Vascularisation médullaire

Vascularisation artérielle
Réseau extra-médullaire
3 axes longitudinaux :
1 ASA : axe spinal antérieur
2 ASP : axes spinaux postéro-latéraux
3 territoires artérielles : cervico-dorsal, dorsal et dorso-
lombo-sacrée
2
Réseau intra-médullaire 1
centrales – perforantes = SULCALES
périphériques – piales – plexus piale
= RESEAU CORONAIRE PERIMEDULLAIRE
80 % des ASP 20% ASA
 Anastomoses entre ASA et ASP
TRES FINES , pas ou peu
fonctionnelle en aiguë
 Le réseau coronaire péri
médullaire solidarise les axes
artériels longitudinaux. Rameaux
transversaux, horizontaux et
oblique unissant les axes ant et
post.
 Anastomoses intra-médullaire sont
rarissisme
 Terminaison des axes en une
anse anastomotique : arcade
crucial ou corbeille
Patient avec fistule durale médulllaire avec sur la fistule
une artère radiculo-piale alimentant l’ASP et une
anastomose piale alimentant l’ASA ou ASP controlat ?
 Réseau intra-médullaire

► ASA / centrale
¾ moelle
Artères sulcales dans le sillon
médian ant en donnant qque
branches pour les cordons
antérieurs
100-250 µm
► ASP/ périphérique
¼ moelle
Naissent du réseau artérielle
coronaire péri-médullaire par
des artères radiales
50-60 µm
 Réseau intra-médullaire
► ASA :
corne antérieur de la SG
(aire motrice) péri-
épendymaire
+++ cordons antéro-
latéraux ( fx pyramidal)
et corne postérieur
► ASP : 1/4
+ cordons antéro-latéraux
et corne postérieur
cordons postérieurs
(sensibilité)
 QUI ALIMENTE CES AXES ?
Réseau extra-médullaire
3 axes longitudinaux :
1 ASA : axe spinal antérieur
2 ASP : axes spinaux postéro-latéraux
3 territoires artérielles : cervico-dorsal, dorsal et dorso-
lombo-sacrée
2
Réseau intra-médullaire 1
centrales – perforantes = SULCALES
périphériques – piales – plexus piale
= RESEAU CORONAIRE PERIMEDULLAIRE
80 % des ASP 20% ASA
 Réseau extra-médullaire
► notion de « dé-segmentation » artérielle
► chez l’embryon, il existe une ARM à chaque
nerf spinal pour alimenter les ASA et ASPL
► A la naissance, régression de la disposition
métamérique.
► Une artère radiculaire pour la vascularisation
de la racine nerveuse et durale.
► 6 – 8 ARM pour ASA Attention, elles ne
► 10 – 23 ARM pour ASP sont pas toutes
visibles en
artériographie !
 Territoire artériel médullaire

► Cervico-dorsal C1D2 : riche

► Cervical haut C1-C3 : artère spinales antérieures

naissant de la terminaison des artères vertébrales.
ARM de la racine C3 constante.
► Cervical inférieur C4-D2 : 2 ARM constantes l’une
issue de l’artère cervicale profonde C6 « artère du
renflement cervicale » la seconde issue du tronc
cervico-intercostal ou la 1ère artère intercostal
► ASPL alimentés par 4 à 6 ARM postérieur grêles
Axe spinal antérieur départ sur un
ou deux artère vertébral
 Territoire artériel médullaire
► Dorsal moyen D3D7 : pauvre
► ASA alimentée par 1 ARM antérieure née d’une artère
intercostale droite ou gauche le plus souvent par la
racine D3D4
► 4 à 9 ARM post peu développées
Alimentation ASA dorsal haute
D5G
Sur ligne médiane
 Rameau antérieur

Départ de l’artère
radiculo-xxx-yyy

Artère intercostale

Rameau postérieur
 Territoire artériel médullaire
Dorso-lombo-sacré : D8 au cône terminal
Une ARM prédominante :ADAMKIEWICZ
ou artère du renflement lombaire
75% D9-D12.
85% à gauche.
10% de L1 ou L2.
15% intercostal haut D5-D8
(+ une artère supplémentaire basse )
Une branche ascendante et une descendante ASA
La plus volumineuse elle fait 0.5-1 mm
terminaison en s’anastomosant aux ASP formant l’arcade cruciale
du cône médullaire ou corbeille (basket).
ASPL alimentés par 4 à 8 ARM post.
Variante de Lazorthes
Artère radiculo-
médullaire et piale
Les artères radiculo-médullaires lombo-sacrées suivent les racines de la queue de cheval et
se termine au niveau de l’arcade cruciale. Ne vascularisent que les racines mais en cas
d’occlusion de l’Adamkiewicz peut avoir un rôle de suppléance
Artère radiculo-piale alimentant ASP, grêle et latérale
Artère du renflement
lombaire, ici très bas en
L3G

Plus la naissance est

basse plus l’épingle à
cheveux est grande
(métamères)
Corbeille en regard
de L1-L2,
correspondant au
cône médullaire
ASA
Ligne
médiane
Grêle et
haute

Rechercher
une autre
artère du
renflement
lombaire
plus basse
 Vascularisation de la dure-mère

Réseau vasculaire trés

riches, distribution
segmentaire et
métamérique

Réseau vasculaire trés riches

avec artères épidurale
antérieur et postérieur,
avec un alimentation
osseuse

Vascularisation des espaces épiduraux

dispositifs anti reflux
lors du franchissement
de la dure-mère ( trajet
en « chicanes »)
Retour
veineux
médullaire de
l’AdamK
Avant 20 sec
 ISCHEMIE

► Caractère brutale est primordial

► ASA Paralysie complète

► ASPdonne des syndromes sensitif pur,

beaucoup plus dur à diagnostiquer
Spinal antérieur
• Centro médullaire
• Cornes antérieures
• Aspect effilé
Infarctus vertébral associé à l’infarctus médullaire

JFaig, Stroke. 1998; 29: 239-243,

Ischémie d’une ASP
 MALFORMATIONS
ARTERIO-VEINEUSES DU
CANAL MEDULLAIRE

Février 2004
Référence principale :
Spinal cord arteriovenous shunts : from imaging to management
G.Rodesch, P. Lasjaunias
Européen Journal of Radiology. 46,2003:221-232
 Cavernome
médullaire
Effet de susceptibilité magnétique
Séquences en écho de gradient
 3 façons d’analyser les MAVMs
:
► Localisation par rapport à la MOELLE

► Type de shunt

► Relation génétique
Localisation par rapport à la
moelle : liée à la vascularisation
MAV paraspinales

MAV extradurales ou
épidurales

Fistules Durales

MAV intradurales
(piales et
médullaires)
La sémiologie radiologique est
liée au drainage veineux :
o Drainage intradural :
- M et FAV intradurales
ANTI-REFLUX
- FAV durales + + +

o Drainage extradural :
MAV paraspinales et
épidurales
 PATHOLOGIE
VASCULAIRE
 Comme au niveau
intracrânien

► Epidural * Acquises sur

microtrauma / patho
veineuse
► Dural Homme de + 50 ans
Surcharge veineuse * Rarissime
hématomes
► Médulaire : fistule Congénital
épiduraux
piales /MAVM/ Jeune
cavernome Hémorragie, aiguë
Deuxième plan la surcharge
veineuse
 d du cône médullaire
Quand la suspecter à avec progression
ascendantes

IRM ?
Deux tableaux cliniques

h
e Paraplégie aiguë Lente
m Sujet jeune Rapidement
a progressive
t
o
Par pallier
m « sub-aiguë »
e
Hémorragie

Surcharge veineuse
 Comment confirmer ?
► Images serpigineuses ≠ artéfact de flux
 T2 en vide de signe
 T1 prise de gadolinium
► Hypersignal centro médullaire (ascendant)
Toujours regarder le cône +++ IRM lombaire

► Si seulement 1 des deux

 Pas de clinique correspondante : refaire à distance
 Clinique évocatrice = artériographie

Place de l’angioMR médullaire ?

Fistule épidurale

► Dans l’espace
épidurale
► Artères épidurales
vertébrales
► Drainage veineux
épidurale + + +
donc normalement pas de
retentissement flux veineux
médullaire
SAUF
Fistules durales + + +

► Le plus fréquent + +
► + homme
► + > 50 ans
► Dorso-lombo-sacrée
► Fistule dans la duremère,
alimentée par des artères
duremériennes (au niveau des trous
de conjugaison et plus postérieur)
► Drainage veineux
médullaire : problème de sur
pression veineuse avec souffrance
médullaire par mauvais drainage.
Fistules durales

► Engorgement veineux
++++
► IRM :
- image serpigineuse
dans le LCR(/flux)
- œdème médullaire
prédominant au niveau
du cône médullaire
- Gado : montre une
prise de contraste
médullaire et les
vaisseaux
IRM
 ► Fistule D5 g
Bilan angio ►
►
Adam Th10g
Asa dorsale Th3-Th2 g
IRM
Fistule atteinte
Pas de passage veineux
Anastomose durale
 Dg des Fistules
durales
► Dg IRM sur association :
- vaisseaux anormaux
- hypersignal T2 du cône médullaire

► Sique des vaisseaux serpigineux :

Dg peu probable (vx normaux ?)

► Si que un hypersignal T2 du cône :

- chercher un autre cause (ischémie artérielle,
SEP et autre maladie inflammatoire,
tumeurs…)
- microfistule
 Séquences IRM :
► Sag T1, Sag T2, +/- sag T1 Gado (10 min)

► Coupes axiales tant que nécessaire :

- Localiser un nidus dans la moelle
- Confirmer des vaisseaux serpigineux
- Aide aux Dg différentiels
 ANGIOGRAPHIE
► Idéalement sous sédation / apnée possible

► Les pédicules dorso-lombaires, sacrés, puis

cervicaux…puis fistule durale intracrânienne à
drainage veineux médullaire

► L’artère Adamkiewicz :
- chercher le retour veineux qui apparaît
normalement autour de 20-25 sec,
- si pas de retour : élément en faveur d’une
fistule durale
INTRADURAL :
Fistule piale
MAV Médullaire
MAV Intradurale
► Artère radiculo-médulaire ou
radiculo-piales
► Adulte jeune, + souvent un
début brutal par hémorragie
ou thrombose
► Drainage veineux médullaire +
+
► Appelées :
- MAV intramédullaire,
+ les art radiculo-médulaire
(+ hémorragique)
- FAV intradurale,
+ les art. radiculo-piales
( + congestion veineuse)
 Type de shunt
► Fistules :
- communication direct A-V
- micro : 1 ou plusieurs art et 1 veine
- macro : haut débit : 1 grosse A et 1 grosse V

► Malformations A-V :
nidus situé en superficie, en piale ou en
intramédullaire
Fistule piale
Artère filum
terminale et la
continuité de ASA
MAV Médullaire
 MAV intradurale

► Grand enfant à jeune adulte

« adulescent »
► Engorgement veineux : images
serpigineuses en IRM et
hypersignal T2 médullaire
► Position du nidus par rapport à la
moelle : déformation médullaire,
aide des coupes axiales.
► Hémorragie correspond à la
première manifestation dans 85
% des cas
MAV paraspinales

► Origine embryologique
Trouble Métamérique :
atteinte partielle ou
complète des tissus d’un
même métamère,

► Le d de COBB associe un
angiome intramédullaire,
épidural, vertèbral et des
parties molles superficielles.
Relation génétique
► MAV unique : rechercher Rendu-Osler

► MAV multiples génétique non

héréditaire :
- Syndrome de COBB : distribution
métamérique
- Multifocale sans distribution
métamérique
 PHYSIOPATHOLOGIE / Rx :
MAV
FAV durale
intradurales
Sujet jeune Homme > 50 ans
+ cervicale et dorsal haut + plus dorsal bas et lombo-sacré
Début brutal hémorragie dans 85% Congestion veineuse progressive :

myéloradiculopathie progressive
(d du cône médullaire avec
progression ascendantes)
IRM peut situer la hauteur si atteinte de Hypersignal T2 du cône et
la moelle, vaisseaux serpigineux, vaiseaux serpigineux, sans
congestion possible localisation de la fistule
Le type et la localisation ne peuvent pas être
précisés uniquement en IRM :
ANGIOGRAPHIE : Dg précis et Traitement
 Conclusion :
Les plus fréquentes sont les fistules
durales médullaires :
ATTENTION : hypersignal T2
médullaire du cône

Chercher les vaisseaux

anormaux + + +
= change la prise en
charge du patient
 Et les classifications ?
► Française(Merland)
► Anglo-saxonne
Localisation Française Anglo-saxone
Paraspinale II, III, IV 1 III
Extradural / I4 IV
Epidurale
Fistule durale I3 I
Indutradurale I 1, I 2, … et +/- IV 1, IV II, et IV
Classification française
2 :
I- Malformation artério-veineuse intracanalaire
1- MAV intramédullaire À la surface de la moelle sans nidus :
2- FAV périmédullaires (type I, II, III) Type I faible débit
3- FAVDM Type II haut débit
4- MAV épidurales Type III fistule géante

II- Malformations vasculaires vertébrales

1- angiomes
2- hémangiomes
III- Malformations vasculaires paravertébrales
IV- Angiomatoses complexes
1- malformations métamériques : d COBB
2- angiomatoses disséminées : Maladie de Rendu-Osler
Localisation Française Anglo-saxone
Paraspinale II, III, IV 1 III
Extradural / I4 IV
Epidurale
Fistule durale I3 I
Indutradurale I 1, I 2, … et +/- IV 1, IV II, et IV
Classification anglo-saxone
2 :
I- Malformations vasculaires extramédullaires :
1- Lésion durale : simple ou multiples : FAVD : Type I
2- Lésions extra-durale : isolée ou associée
II- Malformations vasculaires médullaires :
1- Lésion simple :
- intra-médullaire : MAV : Type II
- péri-médullaire : FAV : Type IV
2- Lésion multiple :
- métamérique : d de COBB Type III
- non métamérique : Maladie de Rendu Osler
 A faire
► Cavernome
► Accident ischémique de la moelle
► Dit agressif : compriment le canal
médullaire
► Hématome épidurale spontané : en IRM
localisation en dehors de la duremère.
► Accident vasculaire médullaire : survenu
brutale d’une paraplégie flasque
 ► Angiomes vertebraux : T vascullaire
benigne 11 % de la pop.
+ svt asymptomatique
bénin Agressif problème Dg méta

-Aspect grillagé du corps -compressif

vertébral au scanner, Graisse
- IRM : hyper T1 et T2
- espace épidural et parties
molles sont respectés
- tassement vertébral possible
par fragilisation,
-Destruction architecture osseuse
-Lyse corticale
-Atteinte des parties molles
-Atteinte de l’espace épidurale
-Pas de densité graisseuse
-HypoT1 et hyperT2
 Vascularisation veineuse médullaire
veines intra-médullaires
► réseau veineux
satellite du
veines péri-médullaires antérieures et
réseau artériel
postérieures

veines médullo-radiculaires

plexus veineux épiduraux

 veines intra-médullaires

►v périphériques : radiaires
► draine 3/4
► se jettent dans les v spinales post et les v latéro-
médullaires
►v centrales ou sulcales :
► draine ¼
► chemine dans le sillon ant pour rejoindre la v spinale
antérieur
► anastomoses trans médullaire
► +++ cervico-thoracique
 veines péri-médullaires
► VSA :
► sillon médian ant
► continu, rectiligne
► terminaison : v bulbaire ant et médiane
► VSP :
► sinueuse, sillon postérieur
► calibre + important
► mono tronculaire T10 puis lacis veineux T2
et tronculaire en cervicale

Système complété par les veines latéro-médullaires

 Veines médullo-radiculaires
► drainage des v péri-médullaires vers les plexus épiduraux.
► dispositifs anti reflux lors du franchissement de la dure-
mère ( trajet en « chicanes »)
► Variations individuelles en nombres

Veines radiculaires
drainage des racines et des gg rachidiens
naissent du plexus veineux du gg rachidien suivent sa racine
jusqu’aux veines péri-médullaires

Plexus veineux épiduraux

aspect plexiforme longitudinal reliés entre eux par des plexus v
transverses
un ant et un post près des trous de conjugaisons
 Vascularisation
► L'apport artériel est assuré par des artères radiculo- médullaires
formant trois axes longitudinaux :

Une artère spinale antérieure née de la réunion des deux artères

spinales antérieures. Elle chemine dans le sillon médian antérieur.
Chaque artère radiculo-médullaire antérieure se divise en branche
supérieure et inférieure complétant l'artère spinale antérieure.

Deux artères spinales postéro-latérales, en dedans des racines

postérieures, formées par l'anastomose des branches ascendantes
et de descendantes des artères radiculo-médullaires postérieures
adjacentes.

Le réseau coronaire périmédullaire est formé par des branches

anastomosant l'artère spinale antérieure et les artères spinales
postéro-latérales.
► Les artères centrales vascularisent les 4/5 antérieurs de
la moelle. Elles naissent de l'artère spinale antérieure.
Les artères périphériques se détachent du réseau
coronaire péri médullaire. Leur territoire comprend la tête
et le col des cornes postérieures et la majorité de la
périphérie des cordons postérieurs, antérieurs et latéraux.
 Vascularisation
► Le territoire supérieur : C1 à  T2 est vascularisé par des
branches de l'artère sous-clavière avec de nombreuses
variations : artères spinales antérieures, cervicales
profondes et plus rarement de l'artère cervicale
ascendante ou la sous-clavière.
le territoire dorsal supérieur et moyen : T3 à T7 :
pauvreté des afférences radiculo-médullaires.
Le territoire inférieur dorso-lombo-sacré T8 - Cône
terminal est irrigué par une artère radiculo-médullaire
antérieure prépondérante : l'artère d'Adamkiewicz ou
artère du renflement lombaire.
 Vascularisation
► l'artère d'Adamkiewicz ou artère du renflement
lombaire nait dans 70 % des cas à gauche et
accompagne une racine située dans 80 % des cas
entre D9 et L2.
Les artères lombo-sacrées antérieures et
postérieures accompagnant les racines de la
queue de cheval se terminent dans une anse
anastomotique : l'arcade cruciale ou corbeille.