Revue du rhumatisme monographies 88 (2021) 340–343

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Mise au point en chirurgie des maladies inflammatoires du rachis

cervical supérieur
Update on surgical management of upper cervical spine lesions in inflammatory
spinal diseases
M.-A. Rousseau
DMU Locomotion, service de chirurgie orthopédique et traumatologique Bichat–Beaujon, Université de Paris, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, 75018
Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Le rachis cervical supérieur (occiput-atlas-axis) est un système ostéo-ligamentaire qui peut faire l’objet
Accepté le 1er juin 2021 de lésions spécifiques dans les maladies inflammatoires chroniques de la colonne vertébrale. Polyar-
Disponible sur Internet le 17 juin 2021 thrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, spondyloarthrite ankylosante, chondrocalcinose articulaire
peuvent entraîner la destruction ou la calcification des éléments ostéo-ligamentaires et aboutir à des
Mots clés : situations d’instabilité biomécanique et/ou de compression du névraxe, dont le traitement est alors chi-
Rachis cervical rurgical. Le but de cet article est de récapituler les indications courantes et de présenter les considérations
Polyarthrite rhumatoïde
les plus récentes sur de la prise en charge chirurgicale. On retiendra que si les indications ont tendance
Rhumatisme psoriasique
Spondyloarthrite ankylosante
à diminuer pour les atteintes inflammatoires au rachis cervical supérieur, les principes chirurgicaux de
Chondrocalcinose articulaire décompression/stabilisation restent globalement classiques, adaptés à la situation anatomique. Pour la
Rhumatisme à cristaux de pyrophosphate décompression, une innovation technique est celle de l’abord antérieur par voie endoscopique nasale
de calcium mais elle est très peu répandue. Pour la stabilisation, les travaux les plus récents favorisent les montages
les plus courts et montrent l’intérêt pour le concept d’équilibre sagittal rachidien au niveau cervical.
© 2021 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: The upper cervical spine (occiput-atlas-axis) is an osteo-ligamentary system that may be subject to speci-
Cervical spine fic lesions in chronic inflammatory diseases of the spine. Rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, psoriatic
Rheumatoid arthritis arthritis, and articular chondrocalcinosis can lead to destruction or calcification of the osteo-ligamentary
Spondyloarthritis elements and result in situations of biomechanical instability and/or compression of the neuraxis. The
Psoriatic arthritis
purpose of this article is to summarize the current indications and to present the most recent considera-
Articular chondrocalcinosis, calcium
tions regarding surgical management. It should be noted that the indications for inflammatory diseases of
pyrophosphate deposition disease
the upper cervical spine tend to decrease. The surgical principles of decompression/stabilization remain
broadly classical, adapted to the anatomical situation. For decompression, a technical innovation is the
anterior approach by nasal endoscopy, but it is not very widespread. For stabilization, the most recent
work favors the shortest fixtures and shows the interest for the concept of sagittal spinal balance at the
cervical level.
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1. Introduction mobilité : le couple C1-C2 permet à lui seul l’essentiel de la rotation

Les lésions du rachis cervical supérieur sont les atteintes de
l’ensemble C0-C1-C2 (occiput-atlas-axis). Il s’agit d’un complexe
spécifique qui est caractérisé physiologiquement par sa grande
Adresse e-mail : marc-antoine.rousseau@aphp.fr
axiale de la tête avec une amplitude qui peut atteindre 140◦ dans le
plan horizontal. Mobilité rime avec risque d’instabilité car la biomé-
canique à ce niveau ne repose pas sur l’emboîtement osseux qui est
peu contraint, mais sur un système ligamentaire. Celui-ci est parti-
culièrement robuste [1] mais il est de fait est exposé aux atteintes
inflammatoires. Outre les douleurs locales de nature inflammatoire
et/ou mécanique, le retentissement neurologique est le facteur

https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2021.06.001
1878-6227/© 2021 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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clé du pronostic fonctionnel global, qui fait de cette pathologie
d’origine rhumatismale une pathologie chirurgicale. Nous allons
aborder dans cet article l’état de l’Art concernant le traitement
chirurgical des atteintes du rachis cervical supérieur pour la poly-
arthrite rhumatoïde (PR), la spondyloarthrite ankylosante (SpA), le
rhumatisme psoriasique (Rh PSO) et la chondrocalcinose articulaire
(CCA). À noter d’emblée que les rapports et les variations anato-
miques font nécessairement réaliser pour toute chirurgie du rachis
cervical supérieur une imagerie scanographique avec injection des
artères vertébrales.
2. Polyarthrite rhumatoïde
Il s’agit principalement des subluxations atloïdo-axioïdiennes.
Elles sont antérieures (75 %) par destruction du système ligamen-
taire, latérales (20 %) ou postérieures (5 %) par destruction de
l’odontoïde [2]. Sur l’imagerie [3], la subluxation antérieure est défi-
nie sur une radiographie de profil dynamique en flexion par une
translation de plus de 4 mm entre l’arc antérieur de l’atlas et le
bord antérieur de l’odontoïde ou par la mesure du PADI (canal spi-
nal restant) inférieure à 14 mm. L’impression basilaire (subluxation
verticale) est une entité spécifique rare associée à la destruction
des masses latérales de C1. L’index de Ranawat sur la radiographie
de profil (distance plan principal de C1/pédicule de C2) est patholo-
gique lorsqu’il est inférieur à 15 mm chez l’homme et 13 mm chez la
femme. Les facteurs de risque d’atteinte du rachis cervical supérieur
dans la PR sont la sévérité [4], l’ancienneté, la prise de corticoïdes au
long cours [5] mais les lésions cervicales peuvent être révélatrices
de la maladie.
Les biothérapies sont particulièrement efficaces dans la préven-
tion de l’apparition des atteintes du rachis cervical supérieur [6]
et le traitement chirurgical est de moins en moins utilisé [7,8].
Pour autant, les atteintes constituées restent des indications chi-
rurgicales de stabilisation par arthrodèse et/ou décompression
neurologique.
Sur le plan technique, on retiendra que l’arthrodèse occipito-
cervicale reste le plus souvent la seule solution en cas d’impression
basilaire. Cependant la morbidité de l’arthrodèse occipito-cervicale
fait retenir en première intention les montages courts atloïdo-
axoïdien pour les subluxations antérieures. À l’heure actuelle, les
fixations postérolatérales de type Harms (vis atloïdiennes dans les
masses latérales de C1 et vis axoïdiennes dans les pédicules de
C2, Fig. 1A) sont préférées au laçage de Brooks (cerclage des arcs
postérieurs de C1 et C2) d’un point de vue du résultat mécanique,
de la fiabilité technique et de la possibilité d’associer un geste de
décompression médullaire [9,10]. Une innovation a récemment été
proposée par Lee et al. [11] qui ont utilisé des espaceurs à type de
cage inter-somatique placés en inter-facettaire à droite et à gauche
entre C1 et C2 au sein d’une fixation de type Harms pour redonner la
hauteur intervertébrale. Lorsque la configuration anatomique des
pédicules de C2 ne permet pas l’insertion d’une vis pédiculaire, une
option à envisager est celle de croiser une vis dans l’épaisseur de
la lame de C2 (si l’épaisseur est favorable), technique de Wright
(Fig. 1B). Classiques, les vissages trans-articulaires C1-C2 (antérieur
de type Vaccaro ou postérieur de type Magerl, Fig. 1C) constituent
une possibilité élégante et biomécaniquement fiable [12] mais qui
n’est pas toujours possible en fonction du stock osseux restant et
des variations anatomiques locales. Certains auteurs ont recours à
une mise en traction préopératoire par halo-veste [13].
Les résultats fonctionnels montrent pour Uehara et al. une amé-
lioration neurologique significative à 2 ans avec une dégradation
secondaire à 5 ans du score de Ranawat [14]. Il est classique
de proposer l’intervention avant l’installation d’un retentissement
neurologique sévère. Sur 134 patients Casey et al. [15] ont rapporté
20 % d’amélioration chez 55 patients de grade Ranawat IIIB (non
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marchants) vs 58 % chez 79 patients de grade IIIA. Les auteurs plus
récents [16] insistent sur le bien-fondé d’intervenir dès les premiers
signes neurologiques (grade II) [17] malgré l’évolution secon-
daire des discopathies sous-jacentes à l’arthrodèse [18]. Celles-ci
concernent principalement les arthrodèses occipito-cervicales avec
36 % à 2,6 ans contre 5,5 % à 9 ans pour les montages atloïdo-
axoïdiens [19]. Les discopathies adjacentes dans ce contexte ne
constituent que très rarement un motif de ré-intervention [20].
3. Rhumatisme psoriasique (Rh PSO)
L’atteinte du rachis cervical supérieur est rare dans le rhu-
matisme psoriasique mais est similaire à celle des atteintes
rhumatoïdes avec érosion de l’odontoïde et instabilité atloïdo-
axoïdienne par destruction du ligament transverse. Le traitement
chirurgical repose sur les principes de décompression/arthrodèse
[21] évoqués précédemment.
4. Spondyloarthrite ankylosante (SpA)
Les lésions inflammatoires de la jonction cranio-vertébrale dans
la SpA ont été décrites au scanner [22] et à l’IRM [23]. Celle-ci peut
montrer une prise de contraste des ligaments (apical et alaires)
et une synovite occipito-atloïdienne. Cependant la problématique
de la SpA au niveau cervical concerne principalement le rachis
cervical inférieur. Cette problématique est double [24] : celle de
l’équilibre sagittal rachidien sur une colonne vertébrale enraidie
voire spontanément fusionnée, et celle de la survenue d’une frac-
ture qui peut être spontanée et qui représente un tournant évolutif
majeur par surmortalité [25]. Si la déformation principale est celle
du rachis thoraco-lombaire en cyphose, dont le traitement chirur-
gical s’adresse le plus souvent à la colonne lombaire, les progrès de
prise en charge ont permis d’évoluer vers une stratégie chirurgi-
cale d’ostéotomies de corrections multiples étagées qui peut inclure
la réalisation d’un geste chirurgical au rachis cervical. Récemment
ont été décrites des interventions complexes de « dé-cyphose » par
fermeture postérieure [26] ou technique en trois temps [27] pour
restaurer l’équilibre sagittal au niveau cervical.
5. Chondrocalcinose articulaire
Les manifestions cervicales de la CCA au rachis cervical supérieur
sont les calcifications des structures ligamentaires : calcifica-
tion des muscles long du cou (longus colli) typiquement à
l’insertion proximale à hauteur de C1-C2 en prévertébral dans
l’espace rétro-pharyngé ; calcification autour de l’odontoïde (syn-
drome de la dent couronnée) incluant les calcifications dites
péri-odontoïdienne du fibrocartilage du ligament transverse. Les
calcifications péri-odontoïdiennes seraient présentes chez 15 % de
population générale à partir de 60 ans 25 % au-delà de 80 ans [28]. La
prévalence est multipliée par 6 par rapport aux contrôles en cas de
CCA périphérique avec une localisation cervicale supérieure chez
2/3 des patients selon Finckh et al. [29] pouvant aller jusqu’à un
aspect de pseudo-tumeur à cristaux de pyrophospahte de calcium
(mijola).
Leur pathogénie dans les cervicalgies aiguës est sous-estimée,
car l’association d’une douleur et raideur de nuque avec un
syndrome inflammatoire biologique fait évoquer une origine
méningée. Pour le diagnostic, le scanner est plus sensible que la
radiographie et que l’IRM. Les AINS sont particulièrement efficaces
[30]. La place de la chirurgie se cantonne au traitement de la myé-
lopathie par compression médullaire.
Feydy et al. [31] rappellent que l’inflammation associée au
dépôt cristallin de pyrophosphate (ou d’hydroxyapatite) peuvent
aussi entraîner aussi l’érosion du tissu conjonctif ligamentaire et
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Fig. 1. Radiographies post-opératoires du rachis cervical de profil (montages courts : C1C2). A. Fixation C1C2 type Harms. B. Fixation C1C2 type Harms modifié Wright.
C. Vissage transarticulaire postérieur C1C2 type Margerl.
osseux : instabilité atloïdo-axoïdienne ; kyste sous-chondral et
fracture pathologique de l’odontoïde. De nouveau, le diagnostic dif-
férentiel de nature infectieuse est trompeur et fera pratiquer une
biopsie en cas de doute [32]. Le traitement chirurgical reste celui
de l’instabilité en cas de destruction sévère.
6. Pseudotumeur retro-dontoidienne
Outre les lésions destructrices ostéo-ligamentaires pour-
voyeuses d’instabilité, les lésions hypertrophiques sont également
sources de compression neurologiques. Il s’agit de la formation du
pannus synovial qui peut être compressif sur la partie inférieure
du tronc cérébral (medulla oblongata). À noter que l’hypersignal
T2 isolé témoigne du retentissement médullaire mais n’est pas un
facteur prédictif d’évolution [33].
Bien que classiquement assimilé à la PR, le pannus cervical est
plus fréquemment calcifié, associé à une CCA, celle-ci étant le plus
souvent méconnue initialement d’après Joyce et al. [34] sur une
étude de 105 dossiers. Il n’y a parfois aucune étiologie inflamma-
toire clairement identifiée. Pour Chikuda et al. l’association avec
une ossification du ligament longitudinal antérieur (6 cas sur 10)
participe d’une explication mécanique équivalente de syndrome
jonctionnel [35]. Un cas a été rapporté de décompensation par
hydrocéphalie aiguë par obstruction du foramen magnum par une
pseudo-tumeur d’origine goutteuse [36].
Il a été constaté que la rigidification C1-C2 favorise la résorp-
tion spontanée d’un éventuel pannus synovial associé [37], y
compris lorsque la pseudo-tumeur n’est pas associée à une maladie
inflammatoire [38]. Concernant l’aspect technique d’une éventuelle
décompression par voie antérieure, il a été rapporté que type
d’intervention a pu être réalisé par voie endoscopique nasale en
évitant la réalisation d’une arthrodèse [39].
7. Conclusion
Les indications diminuent pour les atteintes inflammatoires
au rachis cervical supérieur du fait des progrès de la prise en
charge médicale. Les principes chirurgicaux restent classiques de
décompression/stabilisation en fonction de la situation anato-
mique. Pour la décompression antérieure, l’innovation technique
décrite d’endoscopie nasale pour décompression est d’utilisation
peu développée et on retiendra que la fixation C1C2 entraine
la réduction du pannus antérieur. Pour la décompression posté-
rieure, l’abandon des techniques de laçage des arcs postérieurs pour
les fixations postéro-latérales permet d’associer fixation stable
et décompression par voir postérieure. Pour la stabilisation, les
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travaux les plus récents favorisent les montages les plus courts
C1C2 plutôt que occipito-cervicaux autant que possible et montrent
l’intérêt pour le concept d’équilibre sagittal rachidien au niveau
cervical.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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