Hématologie clinique 2018/2019

Le myélome multiple
I. INTRODUCTION ET EPIDEMIOLOGIE
 Le myélome est une affection maligne, caractérisée par :
- Une prolifération monoclonale d’une lignée plasmocytaire médullaire
- La sécrétion d’une immunoglobuline unique ou Ig monoclonale
 Expansion monoclonale de cellules B matures esseniellement médullaire monoclonale complète ou
incomplète
 L’existence des anomalies cytogénétiques est de mauvais pronostic
 Second cancer hématologique le plus fréquent
 Il représente environ 1% de tous les cancers
 L’incidence annuelle moyenne est de 6/100000/an
 L’âge moyen au diagnostic : 65-70ans
 Plus fréquent chez l’homme que chez la femme
 Touche aux Etat-unis deux fois plus la population afro-américaine
II. PHYSIOPATHOLOGIE
 Le plasmocyte myélomateux sécrète :
- Une Ig complète : traduction clinique de l’hyperprotidémie (hyperviscosité, hypervolémie)
- OAF = Ostéoclaste Activating Factor : IL6, Rank ligand, ostéoprotégerine
Activation ostéoclastique et inhibition ostéoblastique : lacunes osseuses et calcémie élevée
- LIF : facteur inhibiteur de la prolifération des lymphocytes B (MIP-­ 1a)
Hypergammaglobulinémie par effondrement des clones lymphocytaires normaux

III. DIAGNOSTIC POSITIF

A. Manifestations cliniques
1. Circonstances de découverte
 Asymptomatique lors d’un bilan : VS accélérée ou pic monoclonal à l’EPP sanguine ou anémie
 Lorsque le MM est symptomatique :
- AEG, douleurs osseuses
- Signes neurologiques inauguraux : compression médullaire avec anesthésie en selle, perte des
matières et des urines
- Insuffisance rénale, hypercalcémie
 Pas de fièvre, ni de syndrome tumoral
 Sujet âgé de 60ans avec des douleurs osseuses et augmentation de VS , AEG , et signes d’hypercalcémie

2. Présentation clinique du myélome multiple

- Perte de taille (tassement)
- Douleurs osseuses inflammatoire , fixes T
et insomniantes , résistantes aux antalgiques usuels
- Fractures sans traumatisme
 Destruction osseuse : hypercalcémie

- AEG
- Asthénie
 Infiltration médullaire : anémie et lymphopénie

- Infections : recherche des foyers infectieux ( pulmonaires ou urinaires )

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 Hypercalcémie par libération excessive du calcium secondaire à la lyse osseuse

 Signes cliniques de l’hypercalcémie :
- Neuropsychiques : irritabilité, troubles de la conscience
- Troubles digestifs : constipation, nausées, vomissements
- Troubles rénaux : soif, déshydratation, polyurie
- Troubles de la conduction cardiaque, tachycardie
 Insuffisance rénale
 Amylose
 Symptômes d’hyperviscosité
 Hémorragies
 Pic monoclonal : Hypogammaglobulinémie

B. Examens paracliniques
1. Biologie
•VS > 100 mm liée à la présence d’Ig sur les hématies
•Hyperprotidémie > 100 g/l
•NFS :
-Hématies en rouleaux témoins d’hyperprotidémie
-Anémie modérée normochrome normocytaire
-Fausse anémie par hémodilution
•EPP : pic élevé à base étroite dans les gammaglobulines
•IEPP ou immunofixation sanguine
•Dosage pondéral des Ig sériques
•Etude de la protéinurie des 24h :
-La bandelette urinaire ne détecte pas les chaînes légères urinaires
-Bence-­­Jones : recherche de chaînes légères
IEPP urinaire
-Si albuminurie : recherche d’amylose
•Bilan métabolique :
-Hypercalcémie, uricémie
-Fonction rénale+++
•Myélogramme : Prolifération plasmocytaire pathologique
-Augmentée quantitativement > 10%
-Plasmocytes dystrophiques
-BOM si pas d’infiltration médullaire
•Bilan pronostic :
-Béta1 microglobuline, LDH
-CRP : reflet de la sécrétion IL63
-Etude cytogénétique : recherche d’anomalies du chromosome 13 de valeur pronostic
défavorable
2. Imagerie
•Radiographie : squelette entier, os plats, zones axiales
Lacune osseuse ou géode à l’emporte pièce (bien limitée)
Tassements vertébraux
Epidurite (infiltration de la dure-­ mère)
•TDM :
Plus sensible que la radiographie (côtes, sternum, clavicule

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•Le diagnostic de myélome multiple se pose devant :

-La présence d’une plasmocytose médullaire supérieure à 10%
•Le caractère symptomatique du myélome dépend de l’existence de :
- Symptômes cliniques
- Atteinte d’organe définie par au moins une des anomalies suivantes
•Critères CRAB :
C=> Hypercalcémie
R=> Insuffisance Rénale
A=> Anémie
B> Atteinte osseuse ( Bone)
IV. CRITERES DIAGNOSTICS DU MYELOME MULTIPLE
Gammapathie
monoclonale de Myélome
Myélome multiple
signification asymptomatique
indéterminée (MGUS)
Sérum et urines
Ig monoclonale < 30 g/L ≥ 30 g/L
ET
Plasmocytose > 10%
< 10% < 10%
médullaire ET
Présence d’une atteinte
Absent Absent Présent (CRAB)
organique
Pas de symptômes Pas de symptômes

MM : signes C(calcium)R(rein)A(anémie)B(bone=os)
 Ca > 2,75 mmol/l
 Créatinine > 173 mmol/l
 Hémoglobine < 10 g/dl
 Lésions osseuses : lésions lytiques ou ostéoporotiques avec compression
 Hyperviscosité symptomatique, amylose, infections bactériennes récurrentes (+2 en 12mois)

V. FORMES CLINIQUES
A. Myélome à chaîne légère
 10-­ 24% des MM
 Signes manquants :
- VS normale
- Protidémie normale
- Absence de pic en gamma
 Mauvais pronostic : atteinte rénale fréquente

B. Myélome non sécrétant

 Infiltration plasmocytaire sans sécrétion d’Ig (synthétisées mais non excrétées)

C. Plasmocytomes solitaires
 Osseux
 Extra osseux

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VI. EVOLUTION – COMPLICATIONS

 MM : affection mortelle (2 à 4 ans)
 Complications +++
- Rénales : néphropathie tubulaire, IRA, amylose
- Hypercalcémies
- Cytopénies
- Manifestations neurologiques : compression médullaire+++
- Infections : hypogammaglobulinémie

Le myélome : une maladie évolutive

VII. PRONOSTIC
A. Classification pronostic de SALMON et DURIE
Stade I  Faible masse tumorale < 0,6.1012/m2
63 mois  Tous les critères :
- Hb > 10 g/dl, IgG < 50 g/dl et IgA < 30 g/l
- BJ < 4g/24h
- Calcémie normale
- Pas de lésions osseuses ou une seule
Stade II  Masse tumorale intermédiaire 0,6-­ 1,2.1012/m2
45 mois  Pas I ni II
Stade III  Masse tumoral forte > 1,2.1012/m2
15 mois  Un des critères suivants :
- Hb < 8,5g/dl, IgG > 70 g/l et IgA > 50g/l
- BJ > 12 g/24h
- Calcémie > 3 mmol/l
- Lésions osseuses multiples
A : créatininémie < 170 μm/l
B : créatininémie > 170 μm/l

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B. Index pronostic international

 Stade I :
β2m < 3,5 mg/l et albumine > 35 g/l
 Stade II :
β2m < 3,5 mg/l et albumine < 35 g/l
Ou 3,5 mg/l < β2m < 5,5 mg/l
 Stade III :
β2m < 5,5 mg/l

C. Principaux facteurs de mauvais pronostic

 Âge

 Liés à la tumeur : masse tumorale

 β2m sérique élevée
 Hb basse / thrombopénie
 Calcémie élevée
 Lésions lytiques étendues
 Créatinine sérique élevée

 Malignité intrinsèque
 Anomalies chromosomiques (t(4 ;14), del(17p))

 Traitement : chimiorésistance

VIII. TRAITEMENT
 MM asymptomatiques, abstention thérapeutique, surveillance clinique et biologique attentive
 MM symptomatiques :
- Habituellement stades II ou III de Durie et Salmon
- Ou critères CRAB
Indication au traitement

A. Traitement symptomatique
 Anémie : EPO de recombinante ou transfusions
 Infections :
- ATB large précoce
- Ig polyvalentes
- Vaccination
 Ostéopathie :
- Chimio, biphosphonates
- Antalgiques
- Radiothérapie
- Ostéosynhèse
 Les épidurites et les compressions médullaires sont des urgences. IRM et avis neurochirurgical :
Laminectomie décompressive (souvent suivie d’une radiothérapie) ou radiothérapie avec DXM
 Insuffisance rénale : hydratation alcaline
 Hypercalcémie : hydratation et biphosphonates
 Syndrome d’hyperviscosité : plasmaphérèses, mise en route rapide du traitement hématologique
spécifique

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B. Traitement de fond
=> Traitement cytoréducteur
 Thalidomide :
- Inhibition de l’angiogenèse, la liaison des cellules tumorales au stoma, IL2 et TNF
- Augmente les effets du système immunitaire

 Revlimid ou Lenalidomide :
- Dérivé de la Thalidomide, per os.
- 50 000 fois plus puissant que thalidomide pour inhiber TNF et stimule le système immunitaire
conte les cellules myélomateuses

 Bortesomib Velcad* (inhibiteur du protéasome) : Régulation de :

- Prolifération cellulaire
- Apoptose
- Migration cellulaire
- Angiogenèse

=> Traitement des sujets jeunes et/ou éligibles à l’autogreffe

C. Gestion des complications du traitement

 Neutropathie périphérique (Thalidomide/Velcade) : Neurontin*, Lyrica*
 Ostéonécrose de la machoire : soins buccaux locaux
 Cytopénies, infections : ATB large couvrant le pneumocoque, transfusions
 IR : hyperhydratation alcaline

IX. CONCLUSION
 Affection hétérogène avec complications osseuses, infectieuses, rénales et médullaires
 Médiane de survie de 50 à 70 mois
 Autogreffe : survie sans progression prolongée
 Les médicaments les plus récemment introduits, thalidomide, bortezomib et lénalidomide participent
de façon importante à l’amélioration du pronostic

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