Les VERTIGES en IMAGE

A.BOULIN
 VERTIGE
sensation erronée de déplacement de
l’environnement / au sujet.

- Vertige rotatoire ( vertigo),

- Sensation d’étourdissement ( dizziness),
- Déséquilibre (imbalance)

• Prévalence dans population générale=

5%/an Neuhauser H.K. Neurology 2005; 65:898-904

• 3,3% des motifs de consultations des SAU

Newmann-Toker D.E. Mayo Clin Proc,2008;83(7): 765-775
EQUILIBRE = Vestibule + Œil + Récepteurs
proprioceptifs des articulations et des muscles
AIRES CORTICALES

THALAMUS
 INTERROGATOIRE ++++
• Facteurs déclenchants . Mode d’installation
• Evolution . Durée
• S.associés . Antécédents

EXAMEN CLINIQUE
•Syndrôme vestibulaire: nystagmus, déviat.segmentaires,
head impulse test, skew deviation
•Signes neurologiques associés
•Signes ORL (tympan, otalgie, otorrhée, surdité,
acouphènes)
•Signes généraux: HTA, fièvre,….
 ETIOLOGIES
Labyrinthe CAI/APC
Pas
• Cholesteatome d’imagerie • Névrite vestibul.
• Traumatisme • Tumeurs
• Fistule périlymp. TDM • Conflits VN
• Otospongiose • Inflammatoires
• Déhiscence CSCSup
• Labyrinthite
IRM Tr.C.et« central »
• Hémorragie
intralabyrint.
• Vasc.: ischémie/hémor.
• Tumeur intralabyrint.
• SEP
• Tumeurs FP et sustent.
• VPPB
• Anomal.charnière CO
• Maladie de Ménière Pas
• Migraine
• Toxique d’imagerie
 Trois présentations cliniques
permettant d’évoquer certaines étiologies
devant un vertige d’apparition brutale
BREF PROLONGE RECURRENT
positionnel

• VPPB • Névrite • Ménière (h.)

(sec) vestibulaire • Migraine
vestibulaire /basilaire
• AVC • Insuf. VBasilaire
• Labyrinthite • Fistule périlymph.
• Contusion • Labyrinth. autoI
labyrinthique
 Dans la PRATIQUE QUOTIDIENNE
des radiologues « urgentistes »

35 Spectrum of dizziness
30 oto/vest visits to US Emergency
25
cardiovasc
respiratoire
Department
20 neuro dont avc MayoClin Proc July 2008
15
metabolique Etiologie et gestion des
« dizziness » aigus vues de
toxique psy
digestif
1993-2005 au SAU, soit 9472
10
génitoUr
5 infectieux patients (3.3% des patients du
0 SAU)
 LES VERTIGES AIGUS DES
URGENCES
Ne nécessitant Nécessitant une imagerie en
pas d’imagerie urgence
• VPPB, - Vertige aigu + Trauma.  TDM
• Ménière, - V.A. + S.Otol. infectieux  TDM
• Névrite - V.A. + S. Neurologiques  IRM
vestibulaire - V.A. isolé et prolongé  IRM
typique, - V.A.+Céphalées non migraineuses  IRM
• Migraine - V.A.+ «Head Impulse test»nl IRM
vestibulaire

2 étiologies à traquer: traumatique et vasculaire

VERTIGE AIGU + TRAUMATISME = TDM sans IV

• Bilan parenchymateux encéphalique

• Bilan osseux, notamment recherche
d’une fracture translabyrinthique
VERTIGE AIGU + S.NEURO.= IRM en urgence

Suspicion d’AVC de la fosse postérieure:

- ischémie (Vert., PICA) ou hémorragie
 IRM en URGENCE

• « Stroke among patients with dizziness, vertigo and

imbalance in the emergency department; a population-
based study ». K.A.Kerber et al. Stroke
2006
- de 2000 à 2003, 1666 patients consultent le SAU pour
« vertige ».
- 3,2% (53/1666) présentaient AVC/AIT
- 0.7% seulement de AVC/AIT si vertige isolé
 Vertiges dans la PRATIQUE
QUOTIDIENNE des examens programmés

Pour
????
Les vertiges « à froid » au quotidien pour le
radiologue
En général, prescription LACONIQUE
SCHEMATIQUEMENT

• Vert. + s.Otol.O. Moyen./O.Int : TDM rochers

• Vert. + atteinte radiculaire cochléovestib. :

IRM fosse postérieure

• Vert. + s.neuro. « centraux »: IRM encéphalique

• « Troubles de l’équilibre »: IRM encéphalique

 Vertige et OM/OI: TDM rochers
Cholestéatome, Fistule périlymphatique, Malformation,
Labyrinthite,…
• Chirurgie pour otospongiose : platinotomie gauche + pose de
piston, sans vertige ni acouphène en postopératoire.
• Apparition à J5 de vertiges intenses avec des nausées et
des acouphènes.
• TDM:

Déplacement secondaire du piston dans le vestibule

Protocole IRM d’exploration des vertiges
• Sagittale T1: malformation de charnière ?
• Axiale diffusion: accident ischémique ?
• Axiale Flair ou T2: SEP ?
• Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):
paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques
• Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,
lésion hémorragique,…
• Séquences vasculaires:
- 3DTof si ischémie artérielle
- axiale suppres. de graisse T1 si dissection
- ARM Gadolinium pour TSA
• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si
tumeur, infection,…
Protocole IRM d’exploration des vertiges
• Sagittale T1: malformation de charnière ?
• Axiale diffusion: ischémie ? K.épidermoide ?
• Axiale Flair ou T2: SEP ?
• Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):
paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques
• Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,
lésion hémorragique,…
• Séquences vasculaires:
- 3DTof si ischémie artérielle
- axiale suppres. de graisse T1 si dissection
- ARM Gadolinium pour TSA
• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si
tumeur, infection,…
Protocole IRM d’exploration des vertiges
• Sagittale T1: malformation de charnière ?
• Axiale diffusion: accident ischémique ?
• Axiale Flair/T2: SEP ?...
• Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):
paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques
• Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,
lésion hémorragique,…
• Séquences vasculaires:
- 3DTof si ischémie artérielle
- axiale suppres. de graisse T1 si dissection
- ARM Gadolinium pour TSA
• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si
tumeur, infection,…
Protocole IRM d’exploration des vertiges
• Sagittale T1: malformation de charnière ?
• Axiale diffusion: accident ischémique ?
• Axiale Flair ou T2: SEP ?
• Axiale T2 millimétrique sur APC (Ciss ,Fiesta):
paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques
• Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,
lésion hémorragique,…
• Séquences vasculaires:
- 3DTof si ischémie artérielle
- axiale suppres. de graisse T1 si dissection
- ARM Gadolinium pour TSA
• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si
tumeur, infection,…
Protocole IRM d’exploration des vertiges
• Sagittale T1: malformation de charnière ?
• Axiale diffusion: accident ischémique ?
• Axiale Flair ou T2: SEP ?
• Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):
paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques
• Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,
lésion hémorragique,…
• Séquences vasculaires:
- 3DTof si ischémie artérielle
- axiale suppres. de graisse T1 si dissection
- ARM Gadolinium pour TSA
• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si
tumeur, infection,…
Protocole IRM d’exploration des vertiges

• Sagittale T1: malf.de charnière ?

• Axiale diffusion: ac. ischémique ?
• Axiale Flair ou T2: SEP ?
• Axiale millimétrique sur APC
• Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,
lésion hémorragique,…
• Séquences vasculaires:
- 3DTof si ischémie artérielle
- axiale suppres. de graisse T1 si dissection
- ARM Gadolinium pour TSA
• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si
tumeur, infection,…
Protocole IRM d’exploration des vertiges
• Sagittale T1: malformation de charnière ?
• Axiale diffusion: accident ischémique ?
• Axiale Flair ou T2: SEP ?
• Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):
paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques
• Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,
lésion hémorragique,…
• Séquences vasculaires:
- 3DTof si ischémie artérielle
- axiale suppres. de graisse T1 si dissection
- ARM Gadolinium pour TSA
• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si
tumeur, infection,…
En pratique,
ça tourne !!!
• H. , 63 ans, hypertendu traité, est venu d’Angleterre en
ferry boat (Manche très agitée) et en bus le 28 juin au
matin.
• A 14 H, le 28 juin alors qu’il était assis, il ressent des
difficultés à déglutir et présente des céphalées. Vers 19H,
apparaissent des vertiges et un trouble moteur du membre
inférieur gauche. Le 29 juin au matin, il constate un trouble
de la sensibilité thermique du côté droit. Il se présente aux
Urgences ,
• A l’examen clinique:
- discret nystagmus horizontal
- signe de Claude Bernard Horner gauche
- hypoesthésie thermo-algique droite des membres et
hémifaciale gauche
- petite ataxie cinétique cérébelleuse du M.Inf Ggauche
 QUESTION:
QUE FAITES VOUS ?

1- vous renvoyez le patient chez lui en lui disant que

cela va s’arranger dans les jours suivants (mal de
mer prolongé !!!)
2- vous le rassurez et le renvoyez chez lui avec une
ordonnance d’IRM à faire en externe si cela dure
3-vous le gardez en observation pour voir comment
évolue la clinique
4-vous demandez un scanner en urgence
5-vous demandez une IRM en urgence
 REPONSE
1- vous renvoyez le patient chez lui en lui
disant que cela va s’arranger dans les jours
suivants ( mal de mer prolongé !!!)
2- vous le rassurez et le renvoyez chez lui
avec une ordonnance d’IRM à faire en
externe si cela dure
3-vous le gardez en observation pour voir
comment évolue la clinique
4-vous demandez un scanner en urgence
5-vous demandez une IRM en urgence
Vertige aigu +s.neurol.centraux+céphalées
= IRM en Urgence
S.vestibulaire central G

Ataxie cérébelleuse G
Anest. thermoalgique G
dans territoire du V
S.Claude Bernard HornerG
Tbles de déglutition (IX,X,XI)
Anesthésie thermoalgique
de hémicorps D épargnant
la face
•SYNDROME DE WALLENBERG GAUCHE
•Typiquement par occlusion de la PICA .
Le territoire artériel =
○Face latérale bulbe
○Vermis inférieur (nodulus)
○Hémisphère cérébelleux
 QUESTION:
Le patient est claustrophobe, par
quelle séquence commencez-vous ?:

1-Sagittale T1
2-Axiale Flair T2
3- Axiale Diffusion
4- Axiale EG T2 ou SWI ou SWAN
5- 3DTof
 REPONSE
1-Sagittale T1
2-Axiale Flair T2
3- Axiale Diffusion
4- Axiale EG T2 ou SWI ou SWAN
5- 3DTof
Diffusion

Tof

Flair

ARM Gado
Lésion ischémique de hémibulbe G par
EGT2 occlusion proximale de la PICA G (caillot)
• Mr B., 39 ans
• Grand vertige rotatoire d’apparition
brutale à 9h ce jour, sueurs,nausées,
vomissements
• SAMU, puis SAU à 14h :
-s. vestibulaire périphérique Dt, discret
nystagmus horizontal
-pas de s.neuro, pas de s.audio.
 QUESTION:
QUE FAITES VOUS ?
1- vous renvoyez le patient en lui disant que cela
va s’arranger dans les jours suivants (probable VPPB)
2-vous renvoyez le patient avec une ordonnance d’imagerie
si les signes durent
3- vous le gardez hospitalisé pour Tt médical , avec le Dg
de probable névrite vestibulaire
4- vous demandez un scanner en urgence
5- vous demandez une IRM en urgence
 REPONSE
1- vous renvoyez le patient en lui disant que cela
va s’arranger dans les jours suivants (probable
VPPB)
2-vous renvoyez le patient avec une ordonnance
d’imagerie si les signes durent
3- vous le gardez hospitalisé pour Tt médical , avec le
Dg de probable névrite vestibulaire
4- vous demandez un scanner en urgence
5- vous demandez une IRM en urgence
Neurologue de garde: probable névrite
vestibulaire à hospitaliser en ORL .
Pas d’imagerie nécessaire.

ORL à J1:
L’interne signale que le patient a
une cervicalgie
 QUESTION
QUE FAITES VOUS ?
1- vous appliquez la consigne du neurologue de
garde: pas d’imagerie
2- PL en urgence
3- TDM encéphalique en urgence
4- IRM encéphalique en urgence
5- IRM encéphalique et ARM des TSA en
urgence
 REPONSE
• 1- vous appliquez la consigne du
neurologue de garde: pas d’imagerie
2- PL en urgence
3- TDM encéphalique en urgence
4- IRM encéphalique en urgence
5- IRM encéphalique et ARM des TSA
en urgence
IRM et ARM des TSA en urgence

Diffusion trace
ADC ARM Gado

Flair

Dissection de la vertébrale Dte en V1 et ischémie ds territoire

distal de la PICA dte
 Ischémie Fosse postérieure: Territoire de la PICA

Face latérale bulbe

Vertiges + s.neuro.
« centraux » S.Wallenberg
Homolatéral
hémianesthésie thermo-algique face
paralysie hémi voile, hémi pharynx
et corde vocale : troubles
déglutition/phonation
S.Vestib.Isolé
syndrome vestibulaire
syndrome cérébelleux
Claude Bernard Horner
Controlatéral : hémianesthésie
thermo-algique hémicorps
Vermis inférieur
Hémisphère cérébelleux
Devant une « névrite vestibulaire »
avec nystagmus discret ou vertical
Se méfier des AVC cérébelleux purs

Isolated vascular Vertigo H.Lee . Stroke 2014

• F.70 ans, HTA, ATCD de K sein « guéri »
• Survenue brutale d’un grand vertige rotatoire +
vomissements + céphalées: SOS Médecin: Tanganil, Vogalène
et « ça va passer ».
• À J2, persistance des céphalées SAU à 22h !
• Ex.clinique: nystagmus horizontal discret
syndrôme cérébelleux cinétique Dt

À 22h: IRM en panne

TDM en urgence

Hématome cérébelleux
sur ?
 QUESTION:
Que proposez-vous de faire le lendemain
( IRM réparée) pour avancer dans le Dg?:

1- rien de plus
2- un angioscanner
3- une IRM sans contraste
4- une IRM sans et avec contraste
5- une IRM, sans et avec contraste, avec ARM
 REPONSE
1- rien de plus
2- un angioscanner
3- une IRM sans contraste
4- une IRM sans et avec contraste
5- une IRM, sans et avec contraste,
avec ARM
IRM (J3) ARM dynamique T1

T1
Flair T2* T1 gado

Hématome cérébelleux sans lésion vasculaire ou tumorale

sous-jacente patente
H., 65 ans, sous AVK pour AC/FA, vertiges et
surdité de perception Dte depuis 8J d’apparition
brutale. Prescription d’IRM par son cardiologue.
 H., 65 ans, sous AVK pour AC/FA, vertiges et
surdité de perception Dte depuis 8J d’apparition
brutale. Prescription d’IRM par son cardiologue.

FLAIR Fiesta T1 T1 Gadolinium

Hémorragie intralabyrinthique
Detection of presumed hemorrhage in the ampullar Endolymp of the semicircular
canal : a case report .S.Naganawa et al. Magn Reson Med Sci, 2009,8,187-191
F., 65 ans, vertiges provoqués par les sons forts,
petite surdité de transmission.
TDM rochers versus IRM (Ciss/Fiesta,….)

Déhiscence du CSCSup

MR imaging sensitivity and

negative predictive value of
100%, conclusively excludes SSC
or PSC dehiscence.
Only patients with positive
findings on MR imaging should
undergo CT evaluation.

Can MRI Replace CT in Evaluating Semicircular Canal Dehiscence?

P. Browaeys AJNR Am J Neuroradiol 34:1421–27, 2013
• Homme, 45 ans, surdité perception Dte et
« troubles de l’équilibre » depuis quelques mois
• Prescription d’IRM par son MT.
• Quel diagnostic suspectez vous,
quel protocole IRM ?
 QUESTION:
quel diagnostic suspectez vous?
1- une SEP
2- une ischémie cérébelleuse
3- une hémorragie cérébelleuse
4- une tumeur de l’APC/CAI
5- une malformation de la charnière
cranio-cervicale
 REPONSE
1- une SEP
2- une ischémie cérébelleuse
3- une hémorragie cérébelleuse
4- une tumeur de l’APC/CAI
5- une malformation de la charnière
cranio-cervicale
 Une tumeur de l’APC/CAI
Protocole centré sur la Fosse postérieure

Schwannome vestibulaire Dt
Surgical Approaches to Vestibular Schwannomas:
What the Radiologist Needs to Know
Portia S.Silk and al. Radiographics 2009;29:1955-1970

Flair Fiesta
T1 Gado T1 gado
Diagnostic Accuracy of Screening MR Imaging Using
Unenhanced Axial CISS and Coronal T2WI for Detection of
Small Internal Auditory Canal Lesions.
T.A. Abele. AJNR 35:2366 –70 , 2014

H. 55 ans, surdité dte brutale il y a 1 mois + vertiges

Schwannome vestibulaire Dt, l’aspect kystique

est mieux évalué avec injection de contraste
• Femme,25 ans, vertiges, à l’examen :
hémiparésie gauche.
• ATCD: épisode de trouble visuel de OG il y a
1 an.
• Prescription de TDM sans IV par son MT.
 QUESTION:
Que faites vous pour explorer au mieux
cette patiente ?:

1- vous faites le TDM sans IV demandé

2- vous faites un TDM sans et avec IV
3- vous faites un TDM avec angioscanner
4- vous transformez le TDM demandé en IRM
pour exploration de la Fosse Postérieure
5- vous transformez le TDM demandé en IRM
encéphalique
 REPONSE

1- vous faites le TDM sans IV demandé

2- vous faites un TDM sans et avec IV
3- vous faites un TDM avec angioscanner
4- vous transformez le TDM demandé en IRM pour
exploration de la Fosse Postérieure
5- vous transformez le TDM demandé en IRM
encéphalique
 IRM encéphalique car suspicion de SEP

SEP
Vertige révélateur dans 3% des SEP
Vertige/instabilité dans 80% des SEP
 IMAGERIE DES VERTIGES
• Aux URGENCES:
- vertige avec s.neuro = IRM en urgence
- se méfier des névrites vestibulaires
atypiques/AVC cérébelleux
• Pour les examens « programmés »:
- interroger le patient si nécessaire
- dans le doute faire une IRM exhaustive
- en dehors des traumatismes et des
vertiges accompagnés de s.OM, l’IRM est
l’examen le plus « rentable » sur le plan dg
 IMAGERIE DES VERTIGES
• Aux URGENCES:
- vertige avec s.neuro = IRM en urgence
- se méfier des névrites vestibulaires
atypiques/AVC cérébelleux
• Pour les examens « programmés »:
- interroger le patient si nécessaire
- dans le doute faire une IRM exhaustive
- en dehors des traumatismes et des
vertiges accompagnés de s.OM, l’IRM est
l’examen le plus « rentable » sur le plan Dg
 IMAGERIE DES VERTIGES
• Aux URGENCES:
- vertige avec s.neuro = IRM en urgence
- se méfier des névrites vestibulaires
atypiques/AVC cérébelleux
• Pour les examens « programmés »:
- interroger le patient si nécessaire
- dans le doute faire une IRM exhaustive
- en dehors des traumatismes et des
vertiges accompagnés de s.OM, l’IRM est
l’examen le plus « rentable » sur le plan dg