EMC-Radiologie 1 (2004) 632–646

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VASCULAIRE

Exploration des vaisseaux du membre supérieur.

Doppler et échotomographie
Upper limb arteries and veins:
B mode and Doppler Ultrasound Examination
G. Deklunder a,*, M. Dauzat b, V. Boivin a, I. Sédiri a
a
Explorations fonctionnelles cardiovasculaires, hôpital cardiologique, CHRU, 2, avenue Oscar-Lambert,
59037 Lille cedex, France
b
Unité d’exploration vasculaire, CHU, 5, rue Hoche, 30029 Nîmes cedex, France

MOTS CLÉS Résumé L’exploration ultrasonographique des vaisseaux des membres supérieurs est
Artères ; d’indication moins fréquente que celle des membres inférieurs ou des troncs supra-
Veines ; aortiques bien qu’elle soit, dans ce territoire également, l’examen de première intention
Membre supérieur ; lorsqu’une pathologie vasculaire est suspectée. Cela s’explique en grande partie parce
Fistules que les pathologies courantes comme l’athérome ou les thromboses veineuses profondes
artérioveineuses ;
y sont beaucoup moins fréquentes qu’en d’autres localisations. Il existe, en revanche, des
Échographie ;
Doppler
indications relativement spécifiques, une des principales étant le bilan et le suivi des
fistules artérioveineuses pour hémodialyse. L’ultrasonographie vasculaire du membre
supérieur est également utile au dépistage et au bilan de lésions artérielles non athéro-
mateuses comme les artérites inflammatoires, les compressions mécaniques, les lésions
traumatiques.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Atherosclerosis, as well as spontaneous venous thromboses of the arm, occurs

KEYWORDS
Arteries; rarely. Upper extremity arteries and veins are therefore less frequently examined in daily
Veins; practice, compared to those of the lower limbs, or to cervical vessels. However, some
Upper limbs; specific diseases occur in arm vessels; most can be explored with ultrasound techniques.
Hemodialysis fistulas; Follow-up of hemodialysis fistulas is probably the main indication for ultrasonographic
Ultrasound examination of upper limb vessels. Some inflammatory, traumatic, or compressive lesions
may also be detected and quantified by ultrasound techniques.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Matériel et technique d’examen permet une étude morphologique et hémodynami-

que des réseaux artériels et veineux. Afin de béné-
L’examen échodoppler est actuellement utilisé ficier de la meilleure résolution spatiale, on utilise
en première intention pour le diagnostic de la pa- une sonde de haute fréquence (7 à 12 MHz, voire
thologie vasculaire au membre supérieur, car il plus pour l’examen des vaisseaux très superficiels
ou distaux) et une barrette, linéaire de préférence,
* Auteur correspondant. pour l’examen des vaisseaux du membre supérieur
Adresse e-mail : gdeklunder@chru-lille.fr (G. Deklunder). dans leur ensemble. Une sonde de fréquence inter-
1762-4185/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.08.004
Exploration des vaisseaux du membre supérieur. Doppler et échotomographie 633

médiaire (5 à 8 MHz), de type sectoriel microcon-

vexe, est souvent utile pour l’abord sus-
claviculaire, de la partie proximale de l’artère et
de la veine subclavières, et du tronc innominé.
L’examen est réalisé sur un patient en position
allongée, en décubitus dorsal, pour les enregistre-
ments de base. Lorsque des épreuves dynamiques
sont nécessaires, elles sont réalisées sur un patient
en position assise, l’opérateur se plaçant soit der-
rière lui, soit face à lui. L’exploration associe une
analyse morphologique en mode B et une étude
fonctionnelle grâce aux différents modes Doppler
(Doppler pulsé pour la détermination des vitesses
circulatoires et l’observation du profil d’écoule-
ment ; imagerie Doppler, couleur ou puissance,
pour la représentation des flux).
Si l’évaluation de la paroi vasculaire et l’enregis-
trement Doppler sont généralement réalisés sur des
coupes longitudinales, le repérage topographique
des vaisseaux et les tests de compression nécessi-
tent des coupes transversales.
Une bonne connaissance de l’hémodynamique
normale est indispensable à l’interprétation de cet
examen. Le médecin doit en particulier garder en
mémoire la grande variabilité des flux artériels au
membre supérieur, notamment en distalité, en rai-
son des fluctuations vasomotrices spontanées. Par
ailleurs, la modulation très marquée, de type cave
supérieur, des flux veineux ne doit pas le surpren-
dre.15

Exploration artérielle

Rappel anatomique

La figure 1 présente la configuration anatomique

la plus fréquente des axes artériels du membre
supérieur. Les variantes sont relativement rares,
représentées notamment par une origine haute de
l’artère radiale (naissance au-dessus de la ligne
intercondylienne chez 10 % des individus, de l’ar-
tère axillaire chez 2 %) ou le passage rétro-
œsophagien d’une artère subclavière droite nais-
sant directement de l’aorte (arteria lusoria). La
duplication de l’artère brachiale constitue aussi
une disposition rare. Les possibilités de suppléance
entre les différentes arcades de la main sont, en
revanche, soumises à des variations anatomiques
assez fréquentes.15,55
Résultats normaux
En échographie mode B, les axes artériels nor-
maux des membres supérieurs présentent, comme
les autres artères périphériques, une paroi régu-
Figure 1 Schéma représentant l’anatomie simplifiée des artères
(A), des veines profondes et des veines superficielles (B) du
membre supérieur. a : artère ; v : veine.
lière, à bords parallèles, avec trois couches écho-
graphiquement discernables, correspondant, de la
lumière à l’extérieur du vaisseau, aux interfaces
sang-intima (fine, de tonalité grise) et média-
adventice (plus épaisse, hyperéchogène). Les cou-
ches histologiques (intima, média, adventice) ne
sont en effet pas directement visibles, et le liseré
sombre intermédiaire ne correspond pas stricte-
ment à la média. La seule épaisseur mesurable avec
précision correspond à ce qui est communément
634
appelé le complexe intima-média, dont l’épaisseur
normale chez l’adulte est voisine de 0,6 mm sur les
axes proximaux, diminuant vers la périphérie
(Fig. 2).
En Doppler couleur, la lumière artérielle est
régulièrement et complètement remplie par la cou-
leur, du moins lorsque les réglages d’échelle de
vitesses et de gain sont correctement ajustés
(Fig. 3). Le Doppler à émission pulsée enregistre
des tracés caractéristiques d’un territoire à résis-
tance circulatoire d’aval relativement élevée, se
traduisant par une modulation triphasique. La vi-
tesse systolique maximale décroît progressivement
de la proximité à la distalité. L’onde postsystolique
de reflux est normalement présente, suivie d’une
petite onde de « rebond ». La vitesse diastolique,
dans les conditions de base, est nulle, du moins sur
les vaisseaux proximaux. Elle est sujette, en parti-
culier sur les vaisseaux distaux, à d’importantes
fluctuations spontanées, parfois très marquées
chez les sujets jeunes, avec un cycle durant de
quelques dizaines de secondes à plusieurs minutes
(Fig. 4).
Pour l’exploration de la vascularisation de la
main, l’examen de base peut comporter des tests
de compression de l’artère radiale et de l’artère
Figure 2 Aspect échographique normal d’une artère brachiale
en coupe sagittale : visualisation du liseré intima-média posté-
rieur.
Figure 3 Aspect normal d’une artère brachiale en coupe sagit-
tale et imagerie couleur : vitesses homogènes, moulage correct
des bords du vaisseau.
G. Deklunder et al.
Figure 4 Artère radiale : fluctuation spontanée des résistances
et niveau par conséquent variable des vitesses diastoliques.
ulnaire pour apprécier la perméabilité du réseau
palmaire anastomotique, et identifier l’artère do-
minante. La classification suivante peut être ainsi
proposée :15,38
• artère absente : aucun flux n’est décelable
spontanément ou lors de la compression de
l’autre artère ;
• artère présente, non disponible : flux présent,
mais ne réagissant pas à la compression de
l’autre artère. La compression de l’artère exa-
minée ne modifie pas les tracés Doppler enregis-
trés au niveau de la main et des doigts. La
compression de l’autre artère abolit ces flux ;
• artère présente, non intervenante, mais dispo-
nible : la compression de cette artère n’altère
pas les flux de la main et des doigts, mais
ceux-ci ne sont pas totalement abolis par la
compression de l’autre artère ;
• artère présente, intervenante : sa compression
réduit les flux de la main et des doigts, sans les
abolir ;
• artère présente et intervenante exclusive : sa
compression abolit les flux de la main et des
doigts.
Aspects pathologiques
Athérome
Les lésions des axes artériels des membres supé-
rieurs sont le plus souvent d’origine athéroma-
teuse. Elles siègent alors principalement sur la par-
tie proximale des artères subclavières et sur le
tronc artériel brachiocéphalique.
L’athérome est constitué de lésions proliférati-
ves, se présentant initialement comme une simple
accumulation de lipides, remaniée ensuite par une
fibrose, et pouvant évoluer vers la calcification. Au
cours de cette évolution, les « plaques » ainsi
formées peuvent présenter des remaniements hé-
morragiques, nécrotiques, ou ulcéreux. Les plaques
à contenu lipidique pur se présentent sur l’image
Exploration des vaisseaux du membre supérieur. Doppler et échotomographie
échographique comme des lésions hypoéchogènes,
mais une hémorragie ou une nécrose peuvent pren-
dre un aspect identique. Les remaniements fibreux
se traduisent par des images hyperéchogènes, et
les calcifications se signalent par une ombre acous-
tique. Lorsque la plaque se trouve sur le versant
superficiel de la paroi artérielle, cette ombre
acoustique peut masquer la lumière et rendre très
difficile l’identification du chenal circulant. D’une
façon générale, le potentiel pathogène d’une pla-
que athéromateuse est d’autant plus important que
la proportion d’éléments hypoéchogènes au sein de
la lésion est importante. Cependant, ce critère n’a
pas fait l’objet d’études précises et quantifiées en
ce qui concerne les artères des membres supé-
rieurs.19
Sténoses
Moins fréquentes qu’au membre inférieur, les
plaques non sténosantes (c’est-à-dire réduisant la
lumière artérielle de moins de 50 %) sont générale-
ment asymptomatiques, et exceptionnellement à
l’origine de phénomènes emboliques. Elles peuvent
être visualisées par l’échographie (encore que la
partie proximale de l’artère subclavière soit diffi-
cilement accessible). À l’examen Doppler, elles ne
donnent pas de signe net au repos, mais peuvent
donner quelques perturbations circulatoires locales
(accélération, turbulence) lors de l’effort ou d’un
test d’hyperémie postischémique. Outre l’athé-
rome et l’athérosclérose, leur étiologie peut impli-
quer des phénomènes inflammatoires (cf. infra).
Lorsque les lésions de la paroi artérielle sont
proéminentes, elles entraînent une sténose qui se
manifeste, comme sur les autres axes artériels, par
des signes directs et indirects.
Les signes directs, proportionnels au degré de
sténose, sont dominés par l’accélération circula-
toire, principalement systolique. L’estimation du
degré de sténose repose donc sur la mesure des
vitesses circulatoires par le Doppler à émission
pulsée, avec un angle d’incidence inférieur ou égal
à 60°, comme pour les autres axes artériels. Néan-
moins, il n’existe pas de critères chiffrés universel-
lement admis pour cette évaluation, qui reste donc
en grande part subjective. L’accélération circula-
toire systolique reste le principal critère : une
vitesse systolique supérieure à 3 m s–1 sur une
artère subclavière correspond généralement à une
sténose supérieure à 70 % en diamètre ; la turbu-
lence, marquée par l’inscription de signaux de forte
brillance de part et d’autre et à proximité immé-
diate de la ligne de base, en systole, sur les spec-
tres Doppler, apparaît en général lorsque la sténose
est plus serrée, de l’ordre de 90 %. Le rapport des
vitesses systoliques entre celle mesurée au site de
635
la sténose et celle mesurée en amont permet de
s’affranchir de l’influence de l’hémodynamique gé-
nérale. Il paraît licite, bien que non validé, de
choisir un seuil à 3 comme au niveau des autres
territoires pour identifier une sténose supérieure à
70 %.
Lorsqu’il n’existe pas d’ombre acoustique inter-
posée, les coupes échographiques longitudinales et
transversales permettent de préciser la morpholo-
gie de la lésion et la réduction de la lumière arté-
rielle. L’examen Doppler couleur permet d’identi-
fier rapidement le site de sténose maximale (zone
d’ambiguïté spectrale), mais ne permet pas tou-
jours de mesurer les dimensions du chenal résiduel,
en raison de sa médiocre résolution spatiale.
Lorsque la circulation collatérale est bien déve-
loppée, les tracés Doppler en amont et en aval
d’une sténose peuvent rester dans les limites nor-
males. Dans le cas contraire, on observe en amont
immédiat de l’obstacle une augmentation de l’in-
dice de résistance et de l’indice de pulsatilité. En
aval, on observe en revanche un amortissement de
la modulation du pic systolique, dont le sommet est
émoussé (temps d’ascension systolique allongé), et
une augmentation de la valeur relative de la vitesse
diastolique se traduisant par une diminution des
indices (Fig. 5).
En cas de sténose serrée ou d’occlusion de l’ar-
tère subclavière en amont de la naissance de l’ar-
tère vertébrale, on peut observer un vol vertébro-
subclavier partiel ou complet (Fig. 6). La recherche
de ce phénomène doit être systématique en pré-
sence d’une asymétrie tensionnelle des deux bras
(anisotension et anisosphygmie).
En cas de lésion très proximale, les signes directs
ne sont parfois pas accessibles et peuvent n’être
Figure 5 Enregistrement spectral du flux d’une artère brachiale
en aval d’une sténose subclavière serrée : vitesse systolique
abaissée, augmentation du temps d’ascension systolique et pré-
sence d’une composante diastolique.
Figure 6 Flux inversé de façon permanente dans une artère
vertébrale homolatérale à une sténose subclavière serrée, aug-
mentation des vitesses et donc du vol lors de l’hyperémie du
membre supérieur concerné (partie droite de l’enregistrement).
636
démasqués que par une épreuve d’hyperémie post-
ischémique, obtenue à la levée d’un garrot pneu-
matique préalablement gonflé au-dessus de la pres-
sion artérielle systolique pendant 3 minutes sur le
bras homolatéral, équivalent de l’épreuve de mar-
che au niveau des membres inférieurs.15,38
Thromboses et occlusions
Les axes artériels des membres supérieurs sont
très aisément accessibles sur la presque totalité de
leur trajet. Le diagnostic direct de thrombose est
donc généralement possible par la mise en évi-
dence d’échos au sein de la lumière artérielle. Le
Doppler couleur facilite le dépistage et la localisa-
tion de la thrombose, lorsqu’il est réglé pour privi-
légier la détection des vitesses lentes (échelle de
vitesse basse et gain suffisant). Sur l’image écho-
graphique, une hyperpulsatilité du segment
d’amont peut attirer l’attention de l’examinateur.
Les principaux signes indirects d’amont sont cepen-
dant représentés par une diminution de la vitesse
systolique et une augmentation de l’indice de résis-
tance d’autant plus marquées que l’on se rappro-
che de l’obstacle. Au niveau de l’obstacle lui-
même, l’absence de tout signal Doppler, que ce soit
en mode couleur ou pulsé, est caractéristique. Dans
certains tableaux chroniques, la confusion avec une
voie collatérale hypertrophiée est possible, mais
l’attention doit être attirée par une localisation
inhabituelle de l’axe perméable. Les signes d’aval
sont de même nature que ceux qui ont été décrits à
propos de la sténose : amortissement de la modu-
lation systolique, diminution de l’indice de résis-
tance et de pulsatilité. Comme toujours, les signes
indirects d’amont ou d’aval dépendent du dévelop-
pement de la collatéralité. En dehors d’un contexte
clinique particulier (insuffisance rénale chronique
avec médiacalcose sévère, artérite radique, arté-
rite inflammatoire, traumatisme...), la principale
cause des occlusions artérielles au membre supé-
rieur est représentée en fait non par l’athérome
mais par l’embolie, d’origine cardiaque ou aorti-
que. L’examen échodoppler réalisé en urgence
montre alors le thrombus échogène, généralement
situé immédiatement en amont d’une bifurcation,
et se tassant sur lui-même à chaque impact systoli-
que.15,38
Pathologie artérielle inflammatoire
Les artériopathies oblitérantes non athéroma-
teuses des membres supérieurs peuvent concerner
tant les artères proximales que distales.7,8,48 Elles
se présentent sous la forme de lésions d’épaississe-
ment circonférentiel hypo- ou isoéchogène de la
paroi, en général étendues. De telles lésions peu-
vent provoquer des sténoses très longues dont les
G. Deklunder et al.
signes directs en doppler se limitent à une accélé-
ration circulatoire modérée. Cet aspect particulier
des lésions est très évocateur, notamment en l’ab-
sence de plaques athéromateuses typiques. La
coexistence de lésions de nature différente est
cependant possible, en particulier dans le cas de
l’artérite radique ou dans la maladie de Horton.
Bien que cette dernière, qui concerne principale-
ment le sujet âgé, comporte une atteinte prédomi-
nant sur les branches de l’artère carotide externe,
des lésions des artères axillaires ou subclavières
sont possibles.
En pratique, c’est en général l’association d’un
contexte clinique particulier et d’une localisation
spécifique des lésions en échographie qui permet
d’aboutir au diagnostic. La maladie de Takayasu
par exemple concerne surtout la femme jeune et se
manifeste par des lésions prédominant sur les artè-
res proximales des membres supérieurs (« maladie
de la femme sans pouls »). La thromboangéite
oblitérante de Buerger touche l’homme jeune et
fumeur et se présente sous forme de lésions obs-
tructives prédominant en distalité, notamment au
niveau des artères de la main, souvent associées à
une artérite distale des membres inférieurs ainsi
qu’à des thromboses veineuses superficielles.
Anévrismes
Les anévrismes des axes artériels des membres
supérieurs sont rares, ils peuvent rester asympto-
matiques et être découverts fortuitement dans un
tableau d’ischémie aiguë d’un membre. Ils concer-
nent le plus souvent les artères subclavières, par-
fois les artères axillaires. Il faut les distinguer de la
simple ectasie poststénotique, que l’on rencontre
par exemple en aval d’une compression extrinsè-
que chronique de l’artère subclavière dans le pas-
sage thoracobrachial.
Un anévrisme proprement dit est défini comme
une augmentation localisée d’au moins 50 % du
diamètre artériel par rapport au calibre d’amont
avec perte du parallélisme des parois de l’artère.
Le contexte le plus fréquent est la maladie athéro-
scléreuse, responsable de la destruction de la mé-
dia.
Les anévrismes d’autres origines sont moins fré-
quents et se rencontrent essentiellement dans des
maladies inflammatoires (Takayasu ou Kawasaki)
ou dans certaines maladies héréditaires du tissu
conjonctif (Marfan).
L’échographie permet de visualiser la dilatation
artérielle, de préciser sa morphologie sacciforme,
ou fusiforme et d’effectuer des mesures (diamètres
externes antéropostérieur et transverse, sur une
coupe transversale). Les coupes longitudinales per-
Exploration des vaisseaux du membre supérieur. Doppler et échotomographie
mettent de déterminer l’extension de la lésion en
hauteur et de différencier l’anévrisme de simples
sinuosités artérielles. L’échographie permet aussi
de détecter une éventuelle thrombose pariétale,
iso- ou hyperéchogène, parfois remaniée par des
zones de nécrose. L’imagerie Doppler permet,
quant à elle, d’analyser le chenal circulant.13,38
Les traumatismes peuvent être à l’origine d’ané-
vrisme artériel au membre supérieur. Les trauma-
tismes professionnels répétés peuvent provoquer
des anévrismes des arcades palmaires. Les trauma-
tismes directs par projectile ou arme blanche peu-
vent provoquer, notamment sur les vaisseaux proxi-
maux, de volumineux faux anévrismes, battants et
douloureux, se manifestant souvent par des phéno-
mènes compressifs de voisinage.
Dissections
Les dissections spontanées des axes artériels des
membres supérieurs sont souvent le résultat de la
progression antérograde d’une dissection aortique,
qui fait suite au clivage de la média avec déchirure
intimale et formation d’un faux chenal susceptible
de se thromboser. Dans plus de 60 % des cas,
l’orifice d’entrée se situe au niveau de l’aorte
ascendante. On observe parfois un orifice de réen-
trée en aval. L’hypertension artérielle et les mala-
dies héréditaires du tissu conjonctif en constituent
les causes les plus fréquentes. On peut mentionner
aussi les causes iatrogènes, à l’origine de dissec-
tions plus localisées, restreintes à la zone de la
ponction artérielle, brachiale en général.
L’échographie bidimensionnelle met en évidence
un lambeau intimal flottant dans la lumière vascu-
laire si le faux chenal est perméable. Lorsque ce
chenal est thrombosé, l’hématome pariétal appa-
raît séparé de la lumière perméable par un liseré
échogène, ce qui permet de le distinguer d’une
lésion athéromateuse banale ou d’un thrombus pa-
riétal qui sont, de plus, des lésions moins étendues.
La lumière résiduelle peut être analysée à l’aide du
Doppler couleur. Le Doppler pulsé enregistre géné-
ralement un tracé caractérisé par une profonde
encoche systolique (pic systolique bifide, dû au
déphasage de l’arrivée de l’onde artérielle dans le
vrai et le faux chenal).8
Syndrome du passage thoracobrachial
La compression extrinsèque des vaisseaux sub-
claviers dans le passage thoracobrachial, soit dans
le défilé des muscles scalènes, soit dans la pince
costoclaviculaire, est une forme relativement rare
du syndrome du passage thoracobrachial qui
concerne le plus souvent les éléments nerveux.
Outre les anomalies de la statique ou de la dynami-
que scapulaire, les phénomènes de compression
637
peuvent être favorisés par un cal hypertrophique
après fracture de la clavicule, une côte surnumé-
raire ou une apophysomégalie.
Les manifestations cliniques sont très variables
et la compression vasculaire isolée est très souvent
asymptomatique. La pince artérielle peut se mani-
fester par une impression de lourdeur, d’impotence
fonctionnelle ou de douleur du membre supérieur,
parfois avec pâleur des téguments, mais les mani-
festations cliniques sont parfois intriquées avec une
symptomatologie neurologique (paresthésies) qui
peut faire évoquer un syndrome du canal carpien,
voire un acrosyndrome. Dans les formes chroni-
ques, la compression répétée de l’artère subcla-
vière lors de certains mouvements d’abduction et
de rotation du membre supérieur peut aboutir à des
lésions de la paroi artérielle, épaississement fi-
breux initial puis sténose, avec éventuelle dilata-
tion poststénotique. La thrombose est une compli-
cation relativement rare mais classiquement citée.
La première phase de l’examen, statique, est
réalisée sur un patient en décubitus dorsal et per-
met de définir l’état de la paroi artérielle subcla-
vière en échographie mode B. L’examen Doppler
porte sur l’ensemble des axes artériels des mem-
bres supérieurs et recherche une éventuelle sté-
nose, rarement retrouvée en pratique sur l’examen
de base mais surtout une lésion associée ou un
diagnostic différentiel (artérite digitale, lésion
athéromateuse...). Cet examen est complété par la
mesure bilatérale de la pression systolique de l’ar-
tère brachiale.
Les manœuvres dynamiques sont ensuite réali-
sées chez le patient en position assise. L’outil idéal
est alors une simple sonde Doppler à émission conti-
nue (de 4 ou 8 MHz selon la morphologie du sujet),
très maniable, que l’opérateur peut tenir entre
l’index et le majeur tandis que la paume de sa main
prend appui sur l’épaule du sujet. Dans le même
temps, la main libre de l’opérateur accompagne les
mouvements du sujet tout en palpant le pouls ra-
dial. De nombreuses manœuvres peuvent être ef-
fectuées, dominées par l’abduction et la rotation
externe du membre supérieur et sensibilisées, le
cas échéant, par l’inspiration profonde et la rota-
tion du rachis cervical. En pratique, l’essentiel est
de chercher à reproduire la position déclenchant la
symptomatologie décrite par le patient.
Les manœuvres dynamiques de référence sont :
• la manœuvre de Wright (test du passage sous-
pectoral) : rotation externe du membre supé-
rieur et hyperabduction de 30 à 180°;
• la manœuvre d’Adson (test du passage intersca-
lénique) : inspiration forcée et rotation de la
tête, homolatérale au côté exploré ;
638
• la manœuvre d’Eden (test du passage costocla-
viculaire) : rétropulsion et abaissement des
épaules.
La positivité de l’épreuve se manifeste par l’alté-
ration progressive du signal Doppler avec accéléra-
tion systolique croissante, dispersion spectrale de
plus en plus marquée, puis turbulence précédant la
disparition totale du signal. La réapparition brus-
que du signal artériel lors du retour progressif à la
position de repos est significative lorsqu’elle s’ac-
compagne d’une hyperémie postischémique (aug-
mentation significative du flux diastolique pendant
quelques secondes ou dizaines de secondes). Le
piège principal est représenté par le déplacement
intempestif de la sonde lors du mouvement. La
reproductibilité de la manœuvre est donc essen-
tielle pour pouvoir fonder le diagnostic.
L’interprétation des résultats de ces manœuvres
dynamiques reste cependant délicate. En pratique,
on ne peut en effet les considérer comme positives
que si l’angle d’abduction, par exemple, est infé-
rieur à 100°, les manœuvres dynamiques extrêmes
s’avérant positives chez nombre de sujets sains. De
plus, la positivité d’une manœuvre ne permet d’af-
firmer le diagnostic que si le phénomène de com-
pression vasculaire coïncide avec le déclenchement
des symptômes. Il n’est pas exceptionnel que le
patient signale la survenue des symptômes dans
une position qui ne provoque pas de compression
vasculaire, ou inversement.11,15,17,21,39
Acrosyndromes vasculaires
Les acrosyndromes correspondent à des troubles
circulatoires des extrémités se manifestant, soit
par des troubles vasomoteurs idiopathiques ou se-
condaires (syndrome de Raynaud, érythermalgie),
soit par des troubles trophiques (ischémie digitale
permanente, syndrome des doigts bleus).
L’examen échodoppler n’apporte pas d’argu-
ment fondamental pour le diagnostic positif ou
étiologique des acrosyndromes mais permet d’ef-
fectuer un bilan global des axes vasculaires des
membres supérieurs, de démontrer l’existence
d’un spasme et de dépister d’éventuelles patholo-
gies intriquées, voire de proposer un diagnostic
différentiel. L’exploration est donc réalisée dans
les mêmes conditions que celles qui ont été décri-
tes plus haut. En cas d’atteinte unilatérale, la
recherche d’une cause locale est importante et les
manœuvres dynamiques décrites plus haut (cf. su-
pra) doivent compléter dans ce cas l’examen de
repos.14,17,25,45
Les troubles trophiques des extrémités peuvent
résulter d’un mécanisme embolique et il est alors
important de rechercher sur les axes d’amont une
lésion anévrismale ou athéromateuse susceptible
G. Deklunder et al.
d’en être à l’origine. Par ailleurs, des traumatismes
locaux répétés, soit dans le cadre d’une maladie
professionnelle (« syndrome du marteau-piqueur »),
soit dans le cadre d’une activité sportive (sports
comportant la frappe d’un ballon), peuvent pro-
duire des lésions de la paroi artérielle avec fibrose,
sténose ou anévrisme des artères de la main et donc
un risque de thrombose. Un examen minutieux des
artères digitales à l’aide d’une sonde de très haute
fréquence est alors nécessaire. Les tests de com-
pression de l’artère ulnaire et de l’artère radiale
doivent être effectués pour étudier la perméabilité
des anastomoses constituant les artères palmaires
superficielle et profonde. Une atteinte bilatérale
chez un homme jeune tabagique, doit faire évoquer
une maladie de Buerger, imposant un examen écho-
doppler étendu aux autres territoires (cf. su-
pra).15,25,38,45
Pathologie artérielle d’origine iatrogène
Faux anévrisme
Il représente une pathologie fréquente. Il sur-
vient suite à une ponction vasculaire et correspond
à un hématome communiquant avec la lumière
artérielle, développé en position adjacente à l’ar-
tère, avec thrombose circonférencielle plus ou
moins importante et surtout un flux tourbillonnant,
souvent échogène, formant des volutes spectacu-
laires en mode B. Dans le chenal d’alimentation, on
observe un flux typique, alternant, constitué d’un
flux systolique suivi d’un reflux holodiastolique.
En première intention, le traitement du faux
anévrisme est réalisé par compression, éventuelle-
ment sous guidage échographique pour vérifier le
positionnement précis du compresseur et son effi-
cacité, le flux devant être interrompu dans le che-
nal et dans le faux anévrisme sans altérer celui de
l’artère. En cas d’échec, un traitement chirurgical
s’impose le plus souvent.
Fistule artérioveineuse au membre supérieur
Elle est rare, elle peut être d’origine traumati-
que (traumatisme pénétrant ou, plus rarement,
fermé) mais la ponction artérielle diagnostique ou
thérapeutique en est la cause la plus fréquente.
Elle est constituée d’une communication directe
entre une artère lésée et la veine satellite, se
manifestant par une tuméfaction et/ou un souffle
systolodiastolique intense. L’examen échodoppler
objective alors des signes directs et indirects. Au
niveau de la fistule elle-même, on constate une
accélération circulatoire importante ainsi que des
vibrations transmises aux tissus voisins se matéria-
lisant par une mosaïque de couleurs en imagerie
doppler. En amont, sur l’artère alimentant la fis-
Exploration des vaisseaux du membre supérieur. Doppler et échotomographie
tule, on observe une augmentation du débit qui se
traduit par une élévation des vitesses systoliques et
diastoliques et un indice de résistance bas. En aval,
sur la veine de drainage de la fistule, le flux veineux
est accéléré, souvent turbulent, avec renforce-
ment systolique caractéristique. Lorsque la fistule
artérioveineuse est de topographie superficielle,
une compression douce permet son extinction et
donc la disparition des signes indirects.38
Quelques situations particulières
Lorsque le chirurgien envisage d’utiliser l’artère
thoracique interne (autrefois appelée mammaire
interne) pour un pontage coronaire, il est utile de
vérifier au préalable la bonne perméabilité de l’ar-
tère subclavière, ainsi que le calibre et le flux de
l’artère thoracique interne elle-même. Celle-ci est
visible, soit à son origine sur le versant inférieur de
l’artère subclavière, pratiquement face à l’ostium
vertébral, soit dans sa partie tronculaire, dans les
premiers espaces intercostaux à courte distance du
bord sternal. En cas d’obstruction proximale de
l’artère subclavière, l’artère thoracique interne
peut être impliquée dans le réseau collatéral de
suppléance et donc non disponible pour un pon-
tage. Après réalisation d’un pontage, son bon fonc-
tionnement est attesté par la modification caracté-
ristique du flux de l’artère donneuse, majoré en
diastole, voire typiquement coronaire.17
Dans certaines situations, c’est l’artère radiale
qui sert de substitut au pontage coronaire, elle doit
donc être prélevée, au moins en partie. En préopé-
ratoire, l’échodoppler permet de s’assurer de la
perméabilité des artères radiale et ulnaire, de véri-
fier que les arcades palmaires sont fonctionnelles,
et que l’artère ulnaire participe effectivement à la
vascularisation de la main.
En présence d’un pontage extra-anatomique,
comme le pontage axillofémoral pour revasculari-
ser un membre inférieur ou carotidosubclavier pour
contourner un obstacle sur la subclavière préverté-
brale, l’échodoppler artériel du membre supérieur
est utile à l’étude de l’anastomose proximale.
L’examen permet de rechercher une sténose ou
une dilatation anastomotique pouvant compromet-
tre la viabilité du pontage.
Exploration veineuse
La suspicion de thrombose veineuse, superfi-
cielle ou profonde, est une des principales indica-
tions de l’examen ultrasonographique veineux des
membres supérieurs.9 Cette exploration peut éga-
lement être motivée par l’évaluation du capital
veineux avant la mise en place d’une voie veineuse
639
centrale ou avant la création d’un abord vasculaire
pour hémodialyse, par le suivi d’une fistule artério-
veineuse, par l’analyse d’une malformation vascu-
laire ou encore par la recherche d’une compression
extrinsèque.1,36
Rappel anatomique
Le système veineux des membres supérieurs est
composé d’un réseau veineux superficiel et d’un
réseau veineux profond, reliés par de nombreuses
anastomoses.12,49 Seules les principales connec-
tions sont reportées dans la figure 1.
Résultats normaux
En mode B, la compressibilité complète de la
lumière veineuse, l’état des parois (épaisseur, dis-
tensibilité), de la lumière (vacuité) et des valvules
(épaisseur, mobilité) sont vérifiés en coupes trans-
versales étagées, sans discontinuité. La veine nor-
male se laisse facilement comprimer par une simple
pression mécanique de la sonde qui collabe complè-
tement les parois sauf au niveau subclavier où la
manœuvre est gênée par la présence de la clavi-
cule. La veine normale se présente sous la forme
d’une structure à contenu anéchogène, délimitée
par une paroi mince matérialisée par un fin liseré
échogène. Elliptique en coupe transversale, elle
constitue une bande à bords non strictement paral-
lèles en coupe sagittale. La lumière peut parfois
comporter de fins échos mobiles en cas de stase
veineuse. Le calibre veineux est supérieur à celui
des artères et varie, surtout pour les troncs proxi-
maux, selon le cycle respiratoire : il se majore lors
de la manœuvre de Valsalva ainsi qu’en expiration
et diminue en inspiration.
En Doppler pulsé, des flux spontanés sont enre-
gistrables au niveau des veines proximales et bra-
chiales. Ils présentent une modulation atriale domi-
nante avec flux biphasique antérograde et reflux de
faible amplitude ainsi qu’une modulation respira-
toire avec accélération inspiratoire et ralentisse-
ment expiratoire.15,16,35 La détection de signaux au
niveau des veines plus distales et des veines super-
ficielles impose la réalisation de manœuvres de
compression d’amont qui accélèrent le flux, en
général trop lent à l’état basal pour être détecté.
Celles-ci permettent d’apprécier la perméabilité
de l’axe veineux entre le site de la compression et
le niveau de l’enregistrement. Il ne doit pas être
enregistré de flux veineux rétrograde, spontané ou
lors des manœuvres de chasse d’amont ou d’aval, si
le système valvulaire est continent.
L’imagerie Doppler permet de vérifier la per-
méabilité des veines. Il est particulièrement utile à
640
l’étage subclavier où la manœuvre de compression
est impossible. Les manœuvres de chasse sont né-
cessaires au remplissage des veines plus distales et
des veines superficielles, hormis avec une sonde de
très haute fréquence permettant une visualisation
des flux spontanés. L’exploration en Doppler cou-
leur permet également la détection des flux rétro-
grades, mais son intérêt pour ce diagnostic est
limité par sa résolution temporelle médiocre en
comparaison au Doppler pulsé.30.Le Doppler de
puissance facilite la détection des flux lents et
permet en général une visualisation plus aisée de
l’ensemble de la lumière veineuse, notamment en
distalité.
Aspects pathologiques
Thromboses veineuses du membre supérieur
Les thromboses veineuses superficielles se ren-
contrent essentiellement en milieu hospitalier,
dans les suites de la mise en place d’une voie
veineuse, après injection de produits veinotoxiques
ou encore chez des toxicomanes.9,35 Si elles sont
négligées, ces thromboses peuvent s’étendre au
réseau veineux profond, voire se compliquer
d’embolie pulmonaire ou encore s’infecter.40
Lorsqu’elles sont multiples et récidivantes, qu’elles
atteignent à la fois les membres supérieurs et infé-
rieurs, on suspecte une maladie de Buerger.
Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont
rares et ne représentent que 2 à 4 % de l’ensemble
des TVP.41,47 Leur fréquence augmente cependant
depuis l’utilisation croissante des cathéters vei-
neux centraux.20 Les autres étiologies locales sont
représentées par les sondes de pacemaker, les
traumatismes, les syndromes de compression par
les masses intrathoraciques ou axillaires ou dans le
défilé thoracobrachial.35,39 Les causes générales
sont représentées par les thrombophilies, les syn-
dromes paranéoplasiques, la contraception orale,
l’insuffisance cardiaque, les maladies systémi-
ques.34,41,51 Les TVP idiopathiques représentent
environ 25 % des cas.27,47
Le risque d’embolie pulmonaire. à la phase aiguë
est estimé entre 5 et 10 % et donc plus faible qu’en
présence d’une TVP des membres inférieurs.28 Une
autre complication potentielle est l’extension du
thrombus aux veines jugulaire interne et cave supé-
rieure. En outre, une phlegmatia coerulea peut
s’observer aux membres supérieurs.40
À la phase chronique, peut se constituer, comme
aux membres inférieurs, un syndrome postphlébiti-
que, plus fréquent dans les formes primitives.18
L’examen ultrasonographique permet d’affirmer
le diagnostic de thrombose veineuse et de suivre
son évolution sous traitement. L’examen doit com-
G. Deklunder et al.
Figure 7 Thrombose anéchogène des deux veines radiales si-
tuées de part et d’autre de l’artère perméable et bien visible en
mode couleur : veines dilatées et non compressibles dans cette
coupe transverse.
porter l’exploration bilatérale des réseaux superfi-
ciels et profonds. Le signe majeur est représenté
par la détection du thrombus (Fig. 7) sous forme
d’un matériel endoluminal, plus ou moins écho-
gène, selon son âge. Récent, le thrombus est volu-
mineux, souvent hypoéchogène, souple, d’aspect
homogène, parfois « flottant », c’est-à-dire mobile
par rapport à la paroi sur une certaine longueur. En
coupe transversale, la veine est totalement (throm-
bus complet) ou partiellement (thrombus partiel)
incompressible. Le calibre de la veine est augmenté
par rapport à son homologue controlatérale. En
amont du thrombus on constate parfois une aug-
mentation de l’échogénicité du sang circulant, té-
moignant d’une stase. Les thromboses veineuses
profondes s’accompagnent en général d’une aug-
mentation de calibre et de débit des veines colla-
térales.
À distance de la phase aiguë, le thrombus de-
vient hétérogène, plus dur, toujours adhérent aux
parois. Il devient ensuite hyperéchogène, irrégulier
et se rétracte, le calibre de la veine est alors
diminué. Les parois veineuses se modifient égale-
ment : elles présentent un épaississement progres-
sif, deviennent irrégulières, voire calcifiées. De
plus, lorsque des valvules ont été piégées au sein du
thrombus, on peut observer ultérieurement leur
éversion, voire leur destruction complète.15,35,54
En doppler, le signe direct consiste en une ab-
sence de signal au niveau du segment veineux obs-
trué si le thrombus est complet, ou une réponse
diminuée aux compressions d’amont, s’il est par-
tiel.30 Rarement, on peut enregistrer une accéléra-
tion segmentaire du flux veineux, en regard d’une
thrombose partielle. Les signes indirects, ralentis-
sement du flux et perte de la modulation auricu-
laire et respiratoire sont enregistrables en amont
des thromboses obstructives, mais peuvent faire
Exploration des vaisseaux du membre supérieur. Doppler et échotomographie
défaut, en raison du développement rapide de la
circulation veineuse collatérale aux membres supé-
rieurs.30,35 On observe donc souvent une accéléra-
tion du flux dans les veines collatérales.
L’évolution clinique des thromboses veineuses
du membre supérieur est souvent marquée par un
début brutal, avec œdème et douleur, puis par une
régression rapide (car les voies collatérales sont
abondantes, notamment dans la région proximale).
La reperméabilisation des segments thrombosés est
fréquente, mais très variable, quant à son étendue
et son délai. La dévalvulation peut en résulter, avec
une maladie post-thrombotique généralement
moins apparente qu’un membre inférieur, mais né-
cessitant néanmoins une prise en charge préven-
tive.
Fistules artérioveineuses pour hémodialyse
La fistule artérioveineuse pour hémodialyse
(FAV) constitue un élément clé du pronostic vital et
du confort de vie du patient au stade d’insuffisance
rénale chronique terminale. La qualité de cet abord
vasculaire conditionne en effet l’efficacité de
l’épuration extrarénale. L’échodoppler, en tant
qu’examen non vulnérant, rapide et peu coûteux,
est l’examen de première intention avant la créa-
tion de la fistule mais aussi lors de la surveillance
ultérieure de son fonctionnement. Il permet ainsi
l’optimisation du geste chirurgical initial et le dé-
pistage précoce des complications, ce qui permet
d’accroître la longévité des FAV et de diminuer
la morbidité liée à leurs dysfonctionne-
ments.1,2,6,22,32,33
Bilan avant création de fistule
Dans la plupart des cas, les fistules sont mises en
place aux membres supérieurs. L’examen, par
échodoppler, des vaisseaux susceptibles d’être uti-
lisés pour la création de la fistule permet d’optimi-
ser le choix du site d’implantation et de diminuer la
fréquence de survenue de certaines complications.
L’exploration est d’autant plus fiable et contribu-
tive qu’elle est réalisée avec une sonde linéaire de
haute fréquence (7,5-10 MHz voire 13-15 MHz) et
éventuellement mise en place d’un garrot au ni-
veau de l’épaule, pour l’étude du réseau veineux.32
L’examen des axes artériels a pour but de véri-
fier leur perméabilité, de détecter d’éventuelles
variantes anatomiques, des lésions pariétales athé-
romateuses ou surtout une médiacalcose, très fré-
quente chez les patients en insuffisance rénale
chronique et constituant un obstacle parfois ma-
jeur au développement de la fistule. Le diamètre
luminal de l’artère ulnaire et de l’artère radiale
doit aussi être mesuré puisqu’il conditionne leur
utilisation pour l’anastomose.10,32
641
La perméabilité des réseaux veineux superficiels
et profonds doit être vérifiée. Le diamètre et le
trajet de la veine radiale superficielle doivent être
étudiés si l’on envisage une fistule radioradiale,
ceux des veines cubitale médiane, céphalique et
basilique si l’on envisage une fistule brachiale. Une
cartographie veineuse, avec éventuellement mar-
quage, peut être ainsi réalisée.10 La situation de la
veine superficielle par rapport à l’aponévrose, ainsi
que l’épaisseur du pannicule adipeux peuvent être
précisées, dans la mesure où elles conditionnent la
« superficialisation » éventuelle de cet axe vascu-
laire. Lorsque le reste du réseau superficiel est
grêle ou thrombosé, la veine basilique peut être
utilisée si son trajet avant fusion avec les veines
profondes est suffisamment long, ce que précisera
l’examen.33
Des critères échographiques de sélection des
vaisseaux susceptibles d’être retenus pour la créa-
tion d’une FAV ont été proposés.10,50 Le diamètre
de la lumière veineuse doit être supérieur à 2,5 mm
pour une fistule autogène et à 4 mm pour un
pontage synthétique. Il ne doit pas exister de sté-
nose segmentaire, de segment thrombosé, de sté-
nose ou de thrombose veineuse centrale homolaté-
rale. La continuité entre les réseaux veineux
superficiel et profond doit être respectée. Le dia-
mètre de la lumière artérielle doit être supérieur à
2,0 mm et l’arcade palmaire doit être perméable.
Surveillance de la fistule
L’exploration ultrasonographique a pour but de
réaliser une analyse morphologique et hémodyna-
mique exhaustive de l’artère donneuse, de la zone
d’anastomose et de la veine de drainage ainsi
qu’une étude de l’hémodynamique globale de la
fistule.3,44 L’examen recherche des lésions de sté-
nose, de thrombose, d’anévrisme ou de faux ané-
vrisme, ainsi que d’éventuelles anomalies périvas-
culaires (hématome, sérome, lymphocèle...).
L’analyse artérielle concerne essentiellement
l’axe principal d’alimentation de la fistule. Les
artères adjacentes peuvent aussi être étudiées
lorsqu’elles participent à l’alimentation de la fis-
tule. Le flux artériel en amont d’une fistule témoi-
gne de l’augmentation du débit et de la chute des
résistances d’aval (vitesses élevées particulière-
ment en télédiastole). Les turbulences systoliques
se majorent à l’approche de l’anastomose.15 La
détermination de l’indice de résistance, normale-
ment inférieur à 0,70, dans le cas d’une fistule non
compliquée, permet de détecter très simplement
la présence d’un obstacle à l’écoulement sur le
circuit de la FAV. Un indice de résistance supérieur
à 0,70 est évocateur d’une sténose critique de la
642
veine de drainage associée à un haut risque de
thrombose de la fistule, égal à 1, il signe le diagnos-
tic de thrombose de la fistule.31,44
Un temps essentiel de l’examen consiste en la
mesure du débit de la fistule. Cette mesure néces-
site une méthodologie d’exploration rigoureuse.
Elle s’effectue sur l’artère alimentant la fistule, en
zone de flux laminaire et donc à distance de la FAV,
avec une sonde de très haute résolution. La mesure
est réalisable sur le segment d’amont et sur le
segment d’aval de l’artère, le débit étant égal à la
somme algébrique de ces deux mesures. Dans le cas
d’une fistule radiale bien fonctionnelle, le segment
d’aval présente en effet un flux inversé, contri-
buant à la fistule. Cela permet de connaître la
contribution du segment d’aval, habituellement
minoritaire, mais pouvant devenir significative
lorsque le segment d’amont est sténosé ou calcifié,
induisant alors un risque d’hémodétournement au
détriment de la main.
Lorsque la mesure de débit est effectuée sur
l’artère brachiale, le débit de la fistule elle-même
correspond, stricto sensu, à la différence entre le
débit calculé fistule ouverte et le débit calculé, au
niveau de cette même artère, fistule fermée par
une compression manuelle douce. Le débit artériel
basal du membre supérieur, en règle inférieur à
100 ml min–1, peut être négligé par rapport au débit
de la fistule elle-même, lorsque celui-ci est élevé
tout au moins.22,44 Cette approximation est cepen-
dant gênante dans le cas d’une fistule radiale de
développement modeste.
Le calcul du débit (Q ml min–1 = Vm·60·(pd2)/4)
implique la mesure de la moyenne temporelle des
vitesses moyennes instantanées (Vm, en cm s–1) et
du diamètre artériel (d, en cm).15,37 La détermina-
tion de la vitesse moyenne Vm repose sur l’analyse
spectrale du signal Doppler et implique l’utilisation
d’un logiciel spécifique, disponible sur la plupart
des appareils. Le diamètre artériel luminal est dé-
terminé, en coupe sagittale, sur une portion bien
rectiligne de l’artère. Le recueil des vitesses
moyennes doit s’effectuer en regard du site de
mesure du diamètre artériel, le volume de mesure
couvrant en totalité le vaisseau, avec un angle
d’abord inférieur à 60° et utilisation de la correc-
tion angulaire (Fig. 8). Les autres paramètres du
Doppler doivent être optimisés : échelle de vitesses
afin d’éviter le repliement spectral, filtre passe-
haut pour éliminer les signaux venant de la paroi
artérielle, gain afin d’obtenir un rapport
signal/bruit satisfaisant. Cette mesure doit concer-
ner un nombre entier de cycles cardiaques. Il est de
bonne règle de procéder à quatre à six mesures
successives pour en calculer la moyenne.
G. Deklunder et al.
Figure 8 Technique de mesure du débit dans l’artère d’alimen-
tation d’une fistule artérioveineuse : l’échantillonnage doppler
couvre la totalité de la lumière vasculaire, l’angulation du tir
doppler et la correction d’angle sont correctes, la mesure du
diamètre est effectuée au même endroit que la mesure de
vitesse. Le tracé de la vitesse moyenne apparaît sur l’analyse
spectrale.
Les valeurs normales d’un débit de FAV d’hémo-
dialyse au membre supérieur sont variables selon
les auteurs,4,42,43 notamment en fonction de la
localisation distale ou proximale de la fistule. En
pratique, une épuration efficace suppose un débit
d’au moins 250-300 ml min–1.24 Les valeurs moyen-
nes normales chez l’adulte, pour un bon fonction-
nement de la fistule, se situent entre 400 et
1 000 ml min–1 pour les fistules radiales, 700 à
1 200 ml min–1 pour les fistules brachiales. Un débit
inférieur à 400 ml min–1 est associé à un haut risque
de thrombose.36 En cas de valeurs excessives (débit
supérieur à 700 ml min–1 chez l’enfant, supérieur à
1 600 ml min–1 chez l’adulte), le patient est exposé
au risque d’insuffisance cardiaque10,46,52 ou à celui
de phénomènes locaux de vol, pour lesquels une
réduction du diamètre de l’anastomose peut être
indiquée. Toutefois, c’est l’évolution du débit au
cours de mesures successives, plus que sa valeur
absolue au cours d’un examen, qui est importante.
La réalisation de plusieurs mesures, à différents
niveaux, est souhaitable, voire impérative, lorsque
les conditions d’examen sont difficiles, particuliè-
rement dans les cas limites d’hypodébit ou d’hyper-
débit.
L’étude du réseau artériel se poursuit par l’ana-
lyse des artères d’aval, à la recherche d’un syn-
drome de vol, potentiellement responsable d’is-
chémie digitale. Cette anomalie se rencontre
essentiellement en cas d’hyperdébit majeur ou
d’artériopathie préexistante.23
L’analyse de la fistule elle-même objective, à
l’état normal, un signal Doppler caractéristique :
flux de très hautes vélocités, turbulences, mosaï-
que de couleurs au voisinage de la FAV correspon-
dant aux artefacts périvasculaires. Lorsqu’une sté-
Exploration des vaisseaux du membre supérieur. Doppler et échotomographie
nose est suspectée, son évaluation directe en
doppler est donc difficile. En fait, c’est la réduction
du débit qui permet de poser le diagnostic de
sténose qui peut être éventuellement confirmé par
l’analyse morphologique.43 En cas de thrombose, le
codage couleur facilite l’appréciation du caractère
partiel ou complet du thrombus ainsi que son éten-
due. La thrombose totale est diagnostiquée,
comme ailleurs, par une absence de signal Doppler,
des signes de frein circulatoire en amont, et le
développement éventuel de collatérales de sup-
pléance.
Au niveau de la (ou des) veine(s) de drainage, les
vitesses circulatoires sont élevées comparative-
ment à une veine normale, il existe des turbulences
et un renforcement systolique, diminuant progres-
sivement à distance de la fistule.21 La détermina-
tion de la vitesse moyenne permet de distinguer la
voie de retour principale des voies accessoires.6
Elle permet également la détection des collatérales
voleuses, pour lesquelles une ligature peut être
indiquée, lorsqu’elles limitent le flux dans la veine
principale de drainage.44 De plus, l’exploration du
versant veineux permet la détection des sténoses
du réseau de drainage qui sont les complications les
plus fréquentes des FAV. Dans les FAV avec pon-
tage, les sténoses siègent en général au niveau de
l’anastomose veineuse (Fig. 9).42 En cas de FAV
directe, elles se situent le plus souvent sur le
segment juxta-anastomotique de la veine artériali-
sée. L’exploration veineuse doit se poursuivre
jusqu’à la veine subclavière, les lésions pouvant
être de localisation très distale (Fig. 10).22,44
L’imagerie Doppler permet de repérer la sténose :
diminution de calibre de la lumière vasculaire (infé-
rieur ou égal à 3 mm) ; présence d’une ambiguïté
spectrale, de turbulences poststénotiques avec ar-
tefacts périvasculaires. En Doppler pulsé, le seuil
retenu pour le diagnostic de sténose de la veine de
drainage est de 3 m s–1 pour le pic de vitesse.36,44 La
Figure 9 Sténose sur la zone d’insertion de la prothèse (aspect
en rail) utilisée pour la construction de la fistule artériovei-
neuse : vitesse maximale à 400 cm s–1.
643
Figure 10 Sténose haute sur une veine de drainage, située à son
anastomose à la veine axillaire : vitesse maximale à 340 ° cm s–1.
détection et l’évaluation ultrasonographique des
sténoses des FAV avec pontages ou de leur(s) vei-
ne(s) de drainage est fiable par comparaison avec
l’angiographie, si l’on retient comme critères : une
réduction du calibre luminal d’au moins 50 %, un
ratio pic systolique au niveau de la sténose/pic
systolique en amont supérieur ou égal à 2 (entre 2
et 2,9 : sténose entre 50 et 74 %, supérieur ou égal
à 3 : sténose à 75 % ou plus) ou une vitesse maxi-
male systolique supérieure ou égale à 3 m s–1.
Malformations artérioveineuses et veineuses
L’échodoppler permet le repérage des zones de
communications artérioveineuses, précise les artè-
res impliquées ainsi que le drainage veineux.27
Après l’identification des shunts, l’étude morpho-
logique et hémodynamique suit la même méthodo-
logie que pour les FAV thérapeutiques. Des com-
pressions manuelles sont réalisées afin d’évaluer
l’importance des communications, selon que ces
tests suppriment ou pas les signes de résistances
basses dans l’artère d’amont. L’étude du débit
comparatif constitue un élément évolutif impor-
tant.27 En ce qui concerne les malformations vei-
neuses, l’échodoppler apporte surtout des élé-
ments négatifs en vérifiant l’absence de fistule
artérioveineuse et de différence de débit avec le
côté sain.29
Varices
Les varices des membres supérieurs sont très
rares. Elles peuvent être primitives et se voient
plus volontiers chez la femme (face externe du
bras), ou secondaires (thrombose veineuse pro-
fonde, angiodysplasie, agénésie valvulaire).39
L’exploration échodoppler met en évidence des
dilatations tortueuses du réseau veineux superficiel
avec présence, en Doppler pulsé, d’un reflux lors de
la compression d’amont, se manifestant par une
inversion du codage en Doppler couleur.30
644
Compressions veineuses extrinsèques
La compression veineuse peut être dynamique,
dans le cadre d’un syndrome du passage cervico-
thoracique. Elle se manifeste par une lourdeur,
voire un œdème du membre supérieur, mais reste
souvent asymptomatique. Elle est parfois (3,5 % des
patients porteurs du syndrome) révélée par une
thrombose aiguë, le plus souvent de la veine sub-
clavière,26 faisant suite à un effort particulier ou au
maintien prolongé d’une posture de contrainte
(« phlébite d’effort » ou syndrome de Paget-Von
Schröetter35,39). Les signes cliniques sont initiale-
ment importants, mais s’amendent rapidement en
raison de l’importance du réseau collatéral.
L’examen, en dehors d’un contexte de throm-
bose aiguë, comporte une exploration veineuse au
repos avec recherche d’un épaississement pariétal
de la veine subclavière ou d’une thrombose vei-
neuse suspendue. Le diagnostic de la compression
dynamique s’effectue par l’enregistrement des
flux, au niveau de la veine brachiale ou de la veine
subclavière, au cours de la réalisation des différen-
tes manœuvres décrites plus haut. La sténose se
traduit par une accélération du flux veineux, voire
par son abolition suivie d’un retour explosif du
signal à l’arrêt de la manœuvre. Toutefois, comme
pour l’exploration artérielle, les tests peuvent se
révéler positifs chez des sujets normaux.53 L’ampli-
tude des manœuvres doit donc être limitée pour
éviter les faux positifs.5,17 Ces tests ont une plus
grande valeur lorsque les modifications de flux sont
associées à l’apparition des signes cliniques. Ce-
pendant, il n’est possible d’affirmer la compression
vasculaire que lorsque la ou les postures à l’origine
de la symptomatologie clinique entraînent des ma-
nifestations franches et reproductibles à l’examen
Doppler.
La compression veineuse au membre supérieur
peut également avoir d’autres étiologies dont le
diagnostic peut être porté par l’examen échogra-
phique : formation tumorale, adénopathie, héma-
tome, abcès, anévrisme artériel.9,35 La sténose vei-
neuse peut se manifester par une accélération
locale du flux mais surtout par une dilatation et
stase d’amont pouvant aboutir à une thrombose.35
Conclusion
L’ultrasonographie est actuellement très utilisée
en exploration vasculaire en général et l’explora-
tion des vaisseaux des membres supérieurs n’y fait
pas exception. Il s’agit en effet d’une technique
non vulnérante qui fournit des renseignements
d’ordre morphologique, relatifs à la paroi artérielle
G. Deklunder et al.
ou veineuse, et fonctionnels, relatifs à l’écoule-
ment du sang tant dans les vaisseaux proximaux que
distaux en raison de l’utilisation aujourd’hui possi-
ble de sondes de fréquence très élevée. Cela en fait
une méthode d’examen performante, parfaitement
adaptée à la plupart des diagnostics courants,
comme la pathologie athéromateuse ou la throm-
bose veineuse, mais aussi aux diagnostics spécifi-
ques requis dans les territoires vasculaires des
membres supérieurs : compressions extrinsèques,
traumatismes, pathologies inflammatoires, sur-
veillance des fistules artérioveineuses des patients
hémodialysés en particulier. Cette dernière indica-
tion comme les indications de cartographie vascu-
laire à perspective chirurgicale ou la recherche de
lésions microtraumatiques ou emboliques imposent
à l’examinateur un apprentissage spécifique.
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