire
Développé par Kuntscher dans les années 1940, il a
été diffusé par Seidel [21]. Le blocage distal de son
clou faisait appel à des ailettes expansives. Depuis le
début des années 2000, des clous longs avec verrouil-
lage distal par vis sont apparus. Ils évitent le télesco-
page des fragments et les cals vicieux en rotation. Ils
ont supplanté le clou de Seidel [22] dont le verrouil-
lage distal incertain nécessitait une immobilisation
complémentaire.
Cette technique impose une connaissance de l'en-
clouage et une rigueur technique pour éviter de mul-
tiples complications [21, 23].
Clous antérogrades (figure 6.3)
Ils sont introduits par voie trochitérienne sous
contrôle radioscopique, patient demi-assis, bras en
rétropulsion.
Il est important de positionner l'amplificateur de
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brillance avant l'intervention.
Le point d'introduction est primordial, dans l'axe de
la diaphyse, à l'aplomb de la jonction tendon-muscle
de la coiffe ou de la jonction cartilage – partie supé-
rieure du col anatomique, l'incision se faisant dans le
sens des fibres de la coiffe.
L'abord à travers la coiffe est l'argument principal
des détracteurs des clous antérogrades. Le clou doit
être suffisamment enfoncé afin d'éviter tout conflit
entre son extrémité proximale et l'acromion.
Le verrouillage proximal fait appel à des vis fron-
tales ou sagittales. Il doit éviter le nerf circonflexe. Les
vis frontales céphaliques ne doivent pas être trop lon-
gues au risque d'être intra-articulaires. En cas d'utili-
 Fractures récentes et anciennes de la diaphyse humérale de l'adulte 67
A B
Figure 6.3. Clous centromédullaires mis par voie antérograde.
A. Clou de Seidel mis à foyer ouvert pour désincarcération du nerf radial (paralysie d'emblée). B. Clou verrouillé statique mis à foyer
fermé avec verrouillage distal antéro-postérieur à main levée.
sation d'une vis sagittale, il faut éviter deux écueils :
traverser le tendon du long biceps en avant et léser le
nerf circonflexe en arrière, lors du forage ou de l'inser-
tion d'une vis trop longue.
Un verrouillage distal transversal peut léser le nerf
radial ; le vissage doit être antéro-postérieur. Afin d'évi-
ter ces complications, un court abord est préconisé.
Les complications des 19 % d'enclouages du sympo-
sium SOFCOT [4] étaient les suivantes : pseudarthrose
(17,4 %), infection (4 %) et paralysie postopératoire
(2,7 %). Ces chiffres sont proches de ceux d'Asencio
(enclouage verrouillé) [13] : pseudarthrose (10 %),
paralysie radiale postopératoire (2,6 %) aucune
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infection.
La consolidation est obtenue en moyenne en
11 semaines (4-40).
Kurup [24] dans une méta-analyse d'articles com-
parant les plaques conventionnelles et les clous ver-
rouillés concluait, que malgré un risque majoré de
douleurs et de raideur de l'épaule, et de la nécessité de
retirer le matériel, il n'y avait pas d'argument suffisant
pour favoriser une des deux ostéosynthèses, même en
termes de fonction.
Clous rétrogrades [25, 26]
Ils sont introduits par voie postérieure médiane
transtricipitale.
Leur risque spécifique est la fracture de l'extrémité
inférieure de l'humérus lors de l'insertion comme lors
de son extraction.
Butin [25], avec le clou de Marchetti, ne rapportait
aucune infection ni paralysie postopératoire, mais 5 %
de fissures de la corticale postérieure, 5 % de fractures
supracondyliennes à l'ablation du matériel et 5 %
de pseudarthroses. La consolidation était obtenue en
10 semaines (6–16).
Apard [26] a utilisé un clou rétrograde verrouillé
statique. Il relevait 5 % de paralysies postopératoires
régressives en 6 mois, 3,5 % de fractures supracondy-
liennes et 2 % de pseudarthroses. La consolidation
était obtenue en 15 semaines (6–28). Le résultat fonc-
tionnel total était excellent dans 86,6 % des cas.
Autres moyens d'ostéosynthèse
Embrochage fasciculé de Hackethal
[4, 12, 27] (figure 6.4)
Cet embrochage multiple rétrograde est réalisé à foyer
fermé par voie sus-olécrânienne, visant à remplir le fût
diaphysaire par des broches de Kirschner afin de stabi-
liser la fracture, à faire diverger les broches dans la tête
humérale afin d'augmenter la stabilité du montage et
à bloquer celles-ci en distal afin d'éviter leur migration
inférieure. Divers variantes sont décrites [28].
68 L. Pidhorz
A B
Figure 6.4. Traitement par embrochage de Hackethal d'une fracture de l'humérus.
A. À l'admission. B. Postopératoire immédiat. C. Pseudarthrose avec rupture des broches, ne désirant pas de réintervention (radiographie
à 5 ans).
Les complications sont surtout la pseudarthrose
(24 % pour Lefevre [4], 8 % pour Nieto [12], 7,3 %
pour De La Caffiniere [28] et 5 % pour Gayet [27]) et
les migrations supérieures ou inférieures des broches
(de 6 % [27] à 29 % [28]) qui nécessitent leur ablation
précoce. Les pseudarthroses sont dues à un défaut tech-
nique, avec pour Lefevre [4] l'influence néfaste, statis-
tiquement significative, d'un écart inter-fragmentaire
supérieur à 3 mm. Les migrations sont secondaires à
un mauvais remplissage diaphysaire et/ou un défaut
d'impaction de la fracture [4]. En revanche, aucune
fracture au point d'introduction n'a été relevée dans
toutes ces séries. La fonction de l'épaule était normale
dans 87 % des fractures et celle du coude dans 63 %
[4].
Gayet [27] rapportait une fonction normale du
membre supérieur dans 94,4 % des cas, pourcentage
confirmé par Nieto (92 %) [12].
La consolidation est obtenue en 8 à 9 semaines
[4, 27, 28].
De La Caffinière [28] privilégiait cette technique dans
les fractures du 1/3 moyen où le remplissage diaphy-
saire est le plus efficient. Lefèvre [4] déconseillait cette
méthode dans les fractures distales, les fractures com-
minutives ou bifocales et chez les polytraumatisés.
C
Le nombre de complications est à mettre en balance
avec les avantages de ce traitement (faible coût,
absence d'ancillaire spécifique, rapidité).
On peut considérer qu'il s'agit d'un traitement
orthopédique amélioré, nécessitant un bandage coude
au corps complémentaire jusqu'à l'apparition des
signes de consolidation.
Fixateur externe [2, 4] (figure 6.5)
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Ses indications sont rares, se limitant aux fractures
ouvertes très souillées, avec ou sans complication vas-
culaire (1 à 2,2 % des séries [4, 12]).
Dans certaines équipes, c'est un traitement d'at-
tente dans le cadre d'un « damage control » chez le
polyfracturé.
Les fiches bicorticales sont insérées sur la face latérale
de l'humérus sous contrôle radioscopique en tenant
compte des rapports nerveux. Les fiches proximales
doivent être insérées en aval du nerf circonflexe et les
fiches distales doivent éviter la « zone dangereuse » du
nerf radial. Un petit abord évite de léser les nerfs en cas
d'insertion dans les zones à risque. On privilégiera les
fixateurs monotube au fixateur type Hoffmann pour
obtenir une stabilité maximale du montage. Le corps
 Fractures récentes et anciennes de la diaphyse humérale de l'adulte 69
A B
Figure 6.5. Traitement par fixateur externe monoplan d'une fracture ouverte Gustilo 3A avec paralysie radiale d'emblée.
A. À l'admission. B. Fixateur monoplan. C. Au 15e jour. D. Après ablation du fixateur au 3e mois.
du fixateur sera situé le plus prés possible de l'axe de la
diaphyse humérale. Les orifices des fiches doivent faire
l'objet de soins d'hygiène attentifs.
Le port de l'appareil est de 14 semaines correspon-
dant au délai de consolidation moyen. Le taux élevé
de pseudarthroses est sûrement du au type de fracture
traité c'est à dire les plus complexes. Aucune compli-
cation radiale postopératoire n'avait été relevée dans
la série de la SOFCOT [4].
C'est une technique qu'il faut maîtriser, aux indi-
cations exceptionnelles et à la technique de pose exi-
geante en raison du risque de lésions nerveuses.
Paralysie radiale
Elle fait encore aujourd'hui l'objet de controverses tou-
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jours d'actualité. Doit-elle entraîner une exploration
systématique du nerf et faire renoncer au traitement
orthopédique sachant que celui-ci permet d'obtenir la
récupération spontanée dans 85 à 100 % des cas [1, 4,
17] ? Doit-elle faire pratiquer une ostéosynthèse avec
exploration systématique du nerf ?
Cette paralysie doit être recherchée aux différentes
étapes du traitement, qui doit être reconsidéré en cas
de survenue d'une paralysie secondaire. Elle est le plus
souvent due à une neurapraxie et exceptionnellement
une section nerveuse.
Les recommandations du symposium SOFCOT [4]
étaient les suivantes :
• en cas de paralysie radiale immédiate : explorer le
nerf en cas d'ouverture cutanée ou de lésion vasculaire,
C D
ce qui permet de connaître son état macroscopique et
en cas de nerf continu, palper et stimuler le nerf :
– si le nerf est seulement contus et répond à la stimu-
lation, il est laissé en l'état avec un matériel d'ostéo-
synthèse à distance du nerf,
– s'il est vide et non stimulable ou a fortiori sec-
tionné, une suture directe, une résection-greffe ou
un repérage des extrémités facilitant une réparation
secondaire est indiqué, selon les compétences du
praticien,
• dans les autres cas, surveiller l'évolution clinique,
avec un examen électro-myographique vers le 45e jour.
Pour Alnot [29], dans les fractures à grand dépla-
cement, l'exploration du nerf doit être systématique.
Dans les fractures peu ou pas déplacées, l'exploration
nerveuse ne sera programmée qu'en l'absence de récu-
pération (en général rapide, en 2 à 6 mois). Dans les cas
dits « intermédiaires », l'intervention est licite en cas de
polytraumatisme et de traumatisme à haute vélocité.
Les meilleurs résultats des sutures primitives par rap-
port aux sutures secondaires avec greffe plaident pour
cette attitude.
La paralysie radiale postopératoire est de bon pro-
nostic, récupérant rapidement sauf en cas de blessure
peropératoire. Alnot [29] estimait que le traumatisme
opératoire, même minime, aggrave le traumatisme ini-
tial du nerf. Paris [14], dans une étude des taux de
paralysies après traitement rapportés dans la littéra-
ture, retrouvait un taux moyen de 1,4 % pour le trai-
tement orthopédique, 6,5 % pour les plaques, 1,7 %
pour les embrochages, 1,9 % pour les clous verrouillés
70 L. Pidhorz
et 1,4 % pour les fixateurs. En cas d'enclouage, il est
recommandé de repérer le nerf avant d'enclouer [13,
22]. En cas d'ostéosynthèse par plaque, la position du
nerf par rapport à la plaque doit être bien précisée.
En cas de paralysie radiale sans exploration du nerf
ou de paralysie secondaire, une surveillance clinique
et électrique toutes les 6 semaines est nécessaire, afin
de suivre la récupération ou de décider une explora-
tion nerveuse. L'électromyogramme est inutile dans les
jours suivant la fracture.
Complications tardives
Pseudarthrose (figure 6.4C)
On parle de pseudarthrose si la fracture n'est pas
consolidée à 6 mois [2, 32]. Le taux de pseudarthrose
varie de 3 à 20 %.
Paris [14] retrouvait un taux moyen de 4,4 % pour
le traitement orthopédique, 2,8 % pour les plaques,
6,3 % pour les embrochages, 5,9 % pour les clous ver-
rouillés et 3,5 % pour les fixateurs.
Elle serait l'apanage des fractures transversales du
tiers moyen [32].
Elle est favorisée par toutes les imperfections théra-
peutiques :
• persistance d'un écart inter-fragmentaire, de 6,3 mm
± 4,5 mm pour Neuhaus dans le traitement par bras-
sard de Sarmiento [30] ;
• insuffisance de rigidité d'une ostéosynthèse
par plaque, avec un nombre de prises corticales
insuffisantes ;
• défaut de verrouillage ou diamètre insuffisant d'un
clou ;
• remplissage insuffisant du fût diaphysaire par des
broches.
Son traitement doit être chirurgical, avec une ostéo-
synthèse stable associée ou non à une autogreffe.
Certains [32] préconisent l'ostéosynthèse systéma-
tique par plaque avec greffe osseuse autologue, quel
que soit le traitement initial. Cette méthode a l'avan-
tage de contrôler le nerf radial, de permettre la reper-
méabilisation du canal médullaire et une fixation
rigide avec une mise en compression de la pseudar-
throse, au besoin en raccourcissant l'humérus. Le nerf
radial doit être repéré à distance de la pseudarthrose et
faire l'objet d'une libération prudente.
En cas de pseudarthrose sur clou ou broches, un
enclouage sera retenu avec un clou de plus grand dia-
mètre et surtout un alésage afin de stimuler l'ostéo­
genèse et réaliser ainsi une autogreffe «  in situ 
».
L'enclouage peut également être utilisé en cas de
pseudarthrose hypertrophique. Cependant, Dujardin
[31] a rapporté 38 % de non-consolidations lors d'en-
clouages verrouillés pour pseudarthrose, ce qui pour-
rait être attribué à un manque de stabilité.
La fixation externe hybride ou de type Ilizarov n'est
pas dénuée de complications (lésions nerveuses lors
de l'insertion des broches, raideurs, intolérance des
fiches, arthrite du coude) et le fixateur doit être porté
6 mois en moyenne [33].
L'association d'une paralysie radiale à une pseudar-
throse doit faire traiter la complication osseuse avant
la lésion nerveuse pour que la récupération nerveuse
puisse se faire dans l'atmosphère la moins inflamma-
toire possible, afin de réduire la fibrose périphérique
[29, 32]. Un minimum de 6 à 8 semaines est requis
entre les deux interventions.
La consolidation est obtenue dans 80 % des cas avec
un délai de consolidation moyen de 16 semaines [32]
à 33 semaines [12].
L'infection
Elle est le fait des traitements chirurgicaux et surtout
des ostéosynthèses par plaque. Paris [14] a rapporté
un taux moyen d'infection de 4 % pour les plaques,
0,8 % pour les embrochages, 1,6 % pour les clous ver-
rouillés et 4 % pour les fixateurs.
Un diagnostic bactériologique est indispensable
avant toute antibiothérapie. Le traitement comporte
l'ablation de l'ostéosynthèse et une excision des tissus
infectés suivis par une fixation externe.
En cas de pseudarthrose septique, l'ablation du maté-
riel associée à une excision des tissus infectés précède
la fixation externe. L'antibiothérapie sera adaptée au
germe après avis d'un infectiologue. Le traitement est
long et son issue incertaine.
Conclusions
Les FDH sont souvent traitées orthopédiquement,
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encore que les progrès de l'ostéosynthèse et la pression
des patients fassent gagner de plus en plus de terrain
au traitement chirurgical.
La consolidation osseuse est plus rapide après trai-
tement orthopédique (9 semaines) qu'après ostéosyn-
thèse par plaque (11 à 19 semaines).
Le traitement orthopédique est le moins coûteux
car il est ambulatoire, l'hospitalisation initiale non
indispensable, le taux de complications faible (en par-
ticulier celui de pseudarthrose) et la récupération fonc-
tionnelle rapide.
L'ostéosynthèse, quelle qu'elle soit, permet d'obtenir
une réduction plus anatomique mais au prix de compli-
cations iatrogènes que sont l'infection, le démontage,
 Fractures récentes et anciennes de la diaphyse humérale de l'adulte 71

l'atteinte secondaire du nerf radial et la pseudarthrose. [17] Dufour O, Beaufils P, Ouaknine M, Vives P, Perreau M.

Toutes les ostéosynthèses sont grevées de complica- Traitement fonctionnel des fractures récentes de la diaphyse
humérale par la méthode de Sarmiento. Rev Chir Orthop
tions, et leurs résultats sont comparables. Quelle que 1989 ; 75 : 292–300.
soit la technique choisie, une technique rigoureuse est [18] Zagorski JB, Latta LL, Zych GA, Finnieston AR. Diaphyseal
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