Hémorragies méningées

COURS NEUROSCIENCES
M2S9 2021
PR M THIOUB
 OBJECTIFS
1.DECRIRE les caractères de la céphalée typique dans l’hémorragie méningée

2.DECRIRE les résultats du scanner dans l’hémorragie méningée

3.CITER 03 complications spécifiques de l’hémorragie méningée

4.COMPARER les aspects clinico-radiologiques de l’anévrysme et de la MAV

5.ENONCER les mesures générales dans la prise en charge d’une hémorragie

méningée
 PLAN
INTRODUCTION
1. DONNEES FONDAMENTALES
1.1.Anatomie
1.2. Anatomopathologie
1.3. Physiopathologie
2. SIGNES
2.1. Type de description
2.2. Formes cliniques
3. DIAGNOSTIC
3.1. Positif
3.2. Différentiel
3.3. Etiologique
4. TRAITEMENT
4.1. Buts
4.2. Moyens et méthodes
4.3. Indications
4.4. Résultats –Pronostic
CONCLUSION
 DEFINITION

Issue brutale de sang dans les espaces

sous arachnoïdiens encéphalo-
médullaires.

Hémorragie sous arachnoïdienne.

 INTERET
• EPIDEMIOLOGIE:
AVCH du sujet jeune
NDRI (2012): 45 ans
THIOUB(2017) : 46 ans

• PRONOSTIC:
Complications évolutives +++
RAPPELS
RAPPELS ANATOMIQUES
RAPPELS ANATOMIQUES
RAPPELS ANATOMIQUES
RAPPELS ANATOMIQUES
RAPPELS ANATOMIQUES
PATHOGENIE: ANEVRYSME
PATHOGENIE : MAV
PHYSIOPATHOLOGIE
 IRRUPTION DE SANG

AGRESSION CEREBRALE REPONSE SYSTEMIQUE

DECHARGE CATHECOLAMINES
BAISSE DE LA PPC BLOCAGE VOIES FIBRINOLYSE
ELEVATION PIC ECOULEMENT LCR

DEFFAILLANCE D’ORGANES

COMPLICATIONS SPECIFIQUES COMPLICATIONS NON

SPÉCIFIQUES
SIGNES
 2.SIGNES
• TYPE DE DESCRIPTION: HEMORRAGIE MENINGEE
PURE DE L’ADULTE
 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Céphalée brutale

• Comitialité

• Complications
 EXAMEN CLINIQUE
• INTERROGATOIRE:
CEPHALEE +++ maitre symptôme
- Soudaine « coup de poignard »
- D’emblée max
- Horodatable
- Mouvements /efforts
- Circonstances de survenue( sport, coït, émotion)
- Rebelle aux antalgiques
• Signes associés

Vomissements

Photophobie

Phonophobie

• Antécédents / prise médicamenteuses

 EXAMEN CLINIQUE
• EXAMEN PHYSIQUE
SYNDROME MENINGEE +++
- Attitude en chien de fusil
- Raideur de la nuque
- Signes de Kernig
- Signe de Brudzinski
- Hyperesthésie cutanée
 EXAMEN CLINIQUE
• Echelle de GLASGOW
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

Spontanée 4 Orientée 5 Obéit aux ordres 6

A l’appel 3 Confuse 4 Localise la douleur 5

A la douleur 2 Incohérente 3 Retrait à la douleur 4

Rien 1 Incompréhensible 2 Flexion stéréotypée 3

Rien 1 Extension stéréotypée 2

Rien 1
Grade Score de Hunt et Hess Score de la WFNS

1 Asymptomatique ou céphalée minime Glasgow 15

Pas de déficit

2 Céphalée modérée ou raideur de la nuque Glasgow 14 -13

Pas de déficit

3 Somnolence ou déficit minime Glasgow 14-13

Déficit présent

4 Coma léger ou déficit franc Glasgow 12-7

5 Coma profond ou décérébration Glasgow 6-3

 Examens complémentaires
• Scanner cérébral
- Sans injection
- Hyperdensité spontanée holocisternale
- Complications
- Suivi
- Normal
SCANNER CEREBRAL SANS INJECTION
Echelle scanographique de Ficher
Grade Aspect scanographique

1 Absence de sang visible

2 Dépôt < 1 mm

3 Dépôt > 1 mm

4 Hématome intra parenchymateux ou intraventriculaire

 Ponction lombaire

Symptomatologie évocatrice
Scanner normal
Patient couché ++
Aseptie rigoureuse
Pression d’ouverture élevée+++
Epreuve des 3 tubes
Epreuve des 3 tubes ( PL)
 EVOLUTION
• Favorable

• Complications précoces (spécifiques et non spécifiques )

• Complications tardives
 Complications spécifiques

• Resaignement (15-40% )

- Max J7 –J10

- Tableau clinique

- Imagerie : majoration HSA

- Mortalité > 70%

 Complications spécifiques

• Vasospasme (15 -40%)

- Max J4-J12

- Tableaux clinique

- Imagerie /doppler
 Complications spécifiques

• Hydrocéphalie (15-20%)

- Max J4-J12

- Tableau clinique

- Imagerie : dilatation ventriculaire

 Formes cliniques
• Formes symptomatiques
- Forme fruste : épistaxis méningé

- Forme trompeuse

- Forme foudroyante : médico-légale

• Formes anatomo-cliniques

- Hémorragie cérébro-méningée

• Formes selon l'âge : nourrisson , vieillard

DIAGNOSTIC
 DIAGNOSTIC POSITIF
• CLINIQUE
- Céphalée brutale
- Syndrome méningé
- PL

• PARACLINIQUE
- Scanner sans injection
- IRM flair
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Devant la céphalée
- Migraine
- Algie vasculaire de la face
- Thrombophlébites cérébrales

Devant syndrome méningé

Méningite /Méningoencéphalite
Suppurations collectées

Devant PL hémorragique : traumatique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Démarche diagnostique
« La recherche d’une malformation vasculaire est indispensable
devant une HSA «

« Devant un hématome du sujet de moins de 65 ans; un bilan

angiographique est recommandé »

ANGIOSCANNER - ANGIOGRAPHIE - ANGIO-IRM

 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Causes vasculaires
- Anévrysmes intracrâniens
- Malformation artério veineuse
- Cavernomes
- Fistule durale
- Télangiectasies
 Anévrysme intracrânien

• Dilatation paroi artérielle : sacciforme / fusiforme

• 85 % des hémorragies méningées

• Prédominance féminine > 50 ans

• Clinique brutale

• Facteurs de risques: HTA , TABAC, maladie du collagène

• Pronostic sombre : Mortalité: 30 à 60%

 Malformation artério-veineuse
• Communication artères / veines sans lit capillaire

• Fréquence moindre

• Sujet jeune 10-20 ans

• Symptomatique avant rupture ( comitialité, céphalées)

• Imagerie : hémorragie cérébro-méningée

• Meilleur pronostic
 Anévrysme Malformation artério-veineuse

Pathogénie Acquis Congénitaux

Clinique Manifestation unique Manifestations récidivantes

Céphalée brutale ( épilepsie en céphalée , déficit)
Scanner HSA +++ Hématome +++
Hématome +/- HSA +/-
Angiographie Image d’addition paroi Peloton vasculaire
artérielle Veines de drainage
Vasospasme Fréquents rares
Resaignement
Mortalité Elevée 60% Faible 10%

TABLEAU COMARATIF ANEVRYSME /MAV

 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Causes vasculaires

• Autres causes
- Tumeurs cérébrales
- Drépanocytose
- Vascularite
- Toxicomanie
- Traumatisme crânien
TRAITEMENT
 TRAITEMENT
• MOYENS MEDICAUX
Mesures générales
- Hospitalisation en urgence
- Repos strict/proclive 30°
- Chambre calme; peu éclairée
- Assurer normo thermie , normo volémie, normo glycémie
 TRAITEMENT
Classes thérapeutiques DCI Doses Effets secondaires

Antalgiques Paracétamol 15 mg /kg/j en 4 prises Toxicité hépatique

Antiémétiques Dompéridone 10mg /3 prises/J Insuffisance hépatique

Troubles du rythme

Antiépileptiques Phénobarbital 100 mg /j Nausées –vomissements

Rash cutané
Anxiolytiques Zolpidem 1 cp le soir Réaction allergique
Troubles digestifs

Laxatifs Macrogol 4000 1 sachet/ 3 prises /J Diarrhée

Douleurs abdominales

Inhibiteurs calciques Nimodipine 30 mg 2cp /4h/ 3 semaines Hypotension

Eruption cutanée
 TRAITEMENT
• Neuroréanimation : monitoring PIC, 4 voies

• Moyens physiques : rééducation , nursing

• Techniques de radiologie interventionnelle : embolisation

• Méthodes chirurgicales : exclusion par clip

exérèse nidus
évacuation tumeur
DVE, DVP, VCS
• Indications

-Mesures générales + traitement médical: TOUJOURS

-Fonction étiologie :

Anévrysmes , MAV ,cavernomes: chirurgie / embolisation

Hydrocéphalie aigue : DVE

chronique: DVP, VCS

Hématome compressif: évacuation

Tumeurs : exérèse
TRAITEMENT DES ANEVRYSMES
 Résultats-Pronostic
Anévrysmes
- Mortalité: 30 -60%
- Pronostic : WFNS , FISHER , AGE

- THIOUB (2017):
bonne évolution : 65%
mortalité : 12%
-TOKPA (2020):
bonne évolution : 83%
mortalité : 11%
 CONCLUSION

L’hémorragie méningée est une urgence neurovasculaire dont

les étiologies sont dominée par la rupture d’anévrysme
intracrânien.

Ses complications font toute sa gravité d’où l’intérêt d’une

prise en charge précoce et multidisciplinaire.