Diagnostic etiologique des

vertiges

Dr IDDIR
 Introduction
Df: sensation rrone de dplacement
corps/espace
Fqt, 5% de motif de consultation en
md gle
valuation: anamnse+++
observation clinique+++
vertige priphrique ou central
 Rappel anatomique
Le vestibule
Cochle
Canal semi-circulaire
antrieur

Canal semi-circulaire
latral

Canal semi-circulaire
postrieur

sac vestibulaire
= utricule et saccule
 Le vestibule

Canaux = crtes Utricule, saccule =

ampullaires : Macules
Rpondent aux otolithiques :
acclration rpondent aux
angulaire acclration
linaire
 Rappel anatomique

Noyaux vestibulaire: tronc crbral

Affrences: nerf vestibulaire, cervelet

Effrences:
Relations vestibulo-spinales

Relations vestibulo-oculomotrices
 Vestibule et Systme
dquilibration
Vue

Proprioception Vestibule
 Vestibule et Systme
dquilibration

Adaptation
oculomotrice et Reprsentation
posturale pour le du monde
mouvement extrieur
 Que faire devant un vertige ?
1. Eliminer une urgence neurologique !!

2. Eliminer un faux vertige

3. ranger le vertige ORL dans 1 des 3 grandes entits

vertige et prise en charge thrapeutique
 Interrogatoire du vertigineux
Policier ! Donne le diagnostic !

Terrain++++ : profession, ATCD vasculaires, troubles visuels, migraine,

traumatisme crnien, problmes orthopdiques, terrain psychiatrique

Faire dcrire la premire crise, la crise la plus typique, la dernire crise

type de vertige (a tourne, a tangue, mouches devant les yeux, crise
dangoisse, perte de connaissance)
Dure : 1 minute, 1 heure, 1 journe
Circonstance dclenchante

Recherche de signes associs : cochlaires, cphales, neurologiques

Rpercussion sur la vie quotidienne :

Rien, conduite dvitement, rpercussion psychiatrique
 Examen du vertigineux

Examen gnral : Poul, TA,

Examen neurologique :
syndrome crebelleux
examen des paires crniennes
Oculomotricit et claude Bernard Horner

Examen ORL classique

 Examen du patient vertigineux
Examen vestibulaire

tude des nystagmus

Au mieux tudis en labsence de vision (lunette de
Frenzel, camra infra-rouge)
Mouvement conjugu des 2 yeux
Comporte une phase lente de dviation de lil suivi
dune saccade rapide de rattrapage
Saccade rapide = sens du nystagmus
Le nystagmus vestibulaire est horizontal ou
rotatoirene change pas de sens, jamais vertical,
toujours attnu par la fixation
Le nystagmus du dficit vestibulaire bat vers
loreille saine sauf VPPB vers oreille atteinte.
tude de la posture :
Examen de la marche
Epreuve de Romberg
preuve de Fukuda (pitinement aveugle)
Epreuve des index.
Dviation du ct du dficit vestibulaire
 Nystagmus droit

Syndrome Vestibulaire harmonieux gauche =

nystagmus droit + dviation posturale vers la
gauche
 Vertige dorigine priphrique Vertige dorigine centrale

Nystagmus Rythmique avec phase lente et Pendulaire, contexte

phase rapide neurologique riche

ou aboli par la fixation Inchang ou par la fixation

Ne change pas de sens au Change de sens dans les

changement du regard positions du regard

Direction horizontale rotatoire Multidirectionnel pur

jamais vertical

Sd clinique harmonieux dysharmonieux

 Examens complementaires
1. Audio-impdancemtrie:
.SP; ST;SM
2. Examen vestibulaire calibre:
Sujet plac en dcubitus dorsal, tte et tronc relevs
de 30 par rapport lhorizontal, en sassurant de
labsence dune perforation tympanique, on irrigue le
conduit auditif et la face externe du tympan avec de
leau dbit de 125 cm 3 pendant 30 sec une
temprature de 30 et 44.
On note la direction, le sens et le nombre des
secousses nystagmiques induites observes sous
lunettes de Frenzel ou enregistres par
lectronystagmographie entre la 60e et la 90e sec .
 -les rsultats normaux: le nystagmus bat du cot
de loreille stimule lors des preuves chaudes,et
du cot oppos loreille stimule lors des
preuves froides:-rflectivit comprise entre 30 et
122 secousses.
-Les rsultats pathologiques:
* hyperrflexie (suprieure 122 secousses)
* hyporflexie (infrieure 30 secousses)
* arflexie
Epreuve calorique:

Principe:
Nystagmus bat du ct stimul

Eau chaude stimule le labyrinthe test

Eau froide inhibe le labyrinthe test

 3. Etude de la verticale subjective:

On demande au sujet de placer verticalement

une baguette phosphorescente par
lintermdiaire dune tlcommande, dans
lobscurit le sujet na pas dautres repres
que le systme otolithique vestibulaire et la
proprioception musculaire; sur un cran le
mdecin lit langle de dviation par rapport
la verticale ou pesanteur.
Une dviation suprieure 2 est vocatrice
dun dficit otolithique du mme cot.
 4. Electronystagmographie et vidographie:

*lelectronystagmographie consiste lenregistrement

graphique des mouvements oculaires.
*la vidonystagmographie analyse le dplacement des
2 yeux par 2 camras infrarouges, comprend:
-la recherche dun nystagmus spontan dans
lobscurit.
-lenregistrement du nystagmus provoqu par lpreuve
rotatoire pendulaire ou par lpreuve calorique.
Elle permet de quantifier le nystagmus,danalyser la
vitesse de sa phase lente et dapprcier sa
modification par la fixation oculaire et ltude fine de
loculomotricit.
 5.Autres examens complmentaires:
-les potentiels voqus auditifs du tronc
crbral (PEA ):prcisent lorigine
endocochlaire ou rtrocochlaire dune
surdit de perception , tape importante la
recherche dun neurinome de lacoustique.
-le scanner centr sur le conduit auditif
interne et langle ponto-crbelleux ,ainsi que
lIRM .
-examen ophtalmologique.
-lECG , la ponction lombaire.
-Doppler cervical, angiographie..
Dc differentiel
 Vertige et pathologie centrale
La seule vraie obsession du clinicien

Surtout AVC territoire vertbrobasilaire

Syndrome de Wallenberg

AVC crebelleux

Autres
Tumeurs
SEP
 Syndrome de Wallenberg
AVC rtro-olivaire (artre de la fossette latrale du bulbe)
Vrai syndrome vestibulaire +
Syndrome sensitif alterne (crois) :hmiface homolatrale et
hmicorps controlatral
Claude Bernard Horner
Atteinte du IX, X (paralysie hmivoile, hmipharynx, corde vocale
homolatraux)
Syndome crebelleux homolatral

Souvent grand vertige et cphales

Mais le vertige peut tre isol au dbut et les signes neuro au 2e
plan

Diagnostic par IRM + angioIRM

Frquemment dissection artre vertbrale
Syndrome de Wallenberg
 AVC crebelleux
Donne de grand vertiges avec
nystagmus
Mais nystagmus trs atypique
Non attnu par fixation, change
de sens
Vomissements trs intenses
Le syndrome crebelleux est franc
Surtout les formes
hmorragiques
 Autres vertiges neurologiques
Tumeurs de la fosse postrieure
Rarement grand vertige inaugural
Plus souvent tableau dinstabilit saggravant
Possibilit de voir un nystagmus (central, de
position, souvent vertical)
SEP
Rare mode dentre dans la maladie (2%)

Malformation dArnold Chiari

Vertige li lextension de la tte
Jamais isol
 Place des examens radio en
cas de vertige central
Le plus rentable = IRM
Mais le plus long obtenir
Cest la clinique qui fait le diagnostic, lIRM
confirme
Intrt en urgence en cas de dissection artre
vertbrale ++
Un TDM peut suffire au diagnostic
DAVC hmorragique
De grosse tumeur de la fosse postrieure
Syndrome vestibulaire
priphrique
 Etiologies endolabyrinthiques
1: Le Vertige Paroxystique Positionnel
Bnin : VPPB
Trs frquent
Surtout femmes, vers 50 ans, parfois aprs traumatisme crnien
Vertige bref (30 sec) mais TRES intense
Caractre positionnel : dans le lit, en levant la tte, en baissant
la tte
Traitement
Manuvres libratoires (kin)
volution spontane favorable en qq semaines
Frquentes rcidives

On peut provoquer le vertige et le nystagmus ( Manuvre de

Dix Hallpike): en basculant le patient en position allonge, tte
tourne vers loreille atteinte
Nystagmus qui tourne vers loreille atteinte
VPPB
VPPB
 2: Maladie de Meniere
Evolution par crises
Li une augmentation transitoire des
pressions liquidiennes dans loreille interne
Femme=Hommes, autour de 30 ans
(extrmes de lenfant au vieillard)
Triade clinique
Vertige : 2 3 heures, rotatoire, intense
Acouphne unilatral
Surdit unilatrale, tension dans loreille
Le malade dsigne son oreille malade
 Maladie de Meniere : volution et traitements
Evolution par crises ncessaire au diagnostic
dgradation auditiv
dgradation vestibulaire
Bilatralisation
Meniere invalidant

Traitement de la crise
Symptomatique (Tanganil , antimtiques)
Osmotiques (mannitol, glycrol, diamox)

Traitement de fond
viter caf, tabac, stress, changements de rythme
Btahistine et Cie : Rien nest vraiment efficace

Traitement des formes invalidantes

Labyrinthectomie chimique, neurotomie vestibulaire
tiologies endo-labyrinthiques

3 Labyrinthite infectieuse

Grande crise vertige svt unique

complication de lOMA (accompagne souvent
la mningite pneumocoque)
Zona otitique de Sicart (VZV) : PF, ruption
du pavillon, atteinte auditive, atteinte
vestibulaire
Cholestatome
 tiologies endo-labyrinthiques
4 tiologies toxiques

Stt aminoside

Toxicit cochlo-vestibuliare

Lsions irrversibles
 tiologies endo-labyrinthiques
5 Traumatismes
Traumat.crnien, chirurgical, acoustique
aigu ou barotraumatisme
Signes associs+++
Paralysie faciale
Surdit
Fuite LCR
 Etiologies retrolabyrinthiques
1 Nevrnite vestibulaire
Affection prsume virale du nerf vestibulaire
Destruction aigue de la fonction vestibulaire

Grand vertige rotatoire aigu isol

Plusieurs jours
Trs intense : ne peut pas se lever
vomissements

Evolution :
Fonction vestibulaire souvent dtruite
Parfois possibilit de rcupration
Compensation en qq semaines qq mois, facilite
par kin
 Nevrite vestibulaire : traitement

Souvent en hospitalisation
Traitement symptomatique
Antivertigineux : Tanganil : 1 2 ampoules x 3/jour
Antimtique : Primpran : 1 amp x 3/j

Traitement tiologique
Cause inconnue !
AIS type dexamthasone 1mg/kg/j
Pas dintrt prouv des antiviraux

Kinesithrapie et remobilisation le plus tt possible

Pour favoriser la compensation
2 Neurinome de lacoustique

Plutt instabilit que vertige mais vertige

parfois inaugural
Troubles auditifs perceptifs : dissociation
tonale/vocale, augmentation de la latence de
londe V
 CONCLUSION
Le vertige est un motif frquent de
consultation en urgence et face un tel
symptome, le praticien doit : recueillir des
informations cliniques essentiels qui
disparatront par la suite.
-identifier les qlq tiologies mettant en jeu le
pronostic vital
-tablir dans les autres cas un Dc de cause
et mettre en uvre la thrapeutique
approprie