CÉPHALÉES

TIQQEST EN IXEF/‫حريق الراس‬

Pr SOUIRTI ZOUHAYR, MD, PhD
Service de Neurologie, CHU-Fès
Centre de médecine du sommeil, CHU-Fès
Laboratoire de Neurosciences, Faculté de Médecine et de
Pharmacie de Fès.
 ‫‪-‬السالم عليكم‬
‫‪-‬عليكم السالم دكتور‬
‫‪ -‬كو الباس‬
‫‪-‬عتقني ا دكتور‪ ،‬ماما ماما‪.‬‬
‫‪-‬مالها‪.‬‬
‫‪-‬هاهيا سولها ماقاداش نهضر‪- .‬‬
‫‪ -‬عاود لي الال‪.‬‬
‫‪ -‬كنت ف الجلسة مع المحامي و عصبتني السيدة‬
‫للي مخاصمة معها و بقا فيا لحال منين ماقدرتش‬
‫نجاوبها‪ ،‬شدني واحد لحريق فراسي كولو و‬
‫دازلي على لعنق و الظهر ديالي‪ ،‬و انا عيط على‬
‫بنتي‪ ،‬ماطلقني لحريق حتى جيت لهنا و نعت‪....‬‬
• Patiente de 36 ans, ayant comme ATCD: rhinite allergique, mère
céphalalgique. Elle présente depuis l’âge de 20 ans, des accèsde
céphalées qui durent entre 4 à 24h, elle reconnaît parfois le début en
sentant une mouche volante de l’œil droit. La céphalée est de siège
unilatérale (droite ou gauche) parfois diffuse avec sensation de
nausées. Elle s’accentue à l’effort ou lors de l’exposition au bruit et
lumière. Elle survient volontiers au cours des menstruations. La
céphalée cède après prise de paracétamol ou d’AINS ou tout
simplement quand elle dort. Actuellement elle fait 4 crises par mois.
Elle consulte pour un accès invalidant.
‫الشقيقة‪Amzla /‬‬
• Quels sont les signes à rechercher obligatoirement chez la
patiente?

• Est-ce que vous allez demandé des examens

complémentaires?

• Ecrire une ordonnance pour la patiente?

 Vomisse-
Diplopie
ments

Caractère
Céphalée
BAV Fièvre
 Introduction
• Douleurs intéressant l’extrémité céphalique.
• Mécanismes et causes variés.
• Causes secondaires:
– Hémorragie intracrânienne
– Méningite
– HTIC
• Causes primaires
– Migraine
– Céphalées de tension
 Démarche diagnostique
Interrogatoire d’un patient céphalalgique
• Le mode début doit être précisé.
• Les céphalées aiguës, sont, les plus suspectes
de pathologie lésionnelle de nature vasculaire
• La topographie:
– céphalée temporale vers une artérite temporale ;
– céphalées rétro-orbitaires vers une algie vasculaire de la face ;
– Bien souvent, elle n’est pas spécifique
• Les circonstances d’apparition :
– traumatisme crânien,
– prise de toxique,
– ponction lombaire,
– péridurale ou rachianesthésie récentes (céphalées par
hypotension du liquide céphalorachidien ),
– maladie générale fébrile.
• Facteurs favorisants
– notamment chez les migraineux : facteurs psychologiques,
hormonaux, alimentaires, etc.:
– intérêt thérapeutique que diagnostique.
• L'intensité de la douleur
• L'ancienneté et le mode évolutif
– Céphalées continues et permanentes ou de crises limitées dans le temps.
– toute céphalée brutale, doit être considérée comme secondaire.
– Le caractère ancien ne doit pas systématiquement être considéré comme
rassurant mais rend l'hypothèse d'une cause lésionnelle moins probable.
• Le type :
– hormis la douleur en éclairs des névralgies
– rarement un élément déterminant au plan diagnostic :
– une céphalée en casque peut ainsi être une migraine, une céphalée dépressive,
une céphalée d’origine oculaire.
– Quant au caractère pulsatile, se rencontrer dans les céphalées de l’hypertension
intracrânienne.
• Les signes d'accompagnement :
–signe neurologique.
–Les symptômes non spécifiques
• nausées, vomissements, photophobie et
phonophobie
• Retrouvés dans
–syndromes méningés
–l'hypertension intracrânienne,
–migraine.
–Symptômes pouvant avoir
une valeur capitale :
• l’insomnie, les vertiges et les troubles mnésiques;
• les signes végétatifs, larmoiement, rougeur de l’œil, écoulement
nasal (algie vasculaire de la face).
• Altération de l’état général, une claudication intermittente de la
mâchoire, ou des troubles visuels (maladie d’Horton) ;
• les éclipses visuelles sont caractéristiques de l’hypertension
intracrânienne.
• Les antécédents familiaux et
personnels
–cardiovasculaires, néoplasie.
–Les traitements antérieurs ou en
cours.
 Examen clinique
Examen neurologique :
• C’est une étape essentielle,
• on recherche la présence d’un syndrome
méningé,
• d’une altération de l’état de conscience,
• des signes déficitaires.
• L’examen de l’oculomotricité et le
reflexe photomoteur sont primordiales,

– la présence d’une mydriase unilatérale par exemple

peut être en rapport avec une compression du III par
un anévrisme de l'artère communicante postérieure.
Le fond d’œil
• peut orienter le diagnostic étiologique
• œdème papillaire bilatéral en rapport avec
une hypertension intracrânienne.

Examen locorégional
• Palpation des sinus,
• Recherche d’un écoulement nasal antérieur
et/ou postérieur,
• Rougeur oculaire.
• Palpation de l’articulation temporo-
mandibulaire
• Examen de la dentition
• et la palpation de la colonne cervical
Examen général
• Température et prise de la pression artérielle,
• Comportement du patient: prostré, agité, en
chien de fusil, frissonnant, etc.
Tableau 1 : Symptômes et signes d’alarme dans le cas de céphalées (red flags)

• Premier épisode de céphalée : particulièrement en cas de début brusque

•Douleurs des ceintures et/ou claudication de la mâchoire et/ou myalgie et/ou
sensibilité
temporale
• Céphalée inhabituelle (localisation, durée, évolution, qualité, intensité ou mode
d’apparition) ou réfractaire au traitement habituel ; déclenchée par le Valsalva,
activité sexuelle, changement de position
• Céphalée évocatrice de migraine mais toujours latéralisée du même côté
• Céphalée décrite comme la pire de l’existence, en coup de tonnerre ou explosive
• Céphalée d’aggravation progressive au cours des derniers jours ou semaines
• Céphalées associées :
- la fièvre (sans foyer infectieux clair),
- des vomissements (en dehors d’une crise typique de migraine),
- une épilepsie non connue,
- anomalies neurologique (œdème papillaire, déficit neurologique persistant)
- des symptômes généraux (perte de poids, fatigue, sudations),
-HTA ≥ 180/120 ou signes d’hypertension maligne (hémorragie rétinienne,
exsudat ou œdème papillaire, atteinte rénale ou symptomes neurologiques).
• Anamnèse de traumatisme récent, manipulation ou trauma de la nuque
• Immunodéficience associée, post-partum, cancer, anti-coagulation
• Apparition des céphalées après 50 ans
 Examens complémentaires

• En fonction de l’orientation étiologique

• VS, CRP
• Le scanner cérébral sans et avec produit de
contraste/IRM cérébrale.
• Suspicion d’hémorragie intracrânienne,
• il peut aussi montrer
– une hydrocéphalie
– ou un processus expansif intracrânien infectieux ou
tumoral.
• IRM encéphalique
– complétée d'une angiographie par résonance
magnétique veineuse ou artérielle
– peut être nécessaire en cas de négativité du scanner
ou pour préciser une anomalie.
– Peut être demandée d’emblée.
• La ponction lombaire
– doit être effectuée après une imagerie normale
– Recherche de sang.
– ou de méningite.
– Mesure de la pression intracrânienne et éventuelle
soustraction du LCR
• Thrombose veineuse cérébrale.
Tableau 2: Les principales causes des céphalées secondaires

Syndrome méningé
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Méningite
Syndrome de l’hypertension intracrânienne
Hémorragie intracérébrale spontanée
Hématome sous-dural
Hydrocéphalie
Tumeur
Abcès
Thrombose veineuse cérébrale
Syndrome déficitaire
Accident vasculaire cérébral
Dissection artérielle
Artérite temporale
 Les céphalées secondaires
Hémorragie sous arachnoïdienne spontanée
• le début est brutal, violent, en "coup de poignard".
• La céphalée est rapidement suivie d'un syndrome
méningé clinique sans fièvre associant:
– nausées,
– vomissements,
– photophobie
– et raideur de nuque
 Les céphalées secondaires

Méningite: Tansmert/‫المينانجيت‬

• Céphalée brutale,
• syndrome méningée
• et fièvre
 Les céphalées secondaires
hypertension intracrânienne
(HTIC)
• volontiers en fin de nuit,
• d’évolution récente sur
quelques jours ou semaines,
• souvent intermittentes mais
tendant à s’aggraver avec
l’évolution de l’affection.
• Un oedème papillaire n’est
pas toujours présent, mais sa
recherche est importante.
 Les céphalées secondaires
La céphalée d’un événement
vasculaire
La dissection vasculaire spontanée ou post
traumatique d'une artère vertébrale ou
d'une artère carotide.
• La douleur peut siéger dans la région
cervicale ou uniquement péri-orbitaire.
• Une IRM artérielle cérébrale et cervicale
est nécessaire pour visualiser l'hématome
de paroi.

L'hématome intracérébral aigu peut se

manifester par
• une sémiologie de céphalée aiguë.
• Le diagnostic est confirmé par le scanner
cérébral sans injection.
La thrombose veineuse
cérébrale
• intensité va de la simple
impression de tête lourde
• jusqu’à la céphalée en coup
de tonnerre évocatrice
d’hémorragie méningée
• ou mimant une crise de
migraine dont le caractère
inhabituel attirera l’attention
La céphalée d’une artérite de
Horton
• Devant tout patient de plus de 60
ans qui déclare souffrir d’une
céphalée récente.
• Siège temporal, superficiel et
profond, avec hyperesthésie de
contact.
• Le pronostic visuel constitue toute
la gravité de cette maladie vu le
risque de cécité permanente si le
diagnostic est méconnu.
• Le scanner cérébral est normal,
l’élévation de la VS > 50mm et la
CRP.
• Nécessite la mise en route d’une
corticothérapie en urgence.
L’hypertension artérielle
maligne
• Il s'agit d'une cause rare de
céphalée aiguë mais dont le
pronostic peut être sévère par
défaillance multiviscérale.
• Les valeurs de la pression
artérielle sont élevées
(>180/100 mmHg,
souvent>200/120).
• Le contexte gravidique doit
faire redouter une éclampsie.
Céphalées des « spécialistes »
• Causes ophtalmologiques: glaucome.
• Causes ORL: sinusite, tumeur ORL.
• Causes stomatologiques:
– Affections dentaires
– Articulation temporo-mandibulaire.
Arbre décisionnel :
Céphalée aigue

Scanner cérébral +/- injection du produit de

contraste

Syndrome de masse
Hémorragie Normal
Hydrocéphalie
méningée

Bilan étiologique : IRM cérébrale Ponction lombaire

artériographie cérébrale avec mesure de
-Angio-IRM pression

Hémorragie méningée Méningite LCR normal ou altéré LCR normal

Pression augmentée Pression normale

IRM cérébrale IRM-Angio IRM

Artériographie
cérébrale

Thrombose veineuse Hypertension Dissection Normal

cérébrale intracrânienne Anévrysme
idiopathique
 Les céphalées primaires
• Migraine
• Céphalée de tension.
• Algie vasculaire de la face.
• Névralgie du V.
Tableau 4 : caractéristiques des différentes formes de céphalées primaires par rapport à la
migraine
Migraine
Schémas temporels
Migraine épisodique
•Épisodes récurrents (crises)
qui durent de 4 heures •
à 3 jours.
•Souvent 1 à 2 fois/mois mais
peut varier de 1fois par an à 2 fois
par semaine.
•Pas de symptômes entre les
crises.
Migraine chronique /céphalée
chronique quotidienne (CCQ)
•Céphalée plus de 15 jours par
mois, depuis plus de 3 mois.
Caractéristiques
•Céphalée souvent
unilatérale et/ou pulsatile
• Modérée à sévère.
Intensité
•Souvent nausées et/ou
Symptômes associés
vomissements.
•Souvent photophobie et
phonophobie.
Comportement réactif • Éviter l’activité physique • Aucun.
(éventuellement alitement). •
Rechercher des endroits sombres
et calmes.
Céphalée de tension
Céphalée de tension épisodique
•Épisodes récurrents (crises) qui
durent de quelques heures à
quelques jours •
• 1 à 14 jours par mois.
•Pas de symptômes entre les
crises.
Céphalée de tension
chronique/CCQ
• Se manifeste plus de 15 j. par
mois (régulièrement pendant la
journée puis en diminuant).
•Peut être une céphalée
unilatérale, mais plus souvent
généralisée ; peut
s’accompagner d’une
douleur de la nuque.
• Est généralement décrite
comme une céphalée
serrant la tête dans un étau
• Légère à modérée
•Aucun (en aucun cas des
nausées, parfois une photophobie
ou une phonophobie légère).
Algie vasculaire de la face
Algie vasculaire de la face
épisodique
• Crises brèves (15 à180 minutes)
et fréquentes
(en général, 1 à 2 fois par jour)
pendant des périodes de 6 à 12
semaines, une fois par an ou tous
les 2ans, puis en diminuant.
Algie vasculaire de la face
chronique/CCQ (10%)
•Similaire, mais sans rémission
entre les périodes.
•Uniquement céphalée
unilatérale, autour des yeux.
• Très sévère.
•Caractéristiques autonomes
strictement ipsilatérales : oeil
rouge ou larmoyant, nez bouché
ou qui coule, ptosis.
• Agitation manifeste
Névralgies du trijumeau
• Névralgie essentielle
• Sujet > 50 ans, prédominance
féminine
• Territoire d’une branche du V,
notamment la branche
maxillaire supérieur.
• Douleur atroce, à type de
broiement.
• Dure qlq sec ou mn séparées
d’intervalle libre.
• Zone gâchette.
• Examen neurologique normal.
• Névralgie secondaire :
• Âge < 50 ans.
• Hypoesthésie du territoire du V.
• Fond douloureux permanent associé à des
douleurs paroxystiques.
• Imagerie cérébrale.
 Conclusion
• Interrogatoire: étape primordiale.
• Examen clinique: TA, fièvre, syndrome méningé,
signes de focalisation.
• Deux situations:
– céphalée brutale: hémorragie méningée, TVC, dissection
artérielle
– et céphalée récente non régressive: HTIC, méningite,
maladie de Horton.
• Céphalées primaires:
– céphalées chroniques paroxystiques
– et céphalées chroniques quotidiennes (CCQ).
• Devant CCQ, évoquer un abus dans traitement de crise.