Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - NORD - DOSSIER N°4

Deux semaines après un épisode grippal avec fièvre, céphalées, myalgies, toux, éternuements, résolutif en
une dizaine de jours, une femme de 37 ans présente brutalement un grand vertige rotatoire
s'accompagnant d'une instabilité.

Elle est obèse et présente des varices des membres inférieurs. À l'examen, on constate un nystagmus
horizontal multi-directionnel, une dysmétrie à l'épreuve doigt-nez gauche, un syndrome de Claude Bernard
Horner gauche, une hypoesthésie faciale gauche, une hypoesthésie à la piqûre et à la température des
membres droits. II y a quelques troubles de la déglutition avec fausses routes et à l'examen, vous constatez
une parésie de l'hémivoile du palais gauche. Au cours d'une salve d'éternuements 15 jours plus tôt, elle
avait ressenti une violente douleur cervicale, qui avait rapidement régressé. La patiente a 2 enfants de 8 et 6
ans en bonne santé. Vous évoquez un syndrome de Wallenberg.

1. Sur quels éléments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg.

2. Dans ce contexte, quelle en est l'étiologie la plus probable ?

3. Comment allez-vous la confirmer ?

4. Si votre hypothèse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres étiologies potentielles ?

5. Quel traitement proposez-vous ?

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97 - NORD - DOSSIER N°4

1. Sur quels éléments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg ?

*Apparition brutale d'un déficit neurologique ayant une systématisation vasculaire (région rétro-olivaire
bulbaire, région latérale bulbaire vascularisée par l'artère de la fossette latérale du bulbe gauche) qui
réalise un syndrome alterne du bulbe avec

• Du côté de la lésion, à gauche ici

- une hypoesthésie faciale par atteinte du noyau du trijumeau (V)
- un syndrome de CBH par atteinte du sympathique dans le bulbe
-un syndrome cérébelleux cinétique (dysmétrie à l'épreuve doigt-nez) par atteinte du pédoncule
cérébelleux inférieur
-un syndrome vestibulaire (nystagmus horizontal, vertige rotatoire aigu) par atteinte des noyaux
vestibulaires
- des troubles de la déglutition, fausses routes, hémiparésie du voile du palais par atteinte des noyaux des
nerfs mixtes (IX, X et XI bulbaire)

• Du côté opposé à la lésion:

- une hémi-anesthésie au tact et thermo-algique (faisceau spino-thalamique) respectant la face

Remarque
L'atteinte du V donne généralement une anesthésie faciale dissociée (perte de la sensibilité thermo-
algique avec conservation de la sensibilité tactile) du fait du respect du noyau principal qui se situe dans la
protubérance.
On peut s'étonner de l'atteinte controlatérale de la sensibilité au tact car normalement seule la sensibilité
thermoalgique est touchée (F spino-thalamique) alors que le lemnisque médian reste indemne.

2 Dans ce contexte, quelle en est l'étiologie la plus probable ?

• II s'agit vraisemblablement d'un accident vasculaire ischémique par occlusion de l'artère de la fossette
l atérale du bulbe secondaire à une dissection post-traumatique de l'artère vertébrale gauche

3. Comment allez-vous la confirmer ?

• IRM cérébrale sans injection pour éliminer un accident hémorragique
• L'examen complémentaire de référence pour le diagnostic de dissection artérielle reste l'artériographie
cérébrale des 4 axes en l'absence de contre-indication

• On recherchera
- un aspect de double lumière artérielle
- un aspect en « queue de radis » au niveau de l'occlusion ou de la sténose
- parfois un anévrysme associé de la paroi artérielle
- d'autres anomalies possibles sur les autres axes artériels

• L'écho-doppler cervical est l'examen non invasif de première intention : on recherchera la diminution ou
l' abolition du flux dans l'artère vertébrale G
• L'angio-IRM occupe une place de plus en plus importante dans le diagnostic de dissection
• L'IRM cervicale permet souvent de faire le diagnostic de façon non invasive en mettant en évidence un
hématome de la paroi artérielle (hypersignal T1) de même elle permet de surveiller l'évolution

• D'autres examens sont utiles afin d'éliminer les autres étiologies possibles
-lors de l'écho-doppler des vaisseaux du cou et de l'artériographie, vérifier l'absence de surcharges
athéromateuses
- l'échographie cardiaque, le holter, l ' ECG doivent confirmer l'absence de cardiopathie emboligène
- l'étude de l'hémostase, le bilan lipidique, la recherche de pathologie auto-immune ou infectieuse doivent
être faits chez cette jeune patiente
 Dossiers de neuro-psychiatrie, Tonie II

4- Si votre hypothèse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres étiologies
potentielles ?
• Athérosclérose : embolie par ulcération d'une plaque athéromateuse ou thrombose sur plaque
• Cardiopathie emboligène (trouble du rythme cardiaque, valvulopathie, IDM, endocardite, thrombus de
l' oreillette gauche, embolie paradoxale)
• Affections hématologiques et troubles de l'hémostase
• Angéïtes infectieuses ou auto-immunes

5. Quel traitement proposez-vous ?

• Hospitalisation en urgence en service de neurologie
• Repos en décubitus strict en limitant au maximun la mobilité cervicale
• Mise en place d'une sonde naso-gastrique en raison des troubles de la déglutition
• Pose d'une VVP
• Prélèvement en urgence : groupe, rh (2 déterminations), RAI, TP, TCK, Plq
• En l'absence de contre-indication : anticoagulation efficace par héparine standard à la seringue électrique
en continu de façon à obtenir un TCA entre 1,5 et 2 x le témoin (TCA contrôlé à 4 h puis quotidiennement
et 4 h après toute modification de posologie). Relais ensuite par les AVK de façon à maintenir un INR
entre 2 et 3 et ce pendant au moins 3 mois (à poursuivre ou non en fonction du résultat de l'artériographie
de contrôle)

• Surveillances clinique et paraclinique régulières

-TA, T°, FC, examen neurologique, auscultation pulmonaire et cardiaque
- TCA, plaquettes...
- nursing, prévention des complications du décubitus
- rééducation précoce dès que l'état clinique la rend possible