EMC-Cardiologie Angéiologie 2 (2005) 459–471

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Pathologie athéroscléreuse
des troncs supra-aortiques
Atherosclerotic aortic arch
C. Laurian a,*, V. Marteau b, C. Saliou c
a
Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Saint Joseph, 185, rue Raymond-Losserand,
75674 Paris cedex 14, France
b
Service de radiologie, Hôpital Saint Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris cedex 14, France
c
Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Saint-Brieuc, 22000 Saint Brieuc, France

MOTS CLÉS Résumé La pathologie athéroscléreuse des troncs supra-aortiques est dominée
Artère carotide ; aujourd’hui par les sténoses carotides. L’impact des explorations non invasives
Troncs échographie-doppler, imagerie par résonance magnétique (IRM), explique leur large
supra-aortiques ;
dépistage. L’évolution des techniques anesthésiques, la reproductivité des techniques
Athérosclérose ;
chirurgicales ont permis d’en améliorer les résultats. Les progrès des techniques endo-
Chirurgie
endovasculaire vasculaires ont permis leur positionnement dans le traitement des lésions proximales, en
revanche le bénéfice à long terme de ces procédures dans le traitement des lésions
carotides est mal connu. Les indications des corrections des lésions occlusives sous-
clavières et vertébrales sont devenues mieux ciblées.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Carotid stenoses are the most frequent lesions of the aortic arch. The develop-
KEYWORDS
Carotid artery;
ment of noninvasive investigation techniques such as Duplex Scan, MRI and Angio-MRI
Proximal supra-aortic allowed a better detection of such lesions. The improvement of anaesthetic techniques
trunks; and the reproducibility of the surgical procedures have resulted in improved management
Atherosclerosis; and results. Advances in endovascular techniques have made such treatment commonly
Endovascular considered for proximal stenosis, whereas long-term benefits of endovascular treatment
procedures for carotid lesions remain to be demonstrated. The indications for the treatment of
occlusive lesions of subclavian and vertebral arteries are now better identified.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction • l’apport de l’anesthésie locorégionale dans

L’intérêt des lésions athéroscléreuses des troncs
supra-aortiques (TSA) est aujourd’hui centré sur les
lésions occlusives de l’artère carotide interne (ACI)
pour trois raisons :
• la place croissante des explorations non invasi-
ves ;
* Auteur correspondant.
1762-6137/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcaa.2005.09.010
cette chirurgie ;
• l’émergence des techniques endovasculaires en
compétition avec la chirurgie conventionnelle.
Les lésions proximales des TSA, plus rarement
symptomatiques, relèvent plus largement de tech-
niques endovasculaires. Les indications thérapeuti-
ques sur les lésions occlusives des artères sous-
clavière et vertébrale sont mieux identifiées. La
chirurgie conventionnelle garde une place domi-
460
nante, les procédures endovasculaires, malgré un
risque faible de complications, sont le siège de
fréquentes resténoses.
Lésions anatomiques
Les lésions athéroscléreuses des TSA ne répondent
pas à une distribution anatomique homogène.
Les lésions ostiales proximales (tronc artériel
brachiocéphalique, artère carotide primitive gau-
che, artère sous-clavière gauche) représentent sou-
vent l’extension des lésions athéroscléreuses de la
convexité de la crosse aortique.
L’artère sous-clavière proximale, et l’origine de
l’artère vertébrale sont précocement affectées par
les lésions athéroscléreuses, mais le risque d’in-
farctus cérébral associé à ces lésions est considéré
comme faible. Les possibilités de suppléance par
l’artère vertébrale controlatérale ou les anastomo-
ses cervicales expliqueraient la bénignité de ces
sténoses proximales par opposition aux lésions oc-
clusives de l’artère vertébrale intracrânienne.
Dans le territoire carotidien, la distribution de
l’athérosclérose n’est pas plus homogène. Le siège
le plus fréquent en est l’origine de l’ACI, s’éten-
dant sur les 2 à 3 cm du bulbe carotidien. La
deuxième localisation en est le siphon carotidien.
Dans ce cadre, les occlusions carotidiennes sont
plus souvent en rapport avec une thrombose occlu-
sive d’une sténose de l’ACI proximale, plus que la
conséquence de la propagation d’un thrombus ré-
trograde à partir d’une sténose du siphon carotide.
Enfin, le retentissement hémodynamique intracrâ-
nien en est variable, en fonction de la disposition
anatomique du cercle de Willis.
Lésions athéroscléreuses de l’artère
carotide interne
Risques
Ces sténoses comportent un double risque :
• un risque local d’infarctus cérébral homolatéral
à la sténose rendant compte de 10 % de l’ensem-
ble des infarctus cérébraux ;
• un risque général d’infarctus du myocarde ou de
décès de cause vasculaire. Elles représentent un
marqueur de la dissémination de la maladie
athéroscléreuse.
Ces sténoses sont aisément décelables par les
explorations non invasives, et accessibles à un trai-
C. Laurian et al.
tement (médical toujours, chirurgical parfois) sus-
ceptible d’empêcher la survenue de complications.
Le traitement chirurgical a fait l’objet d’études
randomisées qui ont permis de mieux connaître
l’histoire naturelle de ces sténoses, ce qui autorise
une prise de décision basée sur des preuves.
Ces études ont montré que les deux détermi-
nants principaux du risque d’infarctus cérébral ho-
molatéral à la sténose sont le caractère symptoma-
tique ou non de la sténose et son degré.
La structure de la plaque athéroscléreuse pour-
rait être aussi un élément déterminant du risque
vasculaire.
Points forts
Les déterminants du risque d’infarctus céré-
bral sont le caractère symptomatique de la
sténose et le degré de la sténose.
Clinique
La définition du caractère symptomatique d’une
sténose est purement clinique ne tenant pas
compte des infarctus silencieux découverts sur
l’étude du parenchyme cérébral.
Une sténose carotide est symptomatique
lorsqu’elle s’accompagne de symptômes dans le
territoire carotidien homolatéral.
Ils peuvent être :
• hémisphériques : hémiplégie souvent brachiofa-
ciale, troubles sensitifs unilatéraux avec prédo-
minance brachiofaciale, ou aphasie ;
• rétiniens : cécité mono-oculaire transitoire to-
tale ou partielle généralement altitudinale ;
parfois des symptômes oculaires plus atypiques
sont possibles.
Les symptômes vertébrobasilaires ne sont pas
des signes d’ischémie du territoire carotidien.
L’accident ischémique peut être transitoire (AIT)
ou constitué :
• accident ischémique transitoire : déficit neuro-
logique focal durant moins de 24 heures ;
• accident ischémique constitué : déficit neurolo-
gique focal durant plus de 24 heures, classé
selon sa gravité en :
C accident rapidement régressif sans séquelle à
1 mois ;
C accident mineur avec séquelles minimes au-
delà de 1 mois ;
C accident majeur avec un handicap fonctionnel
moyen ou sévère.
Pathologie athéroscléreuse des troncs supra-aortiques
Points forts
La détection des sténoses carotides repose
sur la clinique, l’exploration ultrasonique.
Degré de sténose.
Explorations non invasives
Dans les études randomisées, la quantification du
degré de sténose a été réalisée sur les données de
l’artériographie.
La méthode américaine est appliquée dans les
études NASCET1 et ACAS,2 la méthode européenne
dans l’étude ECST.3
Il existe une table de correspondance validée
entre les deux méthodes.
Cette appréciation est aujourd’hui remplacée
par les méthodes non invasives dont les résultats ne
sont pas complètement valides : ultrasons, angio-
graphie par résonance magnétique (ARM) ou an-
gioscanner avec reconstruction.
Échographie-doppler
Le doppler continu mesure les vitesses circulatoires
sur l’axe carotidien, sa sensibilité permet de dépis-
ter une sténose supérieure à 60 % sans préjuger de
sa nature. Il n’existe pas d’étude (hormis les cen-
tres experts) ayant comparé les vitesses à d’autres
explorations, notamment artériographiques. Il n’y
a pas de seuil de vitesse validé permettant d’affir-
mer l’existence d’une sténose et de la quantifier.
L’échographie-doppler pulsé permet la visualisa-
tion des parois vasculaires. L’utilisation du codage
couleur du flux circulant permet de coupler l’image
échographique à l’information dynamique du flux
sanguin.
Le doppler énergie est performant pour l’appré-
ciation des sténoses serrées ou pour le diagnostic
de sténose préocclusive.
Les limites de l’exploration en échographie-
doppler sont :
• l’existence de calcifications conduisant à sous-
estimer la sténose ;
• les bifurcations carotides hautes, difficiles à
analyser ;
• le fait qu’il n’existe pas de critères vélocimétri-
ques admis pour mesurer le degré de sténose.
Cependant, l’utilisation des rapports de vitesse
entre carotide interne et carotide commune,
plus qu’un seuil de vitesse, permet de pallier ces
difficultés.
Il n’est pas possible d’évaluer le degré précis
d’une sténose carotide sur la seule exploration
ultrasonore.
461
L’échographie-doppler reste cependant l’exa-
men reconnu de dépistage, de surveillance et de
contrôle postopératoire des lésions carotides.
Points forts
L’échographie-doppler :
• est une bonne méthode de détection (sensi-
bilité) ;
• ne comporte pas de critères admis pour me-
surer le degré de sténose ;
• est une exploration opérateur-dépendante.
Résonance magnétique nucléaire
L’objectif de cette exploration est d’étudier le
parenchyme cérébral, d’apprécier les suppléances
intracrâniennes (cercle de Willis) et d’évaluer le
degré de sténose.
L’examen se déroule en trois phases.
Étude du parenchyme cérébral
Elle recherche un accident ischémique (Fig. 1) :
• un accident ancien ou récent apparaît en hyper-
signal sur acquisitions axiales séquences T2 et
FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) ;
• en cas d’accident récent, l’acquisition sagittale
avec des séquences en T1 peut montrer un re-
maniement hémorragique en hypersignal ;
• l’imagerie de diffusion permet de dater l’isché-
mie, en hypersignal si accident récent (1re se-
maine), en hyposignal à la phase séquellaire.
Étude du polygone de Willis
(séquence en temps de vol [TOF])
Technique sensible aux flux de vitesse élevée, elle
visualise les siphons carotidiens, le tronc basilaire,
les artères cérébrales proximales et surtout les
communicantes (présence – calibre).
Étude des troncs supra-aortiques
Elle visualise les troncs supra-aortiques proximaux
jusqu’au polygone de Willis avec injection de gado-
linium en bolus (ARM) (Fig. 2).
Le post-traitement en 3D MIP permet de dégager
les ostia, les bifurcations et de classer les sténoses
(bas grade < 30 % - grade intermédiaire 30-70 % -
haut grade > 70 %).
L’ARM avec gadolinium n’est pas artefactée par
l’os et offre une bonne visualisation du système
vertébrobasilaire.4
Angioscanner (ASC) spirale multicoupes
Il permet d’imager en coupes ultrafines un volume
du dôme aortique à l’encéphale, lors d’une injec-
tion de produit de contraste iodé en bolus.
462
Figure 1 IRM cérébrale. Accident vasculaire ischémique sylvien profond gauche récent.
A. Hypersignal sur les séquences pondérées T2 FLAIR et Spin Echo.
B. Isosignal en T1.
C. Le caractère récent est documenté par : l’hypersignal sur la séquence de diffusion, la prise de contraste avec gadolinium.
D. L’ARM en TOF (séquence en temps de vol) montre un flux réduit dans la sylvienne gauche.
L’examen comprend deux temps d’exploration :
• l’étude du parenchyme cérébral intéressant en
cas d’accident ischémique récent. Elle peut
montrer un foyer hémorragique hyperdense
spontanément, et/ou une prise de contraste
témoignant de la rupture de la barrière héma-
toencéphalique ;
• l’étude des vaisseaux à destinée cérébrale
(Fig. 3).
Les reconstructions bidimensionnelles offrent les
mesures les plus fiables dans l’évaluation du degré
de sténose de la carotide.
Le scanner permet d’apprécier la densité de la
plaque hypodense ou calcifiée.
En revanche, l’étude des artères vertébrales est
plus difficile.
L’efficacité de chacune des méthodes non inva-
sives pour l’évaluation du degré de sténose de
l’artère carotide interne proximale est bonne,
comparativement à l’artériographie (sensibilité >
80 % - spécificité > 80 %).
Cependant, les résultats de ces deux techniques
d’angiographie non invasive sont étroitement dé-
pendants de la qualité de l’équipement, de la qua-
lité du post-traitement opérateur-dépendant, enfin
de la qualité de l’acquisition.5
C. Laurian et al.
Artériographie numérisée « conventionnelle »
Elle fut la méthode diagnostique de référence pour
l’évaluation des sténoses carotidiennes (études
NASCET, ECST, ACAS).
Les progrès des techniques non invasives, la mor-
bidité du cathétérisme artériel, bien que faible,
son coût plus élevé, la font réserver à des indica-
tions bien ciblées (Fig. 4).
Ces indications en seraient :
• l’échec technique des méthodes non invasives ;
• la discordance de deux techniques non invasives ;
• un doute sur une lésion associée du siphon caro-
tidien ;
• en cas de doute entre sténose serrée ou occlu-
sion de l’artère carotide interne, elle reste la
méthode la plus performante montrant la per-
sistance d’une lumière circulante en bas débit,
s’opacifiant tardivement.
Points forts
L’évaluation d’une sténose carotide demande
deux méthodes non invasives concordantes.
En cas de discordance, ou de circonstances
bien ciblées, l’artériographie numérisée est
justifiée.
Pathologie athéroscléreuse des troncs supra-aortiques 463

Figure 2 ARM des troncs supra-aortiques – Sténose A. Carotide interne gauche.

A, B. ARM après injection de gadolinium. Reconstruction en 3D MIP (A), en volume rendering (B).
C. ARM en séquence en temps de vol (TOF) : reconstruction en 3D MIP des vaisseaux intracrâniens.

Données épidémiologiques • la mortalité coronaire en cas de sténose asymp-

tomatique.
Elles peuvent se résumer à des données simples, Il n’existe pas d’étude de prévalence de sténose
communes aux différentes études réalisées sur ce carotide asymptomatique :
sujet. • dans la population générale ;
Les facteurs de risque de sténose carotide sont : • dans la population à haut risque (autre localisa-
• l’âge élevé ; tion de la maladie athéroscléreuse).
• le sexe masculin ;
• l’hypertension artérielle (HTA), le tabagisme, la Traitement
dyslipidémie, le diabète ;
• l’atteinte clinique de l’athérosclérose sur un Traitement médical
autre site.
Les déterminants du risque d’infarctus cérébral Justifications
homolatéral sont : Il n’y a pas d’antinomie mais complémentarité en-
• la sténose symptomatique ; tre le traitement médical et le traitement chirurgi-
• le degré de sténose. cal des sténoses carotides.
Le risque dominant d’une sténose carotide est : Aucun essai thérapeutique contrôle n’a été spé-
• l’infarctus cérébral homolatéral en cas de sté- cifiquement consacré à l’évaluation des traite-
nose symptomatique ; ments médicaux.
464 C. Laurian et al.

Figure 3 Angioscanner – Sténose A. Carotide interne gauche.

A. Reconstruction 2D dans l’axe de l’artère extracrânienne.
B. Coupe perpendiculaire à l’axe artériel : sténose avec une plaque hypodense et calcifiée.
C, D, E. Reconstructions tridimensionnelles en volume rendering.
C. La soustraction des calcifications rend compte de la lumière résiduelle.
D. Superposition des structures osseuses.
E. Exploration des vaisseaux intracrâniens.

Pour les localisations de la maladie athérosclé-
reuse, il est logique d’appliquer aux sténoses caro-
tides les traitements préventifs des manifestations
thrombotiques de l’athérosclérose, c’est-à-dire le
traitement des facteurs de risque vasculaire et les
antiplaquettaires.
La plupart des infarctus cérébraux dus aux sté-
noses carotides sont consécutifs soit à la rupture de
la plaque athéroscléreuse (formation de thrombus
mural, source d’embolies distales), soit à la majo-
ration de la sténose.
Ces phénomènes justifient le recours aux traite-
ments antithrombotiques.
Prévention à court terme
À la phase aiguë de l’infarctus cérébral, l’aspirine,
à une dose de 160 à 300 mg/j, diminue le risque de
récidive d’infarctus cérébral ou de décès.
Pathologie athéroscléreuse des troncs supra-aortiques
Figure 3 (suite)
Les essais effectués avec les anticoagulants
n’ont pas montré un tel bénéfice.
Cependant, en pratique, l’héparine à dose iso-
coagulante est utilisée associée à l’aspirine en cas
de sténose carotide avec AIT ou accident constitué
mineur avant la chirurgie.
Prévention à long terme
Pour les sténoses carotides asymptomatiques
Une seule étude non concluante a été consacrée à
ce sujet. Cependant, le risque coronaire associé à
ces sténoses, le bénéfice prouvé de l’aspirine en
prévention primaire de l’infarctus du myocarde fait
qu’il existe un consensus en faveur de ce traite-
ment dans les sténoses carotides asymptomatiques.
Pour les sténoses carotides symptomatiques
L’attitude est celle utilisée dans la prévention se-
condaire des accidents ischémiques cérébraux liés
à l’athérosclérose, dans lesquels le bénéfice de
l’aspirine, du clopidogrel et de l’association
aspirine-dipyridamole est démontré.
Il n’est pas possible de déterminer l’antiagrégant
plaquettaire le plus efficace, ni de préciser l’ampli-
tude du bénéfice thérapeutique dans cette catégo-
rie de patients.
Traitement chirurgical
Essais randomisés
Dans les sténoses asymptomatiques, l’essai ACAS2 a
seul, la puissance suffisante. Il a été interrompu
465
après 2,7 années de suivi en raison d’une diminu-
tion significative d’infarctus cérébral homolatéral
du côté de la sténose opérée. En projection à 5 ans,
le risque calculé d’infarctus cérébral et de décès
périopératoire était de 11 % dans le groupe médi-
cal, contre 5,1 % dans le groupe chirurgical, soit
une réduction du risque relatif à 53 %.
Dans les sténoses symptomatiques, deux grands
essais (NASCET en Amérique du Nord,6 ESCT en
Europe7) ont été réalisés. Ces études ont montré le
bénéfice de la chirurgie pour les sténoses > 70 %
(NASCET), > à 90 % (ECST). Le bénéfice de la chi-
rurgie fut moins important dans le groupe des sté-
noses entre 50 et 70 %. Cependant, la généralisa-
tion de ces résultats est difficile et demande
quelques restrictions.
Traitement chirurgical
Le bénéfice de la chirurgie est fonction du rapport
entre le risque spontané d’infarctus cérébral homo-
latéral et le risque chirurgical. De nombreux fac-
teurs interviennent avec : le patient, les techniques
anesthésiques, les techniques chirurgicales (expé-
rience du chirurgien).
Facteurs liés aux patients
Deux éléments sont retrouvés significatifs : un évé-
nement qualifiant cérébral plutôt que rétinien, et
une occlusion carotide controlatérale.
466
Figure 4 Artériographie numérisée des troncs supra-aortiques.
A. Vue globale de 4 troncs à destinée encéphalique.
B. Sélective (non indispensable) de la carotide commune. Suspicion de thrombus en aval de la sténose carotide interne.
Procédures anesthésiques
Dans les essais thérapeutiques, seule l’anesthésie
générale (AG) fut utilisée. L’anesthésie locorégio-
nale (ALR) possède plusieurs avantages qui se tra-
duisent par une moindre morbidité neurologique et
coronaire (dans les études monocentriques).
Cette technique permet :
• une surveillance directe de la tolérance neuro-
logique au clampage ;
• le moindre recours au shunt carotidien ;
• une réduction des complications coronaires en
raison d’un meilleur équilibre tensionnel (ab-
sence de preuve).
L’ALR associe :
• un bloc du plexus cervical profond et du plexus
cervical superficiel par un mélange de lidocaïne
(Xylocaïne®) et de bupivacaïne (Marcaïne®) ;
• un bloc de la branche maxillaire du V.
Technique anesthésique de choix, l’ALR ne
dispense pas de la surveillance habituelle et néces-
site la présence constante d’un médecin-anes-
thésiste.
C. Laurian et al.
Chirurgie
Un traitement antiagrégant plaquettaire par Aspé-
gic® est la règle en préopératoire. Un traitement
par clopidogrel est toujours arrêté.
La chirurgie comporte trois volets :
• l’exposition artérielle ;
• la tolérance au clampage ;
• la technique proprement dite.
Exposition
L’exposition peut être de difficulté variable en
fonction de la hauteur de la bifurcation. Elle per-
met de :
• préserver les nerfs crâniens (nerf hypoglosse,
nerf pneumogastrique) ;
• d’exposer la bifurcation et de clamper les artè-
res en zone saine.
L’ALR n’en est pas un caractère limitant.
Tolérance au clampage
Elle peut être appréciée en préopératoire (rare-
ment réalisée) en simulant le clampage carotidien
Pathologie athéroscléreuse des troncs supra-aortiques
par compression de l’artère carotide commune au
décours du doppler transcrânien (étude hémodyna-
mique) ou au décours de l’artériographie (étude
anatomique).
Sous ALR, c’est de toute façon l’état neurologi-
que qui guide la mise en place d’un shunt.
Sous AG, la tolérance neurologique est incomplè-
tement appréciée, l’utilisation de shunt peut être
systématique ou il peut être mis en place sur des
critères cliniques ou anatomiques incomplètement
validés.
Techniques chirurgicales
Pour la technique proprement dite, il existe diffé-
rentes modalités techniques chirurgicales, ces
techniques sont aujourd’hui bien réglées, validées,
elles n’apparaissent pas être les facteurs domi-
nants de morbidité (Fig. 5).
Endartériectomie conventionnelle
Elle est réalisée par décollement de la plaque au
contact du plan externe de la média. L’artérioto-
mie est fermée à l’aide d’une angioplastie étroite
faite par un patch de veine saphène ou de matériel
prothétique.
Figure 5 Aspects peropératoires de lésions athéroscléreuses de l’artère carotide interne.
A. Hématome sous-intimal sur plaque.
B, C. Sténose serrée sur une plaque athéromateuse à la pointe du bulbe de l’ACI.
467
Endartériectomie par éversion
Elle est réalisée après section de l’ACI à son origine.
Le décollement de la plaque se fait par retourne-
ment de l’ACI jusqu’à la jonction de la plaque et de
l’intima saine. Le contrôle de l’intima distale est
plus difficile. La reproductibilité en est moins fia-
ble. L’ACI est ensuite réimplantée sur la bifurcation
carotide après une endartériectomie limitée.
Endartériectomie avec transposition de l’ACI
Elle est réalisée à ciel ouvert après section de l’ACI
à son origine, prolongée par un refend sur le bulbe.
Après l’endartériectomie, la transposition de l’ACI
est faite sur une artériotomie remontant de la
bifurcation sur l’artère carotide externe. Elle per-
met un contrôle réglé de l’endartériectomie et
l’ouverture de l’ostium de l’artère carotide ex-
terne.
Pontages entre ACP et ACI
Ils ne sont qu’une technique d’exception dans les
lésions athéroscléreuses primaires.
Lors des gestes difficiles, l’artériographie ou
l’échographie peropératoire permettent le
contrôle de la qualité du geste effectué.
468
Figure 6 Procédure endovasculaire sur une sténose de l’artère carotide interne (ACI).
A. Sténose de la pointe du bulbe avec une ulcération.
B. Mise en place de la protection dans l’ACI distale (ballon) et du stent.
C. Contrôle après largage du stent.
Un traitement par héparine de bas poids molécu-
laire (HBPM) et un antiagrégant plaquettaire est
institué en postopératoire.
La surveillance en salle de réveil de 6 à 12 h
semble suffisante. La durée moyenne de séjour
postopératoire est de 4 à 5 jours.
Procédures endovasculaires
L’angioplastie par ballonnet et surtout le stent
carotidien apparaissent comme une alternative
possible à la chirurgie carotide. Dans les études
monocentriques, le pourcentage de succès techni-
que, au voisinage de 90-95 %, sans mortalité neuro-
logique est une donnée acquise (Fig. 6). Cepen-
dant, la pérennité du stent dans cette topographie
laisse persister des interrogations pour lesquelles
aucune étude ne peut aujourd’hui répondre. Les
études randomisées en cours ne concernent que les
sténoses symptomatiques dans lesquelles le béné-
fice de la chirurgie est établi et important. Les
résultats ne seront connus que dans 3 à 5 ans.8,9
Points forts
L’anesthésie locorégionale est souhaitable
en l’absence de contre-indication.
La chirurgie carotide par endartériectomie
est le traitement de référence.
Le stent carotidien doit être réservé à des
indications particulières.
C. Laurian et al.
Lésions proximales athéroscléreuses
des troncs supra-aortiques
Les lésions occlusives du tronc artériel bra-
chiocéphalique (TABC) et de l’artère carotide com-
mune sont des lésions peu fréquentes. À l’inverse,
les lésions occlusives sous-clavières, notamment de
l’artère sous-clavière gauche, sont fréquentes mais
rarement symptomatiques.
Lésions occlusives du tronc artériel
brachiocéphalique
Lésions peu fréquentes, elles pourraient représen-
ter soit une extension de lésions athéroscléreuses
de la crosse (topographie juxtaostiale), soit une
lésion isolée sur la partie moyenne du TABC.
La lésion ulcérée peut être responsable d’acci-
dent embolique oculaire ou hémisphérique.
La lésion occlusive peut se manifester par des
troubles témoins d’une ischémie vertébrobasilaire
transitoire.
Les explorations non invasives en permettent
facilement le diagnostic.
Les procédures endovasculaires (stent) ont pris
une place dans le traitement de certaines lésions
(lésion tronculaire) en raison de la moindre morbi-
dité.
Cependant, la chirurgie (pontage entre l’aorte
ascendante et la partie distale du TABC) garde une
place dans les lésions ostiales.
Pathologie athéroscléreuse des troncs supra-aortiques
Figure 7 Sténose athéroscléreuse de l’artère carotide com-
mune. Endartériectomie chirurgicale - Pièce opératoire.
Lésions occlusives de l’artère carotide
commune gauche
Lésions juxtaostiales le plus souvent, elles repré-
sentent l’extension d’un athérome de la crosse
aortique. Habituellement peu symptomatiques, el-
les sont diagnostiquées lors du bilan des lésions de
la bifurcation carotidienne.
Les lésions sténosantes du segment cervical sont
plus exceptionnelles (Fig. 7).
Les procédures endovasculaires ont aussi pris
une place importante dans le traitement de ces
lésions.
Elles sont le plus souvent traitées au cours de la
chirurgie carotidienne par la mise en place d’un
stent par la même incision cervicale.
Lésions occlusives des artères
sous-clavières
Leur localisation est assez homogène dans le seg-
ment pré- et juxtavertébral de l’artère sous-
clavière (ASC). L’atteinte du segment médiastinal
de l’ASC gauche est la plus précoce et est souvent
peu symptomatique.
La symptomatologie clinique en est diverse. Les
signes d’ischémie du membre supérieur sont rares,
469
le plus souvent c’est une asymétrie tensionnelle qui
conduit au diagnostic.
La pathologie embolique est rare mais grave,
nécessitant une prise en charge rapide.
Les lésions occlusives bilatérales peuvent s’ac-
compagner d’une ischémie vertébrobasilaire en fait
rarement invalidante.
Les indications de correction de ces lésions sont
aujourd’hui peu fréquentes. La correction de la
sténose sous-clavière gauche peut être retenue si
elle est symptomatique. Il n’y a pas d’indication de
correction sur les lésions peu ou pas symptomati-
ques compte tenu du pronostic favorable spontané
de ces lésions. Une exception en est la correction
d’une lésion sous-clavière développée en amont
d’une artère mammaire interne, utilisée dans la
revascularisation coronaire.
Si les procédures endovasculaires ont été rete-
nues pour corriger les lésions sténosantes, l’occlu-
sion de la sous-clavière relève plus souvent d’une
chirurgie conventionnelle (transposition de l’ASC
prévertébrale dans l’artère carotide primitive).
Lésions occlusives des artères vertébrales
Les lésions des artères vertébrales sont fréquentes
dans la pathologie athéroscléreuse mais la correc-
tion de ces lésions n’a pas toujours fait la preuve de
son utilité.
Les lésions ostiales fréquentes sont considérées
comme étant de pronostic favorable, à l’inverse
des lésions distales qui peuvent être responsables
d’accident constitué vertébrobasilaire.
L’ischémie vertébrobasilaire est souvent la
conséquence de lésions occlusives bilatérales ou
associées à une hypoplasie de l’une d’entre elles.
Les symptômes les plus fréquents en sont les
troubles de l’équilibre intermittents puis progressi-
vement permanents et invalidants.
L’ischémie vertébrobasilaire est habituellement
hémodynamique, en rapport avec une démodula-
tion des flux dans l’artère vertébrale distale et le
tronc basilaire, habituellement retrouvée lorsqu’il
n’existe pas de suppléance par le territoire anté-
rieur carotidien.
Pour faire la preuve d’une telle ischémie, les
explorations doivent être précises et performan-
tes :
• échographie-doppler cervicale et transcrâ-
nienne ;
• IRM afin d’explorer le parenchyme sus- et sous-
tentoriel ;
• artériographie des TSA, indispensable pour faire
un bilan lésionnel correct.
Le traitement en est chirurgical.
470
Figure 8 Sténose de l’artère vertébrale proximale.
A. Sténose préocclusive. Le produit de contraste moule un
thrombus proximal.
B. Vue peropératoire d’une artère vertébrale à son origine sur
l’artère sous-clavière.
Deux types d’intervention peuvent être discutés
en fonction du bilan lésionnel :
• la revascularisation de l’artère vertébrale proxi-
male. La transposition de celle-ci dans l’artère
carotide primitive est le geste de référence
(Fig. 8) ;
• la revascularisation de l’artère vertébrale dis-
tale. La revascularisation de l’artère vertébrale
en C1-C2 est souvent retenue dans les occlusions
vertébrales bilatérales.
La revascularisation par un pontage avec du ma-
tériel veineux est réalisée entre l’artère carotide
primitive et l’artère vertébrale dans l’espace C1-
C2 abordé par une incision pré-sternocléido-
mastoïdienne. Cette revascularisation a une bonne
pérennité mais les indications en sont exception-
nelles dans cette pathologie (Fig. 9).
La chirurgie associée carotide et vertébrale n’est
plus que rarement pratiquée en raison de la morbi-
dité neurologique rapportée dans les gestes combi-
nés (correspondant à une diffusion importante de la
maladie athéroscléreuse).
C. Laurian et al.
Figure 9 Revascularisation d’une occlusion de l’artère verté-
brale. Pontage veineux sur l’artère vertébrale distale en C1-C2.
A. Occlusion de l’AV en C1-C2.
B. Revascularisation de l’AV en C1-C2 à partir d’une greffe
veineuse implantée sur l’artère sous-clavière.
Le traitement des sténoses de l’ostium vertébral
par les procédures endovasculaires n’a pas fait la
preuve de son efficacité, malgré un risque faible de
complications, les resténoses sont fréquentes.10
Points forts
• Lésions proximales des TSA.
Procédures endovasculaires de 1re interven-
tion pour lésions TABC – A. Carotide C.
• Chirurgie de 1re intention pour lésions sous-
clavières et vertébrales.
Conclusion
La prise en charge et le traitement des lésions
carotides dominent largement les lésions athéro-
scléreuses des TSA. Un dépistage et une sur-
veillance de meilleure qualité de ces lésions
conduit à poser de nombreuses indications préven-
tives. En effet, l’impact de l’anesthésie locorégio-
nale, le caractère bien réglé de cette chirurgie en
ont banalisé la réalisation. La chirurgie carotide
représente aujourd’hui la meilleure prévention des
accidents ischémiques cérébraux, associée au trai-
tement médical.
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