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• Acrosyndromes • Acrosyndromes
permanents paroxystiques
– Acrocyanose – Raynaud
– Acrorighose
– Engelures – Erythermalgie
– Acrocholose
– Hématome digital
spontané
– Blue Toe Syndrome
PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
• Acrosyndrome vasculaire paroxystique
• Fréquent:
– 3 à 6% de la population adulte
– 10 à 20% chez la femme
• Opposition entre:
– Phénomène de Raynaud idiopathique ou
maladie de Raynaud (bénin)
– Phénomène de Raynaud secondaire
PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
• Accès d’ischémie
digitale déclenché par
le froid, réversible
• Trois phases:
– syncopale
– asphyxique
– hyperhémique
PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
• Formes atypiques:
forme asphyxique
• Examens
complémentaires
Interrogatoire orienté
• Sexe masculin
• Début tardif des crises
• Atteinte des pouces
• Persistance des crises en été
• Aggravation récente
• Antécédent de nécrose pulpaire
BILAN D’UN PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
• Interrogatoire
– Sexe, âge, contexte familial, critères de sévérité.
– Facteurs de risque vasculaire: tabagisme
– Prises médicamenteuses: bétabloquants, bléomycine
– Activités professionnelles: traumatismes répétés et
engins vibrants
– Signes d’atteinte viscérale: dyspnée, arthralgies,
pyrosis, syndrome sec, symptômes d’hypothyroïdie.
BILAN D’UN PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
• Examen clinique
– Aspect de la peau
– Examen vasculaire
– Examen neurologique
Manœuvre d’Allen
BILAN D’UN PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
• Examen clinique
– Toxiques
– Syndrome
neurologique canalaire
– Hyperviscosité
BILAN D’UN PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
– Capillaroscopie
– Facteurs anti-nucléaires
RAYNAUD BILATERAL
• CAPILLAROSCOPIE
– Aspect sensiblement normal dans le Raynaud idiopathique
– Microangiopathie organique spécifique ou non
• FACTEURS ANTI-NUCLEAIRES
• Les autres se discutent selon la présentation clinique:
– NFS plaquettes
– TSH
– Cryoglobulinémie
– Radiographie thoracique et des mains
ETIOLOGIES DES RAYNAUDS SECONDAIRES
• ARTERIOPATHIES
– Athéromateuses: plaque ou anévrisme de la sous-clavière
Athérome
Buerger
ETIOLOGIES DES RAYNAUDS SECONDAIRES
• SYNDROMES CANALAIRES
– Défilé thoraco-brachial: 38% des DTB ont un Raynaud
• EMBOLIES CARDIAQUES
Bilan minimum devant un Raynaud
• Capillaroscopie • Echo-Doppler
• Visualisation des
capillaires au lit
unguéal avec un
microscope
• LIEES AU PATIENT:
– Epithélium épais et
opaque: travailleur
manuel
– Epithélium pigmenté
– Soins de manucure
récents
– Anses
perpendiculaires au lit
unguéal
Capillaroscopie normale
• Absence d’œdème
• Absence d’hémorragies
Capillaroscopie non spécifique
• Absence de mégacapillaire
• Anomalies capillaires mineures
– Microhémorragie focale; œdème
– Dystrophie ramifiée isolée <15%
Hémorragies Plexus veineux
Capillaroscopie pathologique
• Désorganisation
• Dystrophies ramifiées
Etude PRINCE Ingegnoli F. Arth Rheum 2008; 58: 2174-82
Mégacapillaires
Associés significativement au risque d’évolution vers une SSc à 3 ans (104 patients)
Items confirmés par l’étude Koenig
PAYSAGE SCLERODERMIQUE
AAN + AAN +
AAN -
CAP : nb d’anses < 8,4/mm CAP : nb d’anses < 8,4/mm
Cap N
Méga - Méga +
• MICROANGIOPATHIE ORGANIQUE
SCLERODERMIE
CAPILLAROSCOPIE
SCLERODERMIE
SLCERODERMIE
SLCERODERMIE
MESURE DES PRESSIONS
SYSTOLIQUES DIGITALES
80 mmHg
60 mmHg 40 mmHg
110 mmHg
40 mmHg
40 mmHg
PAS Humérale = 120 mmHg
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DU RAYNAUD:
interrogatoire++
• AUTRES ACROSYNDROMES
– Acrocyanose: permanent
• ACROPARESTHÉSIES
– Bilatérales: causes neurologiques, métaboliques,
endocriniennes, médicamenteuses
• Acrosyndrome
permanent
• Extrémités rouges,
froides et moites
• Familiale
• Majorée par une
anoréxie
• Toujours bénin mais
risque d’engelures
ACROCYANOSE: capillaroscopie
• Critères majeurs
– Evolution par crises paroxystiques
– Douleurs typiques des extrémités (brûlures)
– Erythème des territoires pendant la crise
• Critères mineurs
– Déclenchement par la chaleur
– Soulagée par le froid, le repos, la surélévation du membre
– Augmentation de la chaleur locale pendant la crise
– Sensibilité des symptômes à l’Aspirine
Diagnostic clinique
ENGELURES: clinique
• Papule érythémato-cyanique
survenant de façon aiguë.
• Déclenchée par le froid humide
• Rythme saisonnier
A différencier des gelures….
TERRAIN DES ENGELURES
• Récidive fréquente
• Anévrysme ou plaque
athéromateuse ulcérée.
• Anomalies du contenant:
– Artériopathie des MS, Buerger
essentiellement (10%)
– Connectivites (sclérodermies,
vascularite)
Les ischémies digitales
• Paranéoplasique 2 à 10%
• Anomalies du contenu:
– Cryoglobulinémie,
– Anomalies de la coagulation
– Syndromes myéloprolifératifs
– Embolies (5-10%)
– Syndrome du Marteau (13-
26%)
HEMATOME DIGITAL SPONTANE
• Douleur brutale
• Coloration cyanique
• Refroidissement
• Evolution favorable
• Récidive possible
TUMEUR GLOMIQUE UNGUEALE (hamartome
du glomus de Masson)
• Douleur névralgique
• Zone gachette
• Parfois aggravée par
le froid
• Tache bleutée sous
unguéale
• Artério ou angio IRM
• Traitement chirurgical
TRAITEMENT DU RAYNAUD
• Rassurer • Informer
• Protection contre le froid • Protection contre le froid
• Vasodilatateurs: Ginko, • Arrêt du tabac
Pentoxifylline • Inhibiteurs calciques
• Inhibiteurs calciques: • Traitements
– Nifédipine 20 à 40 mg symptomatiques
– Diltiazem 120 à 180 mg
• Traitements spécifiques
– Nicardipine 60 mg
AUTRES TRAITEMENTS DU RAYNAUD
• Traitement local:
– Dermocorticoïdes (Dermoval ou Diprosone)
• Traitement général:
– Protection contre le froid
– A discuter: inhibiteurs calciques: Tildiem 60*2
ou 3
CONCLUSION
• Savoir reconnaitre un Raynaud
• Importance de l’interrogatoire.
• Tout Raynaud doit avoir un bilan minimum.
• Prise en charge rapide en cas de troubles
trophiques.
• Méfiance chez l’homme: cancer +++
ACROSYNDROME
VASCULAIRE
(≠ acroparesthésies)
Paroxystique Permanent
Semi permanent
Froid: Chaud
Raynaud Allen + Allen –
+/- nécroses Pas de
Age
Interrogatoire + /médicaments/caract nécrose
Allen + clinique ère familial Synd Marteau
NFS/FAN/TSH Embolies Acrocyanose
FAN/Capillaro
Paranéoplasique Acrorighose
Acrocholose
Erythermalgie Engelures
Erythermalgie secondaire:
primitive Hématome
Médicaments
PR PR Familiale ou non
spontané du doigt
Synd
primitif secondaire myéloprolifératif
Lupus