26/04/2015

Les Amyloses
PAR PR. S,.TURKI

I- DEFINITION - INTRODUCTION
Désordre du métabolisme protéique
→ dépôt extracellulaire anormal de protéines
- ayant en commun des affinités tinctoriales et des propriétés
structurales
- Les caractères particuliers immunohistochimiques et génétiques
permettent d’individualiser plusieurs types :
Amylose AL , l’Amylose AA, les Amyloses héréditaires, l’Amylose des
hémodialysés…

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N’importe quel viscère peut être touché

→polymorphisme clinique +++

Pathogénie inconnue

Pronostic sombre

Traitement préventif dans l’Amylose AA+++

Mécanismes généraux de l’amylose

Protéine précurseur

Augmentation de la disponibilité
locale ou sanguine
•Inflammation
•Clone plasmocytaire
•Vieillissement
•Ice rénale chronique

Mutation + Transconformation

Composants communs

Dépôt amyloïde

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CARACTERISTIQUES DES
AMYLOSES :
Aspect Macroscopique
◦ Organes plus fermes, roses ou gris et hypertrophiés.

Microscopie optique
◦ Coloration en rose par l’hématoxyline-éosine-safran
◦ Biréfringence jaune-vert en lumière polarisée après coloration par le rouge congo.

Microscopie électronique
◦ Fibrilles non organisées de 10 nanomètres de Ø et de longueur variable.

Diffraction aux rayons X

◦ Conformation en feuillets ẞ plissés perpendiculaires au grand axe de la fibrille.

Amylose
Rouge Congo : Dépôts interstitiels extracellulaires (1)

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Nomenclature et
Classification des
Amyloses

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Manifestations
Cliniques

Amylose
rénale :

90 % des amyloses AA et 50%

des amyloses AL
• protéinurie non sélective →
Syndrome Néphrotique →
Insuffisance rénale
Deux caractéristiques
classiques :
• Persistance d’une
protéinurie importante
• Thrombose des veines
rénales
Plus rarement signes d’atteinte
tubulaire

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Amylose
Cardiaque :
• Myocarde et en
particulier tissu de
conduction, Vaisseaux
coronariens.
• Insuffisance cardiaque
globale à petit cœur
(cardiomyopathie
restrictive), trouble de
conduction (bloc de
branche et BAV), trouble
du rythme, angor.
 ECG : microvoltage,
aspect QS dans les
précordiales droites.
 Echo cardiaque : aspect
hyperéchogène « granité et
brillant »

cardiomégalie

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ECG•• microvoltage
aspect de pseudo-nécrose
antérieure
(ondes R rabotées en précordiale
droite)
ou inférieure (onde Q)
• troubles de conduction
• troubles du rythme
• Aspect le plus typique :
microvoltage

Dépôts
+ pseudo nécrose antérieure

d ’amylose dans
les artères
coronaires
• symptômes d ’ischémie
Thromboses
myocardique
intra-
cardiaques

infiltration progressive du myocarde

cardiopathie hypertrophique

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Amylose cardiaque : diagnostic

Examen le plus utile : échographie cardiaque
anormale au diagnostic # 40% des cas
◦ aspect brillant, granité du myocarde
◦ épaississement des parois, en particulier septum interventriculaire
◦ réduction de la taille de la chambre du ventricule gauche
◦ réduction de la fraction d ’éjection du VG à un stade avancé

Epaisseur du septum (>15 mm) et fraction d ’éjection :

→ facteurs pronostics +++

ETT

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Amylose respiratoire :
• Haut appareil respiratoire : Nasopharynx et larynx →
hémorragies et dysphonie.
• Trachéobronchique → toux, hémoptysies
• Parenchymateuse : forme nodulaire
forme parenchymateuse

Amylose hépatique
• Hépatomégalie ferme et indolore
• Biologie :  phosphatases alcalines
• Echographie : infiltration non spécifique du foie
• Biopsie hépatique : à éviter (saignement)

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Amylose splénique :
•Fréquente
•Responsable d ’hyposplénisme
• corps de jolly
• risque d ’infection
•Risque de rupture spontanée
(majorée par injection d’un facteur de croissance?)
•Splénomégalie dans 1/3 des cas souvent associée à une hépatomégalie.

Amylose du tube digestif

Langue  macroglossie (amylose AL)
Gencives  hypertrophie gingivale
Glandes salivaires accessoires  syndrome sec
et hypertrophie des glandes
Œsophage  dysphagie
Estomac  douleurs, vomissements, hémorragie
Grêle  diarrhée, constipation, malabsorption, hémorragies,
troubles occlusifs.

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Amylose du système nerveux

Amylose AL et certaines amyloses héréditaires
Débute aux membres inférieurs par des symptômes sensitifs : paresthésies,
engourdissement, douleurs.
Examen : atteinte de la sensibilité douloureuse et thermique, troubles
trophiques puis signes moteurs avec amyotrophie.
Atteinte du système nerveux autonome : gastroparésie, impuissance sexuelle,
parésie vésicale, hypotension artérielle orthostatique
Syndrome du canal carpien : s’observe dans l’amylose AL, ATTR et ẞ2M

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•Syndrome du canal carpien

•Neuropathie périphérique : # 20 % des cas
• polyneuropathie sensorielle douloureuse puis motrice
(symptomatologie peu spécifique, # neuropathie diabétique)

•Neuropathie autonome :
• hypotension orthostatique
• Perte de la sudation
• troubles gastro-intestinaux
• dysfonctionnement vésical
• impuissance

Amylose cutanée
Fréquente  biopsie de la
graisse sous cutanée

Purpura ou ecchymoses
péri-orbitaires +++ , papules,
nodules, tumeurs, plaques,
bulles, aspects
sclérodermiformes...

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Amylose
osseuse et
articulaire

dépôts para-articulaires
des épaules : aspect en
épaulettes
- atteinte osseuse rare
(fracture, tassements
vertébraux et signes
compressifs)

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Amylose : anomalie de l ’hémostase

•Fragilité capillaire par infiltration amyloïde

•Déficit en facteur X , 5 à 10 % des patients

symptomatique si < 10 %
hépatomégalie souvent associée
traitement ? Splénectomie?

•fibrinolyse accrue

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Diagnostic

Trois étapes :
 Diagnostic d’amylose

 Diagnostic de variété

 Diagnostic de l’extension

Diagnostic d’amylose
Histologique
 Le geste diagnostique doit être le moins agressif
◦ la biopsie rectale
◦ l’aspiration de la graisse sous-cutanée abdominale
◦ biopsie des glandes salivaires accessoires

 Si biopsies sus-citées (-)

 prélèvement direct de l’organe atteint (biopsie rénale, biopsie
nerveuse, bronchique…)

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• BGSA, biopsie graisse sous cutanée : pas de dépôts amyloïdes

• Biopsie rectale mais troubles de l’hémostase

• Biopsie rénale chirurgicale:

• Biréfringence après coloration par le rouge congo

Diagnostic de Variété
Suspecté sur :
◦ la combinaison des signes cliniques
◦ le contexte clinique général
◦ antécédents familiaux

Technique de WRIGHT
 dépôts sensibles amylose AA, amylose A2M
 dépôts résistants amylose AL, amylose ATTR
 Immunohistochimie
Elle permet de caractériser, à l’aide d’anticorps spécifiques la protéine amyloïde

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CONTEXTE CLINIQUE SIGNES CLINIQUES

AMYLOSE AA
Maladie inflammatoire
ou infectieuse chronique
Maladie périodique
AMYLOSE AL Macroglossie
Prolifération Purpura ecchymotique
lymphoplasmocytaire Déficit en facteur de la
coagulation
AMYLOSE ATTR
Histoire familiale
d’amylose

Diagnostic d’extension :
 examen clinique : élément clé
 examens complémentaires simples
systématiques
 examens complémentaires discutés selon le
contexte clinique
 Scintigraphie au composant P marqué à l’Iode.

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EXAMENS SYSTEMATIQUES OPTIONNELS

COMPLEMENTAIRES
REIN Protéinurie,créat,
écho
COEUR Rx thorax, ECG, Scintigraphie au
échocoeur pyrophosphate
Holter des 24 h
TUBE DIGESTIF EPP Manométrie
oesophagienne
FOIE Enzymes hépatiques
écho
RATE Hémogramme écho
NERF Electromyogramme
POUMON Rx thorax Gaz du sang fibro
TDM
HEMOSTASE TP TCA

LES DIFFERENTES MALADIES

AMYLOÏDES
Amylose AL :
•Complication des proliférations plasmocytaires monoclonales
Soit patente et maligne : myélome multiple le plus souvent déjà connu
Soit latente et bénigne : présence d’1 Ig ou de chaînes légères monoclonales dans le
sang ou l’urine
•Quelques signes spécifiques de cette variété :
Macroglossie, purpura échymotique « en lunettes », déficit en facteur de la coagulation ,
Atteinte des organes suivants évocatrice : os et articulation, poumon, voies aériennes
supérieures, vessie.

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Amylose AA :
• Complication d’une maladie inflammatoire
chronique ou infectieuse évoluant depuis plusieurs années, plus rarement d’un
cancer.
• Touche avec prédilection le rein, le foie, la rate, le tube digestif

Maladies associées à l’amylose AA

Infections chroniques Autres :
Maladie de Still de l’adulte
Tuberculose +++ Entérocolopathie inflammatoire
Lèpre Maladie de Whipple
Maladie de Behçet
Syphilis Maladie de Takayashu
Suppuration à pyogènes : bronchique, pulmonaire, Maladies malignes
osseuse, rénale, escarre de décubitus, ulcère de jambe Cancer : rein, bronche
Mucoviscidose Lymphome

Maladies inflammatoires
Polyarthrite rhumatoïde ++
Arthrite chronique juvénile ++
Spondylarthrite ankylosante

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Amyloses héréditaires
• Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale (FMF)
Accès inflammatoires paroxystiques des séreuses + fièvre dès l’enfance
(douleurs abdominales, balafrés de l’abdomen)
Amylose de type AA (dans 46,6 % des cas d’une série tunisienne)
Transmission autosomique récessive
• Les amyloses héréditaires autosomiques dominantes :
variées sur le plan clinique et biochimique
Neuropathie périphérique +++ parfois associée à une atteinte cardiaque,
oculaire, rénale et digestive

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