Lithiase urinaire

I. Définition :
Le terme de lithiase urinaire désigne la maladie caractérisée par la formation d’un calcul
dans le rein ou dans les voies urinaires
 Lithiase : vient du grec lithos : pierre
 Calcul vient du latin calculus : cailloux

II. Intérêt de la question :

1. Fréquence :
 très fréquente
 prévalence 10%
 augmente avec niveau socio économique élevé
2. Sexe : 2H/1F entre 20-60 ans
3. Diagnostic :
 Clinique : variable asymptomatique ------colique néphrétique hyperalgique
 Radiologique : ASP ; Echo ; UIV ; TDM
 Biologie : Bilan étiologique intérêt d’étude morpho-constitutionnelle
4. Traitement : la LEC et l’endo urologie ont supplanté la chirurgie
5. Problème de santé publique : cout élevé, intérêt de prévention des récidives par
traitement étiologique (récidive 50% à 5 ans et 70% à 10 ans)

III. Physiopathologie :

1. Calcul est formé d’une matrice protéique et d’une substance cristalline qui est soit
organique (cystine ; urée) soit minérale (phosphate ; ca2+ ; oxalate ; PAM)
2. La nucléation est due à la cristallisation de substances cristallines dans les urines :
-Homogène : même substance
-Hétérogène : différente substances
3. Cette nucléation dépend :
 Etat de sursaturation en substances cristallines
 Particularité physicochimique des urines (PH urinaire)
 Diminution des concentrations des molécules inhibitrices de la nucléation
Facteurs favorisants les phénomènes : nucléation-agrégation
a) Augmentation de la concentration urinaire des substances cristallines : (seuil de
solubilité dépassé)
 Baisse de la diurèse
 Excrétion rénale excessive
 Production endogène excessive
 Apports exogène
b) Facteurs anatomiques favorisant la stase :

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  Sténose acquise ; congénitale ou iatrogène de l’arbre urinaire (MJPU ; sténose
urétérale)
 Cacchi-Ricci ou ectasie canalaire pré tubaire
 Diverticule calicielle
 Rein en fer à cheval ; rein pelvien ; rein mal-roté
 Méga U. RVU, urétérocèle
 Vessie neurologique ; diverticule vésicaux
 Obstacle vésico prostatique
c) Facteurs infectieux : germe à uréase en milieu basique (calcul PAM ou coralliforme)
d) PH urinaire:
 PH acide (urique ; cystinique)
 PH basique : phosphocalcique ; infectieux (P.A.M)
e) Influence de corps étranger :
 Sonde JJ
 Corps étranger intra vésical ; fils chirurgical prothèse de IU ; prothèse endo urétrale ;
poils en cas d’urétroplastie
f) Différents types de calculs :
 Calcique : 80% des lithiases (oxalate de Ca2+ mono ou di hydraté ; phosphocalcique)
 PAM : 10-15%
 Urique : 05-10%
 Autres : cystinique 01% ; médicamenteuse <01%

IV. Diagnostic :
A. Clinique :
1. Interrogatoire :
 ATCD personnel ; familial
 Facteurs environnementaux
 Habitudes alimentaires
 Médicaments lithogènes

2. Manifestation clinique: sont multiples et indépendantes de la nature physico-chimique

a) Syndrome douloureux : CN : douleur lombaire brutale intense paroxystique avec
irradiation en bas et en dehors sans position antalgique
 Patient agité
 Facteurs déclenchant : long voyage ; restriction hydrique ; chaleur
 Signes digestifs : douleur abdominale ; nausée vomissement qui peut égarer le
diagnostic
 Signes urinaires : pollakiurie ; dysurie
 Hospitalisation est nécessaire si CN hyperalgique ; anurique ; fébrile
b) Hématurie : isolé ou accompagne la CN, macroscopique ou microscopique, lié à
l’irritation de l’urothélium

c) Infection :

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  Bactiurie asymptomatique ; pyurie
 Cystite récidivante
 PNA : urgence de drainage des urines infectées.
d) Anurie calculeuse : IRA
e) Insuffisance rénale chronique :
f) HTA : destruction à bas bruit du rein
g) Forme asymptomatique : dans la plupart des cas la maladie lithiasique est
asymptomatique de découverte fortuite (radio demandée pour une autre pathologie) ou
après une hématurie macroscopique ou microscopique
NB/Les lithiases coralliformes sont des lithiases volumineuses et paradoxalement asymptomatiques
car le développement se fait à bas bruit sur une longue durée.

B. Radiologie :

1. ASP : objective les calculs sous forme d’une image radio opaque ou faiblement radio
opaque ; il localise le calcul :
 En projection de l’aire rénale
 Sur le trajet urétéral
 Au niveau pelvien : il faut bien différencier une lithiase d’une phlébolite (ronde à centre
clair situé sur les axes vasculaires).
NB/La lithiase urique pure et xanthique pure sont radio transparente
Les limites de l’ASP : petit calcul, superposition osseuse, calcul radio transparent

2. Echographie :
 Recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles témoin d’un obstacle
 La dilatation n’est pas synonyme d’obstruction (pyélon intra sinusal)
 Permet la détection des lithiases de 03-04 mm
 La lithiase est détectée sous forme d’une image hyper échogène avec come d’ombre
postérieure
 Permet de localiser la lithiase et de déterminer le nombre / elle n’est pas parfaite pour
les localisations urétérales sauf des localisations juxta méatique
 Analyse l’état du parenchyme
 Rein controlatéral
 Analyse la cavité abdominale si doute diagnostic
 Recherche une lame liquidienne péri-rénale
3. UIV : l’examen de référence avant l’avènement de TDM ;
 L’UIV est demandé en dehors des périodes d’urgence pour le diagnostic et le bilan
étiologique
 Précise le siège exact et le nombre de calcul
 Objective une anomalie anatomique sur la VE
 Recherche une rupture sur la VE sous forme d’une fuite de PC (Rupture du Fournix)
 Signe de Vespignani : œdème du méat urétéral sous forme d’une lacune intra vésicale en
tête de serpent (lié au passage forcé du calcul).
 Analyse le rein controlatéral

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 4. UPR et pyélographie descendante : (si rein muet, doute Dg)
Réalisé dans des conditions d’asepsie rigoureuse
 Pyélographie descendante : après ponction des CPC
 UPR : Permet de faire le diagnostic, associé le plus souvent à un geste endo urologique

5. TDM : (Uroscanner) a remplacé l’UIV

-Examen de référence dans la pathologie lithiasique avec une sensibilité et spécificité proche 100%
-Elle visualise la quasi totalité des calculs ; précise le nombre la localisation et le retentissement.
-Couplé à l’injection renseigne sur la valeur fonctionnelle des 02 reins + clichés d’UIV
-Elle permet de prédire la nature des calculs et faire le diagnostic différentiel entre tumeur
urothéliale et un calcul radio transparent en mesurant la densité :
Oxalate de calcium mono hydraté1200-1700 UH
Oxalate de calcium di hydraté 1000-1450 UH
Phospho calcique1550-1950 UH
PAM 550-950 Urique 350-500 UH ;
Urique 350-500 UH ;
Cystinique : 650-850 UH
Urique 350-500 UH ;
Tumeur : 20 UH

C. Biologie :
1- Bandelette urinaire : permet une détection rapide d’une hématurie microscopique ou
d’infection urinaire
2- ECBU : -Avant toute ATB thérapie,
-Réalisée en complément de la BU si elle est positive
-Complété par l’antibiogramme.
3- Hémoculture : réalisé de façon systématique et répétées si fièvre sup. à 38.5 lors d’une PNA
4- Spectrophotométrie infrarouge :
-Réalisée sur calcul expulsé spontanément ou sur des fragments recueillis après traitement.
-Permet de déterminer précisément la composition moléculaire et cristalline des calculs

5- Bilan de 1er intention :

-Dès le premier calcul;

-Réalisé à distance (4-6 semaines) de toute manipulation clinique ou manœuvre thérapeutique dans
des conditions habituelles d’alimentation et d’activité physique
Examens de première intention
Urines de 24 heures Sang Urines du réveil
Créatinine Créatinine Densité
Calcémie Calcium pH par pH-mètrie
Acide urique Acide urique Cristallurie
Urée Glycémie à jeun Bandelette urinaire et/ou ECBU
Sodium
Volume

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 6- Bilan de 2eme intention : indispensable en cas :
- Calcul multiple-bilatéral-récidivant,
- Enfant,
- Néphrocalcinose,
- Insuffisance rénale ...
-Intervention urologique
-Anomalie du bilan de 1 er intension (hypercalcémie, hyper calciurie)
-Echec des mesures de réajustement diététique

En milieu spécialisé, Bilan de première intention +

Bilan sanguin :
 Ionogramme sanguin
 Protides totaux
 Phosphatémie
 PTH

Urines des 24 heures

 Oxalurie
 Citraturie
 Magnésurie
 Protéinurie
 Phosphaturie
 Glycosurie

Explorations dynamiques
 Test de PA K :
-calcul du rapport de la calciurie sur la créatinurie à jeun puis après prise orale de 1 g de calcium chez
un patient soumis à un régime pauvre en calcium et sodium.
-Distingue les hyper calciurie par hyper absorption intestinale des hyper calciurie par fuite rénale.

 Épreuves d’acidification des urines : recherche une acidose tubulaire distale incomplète