Imagerie Des Acouphènes

Imagerie des acouphènes
ACOUPHÈNES
ACOUPHÈNES
• Très fréquents dans la population générale
– 1 à 2 millions de Français
• Étiologie :
– 1/3 traumatismes sonores
– 1/3 vieillissement de l’oreille
– 1/3 pathologiques
ACOUPHENES
• Gêne ressentie par le patient
– VARIABLE +++
– Permanents chez 30-35% des patients
– Invalidants chez 10-15%
• Recrudescence dans le silence+++
Démarche diagnostique
• Ce qu’il faut impérativement préciser :
– CARACTÉRISATION DE L’ACOUPHÈNE
PULSATILE OU NON
PULSATILE OU NON
UNILATÉRAL OU BILATÉRAL
PULSATILE OU NON
UNILATÉRAL OU BILATÉRAL
OBJECTIF OU SUBJECTIF
• Signes associés
– Acouphène isolé
– Hypoacousie
– Autres atteintes neurologiques
• VII, VIII
• Terrain :
– Maladies générales
– Traumatismes sonores…
• Examen clinique : 3 signes importants
1. Compression des branches de l’ACE du côté de
l’acouphène
l’acouphène
2. Souffle vasculaire du côté de l’acouphène
l’acouphène
2. Souffle vasculaire du côté de l’acouphène
3. Signes neuro-otologiques associés
Paraclinique
• OTOSCOPIE
– Étape fondamentale du diagnostic
– Normale ou anormale
• AUDIOMÉTRIE
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Distinction de 4 situations
OBJECTIF PULSATILE
OBJECTIF PULSATILE
OBJECTIF NON PULSATILE
OBJECTIF PULSATILE
SUBJECTIF PULSATILE
OBJECTIF PULSATILE
SUBJECTIF PULSATILE
SUBJECTIF NON PULSATILE
ACOUPHÈNE OBJECTIF
OTOSCOPIE ANORMALE
ACOUPHÈNES PULSATILES
OTOSCOPIE ANORMALE
• Anomalies artérielles
– Trajet aberrant ACI
– Anévrisme ACI intrapétreuse
– Artère stapédienne persistante
OTOSCOPIE ANORMALE
– Artère stapédienne persistante
• Anomalies veineuses
– Déhiscence du golfe jugulaire
OTOSCOPIE ANORMALE
– Artère stapédienne persistante TDM
IRM
• Anomalies veineuses
– Déhiscence du golfe jugulaire
OTOSCOPIE ANORMALE
• Tumeurs vasculaires de l’OM
– Tumeur du glomus tympanique
– Méningiome
– Hémangiome
ACOUPHÈNE OBJECTIF
OTOSCOPIE NORMALE
ACOUPHÈNES NON PULSATILES, OBJECTIFS
• ANOMALIE VEINEUSE
– Sténose sinus transverse (HTIC)
– Volumineuses veines émissaires mastoïdiennes
– Volumineuses veines condyliennes
– Sténose sinus transverse (HTIC)
– Volumineuses veines émissaires mastoïdiennes
– Volumineuses veines condyliennes
IMPUTABILITÉ?
Veine condylienne
Veine émissaire mastoïdienne

ACOUPHÈNES PULSATILES OBJECTIFS
Otoscopie normale
• PATHOLOGIE VASCULAIRE +++
ÉCHOGRAPHIE DOPPLER
IRM
ARTÉRIOGRAPHIE
ACOUPHÈNES PULSATILES OBJECTIFS
• PATHOLOGIE VASCULAIRE +++
– Dissection ACI
– Fistule durale
– Tumeur du glomus jugulaire
• Tumeur glomique
• Tumeur glomique
• Tumeur glomique : TOF++
• Fistules durales
– Communication artério-veneuse anormale
– Notion de SHUNT fondamentale
– Shunt localisé dans la dure mère
• Pathologie ACQUISE
– Thrombose veineuse cérébrale??
FAVD
• Présentation clinique
– Asymptomatique
– Acouphène unilatéral objectif et pulsatile
– Complications hémorragiques (Type 3 et 4)

• Hématome intraparenchymateux
• Hémorragie cérébro-méningée
– HTIC (Type 2a essentiellement)

• Hyperdébit au sein de la fistule engorgeant les sinus duraux
• Obstacle hémodynamique au drainage physiologique du
cerveau
Fistule artério-veineuse durale (FAVD)
Double problématique :
1. QUI traiter?
2. COMMENT traiter?
FAVD : QUI traiter?
• L’indication et les objectifs du traitement
dépendent du type de fistule
FAVD : QUI traiter?
ÉRADICATION DE LA FISTULE
FAVD : QUI traiter?
vs
ÉRADICATION DES SYMPTÔMES
FAVD : QUI traiter?
• Symptomatologie hétérogène
– Acouphènes, HTIC, hémorragie…
• Dénominateur commun : DRAINAGE VEINEUX
• Classification de Djindjian et Merland (77)
• Revisitée par Cognard (Radiology 1995,
194:671-680)
FAVD : QUI traiter?
• TYPE I et IIa
– Drainage antégrade (I) ou rétrograde (IIa) dans un
sinus dural
– PAS de risque hémorragique
– Signes fonctionnels : ACOUPHÈNES
FAVD : QUI traiter?
• TYPE I et IIa
– Drainage antégrade (I) ou rétrograde (IIa) dans un
sinus dural
– PAS de risque hémorragique
– Signes fonctionnels : ACOUPHÈNES
INDICATION VARIABLE (sévérité des symptômes)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
FAVD : QUI traiter?
• Types IIb, III et IV
– Reflux dans des veines corticales (IIb), drainage
directe dans une veine corticale (III), ectasie du
drainage veineux (IV)
FAVD : QUI traiter?
• Types IIb, III et IV
– Reflux dans des veines corticales (2b), drainage
directe dans une veine corticale (3), ectasie du
drainage veineux (4)
– Risque HÉMORRAGIQUE important
• 2a : 10%
• 3 : 40%
• 4 : 80%
FAVD : QUI traiter?
• Type IIb, III et IV
– Taux de complication : 15%/an
– Complication hémorragique : 8,1%
– Complications neurologiques non hémorragiques : 6,9%
Van Dijk, Stroke 2002, 33 : 1233-1236
INDICATION FORMELLE
FAVD : QUI traiter?
• Cas particulier :
– Type IIa avec HTIC (30%)
INDICATION FORMELLE DE TRAITEMENT

Risque d’évolution vers une encéphalopathie veineuse
FAVD : COMMENT traiter?
• Moyens à disposition :
– Coïls
– Coïls
– NBCA
– Coïls
– NBCA
– Onyx
• Objectif du traitement
OCCLURE le pied de veine
• Objectif du traitement
OCCLURE le pied de veine
• Deux approches possibles

– Voie artérielle
– Voie veineuse
• Voie artérielle
– Consiste à occlure le pied de veine ou l’ensemble
des afférences artériolaires par une afférence
artérielle
– Artère méningée moyenne+++
– Sinon, afférence piale ou méningée (antérieure ou
postérieure)
• Artère méningée moyenne
• Artère méningée moyenne
• Voie artérielle : artère méningée postérieure
• Voie artérielle : protection du sinus transverse
• Risques de la voie artérielle
– Reflux artério-artériel via des anastomoses
dangereuses
• Atteinte du VII (arcade du facial) +++
• Atteinte des nerfs mixtes (tronc neuroméningé de la
pharyngienne ascendante)
• Artère vertébrale (cercle de Bosniak)…
• Limitations de la voie artérielle
– Risque de traitement partiel
– Mais bcp + rare grâce à l’Onyx
• Voie veineuse
– Consiste en l’occlusion direct de la zone de shunt
(sinus ou pied de veine) avec des coïls
– Sinus transverse +++ dans les type I et II
– Plus rarement pied veine dans les type III ou IV
• Voie veineuse : occlusion du sinus
• Voie veineuse : occlusion du pied de veine
FAVD : Comment traiter?
• Voie veineuse
FAVD : Comment traiter?
• Voie veineuse
DRAINAGE VEINEUX LOCALISATION DU SHUNT
RISQUES NEUROLOGIQUES
RISQUES DU TRAITEMENT
DRAINAGE VEINEUX LOCALISATION DU SHUNT
RISQUES NEUROLOGIQUES
RISQUES DU TRAITEMENT MODALITÉS DU TTT

FAVD : Quelle approche?
LOCALISATION DE LA ZONE DE SHUNT

FONDAMENTALE
• Shunt OSTÉO-DURAL
– Entre branches trans-osseuses et un sinus dural
• Shunt OSTÉO-DURAL
– Entre branches trans-osseuses et un sinus dural
• Traitement par voie veineuse

– Mauvaise pénétration du matériel d’embolisation
par voie artérielle
• Shunt DURO-DURAL
– Entre les artères méningées et un sinus dural
• Shunt DURO-DURAL
– Entre les artères méningées et un sinus dural
• Deux approches possibles

1. Voie artérielle
2. Voie veineuse
• Shunt DURO-ARACHNOÏDIEN
– Entre des branches méningées et une veine
corticale
• Shunt DURO-ARACHNOÏDIEN
– Entre des branches méningées et une veine
corticale
• Traitement par voie artérielle +++

• Voie veineuse parfois possible, mais
dangereuse
• Shunt DURO-PIAL
– Entre des branches piales et une veine corticales
• Traitement par voie artérielle

FAVD : CONCLUSION
• Le DRAINAGE VEINEUX
– Permet de poser l’indication de Ttt
– Définit les objectifs du Ttt
FAVD : CONCLUSION
• Le DRAINAGE VEINEUX
– Permet de poser l’indication de Ttt
– Définit les objectifs du Ttt
• La LOCALISATION DU SHUNT
– Définit la voie d’abord artérielle vs veineuse
ACOUPHÈNES SUBJECTIFS
ACOUPHÈNES
SURDITÉ DE TRANSMISSION
• Otite chronique
– Cholestéatomateuses ou non
• Otospongiose
• Traumatismes
ACOUPHÈNES
SURDITÉ DE TRANSMISSION
• Otite chronique
– Cholestéatomateuses ou non
TDM
• Otospongiose
• Traumatismes
ACOUPHÈNES
SIGNES NEUROLOGIQUES
• Atteinte du VII, VIII (SP)
• Imagerie du CAI IRM
• Imagerie du SNC
ACOUPHÈNES
• PATHOLOGIES DU CAI
• Tumeurs+++
– Schwannome
– Méningiome
ACOUPHÈNES
• Tumeurs+++
– Schwannome
– Méningiome
• Pathologie inflammatoire
– Labyrinthite
ACOUPHÈNES
• Tumeurs+++
– Schwannome
– Méningiome
• Pathologie inflammatoire
– Labyrinthite
• Boucle vasculaire?
ACOUPHÈNES
• PATHOLOGIES DU SNC
• Inflammatoire
– SEP
• Vasculaire
– AVC (voies auditives)
• …

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Veine émissaire mastoïdienne

– Complications hémorragiques (Type 3 et 4)

– HTIC (Type 2a essentiellement)

INDICATION VARIABLE (sévérité des symptômes)

INDICATION FORMELLE DE TRAITEMENT

• Deux approches possibles

DRAINAGE VEINEUX LOCALISATION DU SHUNT

DRAINAGE VEINEUX LOCALISATION DU SHUNT

RISQUES DU TRAITEMENT MODALITÉS DU TTT

LOCALISATION DE LA ZONE DE SHUNT

• Traitement par voie veineuse

• Deux approches possibles

• Traitement par voie artérielle +++

• Traitement par voie artérielle

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