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Hyperthyroïdie
Définition.
_ Augmentation des concentrations des hormones thyroïdiennes libres responsable
de signes cliniques et biologiques de thyrotoxicose.
_ Il est essentiel de différencier le tableau de thyrotoxicose du tableau de
cardiothyréose représentant les complications cardiaques de la thyrotoxicose.
_ La clinique donne souvent une orientation étiologique que confirmeront des
examens adaptés et discriminatifs.
_ Enfin, il faut garder à l’esprit qu’une surcharge iodée, souvent non apparente, peut
induire une hyperthyroïdie réalisant le tableau typique de diverses étiologies
(Basedow, adénome toxique, goitre hétéromultinodulaire toxique).
DIAGNOSTIC DE THYROTOXICOSE
A/Tableau clinique
1. Manifestations générales
a) Asthénie
b) Amaigrissement :
Il est quasi constant, rapide et massif, contrastant avec une polyphagie.
c) Hyperthermie modérée.
d) Thermophobie et hypersudation
Moiteur des mains, augmentation de la température cutanée, placards érythémateux
et polydipsie récente, diurne et parfois nocturne.
2. Troubles cardiaques
a) Tachycardie :
– Sinusale, permanente, augmentée par l’effort et les émotions, quasi constante.
– Le pouls est ample, il peut exister un thrill à la base du cou et des souffles continus
ou systoliques.
– Éréthisme cardiaque avec éclat des bruits du cœur (B1 intense, B2 dédoublé),
parfois souffle systolique éjectionnel.
b) Cardiothyréose :
– Crises de tachycardie sinusale, flutter, fibrillation auriculaire, tachyarythmie
complète sont possibles au même titre que extrasystoles ou tachycardie
paroxystique.
– L’insuffisance cardiaque est plus volontiers observée chez le sujet âgé, porteur
d’une cardiopathie sous-jacente et/ou d’un trouble du rythme (fibrillation auriculaire).
– Quelques arguments permettent de s’orienter vers une cardiothyréose devant cette
insuffisance cardiaque globale : chaleur et moiteur de la peau, pouls ample, débit
cardiaque et vitesse circulatoire conservés ou augmentés, enfin et surtout résistance
au traitement digitalodiurétique.
– L’insuffisance coronarienne peut être démasquée ou aggravée par la
thyrotoxicose.
NB : la cardiothyréose constitue une complication de l’hyperthyroïdie et doit être
distinguée des signes simples d’hyperthyroïdie.
3. Troubles musculaires
_ Fatigabilité à l’effort avec atteinte des racines des membres.
_ Amyotrophie proximale (signe du tabouret) avec fonte musculaire parfois
spectaculaire au niveau scapulaire (sujet âgé).
4. Troubles neuropsychiatriques
_ Tremblements, des extrémités le plus souvent, rarement généralisé, régulier,
permanent.
_ Émotivité, instabilité, nervosité, insomnie, agressivité, agitation psychomotrice.
_ Des états confusionnels : maniaque, mélancolique, délirant peuvent être observés.
5. Autres signes moins caractéristiques
_ Diarrhée ou amélioration d’une constipation.
_ Aménorrhée.
_ Gynécomastie.
_ Chute des cheveux.
NB : Le syndrome de thyrotoxicose ne comporte pas d’élément oculaire (tout au plus
une rétraction palpébrale très modérée responsable de l’éclat du regard et de
l’élargissement de la fente palpébrale. Ces signes ne sont pas à confondre avec
ceux de l’ophtalmopathie basedowienne).
B/Formes cliniques de thyrotoxicose
1. Formes aiguës
_ Crise aiguë thyrotoxique : tachycardie extrême, fièvre à 40 °C, diarrhée,
vomissements, agitation, voire délire, amaigrissement massif.
_ Forme apathique : souvent chez le sujet âgé, avec fonte musculaire, prostration et
anorexie.
2. Formes paucisymptomatiques
a) Sans amaigrissement
Avec parfois prise de poids paradoxale (la boulimie prenant le pas sur l’augmentation
du catabolisme), surtout chez la femme jeune.
b) Sans tachycardie
En raison d’une pathologie cardio-vasculaire sous-jacente (pouls lent, bloc), d’un
traitement associé (bêtabloquant) ou au début de l’affection.
c) Se résumant à une diarrhée, un amaigrissement, une asthénie musculaire.
d) À part
Les formes frustes où les signes cliniques du tableau de thyrotoxicose sont présents
a minima surtout chez le sujet âgé ; le bilan biologique permettra le diagnostic.
3. Formes selon le terrain
a) La femme
– Elle présente souvent un tableau typique, dans le cadre d’une maladie de
Basedow, les événements de la vie génitale pouvant en faciliter la survenue :
puberté, ménopause, grossesse.
– Au cours de la grossesse, aggravation de la thyrotoxicose et fausse couche sont
possibles.
b) L’homme
Il est moins souvent en cause (20 %) mais avec un tableau plus marqué : diarrhée,
fonte musculaire.
c) Le vieillard
– Il présente souvent une forme dissociée avec AEG, décompensation cardiaque,
pseudo-démence.
– Il faut y penser systématiquement devant ces signes.
d) L’enfant
Il présente un tableau classique où troubles du caractère, agitation psychomotrice et
accélération de la croissance staturale sont à noter.
C/Le diagnostic est affirmé sur le bilan biologique
1. Examens biologiques utiles au diagnostic
a) Stratégie d’utilisation des examens biologiques pour le diagnostic d’une
hyperthyroïdie
– Recommandations ANAES 2000 :
* En première intention, TSH nécessaire et suffisante.
* Si TSH normale : doser T4 libre :
_ Si T4 libre élevée : origine hypothalamohypophysaire. Syndrome de résistance aux
hormones thyroïdiennes.
_ Si TSH basse : doser T4 libre :
_TSH basse, T4 libre élevée : hyperthyroïdie franche
_TSH basse, T4 libre normale : doser T3 libre
_TSH basse, T4 libre et T3 libre normales : hyperthyroïdie frustre.
b) Diagnostic étiologique
– Ac anti récepteur de la TSH.
– Ac anti-TPO, antithyroglobuline.
– Thyroglobuline
– VS, CRP
c) Dosage ultrasensible de la TSH
Le dosage ultrasensible de la TSH différenciant hyper-, eu- et hypothyroïdie
dispense du test au TRH.
d) Signes associés
– Hypocholestérolémie (si l’on connaît un chiffre de référence), hypercalcémie,
diminution de la tolérance au glucose.
– SHBG augmentée, bon marqueur biologique de l’hyperthyroïdie, utile dans les
formes frustes.
– Leuconeutropénie (à ne pas confondre avec celle pouvant être induite par les
antithyroïdiens de synthèse).
– Glycémie à jeun parfois pathologique.
2. Autres examens paracliniques
_ L’ECG sera systématique afin d’apprécier le retentissement cardiaque :
_ La scintigraphie thyroïdienne :
– Attention, en l’absence de toute grossesse chez la jeune femme.
– A l’iode 123 ou au technétium 99.
– Oriente l’étiologie de l’hyperthyroïdie.
_ Echographie thyroïdienne :
– Aide au diagnostic étiologique par l’étude de la vascularisation du parenchyme
thyroïdien, la recherche de nodules.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Un tableau de thyrotoxicose impose un bilan clinique, biologique, voire isotopique et
immunologique pour déterminer la cause de l’hyperthyroïdie.
A/Maladie de Basedow
_ Cause la plus fréquente des hyperthyroïdies (1 à 2 % de la population générale).
_ Correspond à un hyperfonctionnement thyroïdien diffus de nature auto-immunitaire.
1. Physiopathogénie
a) Désordres immunitaires
– Anticorps antirécepteurs de la TSH, ayant une action stimulante, les TSI (thyroid
stimulating Ig) refléteraient l’évolutivité de la maladie et seraient impliqués dans
l’ophtalmopathie.
Il existe aussi des anticorps bloquants.
– Anticorps antithyroperoxydase (TPO) et antithyroglobuline : inconstants et à taux
faibles ; seraient impliqués, avec la thyroglobuline, dans l’ophtalmopathie.
– Le rôle de complexes immuns et de l’immunité cellulaire est moins bien connu.
– L’apparition de ces autoanticorps semble liée à un déficit de la fonction
suppressive des lymphocytes T.
– Une infiltration lymphocytaire est observée au niveau de la thyroïde, des muscles
oculaires et de la région prétibiale (myxoedème prétibial).
– Association à d’autres maladies auto-immunes : Biermer, Addison, diabète
insulino-dépendant, polyarthrite rhumatoïde, lupus, Horton, vitiligo, anémie
hémolytique, purpura thrombopénique.
b) Terrain génétique
– La notion familiale est bien connue, de même que la prédominance féminine.
– Fréquence plus importante des antigènes B8 et DR3 du système HLA.
c) Stress
– Il pourrait modifier la réponse immunitaire par le biais de l’hypercortisolisme.
2. Forme caractéristique
_ Elle se présente cliniquement par l’association très fréquente d’un goitre et de
signes oculaires avec, plus rarement, présence d’un myxoedème prétibial.
_ De début brutal ou plus progressif, parfois marqué par un traumatisme affectif, le
plus souvent chez la femme jeune (sex ratio F/H = 10).
a) Le goitre
Diffus, élastique, homogène, symétrique, non douloureux, vasculaire : thrill et souffle
(continu ou systolique) peuvent être perçus.
b) Signes oculaires : orbitopathie basedowienne
– En rapport avec l’atteinte inflammatoire des muscles orbitaires, des tissus
périoculaires et de la graisse rétro-orbitaire.
– Signes palpébro-rétractiles (infiltration du releveur de la paupière supérieure) :
* Rétraction des paupières supérieures avec éclat du regard et apparition du limbe
suscornéen.
* Asynergie occulo-palpébrale dans le regard vers le bas avec augmentation du
limbe suscornéen.
* Rareté du clignement.
– L’exophtalmie.
* Bilatérale, axiale, réductible, indolore, parfois asymétrique.
* Présente dans 85 % des cas.
* Causée par l’infiltration des muscles et de la graisse périorbitaire.
* Mesurable par l’exophtalmomètre de Hertel (> 19 mm).
* Elle peut évoluer de façon indépendante de la thyrotoxicose, justifiant un examen
clinique soigneux et répété ; elle peut aussi la précéder, l’accompagner, la suivre et
persister après sa guérison.
* L’exophtalmie est parfois sévère avec étirement du nerf optique visible sur le
scanner orbitaire (thérapeutique urgente pour éviter la cécité).
* Plus ou moins associée à un oedème palpébral supérieur et inférieur.
– Brûlures oculaires, larmoiement, photophobie faisant craindre une ulcération
cornéenne à rechercher systématiquement par un examen à la lampe à fente.
– D’autres signes sont possibles : hyperpigmentation des paupières, défaut de
convergence des globes, diplopie (appréciée par le test de Lancaster).
c) Myxoedème prétibial :
– Il est beaucoup plus rare (<5 %).
– Les lésions, initialement érythémateuses, puis en « pelure d’orange », sont
observées au niveau de la crête tibiale. Il peut exceptionnellement devenir extensif.
d) Autres signes :
– Une acropathie, avec épaississement des doigts et des orteils, est exceptionnelle
au même titre que l’hippocratisme digital.
– À côté de cette forme typique, de nombreuses formes cliniques existent.
3. Formes cliniques
a) Selon le terrain
– Si l’homme est rarement atteint, les signes oculaires y sont plus graves. Une
gynécomastie est fréquemment retrouvée (30 % des cas).
– Une prise de poids paradoxale est observable chez l’adolescente et la jeune
femme.
– L’enfant peut présenter une maladie de Basedow, comme le nouveau-né de mère
basedowienne (passage placentaire des TSI).
– Décompensation au début ou en fin de grossesse d’une maladie de Basedow.
– Association à d’autres maladies auto-immunes.
– Survenue sur un goitre préexistant réalisant le « goitre basedowifié ».
b) Formes incomplètes
Les signes oculaires peuvent être isolés sans goitre, voire sans thyrotoxicose
clinique ou biologique. Ils peuvent précéder, accompagner ou suivre le tableau
typique, voire évoluer pour leur propre compte.
c) Formes compliquées
– Crise aiguë thyrotoxique, spontanée ou provoquée par un stress quelconque
physique ou psychique ou par le traitement (chirurgie ou iode radioactif sans
préparation médicale préalable).
– L’exophtalmie maligne est une complication grave, mettant en jeu le pronostic
visuel.
Plusieurs signes cliniques sont évocateurs :
* Exophtalmie extrême avec protrusion supérieure à 25 mm (voir subluxation de
l’oeil) irréductible, inocclusion palpébrale, oedème palpébral dur et douloureux, avec
chemosis, paralysies oculaires partielles ou totales d’un ou plusieurs muscles,
atteinte du nerf optique, hypertonie oculaire avec souffrance papillaire.
* Complications : ulcère de cornée, névrite optique rétrobulbaire, fonte purulente de
l’oeil.
d) Hashitoxicosis
Forme clinique de la maladie de Basedow avec thyrotoxicose initiale (anticorps
antirécepteurs de la TSH positifs, anticorps antithyroperoxydase à titre très élevé,
goitre dont la fixation est augmentée), puis hypothyroïdie définitive.
e) Goitre basedowifié
Le processus immunitaire survient sur un goitre préexistant.
f) Iode-Basedow
La maladie de Basedow survient après une surcharge en iode.
4. Examens complémentaires
_ L’élévation des anticorps antirécepteurs de la TSH est un argument biologique
majeur.
_ Les anticorps antithyroperoxidase et antithyroglobuline sont souvent positifs mais
non spécifiques de la maladie de Basedow.
_ La scintigraphie, non obligatoire dans une forme typique, montre :
– Une fixation augmentée, homogène et symétrique du technétium 99 m.
– Une fixation élevée dès la 6e heure de l’iode 131 avec angle de fuite (reflétant
l’accélération du turn over). Elle est utile lorsque l’on choisit un traitement isotopique
afin de déterminer la dose nécessaire.
_ L’IRM orbitaire montre l’épaississement des muscles orbitaires et du tissu
cellulograisseux rétro-orbitaire. Elle permettra de mesurer et de juger de l’évolution.
Elle est indiquée dans les formes sévères.
B/Adénome toxique
_ Cause moins fréquente d’hyperthyroïdie.
_ Tumeur bénigne sécrétante, généralement unique, très souvent palpable
prédominant dans le sexe féminin.
_ Il peut être observé à tout âge mais préférentiellement chez le sujet âgé, où les
manifestations cardio-vasculaires dominent souvent le tableau clinique.
1. Signes cliniques
_ Syndrome de thyrotoxicose pur, sans signes oculaires ni de dermopathie.
_ La palpation révèle un nodule plus ou moins volumineux, isolé, indolore.
2. Bilan complémentaire
_ À la scintigraphie au technétium 99 m, il fixe l’isotope de façon intense, le reste du
parenchyme ne le fixant pas. Ce nodule chaud est donc extinctif.
_ À l’échographie (non indispensable), ce nodule est plein, parfois partiellement
kystique.
L’échographie montrera par ailleurs que le reste du parenchyme est présent.
C/Goitre secondairement toxique
1. Goitre hétéromultinodulaire toxique
_ Apparition d’un (ou de plusieurs) adénome(s) toxique(s) sur un goitre
hétéromultinodulaire, sans que l’on sache exactement quels mécanismes provoquent
l’autonomisation d’un nodule au sein d’un tel goitre (existence de mutations
somatiques du gène du récepteur de la TSH).
_ En règle générale, chez une personne âgée (femme surtout), avec expression
cardio-vasculaire prédominante. Le goitre, présentant plusieurs nodules, est
palpable.
_ Le caractère toxique du ou des nodules est mis en évidence par la scintigraphie
montrant la coexistence d’une ou plusieurs plages hyperfixantes à côté de plages
non fixantes correspondant soit à des nodules froids, soit à des plages éteintes mais
non nodulaires.
2. Goitre basedow fié
Il est typiquement observé chez une personne âgée, femme le plus souvent, et se
manifeste principalement par des signes cardiaques.
D/Thyrotoxicose des thyroïdites
1. Thyroïdite subaiguë de De Quervain
_ Douleur cervicale antérieure ascendante accompagnée de fièvre et d’un syndrome
inflammatoire (VS accélérée).
_ La thyroïde est augmentée de volume et douloureuse.
_ Le syndrome thyrotoxique biologique est constant, alors qu’il manque cliniquement
dans la moitié des cas.
_ La scintigraphie montre une fixation nulle et les hormones thyroïdiennes ainsi que
la thyroglobuline sont pratiquement toujours élevées durant cette phase initiale.
_ Elle évolue spontanément vers la guérison.
2. Thyroïdite indolore et transitoire
_ Regroupant des éléments histologiques de la thyroïdite subaiguë et de la thyroïdite
de Hashimoto, elle se caractérise par une thyrotoxicose biologique accompagnant un
petit goitre ne fixant pas l’isotope.
_ Elle évolue spontanément vers la guérison.
3. Thyroïdite du post-partum
_ Survenant dans les suites d’un accouchement, elle présente une thyrotoxicose
initiale (fixation scintigraphique nulle) par vidange de la glande thyroïde puis une
hypothyroïdie qui peut être définitive dans 30 % des cas.
_ Les anticorps anti-thyropéroxydases sont positifs.
E/Hyperthyroïdies induites par l’iode
_ Une surcharge iodée peut déterminer une hyperthyroïdie, que la thyroïde soit saine
ou préalablement pathologique.
_ Cette surcharge iodée peut être médicamenteuse – en premier lieu amiodarone
(Cordarone) – ou liée à un produit de contraste iodé, ou à la prescription d’iode dans
une région d’endémie goitreuse.
_ Un interrogatoire approfondi est essentiel car de nombreux médicaments et
collyres contiennent de l’iode (y compris dans les excipients +++).
_ Dans le cadre de l’hyperthyroïdie à l’amiodarone deux formes cliniques sont
individualisées, et il existe une troisième forme correspondant à une forme mixte
associant les deux tableaux cliniques :
_ Cas particulier de l’amiodarone :
– Le maintien de l’euthyroïdie chez la majorité des patients traités est obtenu grâce à
une adaptation de la régulation thyroïdienne :
* Elévation de la TSH au cours des premières semaines de traitement avec élévation
de laT4 libre et baisse de la T3 libre.
* Au-delà du 3ème mois, les valeurs de la TSH reviennent à l’état antérieur, la T4
libre reste dans les valeurs hautes de la normale, la T3 libre dans les valeurs basses
de la normale.
1. Type I ou fonctionnelle:
_ Zone carencée en iode
_ Anomalie thyroïdienne préexistante : goitre ou nodule ;
_ Anticorps antirécepteur de la TSH.
_ Fixation d’iode 131 faible, normale ou augmentée.
Inadaptation de la thyroïde à l’apport iodé
production et libération excessive d’HT
_ Le traitement est souvent indispensable et repose sur les antithyroïdiens de
synthèse (PTU).
_ Un traitement chirurgical est parfois nécessaire en cas d’échec ou pour reprendre
le traitement par Cordarone lorsque celui-ci est indispensable.
2.Type II ou lésionnel :
_ Zone non carencée en iode.
_ Pas d’anomalie thyroïdienne préexistante.
_ Fixation d’iode 131 nulle.
Destruction thyroïdienne et libération
hormonale excessive 20 % de rémission
spontanée et risque de passage en hypothyroïdie
_ Vingt pour cent de rémission spontanée et risque de passage en hypothyroïdie.
_ Un traitement (corticothérapie) est parfois nécessaire en raison du retentissement
cardiaque.
F/Thyrotoxicose factice
Ce ne sont pas à proprement parler des hyperthyroïdies, car la glande thyroïde est
au repos en raison de l’apport exogène d’hormones thyroïdiennes.
_ S’observe plus volontiers chez la femme en ambiance paramédicale par
autoadministration cachée d’hormones thyroïdiennes,
_ Terrain psychologique.
Absence de goitre, scintigraphie blanche
et thyroglobuline basse
G/Hyperthyroïdie par hypersécrétion de TSH
1. Origine hypophysaire
_ Cause rarissime, se caractérisant par des signes cliniques d’hyperthyroïdie
associés dans 70 % des cas à un goitre
_ Le tableau hormonal présente des hormones thyroïdiennes périphériques
augmentées, alors que la TSH est élevée ou normale mais en tout cas non abaissée.
_ Ce caractère inapproprié de la sécrétion de TSH est évocateur d’un adénome
hypophysaire sécrétant de la TSH.
_ Le rapport molaire plasmatique sous-unité a/TSH devient supérieur à 1 (la TSH est
constituée d’une sous-unité ß spécifique et d’une sous-unité a commune à FSH et
LH).
_ Les synthèses de TSH et de sous-unité a sont coordonnées dans l’hypophyse
normale de telle sorte que le rapport plasmatique sous-unité a/TSH soit
habituellement inférieur à 1. L’élévation de ce rapport signe la dérégulation de la
synthèse et de la sécrétion de TSH comme cela peut se voir au cours des adénomes
à TSH.
2. Origine tumorale
_ Môle hydatiforme,
_ Choriocarcinome,
_ Carcinome embryonnaire du testicule (rôle thyréostimulant de l’HCG).
TRAITEMENT
Le choix d’un traitement dépend non seulement de l’étiologie (et, pour chaque
étiologie, de la forme clinique en cause) mais aussi de l’âge du patient, de ses
antécédents, de son activité et de son désir.
A/Mesures générales
1. Repos physique et psychologique
_ Arrêt de travail.
_ Hospitalisation dans les formes sévères si le repos à domicile n’est pas possible.
2. Anxiolytiques (benzodiazépines)
Très utile chez des patients énervés, anxieux, irritables.
3. Bêtabloqueurs (propranolol, avlocardyl)
_ Les bêtabloquants diminuent les effets périphériques des hormones thyroïdiennes,
– d’une part, en bloquant leur effet potentialisateur sur les catécholamines et,
– d’autre part, en inhibant la conversion périphérique de T4 en T3, T3 étant seule
active au niveau périphérique.
B/Maladie de Basedow
Que l’on décide d’un traitement médical ou d’emblée d’un traitement chirurgical, le
traitement est initialement médical.
1. Formes typiques :
_ Traitement médical par antithyroïdiens de synthèse (ATS)
– Carbimazole Néomercazole (cp de 5 et 20 mg) ou propylthiouracile (Proracyl®) ou
Benzylthiouracile (Basdène®) intubant la synthèse hormonale par blocage de la
HTPO de l’organification de l’iode.
– Initialement à forte dose (Néomercazole 40 mg/j répartis sur le nycthémère),
– l’euthyroïdie est habituellement obtenue en 4 semaines.
– Á partir de 4 à 6 semaines de traitement, deux options thérapeutiques sont
possibles :
* Maintien d’une forte dose en associant des hormones thyroïdiennes (Levothyrox à
doses progressives 50 à 100 μg).
* Diminution progressive de la dose jusqu’à un plateau minimum pour rester en
euthyroïdie.
_ La durée classique du traitement est de 18 mois pour éviter le risque (fréquent : 40
à 50 %) de rechute.
_ L’arrêt du traitement sera brutal sans diminution progressive.
_ La surveillance est essentielle :
– Clinique (disparition des signes d’hyperthyroïdie, allergie) et,
– hématologique car risque d’agranulocytose.
_ Toute chute des polynucléaires neutrophiles au-dessous de 1 000/mm3 impose
l’arrêt de l’ATS ;
_ l’agranulocytose impose l’hospitalisation en milieu spécialisé.
– La prescription d’un autre ATS est alors proscrite en raison du risque de réaction
croisée.
_ La prescription d’une contraception est obligatoire chez la femme en période
d’activité génitale.
_ Surveillance du bilan hormonal (recommandations ANAES 2000)
– T4L à la 4ème semaine (TSH inutile car encore freinée).
– T4L et TSH à 2 mois puis toutes les 4-6 semaines.
Une fois l’euthyroidie obtenue avec la dose minimale, dosage de la T4L et TSH tous
les 3 mois.
– NFS-plaquettes tous les 10 jours pendant 2 mois puis lors du contrôle du bilan
thyroïdien, et en urgence en cas de fièvre (ordonnance donnée au patient).
2. La rechute (40 à 60 % des cas)
_ La majorité des rechutes surviennent dans les 3 premières années qui suivent
l’arrêt du traitement.
b) Traitement chirurgical : thyroïdectomie subtotale
– Le traitement médical doit être prescrit pendant au moins 6 semaines avant
l’intervention, qui doit être de préférence réalisée en euthyroïdie.
– Indications :
* Sujets jeunes sans contre-indication.
* Présence d’un volumineux goitre.
* Échecs du traitement médical.
* Refus du traitement médical (lassitude, non-observance…).
– Complications :
* Le risque majeur de cette chirurgie est l’hématome aigu compressif ;
* Hypoparathyroïdie transitoire, plus rarement définitive.
* Paralysie du nerf récurrent (rare).
* Ces deux complications imposent un bilan postopératoire (laryngoscopie et
calcémie).
– Avantages :
* Rapidité d’effet.
* Récidives exceptionnelles.
c) Traitement par l’iode radioactif
– Indications
* Sujet âgé.
* Goitre de taille modérée.
* Refus ou contre-indication de la chirurgie.
– Contre-indications
* Femme enceinte.
* Exophtalmie sévère (risque d’aggravation).
* Incontinence urinaire.
* Patient dépendant.
– Technique
* Administration orale ou IV d’une dose d’iode 131.
* Calcul dosimétrique en fonction du volume du goitre et de la courbe de fixation.
* Entrer en contact avec les femmes enceintes et les enfants dans les 7 jours qui
suivent l’administration.
– Petite poussée d’hyperthyroïdie possible dans le mois qui suit pouvant justifier
l’association d’un traitement par ATS.
– Effet débutant après un mois et maximal après trois mois
– Résultats
* Hypothyroïdie à long terme (40 % à 10 ans).
* Rechute ou non-guérison (problèmes de calcul de la dose idéale) nécessitant une
deuxième dose.
3. Maladie de Basedow de la femme enceinte
_ Les ATS sont généralement utilisés, l’iode radioactif étant contre-indiqué.
_ Les ATS ne sont pas tératogènes mais peuvent induire un goitre, avec ou sans
hypothyroïdie, chez le nouveau-né.
_ Une amélioration, voir, une rémission est possible lors du deuxième trimestre
permettant de diminuer la posologie d’ATS et même de les suspendre parfois.
_ Á l’accouchement, il existe au contraire un risque de rebond d’hyperthyroïdie et
également une hypothyroïdie néonatale chez le nouveau-né par passage
transplacentaire des anticorps maternels.
_ Toujours surveiller le taux d’Ac chez une patiente avec des antécédents de
Basedow avant et pendant la grossesse.
4. Traitement des formes compliquées
Après traitement de la complication en cause, un traitement radical est entrepris sauf
pour l’exo-phtalmie.
a) Exophtalmie
– L’essentiel est de protéger la cornée :
* Soins locaux par occlusion oculaire nocturne, port de verres soit parfois par
tarsoraphie incomplète.
* Larmes artificielles.
* Prévention des surinfections +++.
* Arrêt du tabac (facteur aggravant).
– Le traitement d’une exophtalmie sévère fait appel aux corticoïdes (prednisone) à
forte dose (1 à 2 mg/kg/j) associés à la radiothérapie rétro-orbitaire.
– Enfin, une décompression chirurgicale est exceptionnellement envisagée.
– Parallèlement, le traitement de l’hyperthyroïdie par les ATS sera prudent et devra
éviter d’induire une hypothyroïdie qui aggrave l’exophtalmie +++.
– Le traitement isotopique est contre-indiqué du fait du risque d’aggravation.
b) Crise aiguë thyrotoxique
– Le traitement aura lieu en milieu spécialisé en raison du risque cardiaque mais
aussi respiratoire lié à l’atteinte musculaire pouvant nécessiter une trachéotomie.
– Iodure de sodium en perfusion, ATS (propylthio-uracile, PTU) sont entrepris
d’emblée parallèlement aux bêtabloquants à fortes doses, à la réhydratation (sérum
physiologique, glucosé), voire aux corticoïdes.
c) Cardiothyréoses
– Les bêtabloquants sont largement prescrits pour les troubles du rythme en
l’absence d’insuffisance cardiaque.
– Lorsque celle-ci est due à l’hyperthyroïdie, les bêtabloquants peuvent être tentés
en association au traitement classique : diurétiques, digitaliques, régime sans sel et
ce parallèlement au traitement par ATS.
– L’anticoagulation sera largement utilisée.
C/Adénome toxique
_ Le traitement doit être radical :
– Chirurgie par énucléation de l’adénome ou exérèse plus large.
– Ou traitement isotopique par iode 131 (30 000 rads ou 300 grays) en cas de
contre-indication chirurgicale ou du refus du patient.
D/Goitre hétéromultinodulaire toxique
Un traitement radical est nécessaire, de préférence par chirurgie (exérèse large) à
discuter en fonction de l’âge et de l’état général.
E/Hyperthyroïdie induite par l’iode (cf.)
F/Hyperthyroïdie par sécrétion ectopique ou hypophysaire de TSH
Traitement chirurgical de la tumeur en cause.
G/Hyperthyroïdie des thyroïdites
_ Elles guérissent spontanément ;
_ on peut recourir aux bêtabloquants parallèlement au traitement anti-inflammatoire
(non stéroïdiens ou corticoïdes)._
B/Conséquences de l’hypothyroïdie
_ La plupart des symptômes cliniques et/ou bio-logiques sont directement liés au
déficit en hormones thyroïdiennes.
_ Le Tableau I ci-dessous résume l’action des hormones thyroïdiennes et la
conséquence de leur déficit.
DIAGNOSTIC
A/Diagnostic clinique et biologique du myxoedème
Le tableau clinique est très variable, de début progressif et insidieux. Les formes
latentes ou peu symptomatologiques sont fréquentes.
1. Signes cliniques classiques
_ Apathie, frilosité, constipation, infiltration cutanéomuqueuse, bradycardie manquent
rarement dans ce tableau typique de myxoedème de la femme de 50 ans
classiquement ménopausée.
a) Myxoedème
– C’est une infiltration cutanéomuqueuse, ne prenant pas le godet, ferme et
élastique, entraînant un aspect caractéristique : visage pâle et jaunâtre, inexpressif,
lunaire, lèvres bleutées, pommettes cyanosées avec quelques varicosités, front
infiltré et ridé, paupières (surtout inférieures) infiltrées par un oedème important et
translucide.
– Mains et pieds épaissis, doigts boudinés, extrémités froides et parfois cyanosées,
carotinodermie de la paume des mains et de la plante des pieds traduisent
l’infiltration des extrémités.
Les creux sus-claviculaires peuvent être comblés.
– Rare +++.
ier
– Cette infiltration touche également les muqueuses, entraînant bourdonnements
d’oreille et hypoaccousie (trompe d’Eustache), voix rauque et grave ainsi que
ronflements (voies aériennes supérieures), macroglossie.
b) Peau et phanères
– La peau est sèche, parfois ichtyosique.
– Les ongles striés et cassants.
– Le système pileux raréfié (sourcils clairsemés à leur partie externe = signe de la
queue du sourcil), cheveux cassants, voire alopécie, diminution de la pilosité axillaire
et pubienne).
c) Autres signes
– De nombreux autres signes témoignent de l’hypométabolisme :
* Prise de poids, en fait inconstante s’il existe une anorexie associée.
* Constipation, de valeur si elle est récente ou d’aggravation récente.
* Frilosité et extrémités froides, absence de sudation.
* Bradycardie quasi constante (60/min).
* Hypotension : elle n’est pas un signe habituel.
* Apathie, fléchissement intellectuel, physique et sexuel, indifférence, voire troubles
du caractère accompagnant souvent une tendance très nette à la somnolence.
* Signes musculaires à type d’asthénie, de crampes ou de myalgies paresthésies des
extrémités.
d) Examen clinique
– Recherche d’un goitre qui oriente l’étiologie.
2. Formes cliniques du myxoedème
a) Signes cardio-vasculaires prédominants
– Algies précordiales, voire angor (souvent masqué par l’adynamisme du sujet et
révélé lors de la mise en route du traitement substitutif).
– Dyspnée d’effort.
– Coeur sourd à l’auscultation.
– HTA.
– L’ECG montre, outre la bradycardie et le microvoltage, de possibles signes
ischémiques (segment ST sous dénivelé, onde T inversée) ou des troubles de la
conduction.
– La silhouette cardiaque montre classiquement un gros coeur et l’échocardiographie
met en évidence une infiltration myocardique (myocardiopathie) et/ou un
épanchement péricardique.
– Ces éléments soulignent la nécessité de pratiquer ces examens au moment du
diagnostic initial et de les répéter lors de la surveillance sous opothérapie
substitutive.
b) Signes musculaires prédominants
– Myalgies, crampes.
– Aspect pseudo-athlétique avec muscles paraissant hypertrophiques et durs à la
palpation, traduisant l’infiltration, alors qu’une amyotrophie est en fait fréquente.
– Syndrome pseudo-myotonique avec allongement du temps de demi-relaxation
objectivé par le réflexogramme achilléen.
– Augmentation des enzymes musculaires (CPK principalement, dont l’augmentation
n’est pas à confondre avec celle liée à un accident cardiaque).
c) Signes neurologiques ou neuropsychiatriques prédominants
– Syndrome du canal carpien (parfois révélateur),
– Syndromes psychiatriques à type de délire, de dépression ou d’épisodes confuso-
oniriques.
d) Atteinte hématologique
– Anémie normo- ou hypochrome, normo- ou macrocytaire
– L’association à une anémie de Biermer est rare.
e) Forme oedémateuse
Avec possibilité d’ascite, d’épanchement pleural, voire d’anasarque généralisée.
f) Forme fruste
– Ce diagnostic est ici difficilement évoqué sur la clinique, un ou plusieurs signes du
syndrome cutanéomuqueux ou du syndrome hypométabolique pouvant dominer le
tableau clinique.
– Tous ces signes, parfois trompeurs, doivent faire évoquer le diagnostic
d’hypothyroïdie qui sera affirmé sur la biologie.
– Ils ont d’autant plus de valeur qu’ils sont d’apparition récente.
– Une prise de poids récente peut être la circonstance de découverte d’une
hypothyroïdie, tout comme un syndrome du canal carpien.
3. Diagnostic biologique
a) Signes d’appel
– Élévation du cholestérol total, des triglycérides, par rapport à un examen antérieur.
– Élévation des CPK liée à l’atteinte musculaire.
– Anémie normochrome micro ou macrocytaire.
– Le ionogramme sanguin est le plus souvent normal, une hypo-natrémie est parfois
retrouvée dans l’insuffisance thyréotrope.
b) Diagnostic positif d’hypothyroïdie
– Recommandations ANAES 1998 :
* En première intention, le dosage de TSH est l’examen de référence.
* Face à une élévation de la TSH :
_ Dosage de la T4 libre pour préciser le diagnostic :
_ Hypothyroïdie franche : TSH élevée, T4 basse
_ Hypothyroïdie frustre : TSH élevée, T4 libre normale.
_ Dosage éventuel des Ac anti TPO pour préciser le diagnostic étiologique.
* Le dosage de T3 libre n’a aucun intérêt.
La scintigraphie et la courbe de fixation iso-topique n’ont pas d’intérêt pratique sinon
pour le diagnostic étiologique.
B/Diagnostic clinique et biologique de l’insuffisance thyréotrope
1. Signes cliniques
_ Le tableau clinique associe les différents signes d’hypométabolisme, parfois de
façon incomplète, mais il se caractérise surtout par l’absence d’infiltration
cutanéomuqueuse.
_ La peau est ici fine et pâle.
Il n’existe pas de myxoedème
dans l’hypothyroïdie d’origine haute
_ Le tableau clinique peut être trompeur, car il existe fréquemment d’autres signes
d’atteinte antéhypophysaire, notamment une atteinte gonadotrope et/ou corticotrope.
2. Diagnostic biologique
_ Le diagnostic d’hypothyroïdie repose sur des valeurs basses de FT4 contrastant
avec une TSH basse ou normale (donc inappropriée).
_ Le bilan hypophysaire des autres axes et l’exploration morphologique seront à
prévoir dès que le diagnostic est confirmé.
C/Diagnostic étiologique
1. Hypothyroïdie périphérique
_ Le diagnostic étiologique est entrepris après confirmation biologique (élévation de
la TSH) et sera orienté sur les données de l’interrogatoire : antécédents personnels
et familiaux et de pathologie thyroïdienne, habitudes alimentaires, prescriptions
médicales antérieures ++, notion d’intervention ou de traitement par l’iode radioactif,
notion de pathologie dite autoimmunitaire, etc.
_ La palpation de la loge thyroïdienne, est également importante : présence ou non
d’un corps thyroïde palpable, en précisant sa consistance, son caractère homogène
ou hétérogène, sa sensibilité.
_ Les examens complémentaires viendront confirmer le diagnostic étiologique
souvent suspecté sur la clinique.
_ Si le corps thyroïde n’est pas palpable, échographie cervicale et scintigraphie
thyroïdienne seront nécessaires.
a) Thyroïdite atrophique
– Elle s’observe surtout chez la femme, après la ménopause.
– Le myxoedème de l’adulte est l’aboutissement d’une thyroïdite atrophiante (donc
sans goitre) auto-immune. Le stade du diagnostic clinique est souvent précédé par
une période de thyroïdite asymptomatique auto-immune.
– La fréquence de la forme asymptomatique est de l’ordre de 8 à 16 % chez la
femme, et de 3 à 65 % chez l’homme, alors que l’hypothyroïdie patente est observée
chez 1 % des adultes (plus fréquente chez la femme).
– Anticorps antithyroïdiens positifs (75 % des cas), anticorps antithyroperoxydase
positifs (50 % des cas), Ac antithyroglobuline positif. Le titre de Ac diminue
parallèlement à la diminution de la masse du parenchyme thyroïdien résiduel.
– La glande thyroïde n’est pas palpable.
b) Thyroïdite lymphocytome chronique de Hashimoto
– Prédominance chez la femme.
– Associaton aux autres maladies auto-immunes fréquente.
– L’évolution naturelle à long terme est l’hypothyroïdie.
– Cette thyroïdite est néanmoins souvent diagnostiquée au stade d’euthyroïdie
devant la découverte d’un goitre ferme, diffus, indolore parfois pseudo-nodulaire.
– Le caractère dysimmunitaire de l’affection est affirmé par la mise en évidence de
taux franchement élevés d’anticorps antithyroglobuline (> 1/2 500) et
antithyroperoxydase (> 1/100) dans 95 à 100 % des cas.
c) Autres thyroïdites
– Hypothyroïdie souvent transitoire dans la thyroïdite du post-partum.
– Exceptionnellement, une thyroïdite subaiguë de De Quervain peut conduire à
l’hypothyroïdie définitive (l’hypothyroïdie biologique transitoire étant le cas habituel).
d) Hypothyroïdie par surcharge iodée
– L’apport massif d’iode peut bloquer l’organification de l’iode et entraîner une
hypothyroïdie si l’échappement normal (effet Wolf Chaikoff) ne se produit pas.
– La surcharge iodée sera recherchée attentivement par l’interrogatoire : prise
d’amiodarone (Cordarone), benziodarone, produits de contraste opaques (scanner),
etc.
– L’amiodarone peut induire une hypothyroïdie sur thyroïde normale ou
préalablement anormale.
– L’interrogatoire est essentiel, car la lenteur d’élimination de certains produits de
contraste iodés, l’autoprescription de produits contenant l’iode peuvent ne pas être
évidents.
– Le corps thyroïde est généralement palpable, ferme.
– La surcharge iodée sera affirmée par le dosage de l’iodémie et de l’iodurie des 24
heures.
– L’évolution se fait vers la récupération lors de l’élimination de la surcharge iodée.
e) Hypothyroïdie iatrogène
– Antithyroïdiens de synthèse (ATS) dans le cadre du traitement médical d’une
maladie de
Basedow :
* L’ascension des chiffres de la TSH doit être dépistée par les dosages répétés ou
prévenue par l’administration concomitante d’hormones thyroïdiennes.
* La thyroïde est palpable, souvent très ferme.
– Le lithium, prescrit pour une psychose maniaco-dépressive, est de plus en plus
incriminé.
* Le lithium agit comme une surcharge iodée, bloquant la sécrétion des hormones
thyroïdiennes.
– -CSF.
– La chirurgie thyroïdienne peut être responsable d’hypothyroïdie lorsque la
thyroïdectomie est totale (cancer) mais aussi subtotale (Basedow).
– L’IRAthérapie dans la maladie de Basedow est associée à un risque
d’hypothyroïdie de 50 % à 10 ans.
– La radiothérapie cervicale externe dans le cadre de cancer ORL ou de maladie de
Hodgkin est responsable d’une destruction de la glande thyroïde et donc de
l’hypothyroïdie.
f) Troubles congénitaux de l’hormonogenèse
– Ils sont souvent dépistés dès l’enfance, le goitre précédant l’apparition (rare) d’une
hypothyroïdie.
– Une notion familiale est souvent retrouvée.
– Les troubles de l’hormonosynthèse en cause chez l’adulte sont responsables d’une
captation accrue de l’isotope lors de l’étude de la courbe de fixation.
g) Carence iodée
– Rare dans les pays industrialisés, où le contenu en iode des sels du commerce est
codifié,
– elle entraîne un goitre avide d’iode lors de la fixation de l’isotope, majorée par
l’injection de TSH.
h) Ectopie thyroïdienne à révélation tardive
– Elle se révèle à l’âge adulte.
– La scintigraphie à l’iode 131 est indispensable pour localiser l’ectopie.
2. Insuffisance thyréotrope
a) Clinique
– Elle est souvent évoquée sur la clinique en raison de l’absence de myxoedème et
d’un tableau plus fruste
– Elle s’accompagne souvent de signes traduisant l’atteinte d’autres secteurs dans le
cadre d’une insuffisance antéhypophysaire :
* Gonadotrope : aménorrhée, diminution de la libido, signe de carence
oestrogénique, impuissance, voire à long terme régression des caractères sexuels
secondaires.
* Corticotrope : asthénie marquée, dépigmentation, hypotension, malaises
hypoglycémiques, perte de poids.
* Déficits somatotropes (tendance hypoglycémique) et en prolactine (absence de
montée laiteuse dans le post-partum) sont plus difficiles à évoquer cliniquement.
b) Biologie
– Un bilan hormonal explorant les autres secteurs hypophysaires est alors
nécessaire
c) La possibilité d’un processus expansif justifie un bilan morphologique
– Cette insuffisance thyréotrope pouvant être liée à un processus expansif, des
signes tumoraux (céphalées typiquement rétro-orbitaires ou frontales, hémianopsie
bitemporale, hypertension intracrânienne) sont possibles, voire un diabète insipide
que peut partiellement masquer une insuffisance corticotrope associée.
– L’IRM de la région hypophysaire permettra de mettre en évidence un adénome
hypophysaire et de préciser son volume, ses extensions éventuelles.
– À l’opposé, il peut révéler une selle turcique vide, traduisant la présence d’un
arachnoïdocèle intrasellaire, une nécrose hypophysaire (image peu typique) ou tout
autre processus expansif ou vasculaire de la région.
– Le bilan ophtalmologique est fondamental en cas d’atteinte hypophysaire et
comportera un fond d’oeil mais surtout un champ visuel de Goldman (recherche
d’une hémianopsie bitemporale).
d) Étiologies
– De très nombreuses étiologies sont possibles, toute atteinte locorégionale de la
région hypophysaire pouvant déterminer une insuffisance thyréotrope isolée ou
associée.
* Processus infiltratifs (hémochromatose, sarcoïdose, histiocytose X).
* Processus expansifs : ils peuvent être en cause qu’ils soient extra-hypophysaires
(craniopharyngiome chez l’enfant) ou hypophysaires, qu’il s’agisse alors d’un
adénome non sécrétant ou sécrétant (prolactine, hormone de croissance, ACTH),
voire un adénome gonadotrope ; les formations adénomateuses peuvent, de par leur
volume ou leurs rapports anatomiques, retentir sur les autres secteurs.
* Abcès et métastases : rarement reconnus avant intervention sur l’hypophyse.
* Chirurgie hypophysaire et radiothérapie (in situ principalement).
* La selle turcique vide observée plus volontiers chez la multipare obèse et
hypertendue sera révélée par le scanner ; elle entraîne cependant dans moins de 50
% des cas une atteinte endocrinienne.
* De rares cas d’hypophysites auto-immunes ont été rapportés.
* Processus ischémique dans le syndrome de Sheehan (ou en dehors du post-
partum), exceptionnelles malformations vasculaires (anévrisme carotidien).
Hypothyroïdie
Périphérique :
TSH augmentée
Avec goitre Sans goitre
• Thyroïdites : • Thyroïdite atrophique
– Hashimoto
– De Quervain
– silencieuse
– du post partum
• Goitre endémique = • Saturation iodée
Carence iodée
• Troubles congénitaux • Thyroïdectomie
hormonosynthèse Iode radioactif
Radiothérapie cervicale
• Iatrogène : Ectopie thyroïdienne
– ATS
– Lithium
Syndrome de résistance aux H. thyroïdiennnes
• Lésions hypophysaires :
– Adénomes
– Syndrome de Sheehan
– Sarcoïdose, histiocytose…
– Postopératoire
• Lésions hypothalamiques :
– craniopharyngiome
Centrale :
TSH Nle ou basse
Sans goitre
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC
A/L’évolution ne se conçoit que traitée
1. Résultats cliniques
_ Ils sont souvent spectaculaires et se maintiendront par un traitement à vie.
_ L’amélioration peu être limitée en raison d’une insuffisance coronarienne sous-
jacente interdisant l’utilisation de doses d’hormones thyroïdiennes suffisantes.
_ Cliniquement, le patient se réveille physiquement et psychiquement, devient moins
frileux, l’atteinte des phanères régresse très lentement.
_ Lorsqu’il y a myxoedème, le patient se « désinfiltre », perd sa couleur jaunâtre, le
poids diminue.
2. Surveillance paraclinique
Elle montre que l’hypercholestérolémie s’atténue (dans le cas contraire, il faudra
rechercher une hyperlipidémie constitutionnelle), l’anémie disparaît, les CPK se
normalisent, le microvoltage disparaît à l’ECG, l’épanchement péricardique régresse
sur les échocardiographies successives.
3. Surveillance d’un patient traité à vie
_ Elle est nécessaire pour dépister :
– Un surdosage : apparition de signes d’hyperthyroïdie avec tachycardie, irritabilité,
thermophobie, accélération du transit, perte de poids : l’éducation du patient doit
permettre de suspecter rapidement ce surdosage.
– Un sous-dosage : celui-ci va laisser persister un certain nombre de signes ou
entraîner leur réapparition ; il est important de s’assurer que le traitement est pris
quotidiennement, à la dose correcte et qu’il n’a pas été arrêté car le patient va mieux.
Un sous-dosage délibéré est parfois nécessaire chez le patient coronarien, et il est
alors nécessaire d’établir un équilibre entre un confort optimal et un risque coronarien
limité.
B/En l’absence de traitement
_ L’absence de diagnostic ou l’interruption prolongée du traitement peut conduire à
une complication gravissime et exceptionnelle : le coma myxoedémateux.
_ Ce coma est d’installation progressive, parfois précipité par un facteur déclenchant
tel que :
infection, chirurgie, traumatisme, médicament (barbituriques notamment).
_ Ce coma est évocateur par son caractère calme, l’absence de signes de
localisation hypotoniquen, et surtout l’association d’une hypothermie franche (en
l’absence d’infection), d’une bradycardie, d’une bradypnée.
_ L’interrogatoire de l’entourage est ici important pour rechercher certains signes
d’hypothyroïdie (frilosité, dépilation) ordonnance, notion de traitement antérieur dans
les mois précédant le coma.
_ Biologiquement, certains éléments peuvent orienter tels que l’hyponatrémie,
l’hypoglycémie, l’hypercholestérolémie, l’insuffisance rénale fonctionnelle.
_ Le pronostic de ce coma myxoedémateux demeure catastrophique (80 % de
décès), malgré le traitement, en raison notamment de complications respiratoires
(bradypnée, pauses respiratoires avec hypoxie, normo- ou hypercapnie) et cardio-
vasculaires.
_ Le traitement doit être entrepris sans attendre les résultats du dosage des
hormones thyroïdiennes, de la TSH et de la cortisolémie, en milieu de réanimation.
TRAITEMENT
Il s’agit d’un traitement substitutif à vie.
1. Formes disponibles
L-Thyroxine : cp 100 μg LT4,
gouttes 5 μg LT4 par goutte,
amp 200 μg LT4, injectable
Lévothyrox : cp 25 μg LT4,
Cp 50 μg ;Cp 75 μg ;Cp 100 μg ;Cp 125 μg ;CP 150 μg
1 prise le matin à jeun à distance des médicaments réputés modifier l’absorption de
LT4 (Fer, Carbonate de Calcium, IPP).
B/Précautions indispensables
1. Initiation du traitement à l’hôpital
L’hospitalisation n’est pas nécessaire le plus souvent, lorsqu’il s’agit d’une
hypothyroïdie partiellement compensée qui peut être traitée en ambulatoire ou qu’il
s’agit d’un sujet jeune et que l’hypothyroïdie est récente.
2. Traitement étiologique
Traiter, si possible, l’étiologie de l’insuffisance thyroïdienne secondaire.
3. Exercer une surveillance cardiaque
Elle est systématique avant et dans les jours suivant toute modification posologique :
pouls, TA, ECG, voire échocardiographie chez les patients à haut risque vasculaire.
C/Mise en route du traitement
1. En ambulatoire
_ Devant une hypothyroïdie modérée chez un sujet jeune non coronarien, la dose
peut être initialement de 50 μg/jour et augmentée progressivement (25 μg) par
paliers de 4 semaines.
_ Le bilan thyroïdien est contrôlé à chaque palier thérapeutique.
2. En milieu hospitalier
_ En cas d’hypothyroïdie profonde chez un sujet âgé ou d’antécédents coronariens,
la posologie sera très progressivement croissante en débutant par 25 μg par jour.
_ L’augmentation de la dose (12,5 à 25 μg par mois) ne sera possible qu’en
l’absence de tout signe clinique ou électrocardiographique d’insuffisance
coronarienne au cours de cette période.
_ Toute aggravation ou apparition d’insuffisance coronarienne impose le retour à la
dose précédente, même si l’hypothyroïdie n’est pas complètement substituée (le but
du traitement n’est pas d’obtenir une TSH normale mais une T4 libre la plus proche
de la normale possible).
3. Prescription de bêtabloquant
_ Elle n’est pas systématique, ni parfaitement logique chez un patient bradycarde et,
de plus, risque de masquer un surdosage.
_ Elle sera évitée par l’augmentation très progressive de la posologie.
D/Surveillance du traitement (ANAES 1998)
1. La clinique permet de juger de l’amélioration
Modifications morphologiques, disparition de la bradycardie, absence de signes de
surdosage, etc.
2. Dosage de la TSH
_ Il est essentiel dans l’hypothyroïdie primitive : le but est la normalisation de la TSH.
_ hypothyroïdie primaire :
– lors de l’instauration d’un traitement hormonal, un premier contrôle du dosage de la
TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique
initiale supposée efficace (grade B),
– après ajustement des doses thérapeutiques un contrôle par le dosage de la TSH
peut être proposé en attendant au minimum 8 à 12 semaines, voire plus après tout
changement de posologie (grade B),
– chez un patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibrée,
un contrôle biologique par le dosage de la TSH est justifié tous les 6 à 12 mois
(grade B),
– dans certains cas (doute sur la compliance du patient, traitement à l’amiodarone,
instabilité inexpliquée de l’hypothyroïdie), un dosage complémentaire de T4 libre ou
de T3 libre peut être nécessaire ;
_ hypothyroïdie secondaire ou tertiaire :
– le dosage de la TSH est inutile,
– la surveillance biologique repose sur le dosage de l’hormone substituée (T4 libre
en cas de traitement avec la L-thyroxine, T3 libre en cas de traitement par la
triiodothyronine).
3. Dosages de T4 libre
Il permet l’adaptation posologique dans l’insuffisance thyroïdienne haute.
4. Adaptation posologique
_ Elle se fait par contrôles biologiques successifs (4 semaines après chaque
modification de posologie) ;
_ la dose de croisière est de 100 à 200 μg de LT4 est obtenue par paliers de 12,5 à
25 μg.
E/Schémas thérapeutiques
1. Hypothyroïdie définitive
Hypothyroïdie dite idiopathique, insuffisance thyréotrope, Hashimoto, postchirurgie,
post- IRA, ectopie, trouble de l’hormonogenèse : adaptation posologique progressive
et éducation du patient.
2. Hypothyroïdie transitoire
a) Thyroïdites subaiguës
Pas de traitement.
b) Antithyroïdiens de synthèse
Adaptation de la posologie des ATS ou association ATS — hormones thyroïdiennes.
–
B/Bilan complémentaire
1. L’examen ORL
Systématique pour vérifier la filière trachéale et la mobilité des cordes vocales.
2. Echographie thyroïdienne
Elle permettra de préciser les dimensions du goitre, la présence de nodules, le
caractère plein, liquidien ou mixte, le volume du ou des nodules et la présence
d’adénopathies associées.
3. TDM cervical, sous injection de produit de contraste. Il n’est indiqué qu’en cas de
goitre plongeant devant la trachée, difficile à examiner à l’échographie.
4. Le bilan thyroïdien de base
_ Il juge de l’état fonctionnel de la thyroïde, largement évoqué sur la clinique.
_ TSH ultrasensible. Les hormones thyroïdiennes ne seront dosées que si la TSH est
anormale.
5. Le bilan scintigraphique est prescrit en cas d’hyperthyroïdie (QS)
6. Les anticorps antithyroïdiens (antithyropéroxydase, antithyroglobuline).
C/Étiologies
Examen clinique Contexte
NODULES THYROÏDIENS
_ Affection très fréquente, puisque des nodules palpables sont retrouvés chez 4 à 7
% de lapopulation.
Ne sera évoqué ici que le cas du nodule unique > 1 cm, qui seul justifie des
investigations.
_ La démarche devant la découverte d’un nodule est souvent orientée par la clinique
: l’existence d’un syndrome thyrotoxique évoquera d’emblée un adénome toxique,
alors qu’un nodule isolé fera évoquer d’emblée la possibilité de cancer thyroïdien
_ La ponction thyroïdienne doit être réalisée par des équipes entraînées (la cytologie
thyroïdienne étant particulièrement difficile d’interprétation).
_ La réalisation de cytoponction échoguidée améliore son rendement.
A/Clinique
1. L’interrogatoire
_ Il précisera :
– Les circonstances de découverte du nodule (par le patient, l’entourage, le
médecin).
– Le caractère brutal ou non de son apparition, d’éventuelles modifications de
volume.
– Les antécédents thyroïdiens personnels et familiaux.
– La notion de prise médicamenteuse (iode +++) ou de radiothérapie intéressant la
région cervicale.
– L’existence de compression locorégionale (vasculaire, nerveuse ou aérodigestive),
de signes de dysthyroïdie (hyper- ou hypo-), ou de signes associés (diarrhées, flush).
2. La palpation
_ Répétée, elle déterminera la localisation du nodule, sa taille, sa consistance, son
caractère indolore ou non, sa mobilité lors de la déglutition affirmant sa nature
thyroïdienne, la présence d’autres nodules associés, et recherchera des
adénopathies cervicales.
_ L’examen recherchera également des signes de compression trachéale (dyspnée),
récurrentielle (voix bitonale) ou oesophagienne (dysphagie).
B/Bilan complémentaire
1.Bilan de la fonction thyroïdienne
_ TSHus
2. Échographie thyroïdienne
_ Utile pour préciser la taille, la nature liquidienne, solide ou mixte du nodule, son
echogenicité, sa vascularisation, en présence éventuelle de nodules associés.
_ Recherche d’adénopathies au niveau des aires jugulocarotidiennes.
_ Elle permet de réaliser une cytoponction échoguidée.
3. Scintigraphie
_ Généralement au technétium 99 (bien qu’elle ne fournisse qu’un renseignement
vasculaire).
_ Indiquée devant la découverte d’un nodule associé à une hyperthyroïdie. Cet
examen simple permettra de dire s’il hyperfixant (chaud) exctinctif ou non, et
orientera la prise en charge thérapeutique.
_ L’iode 123 est peu utilisé car cher.
_ Les éléments fonctionnels fournis par l’I 131 ne modifieront pas la prise en charge
du nodule et la dose délivrée au niveau thyroïdien est élevée.
_ Examen contre-indiqué en cas de grossesse !!!
4. Cytoponction du nodule
_ Capitale entre des mains entraînées et si le cytologiste est de valeur.
_ Plusieurs ponctions sont réalisées sur le même nodule avec des orientations
différentes.
_ Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’un foyer carcinomateux débutant
; inversement, la présence de cellules atypiques doit conduire à une vérification
chirurgicale.
_ A jeun, à distance de la prise d’IPP et de tabac.
5. Dosage de calcitonine
_ Peut être discuté, le cancer médullaire de la thyroïde ne représentant que 3 % des
cancers thyroïdiens.
_ Il doit être réalisé en cas de cytoponction évocatrice, de notion de cancer
médullaire familial, dans le cadre de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, ou
en présence de diarrhées ou de flush associés.
_ Pratiqué à jeun, à distance de la prise d’IPP et de tabac.
6. Examen ORL
_ Il sera pratiqué d’autant plus qu’il existe des signes de compression (voix bitonale)
et en préopératoire.
_ Il comprendra une laryngoscopie.
_ Un TDM cervical peut être utile pour évaluer la compression trachéale et explorer
mieux le goitre plongeant.
C/Étiologies
1. Nodule avec hyperthyroïdie
_ Il s’agit d’un adénome toxique, souvent évoqué sur la thyrotoxicose clinique
contemporaine.
_ Cet adénome s’observe plus volontiers chez le sujet âgé, d’où la fréquence des
signes. Il n’existe pas de signe oculaire.
_ L’extinction du parenchyme par le nodule toxique est réversible une fois la
thyrotoxicose contrôlée.
_ Un traitement radical est indiqué d’emblée, représenté, sauf contre-indications
majeures, par la chirurgie. Le traitement isotopique par I 131 reste également indiqué
notamment chez un sujet âgé, présentant une contre-indication ou refusant la
chirurgie.
2. Nodule euthyroïdien liquidien
_ La ponction évacuatrice est indiquée avec analyse cytologique. Celle-ci est
cependant difficile et doit être confiée à un spécialiste entraîné.
a) Kyste thyroïdien
– Typiquement, il s’agit d’un nodule d’apparition rapide, douloureux.
– Contenu clair, quasiment acellulaire.
– Bien que la ponction puisse être le traitement définitif de ce kyste, une surveillance
sera assurée, car il peut se reproduire.
– Enfin, le doute sur un microfoyer néoplasique persiste. Seul l’effondrement définitif
de la formation ponctionnée est rassurant.
b) Hématocèle
– Son installation est souvent brutale, accompagnée de douleurs cervicales, de
fièvre modérée.
– La ponction, qui peut effondrer définitivement la formation, ramène un liquide
hématique contenant hématies et macrophages.
– La persistance ou la récidive sont des indications chirurgicales.
c) Pseudokyste hématique
Lié au remaniement d’un nodule solide ; l’exérèse chirurgicale est indiquée.
3. Nodule euthyroïdien solide à l’échographie
Le cancer thyroïdien doit être suspecté jusqu’à preuve anatomopathologique
du contraire
a) Contexte évocateur
– Certains éléments cliniques plaident d’emblée en faveur d’un cancer : modification
récente du volume, nodule fixé, dureté, adénopathies cervicales associées, paralysie
récurentielle, découverte de métastases.
– Un nodule de plus de 3 cm ne peut pas être exploré par cytoponction de manière
fiable et doit être opéré pour une analyse anatomopathologique.
Définition
I. Physiopathologie
- dans la plupart des activités cellulaires en tant que second messager hormonal
La calcémie est la conséquence d'un équilibre dans les échanges calciques entre:
Au niveau cellulaire:
Cliniquement
- soif, polyurie
- HTA
Radiologiquement:
- ostéopénie (crane)
- calcifications:
- tendinites, chondrocalcinoses
Biologiquement
- d'une hypercalciurie
- d'une augmentation de la PTH
De valeur pronostique
- l'augmentation de l'ostéocalcine
symptomatiques
étiologiques
souvent dans le cadre d'une NEM de type I (HPT dans 80% des syndromes) ou NEM
de type II (HPT dans 50% des syndromes IIa)
Topographiques
- formes digestives
Zollinger-Ellison associé)
- pancréatites aigues
Diagnostic différentiel:
- des hypercalcémies
- sarcoidose
- immobilisation
- des hyperparathyroides 1°
A. Moyens
- glucocorticoides, calcitonine
B. Indications
La chirurgie est à considérer chez tout patient avec diagnostic formel, même si les
examens morphologiques restent négatifs.
- prévenir la deshydratation
C. Résultats
LES HYPOPARATHYROIDIES
Définition
I. Physiopathologie
-après thyroidectomie
- l'hypoparathyroidie primitive
étiologie autoimmune
* Chez le nouveau-né
(syndrome de Di George)
* manifestations neuro-musculaires
(mais tests positifs chez 4-25% des sujets normaux) ;- hyperventilation avec alcalose
et hypocapnie qui aggrave l'hypocalcémie ;- réaction adrénergique avec anxiété,
tachycardie, sueurs ;- convulsions, avec risque de spasme laryngé ; - signes
extrapyramidaux dans les formes chroniques
Autres manifestations:
Biologiquement:
B. Formes cliniques
Chez l'enfant
Chez le nouveau-né
formes transitoires
formes chroniques (Di George)
- avec réponse d'AMPc urinaire, mais sans d'effet sur l'élimination de phosphore
(type II)
- Autres causes
IV. traitement
1,25 OH D3 (Calcitriol)
1.1.2 Etiologies
— Tuberculose bilatérale des surrénales (maladie d’ADDISON classique) : étiologie devenue
rare.
— Insuffisance surrénale auto-immune, plus fréquente, due à des anticorps antisurrénaux, qui
peuvent disparaître du sérum après une longue évolution. Cette forme peut paraître isolée, ou
s’associer à d’autres maladies auto immunes, notamment maladies thyroïdiennes auto
immunes (IS + myxoedème = syndrome de SCHMITT), diabète insulino dépendant, maladie
de BIERMER, vitiligo, hypoparathyroïdie. Il en existe des formes familiales, associées à une
moniliase.
— Métastases surrénaliennes bilatérales (poumons surtout)
— Blocs enzymatiques (voir le cours sur hirsutisme)
— en 21 hydroxylase : déficit en aldostérone, en cortisol, hyperandrogénie
— en 11 hydroxylase : déficit en cortisol et en aldostérone mais accumulation de précurseurs
(DOC) ayant une activité minéralo corticoïde, hyperandrogénie
— en 17α hydroxylase : déficit en cortisol, stéroïdes sexuels, accumulation des
minéralocorticoïdes secrétés par la zone fasciculée (DOC) qui freinent la rénine et donc la
secrétion d’aldostérone.
— Infiltration des surrénales par amylose, lésions mycosiques (histoplasmose,
coccidiomycose)
— Adrénoleucodystrophie : maladie plus fréquente qu’on ne le pensait, se manifestant chez
l’enfant ou l’adulte jeune de sexe mâle. Il s’agit d’une maladie génétique récessive liée à l’X
entraînant une accumulation des acides gras à très longue chaîne et associant une atteinte de la
susbtance blanche avec encéphalopathie, démyélinisation et une insuffisance surrénale. Dans
quelques cas, l’insuffisance surrénale peut être le premier symptôme et ce diagnostic doit être
systématiqument évoqué chez un sujet jeune de sexe masculin. La mutation responsable de
l’affection est connue.
2 Insuffisance corticotrope
D’origine hypophysaire ou hypothalamique, elle est due à la carence en ACTH et ne comporte
pas de déficit minéralocorticoïde, l’adostérone restant stimulée par la rénine. Il n’y a donc pas
de risque d’insuffisance surrénale aigue.
2.1 Etiologies
— Toutes les causes d’insuffisance ante hypophysaire peuvent être retrouvées. Le déficit
corticotrope s’associe généralement à des déficits plus ou moins marqués des autres lignées.
— Des insuffisances corticotropes isolées sont possibles dans les hypophysites auto-immunes,
dues à des anticorps dirigés contre les cellules secrétant de l’ACTH. Il s’agit d’une pathologie
rare, à l’inverse de :
— L’insuffisance corticotrope due à une corticothérapie au long cours est constante sous
traitement, la prise de corticoïdes freinant l’axe corticotrope (il est inutile de doser le cortisol
sous traitement corticoïde). Dans ces cas, l’insuffisance surrénale est masquée par des signes
d’imprégnation cortisolique.
Elle ne se manifeste que lors d’une agression, ou lorsque les doses de corticoïdes deviennent
inférieures à 5 mg de prednisone/j (dose équivalente à 20 mg d’hydrocortisone). Elle se
manifeste par une asthénie intense, une hyponatrémie de dilution (due à l’opsiurie créée par le
déficit glucocorticoïde) qui peut être très importante, mais il n’y a pas d’hyperkaliémie ni de
fuite sodée (pas de déficit minéralocorticoïde).
Des précautions doivent donc être prises lors de l’arrêt d’une corticothérapie au long cours :
remplacement par 20 mg d’hydrocortisone, vérification de la réactivité surrénalienne par le
test au Synacthène* (la récupération des possibilités secrétoires de la surrénale est parallèle à
celle de l’hypothalamo-hypophyse).
1 Etiologies, physiopathologie
1.1 Syndromes de Cushing ACTH-dépendants
La production excessive de glucocorticoïdes est due à une stimulation exagérée de la
corticosurrénale par l’ACTH, entraînant une hyperplasie bilatérale des surrénales.
tumeur surrénale gauche (adénome) fixant exclusivement le noriodocholestérol
marqué à l’iode 123 corticosurrénalome
5 Formes cliniques
5.1 Forme de l’enfant
— Avant la puberté, un des meilleurs signes du syndrome de Cushing, associé aux autres
signesd’hypercortisolisme, est la cassure brutale de la courbe de croissance
— Dans 50 % des cas, il s’agit d’un corticosurrénalome malin.
11.5.2 Formes associées
— Tumeur hypophysaire secrétant de l’ACTH dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne
multiple de type I (avec hyperparathyroïdie et tumeur pancréatique).
6 Diagnostic différentiel
6.1 Obésité
Les obèses ont souvent une répartition androïde des graisses, et s’ils sont érythrosiques et de
plus hypertendus et diabétiques, le diagnostic peut se poser bien qu’il n’y ait pas
d’amyotrophie. Le cortisol libre urinaire et test de freinage minute, normaux, redressent le
diagnostic. (L’hypercortisolisme dit d’« entrainement » des obèses n’existe pas. Les obèses
ont souvent des taux de 17 OH urinaires augmentés par accélération du métabolisme du
cortisol, mais il n’y a pas d’autre anomalie.)
11.6.2 Dépressions endogènes
Au cours des dépressions endogènes graves, il existe souvent un tableau biologique
ressemblant à celui d’une maladie de Cushing, avec ACTH modérément augmenté et absence
de freinage au freinage faible, mais il n’y a pas de signe clinique. Les anomalies régressent
avec la guérison de la dépression. Leur cause est inconnue
11.6.3 Alcoolisme chronique
Les alcooliques ont parfois la « trogne » et l’amyotrophie du syndrome de Cushing. Dans
quelques cas, exceptionnels, existe même un hypersecrétion d’ACTH de mécanisme mal
compris (effet direct de l’alcool sur l’hypophyse ou l’hypothalamus) entraînant un
hypercortisolisme non freinable au freinage faible par la dexaméthasone et donc ressemblant
et tous points à une maladie de Cushing. Le seul moyen de faire le diagnostic est le sevrage :
les anomalies hormonales disparaissent rapidement.
11.6.4 Prise de corticoïdes de synthèse
La corticothérapie au long cours, quelle que soit la voie d’administration, crée un syndrome
de Cushing avec une susceptibilité variable selon les individus. L’anamnèse permet aisément
d’en faire le diagnostic sans qu’il soit nécessaire de faire des dosages.
Si des dosages hormonaux sont réalisés, ils montrent un effondrement des taux de cortisol
plasmatique dû au freinage de l’axe corticotrope par le médicament. Cette insuffisance
corticotrope est compensée par le traitement corticoïde (au plan hormonal, 5 mg de
prednisone équivalent à 20 mg d’hydrocortisone) mais peut se démasquer lors de son arrêt.
7 . Traitement
7.1 Moyens
7.1.1 Réduction de l’hypercortisolisme
1. Anticortisoliques de synthèse
— OP’DDD (MITOTANE∗, disponible uniquement à la pharmacie centrale des hôpitaux).
Diminue la synthèse du cortisol par inhibition enzymatique et a de plus un effet toxique
sur les cellules surrénaliennes, jusqu’à entraîner une insuffisance surrénale qu’il faudra
compenser. Des posologies élevées, 10 à 12 g/j au début sont nécessaires. Tolérance très
médiocre : troubles digestifs, hépatiques, neuropathies périphériques, troubles de l’équilibre,
hypercholestérolémies.
— Kétoconazole (NIZORAL∗) : médicament antifungique qui, à forte dose, inhibe aussi la
stéroïdogénèse, sans effet toxique. Alternative possible en cas d’inefficacité ou intolérance
de l’OP’DDD. Effets secondaires hépatiques.
— Aminogluthétimide (ORIMETHENE∗) : efficacité rapide, mais effets secondaires
difficilement supportables (ataxie, rashes, léthargie)
de l’angiotensine
ALDOSTERONE
réabsorption de Na et élimination du
potassium
2) SIGNES CLINIQUES
3) SIGNES HORMONAUX
4) TRAITEMENT
Poussée hypertensive
Parfois hypotension orthostatique
3) DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
5) TRAITEMENT
Pheochromocytomes
Définition
I. Rappels physiologiques
2) Les catécholamines:
II. Anatomo-pathologie
1) macroscopiquement
Le phéochromocytome est:
III. Clinique
changement de position
effort
palpation
ingestion alimentaire
Sémiologie:
Phase de début
céphalées
- tachycardie
- des troubles vaso-moteurs du visage (pâleur initiale, puis rougeur du visage en fin
de crise)
- des tremblements
- une anurie
* signes modérés
* diabète
- formes associées
* neurofibromatose de Recklinghausen
hyperparathyroidie primitive.
- formes anatomiques
* ectopiques
* malignes révélées par des récidives après chirurgie soit tumeur d'emblée maligne
effraction capsulaire
zones nécrotiques,
* multiples
- formes familiales
* au niveau urinaire
gardées à 4°C
sur 24hrs
- élévation inconstante des VMA/24hrs (risque d'erreurs avec café, banane, vanille)
* au niveau plasmatique
polyglobulie
hyperglycémie
4) Diagnostic topographique
échographie abdominale
tomodensitométrie
IV. Evolution
- de lésions rétiniennes
- d'insuffisance rénale
Toujours rechercher:
V Traitement
Moyens
Chirurgie
abord antérieur ou latéral
MIBG thérapeutique
en général pas de rémission complête, mais amélioration du bilan hormonal
Traitement médicamenteux
alpha-bloquants
béta-bloquants
Indications
- correction de la volémie
en cas d'HTA, bloquants ou Ca-bloquants
bloquants
alpha-méthyl paratyrosine
Résultats, évolution
HIRSUTISMES
Definition
- débordant sur des territoires qui ne sont pas des sièges normaux de pilosité
I. Physiopathologie
1. Facteurs de trichogénèse
- de l'ovaire
- de la corticosurrénale
* Le D4-androsténédione:
sous contrôle de LH
B. Mécanisme périphérique
2. Mécanismes de l'hyperandrogénie
A. Hyperproduction d'androgènes
La SBP (sex-binding protein) a une très forte affinité pour la testostérone et a donc
un rôle important dans les processus de régulation
II. Diagnostic
1. Diagnostic positif
A. Signes cliniques
interrogatoire précisant:
examen de la pilosité
- acnée, séborrhée
- morphologie androïde
B. Signes biologiques
Bilan minimal
avec au besoin
2. Diagnostic étiologique
A. causes iatrogènes
androgènes
anabolisants
progestatifs
B. causes surrénaliennes
* tumeurs (corticosurrénalomes)
- soit congénitale
C. causes ovariennes
* Dystrophies ovariennes
- syndrome de Stein-Leventhal
cliniquement:
Biologiquement:
testostérone, D4 augmentés
LH augmentée, avec réponse explosive de LH sous LHRH
PRL parfois augmentée
à l'échographie:
- dystrophie polykystique
* tumeurs virilisantes
- bénignes (arrhénoblastomes)
- malignes
aménorrhée
signes de virilisation
D. Causes idiopathiques
fréquentes
Traitement étiologique
- l'acétate de cyprotérone
à associer à un estrogène
- l'aldactone
Acromégalie
I. Définition
II. Physiopathologie
a) L'hormone de croissance
La sécrétion de GH:
- effet lactogène
La GH agit:
- directement
la synthèse hépatique
les taux circulants, par la synthèse d'une des protéines porteuses de l'IGF-1 (IGF-
BP3)
b) l'adénome somatotrope
- stade 1: micro-adénome enclos de diamêtre inférieur à 10mm (dans 20% des cas)
Dans, 15% des cas il existe des adénomes mixtes GH-PRL ou plurisécrétants GH-
PRL-TSH.
1. Signes cliniques
A. Le syndrome dysmorphique
acquis et évolutifs
surtout osseux
affectant en priorité les extrémités: face, mains, pieds.
au niveau de la face:
faciés bestial avec front bas, traits saillants, lêvres épaisses, nez volumineux,
développement important du maxillaire inférieur
perte de l'articulé dentaire, macroglossie
épaissies en battoir
doigts larges, boudinés, infiltrés, rendant impossible la mobilité des bagues
nécessitant des élargissements successifs.
B. Rentissements endocriniens
goitre fréquent
parfois hyperthyroidie
rarement insuffisance thyréotrope d'origine hypophysaire
- hypercalciurie.
Insuffisance coronarienne
Asthénie
Syndrome du canal carpien
lombalgies, sciatalgies, ostéoporose
Lithiases rénales (par hypercalciurie)
E. Le syndrome tumoral
hémianopsie bitemporale
- la présence d'une HTIC est plus rarement observée à l'heure actuelle, du fait d'une
prise en charge plus précoce.
2. Dosages hormonaux
- Les autres dosages vont chercher à étudier le rentissement de l'adénome sur l'anté
et la post-hypophyse.
3. Signes radiologiques
* Au niveau du crâne:
* Au niveau du rachis
Formes évolutives
Formes étiologiques
V. Diagnostic differentiel
VI. Traitement
1. Les objectifs
2. Les moyens
- méthodes chirurgicales
- voie d'abord trans-frontale à réserver dans des tumeurs avec importante expansion
supra-sellaire
- méthodes médicales
En présence d'un adénome bien délimité, chirurgie par voie trans-sphénoidale (40%
de guérison définitive)
AMENORRHEES
Cliniques
* Interrogatoire
- mode de survenue
* examen clinique
Biologiques
Morphologiques
Les premières règles surviennent 2 à 3 ans après l'apparition des CS 2°. L'absence
de ces menstruations est le motif de consultation le plus fréquent.
Il faut :
le dysfonctionnement réversible
* CS 2°
- normaux
C. ETIOLOGIES
puberté précoce
hirsutisme
hypertrophie clitoridienne
HTA (si déficit en 11 ß-OHase)
ambiguité sexuelle
développement mammaire
élévation LH et FSH
5. maladies hypothalamo-hypophysaires
tumeurs (craniopharyngiome)
6. Divers
Ovaires polykystiques
Retard pubertaire
III. AMENORRHEES SECONDAIRES
- Interrogatoire
- examen clinique
- courbe de température
- test à la progestérone
- Grossesse
- Aménorrhées iatrogènes
- Syndrome aménorrhée-galactorrhée
- Hyperandrogénie
- Modifications du poids
- Maladie générale
hysterectomie
- acquis
iatrogène (chimiothérapie)
ovariectomies
-Hyperprolactinémie
prolactinome
tumeurs hypothalamo-hypophysaires
hypothyroidie
iatrogènes (neuroleptiques)
- Origine hypothalamique
aménorrhée psychogène
aménorrhée post-pilule
* androgénique
- ovaires polykystiques
- génétiques
DIABETE
1 Définition
La définition du diabète est basée sur l’étude du risque de rétinopathie. Cette limite a été
établie après que des études épidémiologiques aient montré que ce risque existait à long terme
pour une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l).
2 Classification
La nouvelle classification des diabètes distingue le diabète de type 1 (anciennement diabète
insulino- dépendant), de type 2 (qui regroupe la majorité des diabètes non insulino
dépendants), les « autres diabètes spécifiques » (ou diabètes secondaires). On peut noter que
certains types de diabète génétiques non insulino-dépendants dont le mécanisme a été élucidé
(MODY, diabète mitochondrial) sont devenus des diabètes « secondaires ».
« Hyperglycémie modérée à jeun »
Le diabète de type 1
1 Définition
Le diabète de type 1 est le diabète anciennement appelé insulino-dépendant. Il est secondaire
à une destruction des cellules pancréatiques insulino-sécrétrices (cellulesb), entraînant une
carence totale en insuline.
Il se définit comme tout diabète soit par une glycémie à jeun supérieure à 1.26 g/l (7 mMol/l),
soit par une glycémie non à jeun supérieure à 2 g/l (11 mMol/l), retrouvée à 2 reprises.
Cependant le diagnostic ne se fait pas sur la découverte fortuite d’une hyper glycémie, mais la
plupart du temps devant un enfant ou un adulte jeune, mince, qui présente une hyperglycémie
franche (> 3g/l) avec des symptômes de carence en insuline voire déjà une acidocétose (voir
plus loin), et on débute le traitement insulinique en urgence.
AUTRES ÉTIOLOGIES DES DIABÈTES
_ Elles doivent être recherchées devant toute découverte de diabète, en particulier lorsqu’il
n’existe pas d’excès pondéral, et/ou devant un cortège de signes associés évocateurs d’une
étiologie particulière, et/ou lorsque le diabète survient dans un contexte familial particulier.
_ Il s’agit de diabètes non insulinodépendants, pouvant devenir insulinorequérants, ou de
diabètes insulinodépendants d’emblée.
Mécanismes
Le diabète de type 1 est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices,
dites cellules β, situées dans les îlots de Langerhans. L’hyperglycémie apparaît lorsqu’il ne
reste plus que 10 à 20 % de cellules β fonctionnelles. Le processus auto-immun se déroule sur
de nombreuses années (5 à 10 ans voire plus) avant l’apparition clinique du diabète. Cette
réaction auto-immune est amorcée par des « facteurs déclenchants » sur un terrain de
susceptibilité génétique, et peut être dépistée avant l’apparition de l’hyperglycémie par des
dosages sanguins d’auto-anticorps.
7 Diagnostic de certitude
Il est basé sur la clinique et la présence d’une hyperglycémie. La présence d’un autre cas de
diabète de type 1 dans la famille (dans 1 cas sur 10) ou d’une autre maladie auto-immune
associée (dans 1 cas sur 10) renforce le diagnostic. La recherche auto-anticorps spécifiques du
diabète (voir plus haut) n’est utile qu’en cas de doute diagnostique.
8 Diagnostic différentiel
Le syndrome cardinal est caractéristique du diabète de type 1.
Cependant l’amaigrissement avec appétit conservé peut amener à discuter :
— Une hyperthyroïdie, sachant que celle-ci peut en plus entraîner une hyperglycémie ! il faut
rechercher au moindre doute des signes évocateurs d’hyperthyroïdie : déficit musculaire
proximal, tremblements, tachycardie, diarrhée, hyperthermie… et demander alors un dosage
de TSH.
— Une malabsorption, une parasitose intestinale (mais dans ces cas : pas d’hyperglycémie)
— Parfois le diabète de type 2 peut se présenter sous la forme d’un syndrome cardinal. Les
arguments en faveur du type 2 dans ce cas sont : l’âge > 40 ans, l’existence d’un surpoids à
prédominance abdominal ayant précédé l’amaigrissement, les antécédents familiaux de
diabète de type 2, l’existence d’une HTA, d’une hypertriglycéridémie, et d’une
hypercholestérolémie qui sont fréquemment associés à l’hyperglycémie dans le diabète de
type 2.
— Les diabètes secondaires prennent rarement la forme d’un syndrome cardinal, sauf parfois
lors d’une corticothérapie ou d’un traitement par antiprotéases (VIH). Les endocrinopathies
hyperglycémiantes enrichissent alors le tableau clinique de leur symptomatologie propre. Le
cancer du pancréas, lui, associe à l’amaigrissement une anorexie, une altération de l’état
général, des douleurs abdominales et souvent un ictère.
10 Pronostic
Le diabète de type 1 est de bon pronostic s’il est bien équilibré.
Le décès peut être secondaire soit rarement à un coma hypoglycémique (en tant que tel ou à
l’origine d’un AVP), soit à une acidocétose, soit secondaire à une complication chronique, en
général cardio-vasculaire (IDM, AVC).
Le diabète de type 2
1 Définition
Le diabète de type 2 est le diabète anciennement appelé non insulino-dépendant.
Il se définit soit par une glycémie à jeun supérieure à 1.26 g/l (7 mMol/l), soit par une
glycémie non à jeun supérieure à 2 g/l (11 mMol/l), retrouvée à 2 reprises. Dans la grande
majorité des cas il est asymptomatique. La découverte du diabète se fait de manière fortuite
(glycosurie dépistée par la médecine du travail), ou lors du bilan d’une personne à risque
(parent du 1er degré présentant un diabète de type 2), mais dans certains cas il est découvert à
l’occasion d’une complication.
Les arguments pour un diabète de type 2 devant cette hyperglycémie sont :
— l’âge supérieur à 40 ans
— l’existence d’un surpoids (surtout de localisation androïde)
— des antécédents familiaux de diabète de type 2 (et/ou d’HTA ou de dyslipidémie)
— l’association du diabète à d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire (HTA,
dyslipidémie)
— l’absence de cétonurie
2Mécanismes
Le diabète non insulino-dépendant ou diabète de type 2 résulte de la conjonction de plusieurs
gènes de susceptibilité, et de facteurs d’environnement, au premier rang desquelles, la
consommation excessive de graisses saturées, et la sédentarité.
L’insulino-déficience relative responsable de l’hyperglycémie du diabète de type 2 est
précédée par 10 ou 20 ans d’hypersécrétion insulinique (hyperinsulinisme) secondaire à une
insulinorésistance des tissus périphériques. L’anomalie métabolique fondamentale qui précède
le diabète de type 2 est donc l’insulinorésistance essentiellement musculaire et hépatique.
4 Examen clinique
Il doit être complet, à la recherche de complications. En effet, contrairement au diabète de
type 1 où l’hyperglycémie est symptomatique dès le début de la maladie, dans 30 % des cas
de diabète de type 2 une complication chronique est déjà présente à la découverte du diabète
qui évolue depuis longtemps à bas bruit.
— poids, taille, périmètre abdominal
— tension artérielle en position couchée et debout, poul, auscultation cardiaque et des trajets
artériels et palpation des pouls distaux de jambe
— auscultation des bases pulmonaires, recherche d’oedème des membres inférieurs
— recherche d’une polynévrite sensitive des membres inférieurs (ROT, sensibilité à tous les
modes), d’une plaie au niveau des pieds
5 Examens complémentaires
— Pour porter le diagnostic de diabète de type 2, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le
peptide C, ni de demander une échographie ou un scanner du pancréas. Le diagnostic est
clinique et anamnétique. Pour confirmer le diagnostic : dosage de la glycémie à jeun.
— Pour rechercher des complications déjà présentes : fond d’oeil, ECG, microalbuminurie sur
échantillon (si positive : microalbuminurie sur 24h ; si > 500 mg/j : protéinurie des 24h),
créatininémie, ECBU. En l’absence de pouls artériels distaux ou en présence de souffles
carotidiens on demandera un doppler artériel.
— Pour faire le bilan des autres FCV : cholestérol total et HDL, triglycéridémie
— Avant de débuter certains traitements et à la recherche d’une stéatose hépatique : SGOT,
SGPT
6 Diagnostic de certitude
Il est basé sur la clinique, la présence d’une hyperglycémie, et l’interrogatoire.
7 Diagnostic différentiel
— Diabète de type MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) : sujet jeune, mince, sans
surpoids (différent du type 2), sans syndrome cardinal ni cétose (différent du type 1), avec
50 % de diabète du même type dans la famille. Il s’agit d’un diabète d’origine génétique
(anomalie du gène de la glucokinase), expliquant environ 5 % des cas de diabète non insulino-
dépendant.
— Diabète de type 1 lent, dit LADA (late autoimmune diabetes adult) : hyperglycémie
chronique modérée, adulte jeune, mince, sans antécédent familial de diabète, sans HTA ni
dyslipidémie, sans syndrome cardinal ni cétose.
— Diabète de type 1 : sujet jeune (pics d’âge : 11 ans et 30 ans), sans surpoids, sans
antécédent familial de diabète de type 2, sans HTA ou dyslipidémie, avec une hyperglycémie
symptomatique (syndrome cardinal) et une cétonurie.
— Diabète secondaire : rechercher corticothérapie, traitement par antiprotéases (VIH),
arguments en faveur d’un syndrome de Cushing (amyotrophie proximale, vergetures
pourpres, buffalo-neck, pas d’antécédents familiaux de diabète...), arguments en faveur d’une
hyperthyroïdie (déficit musculaire proximal, amaigrissement, diarrhée, tachycardie...),
arguments en faveur d’une acromégalie...
— Cancer du pancréas : amaigrissement, anorexie, altération de l’état général, douleurs
abdominales et souvent un ictère.
Le coma hyperosmolaire
Le coma hyperosmolaire peut survenir lorsqu’un diabète de type 2 est brutalement
décompensé par une infection, un stress chirurgical, une corticothérapie. Il est plus fréquent
chez le sujet âgé ou institutionnalisé, qui ne se réhydrate pas en présence d’une polyurie
osmotique. Il se caractérise par une déshydratation massive globale, avec hyperglycémie
majeure et hyperosmolarité plasmatique.
Le traitement repose sur la réhydratation, l’insulinothérapie intraveineuse, et des soins de
nursing intensifs.
L’acidocétose
L’acidocétose est habituellement la conséquence d’une carence profonde en insuline. Elle est
donc rare dans le diabète de type 2, où elle peut survenir à l’occasion d’une prise de poids
majeur avec grande insulino-résistance. Le tableau est le même que dans le diabète de type 1.
Le traitement nécessitera des doses parfois massives d’insuline en raison de l’insulio-
résistance liée au surpoids.
L’hypoglycémie
L’hypoglycémie est dans ce cas est secondaire au traitement par sulfamides hypoglycémiants
(Diamicron, Daonil, Glibénèse, Amarel) ou par glinides (Novonorm). En revanche, les
biguanides (Stagid, Glucophage), les thiazolidinediones (Avandia, Actos) ou les inhibiteurs
d’alpha-glucosidase (Glucor, Médiator) ne provoquent pas habituellement d’hypoglycémies.
9Pronostic
Il dépend de la précocité du diagnostic et de l’efficacité de la prise en charge. Lors du
diagnostic, 30 % des patients ont déjà une complication. La prise en charge doit être optimale
en terme de glycémie (objectif : HbA1c < 6.5 %), mais aussi pour les autres facteurs de risque
CV, car la cause principal de décès est cardio-vasculaire.
Le dépistage de la maladie (glycémie veineuse à jeun) devrait être proposé à tous les sujets de
plus de 40 ans ayant un parent du 1er degré diabétique, ou à tous les sujets présentant un
facteur de risque CV (IMC > 25 kg/m2, HTA, hypertriglycéridémie > 2 g/l, hypoHDLémie <
0.35 g/l.
L’objectif est une HbA1c inférieure à 7 % (normale 4 à 5,6 %) soit une moyenne glycémique
inférieure à 1,50 g/l.
En présence de plusieurs facteurs de risque CV, l’objectif glycémique sera plus strict :
HbA1C < 6 % Prévenir la macroangiopathie suppose de normaliser les facteurs de risques
vasculaires :
— La pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. En présence d’une néphropathie
l’objectif est plus strict : 125/75
— Les triglycérides doivent être inférieurs à un taux d’1,50 g/l, celui de HDL cholestérol
supérieur à 0,35 g/l chez l’homme et > 0,40 g/l chez la femme
— Le taux de LDL doit être < 1.30 g/l en prévention primaire (voire < 1 g/l : voir
recommandations de l’ANAES) et < 1 g/l en prévention secondaire
— arrêt d’une intoxication tabagique.
Remarque : chez les personnes ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans (très grand âge,
autre
pathologie grave) et ne présentant aucune complication microvasculaire (fond d’oeil normal),
l’objectif glycémique doit être révisé afin d’éviter tout risque d’hypoglycémie. Des glycémies
entre 1.50 et 2.50 g/l paraissent alors acceptables.
3. Diabètes secondaires
3. 1. Étiologies pancréatiques et hépatiques
_ Pancréatites chroniques calcifiantes (cf. ASP1) :
– Survenue d’un diabète dans 30 % des cas, le plus souvent d’installation progressive.
– Parfois révélateur de la pancréatite chronique calcifiante.
– Évoluant vers l’insulinorequérance à court ou moyen terme.
– Risque majeur d’hypoglycémie (déficit en glucagon, poursuite de l’alcoolisme,
malabsorption).
_ Pancréatites aiguës (diabète transitoire).
_ Cancer du pancréas.
_ Pancréatectomie partielle (50 %) ou totale.
_ Pancréatites calcifiantes et/ou fibreuses tropicales nutritionnelles (Asie, Afrique).
_ Mucoviscidose.
_ Hémochromatose :
– Hépatopathie (insulinorésistance),
– Dépôts ferriques au niveau des îlots de Langerhans (anomalies de l’insulinosécrétion).
_ Cirrhoses (insulinorésistance).
3. 2. Étiologies endocriniennes
_ Hypercorticismes endogènes ou exogènes (corticothérapie).
_ Acromégalie.
_ Phéochromocytome.
_ Hyperthyroïdie.
_ Hyperaldostéronisme primaire.
_ Glucagonome.
_ Somatostatinome.
_ Les diabètes de type MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) représentent près de 5
% des diabètes non insulinodépendants.
_ Il s’agit de diabètes à début précoce (avant l’âge de 25 ans), avec transmission autosomique
dominante à forte pénétrance ; ils sont caractérisés par des anomalies de l’insulinosécrétion.
_ On différencie plusieurs types de diabètes MODY :
– Le MODY 2 (50 % des cas en France) est en relation avec une mutation du gène de la
glucokinase ; l’hyperglycémie est souvent modérée, et l’insulino-requérance rare et tardive.
– Le MODY 3 est en relation avec une mutation du gène de l’HNF-1 (Hepatocyte Nuclear
Factor 1) ; l’évolution vers l’insulinorequérance est plus fréquente et plus précoce.
– Le MODY 1 est en relation avec une mutation du gène de l’HNF-4 (Hepatocyte Nuclear
Factor 4) ; il s’agit d’un syndrome rarissime.
7. Le diabète gestationnel
.1 Définition
On appelle « diabète gestationnel » tout diabète découvert au cours d’une grossesse. Il s’agit
le plus souvent d’une augmentation de la glycémie apparaissant à partir de 26 SA, en présence
d’une insulino- résistance liée à la sécrétion de l’hormone lactogène et de l’hormone de
croissance placentaire.
2 Diagnostic positif
le diabète doit être systématiquement recherché :
— dès la première consultation et à nouveau à 26 SA si la femme présente des facteurs de
risque de diabète gestationnel à savoir : une obésité (BMI > 28), des antécédents familiaux de
diabète de type 2, des antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’hyperglycémie sous
pilule oestro-progestative, des antécédents personnels de macrosomie, une hypertension
artérielle, des antécédents personnels de pré-éclampsie.
— à 28 SA si : prise de poids excessive au cours de la grossesse, âge > 35 ans.
Le dépistage se fait sur un test oral au glucose dit « test O’Sullivan » : absorption de 50 g de
glucose puis mesure de la glycémie à 1h
3 Complications
Le risque principal du diabète gestationnel est la macrosomie foetale, définie par un poids de
naissance > 90ème percentile pour le terme. Le risque associé à la macrosomie est un
traumatisme obstétrical (dystocie des épaules, fracture de la clavicule, paralysie du plexus
brachial pas toujours réversible). En cas de suspicion de macrosomie à l’échographie, une
césarienne est encore souvent indiquée.
Autres risques : hypoglycémie, hypocalcémie, polyglobulie, hyperbilirubinémie,
cardiomyopathie hypertrophique.
4 Traitement
— Le traitement repose sur le régime diététique : 1 500 à 2 000 kcal/j avec un apport de 150 à
200 g de glucides. Cet apport doit être fractionné en 3 repas et 3 collations. Les aliments à très
fort index glycémique comme les boissons sucrées, la confiture, le sucre… doivent être
supprimés tandis que les aliments à index glycémique fort comme le pain ou la semoule
doivent être limités.
— L’auto-surveillance glycémique à l’aide d’un lecteur avant chaque repas et 2h après le
début de chaque repas. L’objectif est d’obtenir une glycémie préprandiale < 0.90 g/l et une
glycémie postprandiale < 1.20 g/l.
— En cas d’échec d’insuffisance du traitement diététique pour obtenir cet objectif
glycémique, une insulinothérapie sera instituée surtout s’il existe un facteur de risque
maternel (voir cidessus).
Elle consistera le plus souvent en 1 injection d’insuline rapide avant chaque repas ou
avant le repas responsable de l’hyperglycémie postprandiale ou parfois, on utilisera des
mélanges contenant une insuline lente et une insuline rapide.
Remarque : comme on le voit ici, l’objectif thérapeutique chez la femme enceinte est
d’obtenir la normoglycémie, tandis que l’objectif thérapeutique habituel chez les patients
diabétiques de type 2 est d’obtenir une HbA1C < 6.5 %, ce qui est un peu au dessus de la
normoglycémie. La raison en est que dans le cas du diabète gestationnel, ce n’est non pas la
patiente qu’il s’agit de protéger des complications du diabète puisque celles-ci surviennent sur
le long terme, mais le foetus qu’il s’agit de protéger de la macrosomie. Pour atteindre cet
objectif foetal, la normoglycémie est requise.
Surveillance du traitement : une consultation avec un diabétologue est requise tous les 15
jours : mesure du poids, de la TA, bandelette urinaire à la recherche d’une albuminurie ou de
nitrites ; examen du carnet glycémique, correction des mesures diététiques et si besoin,
adaptation des doses d’insuline.