Hématologie clinique 2018/2019

Les anémies mégaloblastiques

I. Introduction :
 L’anémie mégaloblastique macrocytaire résulte d’une anomalie de synthèse de l’ADN
 Dg sur myélogramme : gigantisme cellulaire des érythroblastes médullaire (mégaloblastes)
 Svt liée à une carence en facteurs antipernicieux : vit B12 et folates
 Autres causes possibles : toxiques ou congénitales

II. Physiopathologie :
 Défaut de réplication de l’ADN  retard de maturation nucléaire, avec une chromatine fine, « perlée »
 Le cytoplasme continue sa maturation normale
 L’asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique et l’insuffisance des mitoses entrainent une
macrocytose
 Ce défaut de réplication de l’ADN est le plus svt lié à une absence du vit B12 (synthèse de la thymidine et la
méthionine) et folates (cofacteur enzymatique)

III. Anémies par carence vitaminique :

A. Clinique :
a. Manifestations neurologiques  Sd neuro-anémique :
 Survient surtout dans les déficits en vit B12
 Il peut même précéder l’anémie
 Tableau de sclérose combinée de la moelle :
o Douleurs / Paresthésies (atteinte des fibres longues)
o Troubles de la marche
o Signe de Romberg
o Trouble de la sensibilité profonde : sens de position du gros orteil
o Sd pyramidal : Babinski, reflexe tendineux accentués, déficit moteur
 Il est lent à apparaitre, et à disparaitre
 L’administration des folates aggrave l’atteinte neurologique
b. Atteinte des tissus à renouvellement rapide :
 Signes digestifs :
o Glossite : brulures, longue lisse et dépapillée, d’abord sur la pointe puis les bords
o Dl abdominales
o Dyspepsie non spécifique
o Constipation ou diarrhée
 Signes génitaux : atteinte de la muqueuse vaginale mais sans conséquence clinique
 Signes cutanés : Hyperpigmentation cutanée (région palmaire)
NB : l’examen clinique peut trouver un subictère conjonctival, une SMG modérée, mais pas d’ADP, ni
d’HMG

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B. Paraclinique :
a. NFS :
 Anémie normochrome macrocytaire arégénérative
 Svt : leucopénie et thrombopénie associées
 Frottis sanguin  anisocytose, anisochromie, polychromatophilie, ponctuations basophiles,
corps de Jolly, PN et plaquettes augmentés de taille
b. Myélogramme  Examen de base pour le dg d’une anémie mégaloblastique
c. Dosage vitaminique :
 Carence en vit B12 vit B12 < 100 µg/l avec folates normaux ou ↑
 Carence en folates  folates sériques < 4 µg/l, avec vit B12 normale ou discrètement ↓
d. Biochimie :
 Bilirubine libre ↑ Hémolyse intra-médullaire
 LDH ↑

C. Dg différentiel :
 Macrocytose modérée : anémie fortement régénérative (Hg massive, hémolyse intense)
 Certaines insuffisances médullaires
 Anémie réfractaire : anémie sidéroblastique idiopathique acquise
 Affections malignes : érythrémie maligne, érythroleucémie

D. Dg étiologique :
a. Déficit en vit B12 :
1) Malabsorption digestive :
 D’origine gastrique :
 Maladie de Biermer : maladie auto-immune (auto-Ac anti FI, auto-Ac anti-cellules
pariétales) caractérisée par une malabsorption de la vit b12 par tarissement du FI
 Déficit congénital en FI
 D’origine intestinale :
 Résection distale du grele
 Maladie de Crohn
 Pullulation microbienne (dégradation de la vit B12)
 Malabsorption congénitale (maladie d’Imersland)
 Médicaments inhibant l’absorption : colchicine, néomycine, phénytoine
2) Insuffisance pancréatique externe

3) Carence d’apport : végétariens stricts, K

4) Déficit congénital touchant le transport ou l’utilisation : déficit en transcobalamine (TC II) se

traduisant par une anémie mégaloblastique précoce les premières semaines de la vie, svt
associé à un déficit immunitaire

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5) Sd de non dissociation de la vit B12 de ses transporteurs : pathologie fréquente qui associe :
 Une diminution de la vit B12 sérique
 Absence de carence en vit B12
 Existence de facteur prédisposant : gastrite atrophique, HP, insuffisance pancréatique,
éthylisme, prise d’antiacides, VIH, âge…

b. Déficit en folates :
1) Carence par augmentation des besoins :
 Grossesse chez la multipare, grossesse gémellaire, prématuré
 Croissance : cancer, dermatose exfoliante

2) Carence d’apport alimentaire :

 Diminution de la teneur en folates des aliments : ébullition prolongée, congélation,
lyophilisation, stérilisation…
 Régime pauvres en légumes verts, fruits let laitage
 Malnutrition

3) Malabsorption digestive :
 Résection chirurgicale du grele proximal
 Entéropathie : maladie cœliaque, Crohn, sclérodermie, lymphome
 Sprue tropical

4) Médicaments :
 Anti-foliques : MTX, trimétoprime, triamtérène
 Hydantoine, barbituriques, salazopyrine, pyriméthamine

5) Ethylisme chronique et cirrhose : par malnutrition, besoins accrus, anomalie de l’utilisation

6) Exceptionnels déficit congénitaux du métabolisme des folates

Causes Vit B12 Folates

- Maladie de Biermer +++ -
- Carence d’apport rarissime +++
- Gastrectomie totale + -
- Pathologie du grele distal : résection, M de Crohn + -
- Pathologie du grele proximal : résection, M cœliaque - +++
- Besoins accrus : hémolyse, grossesse - +++
- Excrétion accrue - +
- Médicaments : PAS, EDTA, colchicine, néomycine, + +++
metformine, antiépileptiques, salazopyrine

E. Traitement :

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a. Moyens :
 Hydroxocobalamine
 Acide folique
 Transfusion

b. Indications :

Carence vitamine B12 Carence en Acide folique

Hydroxycobalamine, cyanocobalamine Acide folique ou folinique
Vitamine B12 Spéciafoldine
Elvorine
Voie d’adminitration Voie d’administration
IM Per os
Transfusion plaquettes si thrombopénie IV ou en perfusion
Posologie Posologie :
1000 μg/j pendant 1 semaine, puis 1000 μ/mois à vie Per os : 5mg/jr, ou 20 mg/sem
Perfusion : selon étiologie, stress aigu 50mg/sem
Durée : Selon l’étiologie , à vie Durée : 1à2mois , à vie si hémolyse chronique

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