Spcificits smiologiques de lenfant

Pr Alain Martinot
Pdiatrie gnrale, Urgences et maladies infectieuses Universit Lille Nord de France et CHRU Lille

Smiologie Gnrale - Cours de Med 2 - septembre 2011

Spcificits de lenfant : majeures

Un tre en dveloppement adulte en miniature
Age ++++ Spcificits majeures
Physiologiques, Smiologiques, Pathologiques

Evaluation de la croissance Dpistage :

Staturo-pondrale Dveloppement des acquisitions psycho-motrices dficits sensoriels, maladies hrditaires..

Une relation triangulaire :

enfant + le ou les parent(s) + mdecin

Une relation triangulaire

relation duale mdecin-patient adulte. histoire, vcu du patient rapports par une tierce personne qui l'interprte. identifier chaque personne prsente,

anxit : maladie de son enfant trs anxiogne (souvent culpabilit / maladie de son enfant (acquise ou congnitale) chec agressivit envers le mdecin ou autres soignants
plus qu'une maladie vcue personnellement).

notamment ceux qui ont l'autorit parentale. situations de famille recomposes : diversit des intervenants

Mettre enfant et parents en confiance

Ds laccueil : Ne pas ignorer lenfant

appeler l'enfant par son prnom l'accueillir par un mot gentil en le rassurant s'adresser rgulirement lui, lui expliquer ce qui se passe Anxit de l enfant et des parents se potentialisent : celuici rassur, les parents seront moins anxieux

Mettre enfant et parents en confiance

Mais ne pas non plus s'imposer lui :
Garder le contact physique de l'enfant avec les parents :
laisser toujours le jeune enfant au contact direct de sa maman / son papa. s'il est craintif, ne pas s'approcher trop vite, trop prs : Inspection distance surtout entre 9 mois et 2-3 ans +++ laisser la maman le prendre, le dshabiller, le peser elle-mme. ne pas saisir l'enfant dans ses bras alors qu'il ne vous connat pas. ne pas laisser les parents assis au bureau, distance de la table d'examen mais les inviter se tenir proches de la tte de l'enfant, lui tenant la main. s'asseoir afin d'tre sa hauteur, sans le dominer. ne pas commencer par des examens instrumentaux : otoscope, abaisse langue la fin. lui expliquer ce que l'on fait. ne pas se prcipiter, ne pas se fcher, ne pas menacer. expliquer l'enfant qu'on est l pour l'aider reprendre les parents si ceux ci vous prtent un rle dsagrable tel que si tu n'est pas sage, le docteur va te faire une piqre .

Ecouter et Communiquer
Ecoute ouverture d'esprit :
croire les parents, - les mres ont souvent raison. - ne pas ignorer les plaintes qui ne correspondent pas nos propres repres.

Langage comprhensible, adapt au niveau de comprhension des parents, de lenfant :

mal au ventre plutt que douleur abdominale, mal de tte plutt que cphales

Enfant : diversit des ges +++

du prmatur de 700g ladolescent de 80 kg limites de la pdiatrie :

anamnse variable :

dfinition europenne, OMS : 18 ans

nature des symptmes et des signes :

ex : antcdents prinataux chez le nourrisson ++ Ex : qualit des pleurs, du cri chez le nourrisson, signe essentiel de mningite Tension de la fontanelle Variables physiologiques : frquence cardiaque, respiratoires normales variables selon lge crainte ou non de lenfant : priode 9 mois 2-3 ans difficile coopration ou non de lenfant :
ex : examen de la gorge sans abaisse langue

conduite de lexamen :

diagnostic :

Affections spcifiques de certains ges :

traitement :

Ex : stnose du pylore entre 3 et 8 semaines de vie

Ex : mdicament contre-indiqu certains ges, posologies variables selon lge et le poids

Etapes du dveloppement
1. Nouveau-ns (jusque 28 j) et trs jeunes nourrissons : 0- 8 semaines 2. Nourrisson (df : 28 j 2 ans)
2 mois - 9 mois
- 9 mois : distinction et crainte de ltranger

9 mois - 2 ans : examen difficile, cris et pleurs ++

3. ge pr-scolaire : 2 - 5 ans 4. ge scolaire : 5 - 10 ans 5. Adolescents

Un outil spcifique : Le Carnet de Sant

Outils du suivi de la sant de lenfant et de ladolescent, le carnet de sant doit tre :
le support du dialogue rgulier nou entre les professionnels de sant et les familles,
au service de la prvention et de lducation la sant des enfants et des adolescents

les 3 certificats de sant (examen en maternit, 9 et 24 mois) sont un support de suivi individuel et pidmiologique des enfants. Ils doivent obligatoirement tre adresss par le mdecin qui les remplit au service dpartemental de Protection Maternelle et Infantile (PMI).

Le Carnet de Sant

Le Carnet de Sant : une mine de renseignements

Exemple de conseils

 Interroger, examiner, conseiller en Pdiatrie

Interrogatoire structur +++
Diagnostic de gravit Diagnostic tiologique

Spcificits de lexamen du nourrisson et du jeune enfant : difficile jusque 3 ans ! Prendre le temps dobserver +++ Conseils de surveillance et de reconsultation

Interrogatoire : Etape-cl du diagnostic de gravit +++

Temps consacr l'apprentissage des techniques d'interrogatoire insuffisant Evaluation de la capacit interroger non faite

Point le plus faible de la dmarche diagnostique

Plus de 50 % des erreurs diagnostiques devant une fivre sont dues un interrogatoire imprcis
Karcz A. Ann Emerg Med 1993;22:533-9

Points spcifiques de linterrogatoire en pdiatrie : Antcdents personnels

Grossesse : ge de la mre, maladies, mdicaments, mouvements ftaux, dure de la gestation Antcdents obsttricaux : souffrance ftale, liquide mconial, rupture de la poche ? Naissance : Poids , taille , primtre crnien la naissance. Cris immdiat, score d'APGAR. Sjour en maternit -nonatologie. Alimentation : lait maternel - lait adapt . Age d'introduction de la diversification. Age d'introduction du gluten. Histoire mdicale & chirurgicale : maladies, interventions Vaccinations Allergies Croissance et dveloppement : courbes de croissance, dveloppement psychomoteur

Antcdents familiaux
Origine ethnique Consanguinit des parents ? parents, grand parents : Etat de sant, maladies, causes de dcs Frres , surs : tat de sant, maladies assimilables la plainte. Environnement : tabagisme passif, conditions de logement

Interrogatoire : Critres de gravit chez le nourrisson ++

Nourrisson : ge risque - Rapidit dvolution des maladies - Faible nombre de symptmes
Comportement inquitant pour les parents ? - veil : somnolence, apathie ? - qualit du contact avec les parents - qualit du cri, des pleurs (geignard ?) - alimentation : mange-t-il , boit-il ? - jeu Coloration anormale : Est-il trs ple ? Respiration anormale : Respire-t-il vite ? A-t-il des difficults pour respirer ?

Interrogatoire au tlphone : 1 Objectif prcis : diagnostic de gravit + 1 plan

"Vais-je conseiller de consulter immdiatement ? Ou cel peut-il attendre avec quelques conseils ?

du symptme

gravit de la cause

du terrain

Garder du bon sens

Un enfant rose, - qui a un bon contact, un bon tonus, - qui joue, - qui mange, et ne vomit pas na certainement pas une affection grave mme sil a 40C

Interrogatoire en prsence du patient = vise diagnostique

Inspection de l'enfant : absence de signes de gravit

Plan d'interrogatoire conventionnel : 1. Symptme d'appel ( dcrire prcisment) 2. Symptmes associs - recherche :
- les plus frquents - puis remonter au premier symptme par un interrogatoire chronologique : Et la veille ?

3. Questions orientes
selon chacune des hypothses diagnostiques successivement voques (antcdents)

1. Prciser le symptme d'appel : la fivre

Le symptme est-il rel ? 38C avec mesure correcte niveau thermique rcent, et niveau le plus lev modalit de mesure date de dbut, volution : reprendre la chronologie au jour le jour type (volution au cours du nycthmre) rponse aux traitements ventuels : mdicament, voie, posologie tolrance de la fivre

2. Rechercher les symptmes associs

rhinorrhe toux polypne diarrhe vomissements pleurs : nourrisson douloureux ? convulsions prurit

conditionnent lorientation diagnostique : 3. Hypothses diagnostiques : questions orientes en fonction de chaque hypothse

Examiner un nourrisson Dfaut dinspection +++

Apprendre observer Prendre le temps dobserver distance. entre 9 et 30 mois +++ dans les bras des parents puis en sapprochant enfin sur la table dexamen

Prendre le temps dobserver

distance ( 9 mois - 30 mois ++)
Coup doeil Approche structure

Comportement : conscience motilit spontane, tonus qualit contact, cri, pleurs coloration, teint purpura sueurs cernes oculaires
frquence respiratoire ampliation thoracique signes de lutte irrgularits, apnes

puis palper pouls : fc, ( fontanelle)

et dshabiller : un enfant fbrile doit tre examin entirement nu

Dans les bras des parents

Fc et pouls Fontanelle antrieure auscultation cardiaque auscultation pulmonaire (mme si crie) voire abdomen : difficile examiner si pleure ++ (contraction des abdominaux)

Mesurer les signes objectifs

tachycardie

t C

polypne

en prenant en compte

agitation

= signes de choc, hypoxmie, hypercapnie Protection mdico-lgale

Evaluation formalise de la respiration

E ff o r t s

F rquence respiratoire
V olume : ampliation thoracique T ravail : signes de lutte Epuisement

R s u l t a t

O xygnation : cyanose, baisse Spo2 tc H ypercapnie : sueurs, agitation, tachycardie, HTA

rythme irrgulier, apnes, coma

Arrt cardiaque imminent

Evaluation formalise cardio-vasculaire

F rquence cardiaque P ouls priphriques : prsents/absents, amplitude P erfusion crbrale : reconnaissance parents, raction la
douleur, tonus, pupilles

P erfusion cutane : pouls capillaire, Tcutane, couleur,

marbrures, TRC

P r-charge : hpatomgalie, turgescence jugulaires, crpitants P ression artrielle

Conditions de lexamen
les petits enfants sont examins nus. Au del de 3-4 ans, on gardera sous-vtements Matriel adapt:
stthoscope pdiatrique tensiomtre pdiatriques : brassard adapt la taille du bras de l'enfant, couvrant les 2/3 de l'avant bras. Une manchette trop petite survalue la pression, une manchette trop large la sous value.

Spcificits de lexamen chez lenfant

Pli cutan de dshydratation Perfusion priphrique :
marbrures Temps de recoloration cutan

Spcificits de lexamen chez lenfant

Tympanoscopie

Spcificits de lexamen chez lenfant

Examen de la gorge :
viter chaque fois que possible labaisselangue ds 3 ans

Evaluation systmatique de la croissance chaque examen mdical

La croissance reflte l'tat de sant

Taille Indice de masse corporelle Poids = Poids (kg) / (Taille (m))2 Primtre crnien
Tout enfant doit avoir ses courbes de croissance traces

Mesure du poids
balance nourrisson jusque 2 3 ans
peser nu (couche te)

pse-personne au-del
zro vrifi. peser en sous-vtement

Mesure de la taille
- couch sur toise approprie jusque trois ans - aprs : debout
pieds joints, talons, fesses et occiput contre la toise, ligne orbite-conduits auditifs perpendiculaire la toise.

Construire et interprter une courbe de croissance

poids, taille et primtre crnien doivent tre interprts - par comparaison aux paramtres des enfants du mme ge, mme sexe, mme origine ethnique - par comparaison l' volution propre de l'individu Les courbes de croissance sont exprimes en percentile: correspond au pourcentage d'enfants de la population normale qui atteignent une valeur plus petite ou gale la valeur mesure pour l'individu. La taille de la population normale se distribue entre P3 (= -2DS) et P97 (=+2DS). Interprter selon l'volution propre de l'individu On sera d'avantage inquiet lorsque la taille est mesure au P10, alors qu'elle tait auparavant au P50, puis au P25: "dcrochage" statural toujours considrer comme pathologique. La vlocit de croissance : Cette mesure complte et aide l'interprtation des courbes de croissance.
La vlocit de croissance exprime le gain annuel en cm, et peut tre reporte sur des courbes de percentile.

DS ou percentile ? Moyenne 1 DS : 68 % Moyenne 2 DS : 95 % + 2 DS = 2,5 % 97 me percentile

x x

x
x x x

x x x x x x x x x

Mesure du primtre cranien

Prise du primtre crnien: mtre ruban, mesurer le plus grand primtre, front-occiput.

Les courbes de croissance

Fontanelle antrieure : fermeture avant 24 mois (mdiane vers 9 mois)

Quelques repres utiles

Naissance Poids Taille 3,3 50

3 mois 6 60

6 mois 7,5 66

1 an 10 75

2 ans 12,5 85

10 ans 30 130

Pr Crnien

35

45

50

55

Exemple dutilisation
Age chronologique = ge de lenfant Age statural = ge correspondant au 50me percentile de la taille de lenfant Age osseux = ge correspondant la maturation osseuse dtermine sur des radiographies La comparaison de ces 3 ges est utile au diagnostic dun retard ou dune avance staturale, jointe la dtermination de la taille cible dfinitive La taille des parents influence la taille des enfants valuation de la taille cible adulte future par la formule: - garon : Taille mre + Taille pre + 13 cm 8,5cm 2 - fille: Taille pre + Taille mre 13 cm 8,5cm 2
Ceci n'est pas absolu : tenir compte d'une augmentation de taille avec les gnrations, approximativement de 1cm / 10 ans.

Evaluation du dveloppement : 8 domaines (en 4 paires)

Motricit grossire Motricit fine Vision Audition Langage expressif Comprhension Facults sociales Comportement

Examen neurologique du jeune nourrisson

Evaluation du dveloppement Qualit du contact oculaire et auditif Tonus axial et priphrique
ge de tenue de tte stable Age de tenue assise seul

Motricit riche, symtrique Automatismes moteurs

Examen neurologique du jeune nourrisson

Fontanelle antrieure Mesure du primtre crnien

Nouveau-n : 0-28 j
A la naissance : attitude en flexion.
Couch sur le ventre, il parvient tourner la tte vers le ct. ses mains sont fermes. Fixation de la lumire ds la naissance

Prfrence visuelle pour le visage humain.

Dans la manoeuvre Tir-Assis, la tte reste d'abord en arrire. Cette manoeuvre permet d'valuer le tonus postural.
A 1 mois, il commence redresser sa tte du plan du lit.

Peut fixer, puis poursuivre du regard vers 1 mois.

Exemples de manoeuvres
Suspension ventrale : manoeuvre de Landau tte aligne dans le plan dorsal : 1er et 2me mois tte au dessus du plan dorsal : 3me et 4me mois position semi-flchie des membres Epreuve du tir-assis : contrle de la tte vers le 2me -3me mois

2 - 3 mois
Tir-assis : parvient maintenir la tte dans le plan du corps En suspension ventrale, la tte est surleve au dessus du plan du corps. Vers deux mois :
il gazouille. le sourire rponse apparat face tout visage humain. Regarde les personnes et suit les objets.

Dpistage du strabisme

+ + +

Entre 2 et 4 mois

6 mois
couch sur le dos, il tente de saisir un objet prsent en redressant la tte du plan du lit. parvient se retourner dans son lit dos-ventre-dos. tient en position assise avec soutien du dos ou du bassin. pousse bien sur ses jambes lorsqu'on le place verticalement. passe les objets d'une main l'autre et les porte la bouche. essaie de les atteindre distance. les prend entre le pouce et les 4 doigts. babillage prsent. prfre sa mre.

08 - 09 mois
tient assis sans soutien vers 8 mois (7-9 mois) et commence tenir debout s'il est soutenu ou avec tout appui. se lve tout seul partir de 10 mois . peut marcher 4 pattes (inconstant). pince pouce index est acquise progressivement vers 89 mois et compltement avant un an peut tenir debout en s'appuyant. dit papa - mama - dada - baba et rpond son nom. a peur de l'tranger

Examen du 9 me mois (suite)

9-16 mois

17-24 mois

Examen du 24me mois

Examen neurologique du jeune enfant

Manipulation dobjets ou de cubes :
souplesse des mouvements latralisation prcoce prcision des mouvements

interaction avec lentourage et le langage Marche et course : troubles dquilibre, fauchage, force Relever lenfant de la position couch debout : Manoeuvre de Gowers Rflexes osto-tendineux Signes de rtraction : clonus, raideur achillenne Tonus musculaire