Anémies mégaloblastiques : physiopathologie, diagnostic et traitement

L'anémie mégaloblastique est une anémie macrocytaire caractérisée par la présence au niveau de la moelle
osseuse de nombreux mégaloblastes. Elle est dans la grande majorité des cas liée à une carence en Vit B12
et acide folique
De nombreuses situations peuvent provoquer une élévation du VGM, sans anomalie de l’érythropoïèse. Ces
situations sont : Imprégnation éthylique chronique importante, Hypothyroïdie, Affections hépatiques
(cirrhoses, hépatites chronique).

PHYSIOPATHOLOGIE
Toute mitose est précédée par une synthèse d’ADN. Pour que cette synthèse soit convenable, la cellule doit
disposer des précurseurs biochimiques nécessaires à la synthèse des nucléotides.
Les dérivés de l'acide folique et la vitamine B12 (cobalamines) sont 2 de ces facteurs cruciaux.
La carence en ces 2 facteurs
→Conséquences hématologiques
Une anémie macrocytaire traduit généralement une modification de la cinétique de l’érythropoïèse, désignée par le
terme d'asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique : les mitoses des érythroblastes sont ralenties tandis
que la maturation du cytoplasme c'est-à-dire la synthèse de l'hémoglobine se déroule normalement. Dans ces
conditions les érythroblastes parviennent à maturité trop gros(gigantisme cellulaire) car ayant subi un nombre de
divisions insuffisant. Ces anomalies de maturation caractérisent la mégaloblastose médullaire.
La présence au niveau de la MO de mégaloblastes est responsables d’un avortement intra-médullaire
ce qui explique la présence de subictére sur le plan clinique ,parfois les lignées blanches et plaquettaires sont
touchées
→Autres conséquences : la de synthèse d’ADN à conséq sur ts les cellules en croissance(Tissus à
renouvellement rapide)
- Epithélium digestif → signes digestifs (par ex muq intestinale :atrophie villositairemalabsorption)
- Complications neurologiques : le déficit en vit B12 entraîne un déficit relatif en méthionine qui intervient dans la
synthèse des gaines de myéline. Il entraîne également un excès en méthylmalonyl-CoA dont l'accumulation est
toxique pour les gaines de myélines.

Démarche diagnostic
A-il faut éliminer d’abord une cause évidente d’A mégaloblastique

Acide folique Vitamine B12

Carence d’apport Régime pauvre en légumes verts végétariens
Augmentation des besoins Multiparité
hémolyse
Proliférations cancéreuses
malabsorption Résection jéjunale Gasterctomie , Résection iléon
Maladie coeliaque iléite
Maladie de whipple Anse borgne*
Botriocéphale*
médicaments Méthotrexate colchicine
Cotrimoxazole
dihydan
* syndrome de l’anse borgne ou de l'anse stagnante :conséquence de certains montages chirurgicaux, d'une fistule entéro-
entérique au cours de la maladie de Crohn ..avec pullulation microbienne et malabsorption)
* Cestodose intestinale due à un cestode, le bothriocéphale. C’est le plus grand cestode pouvant être rencontré chez l’homme
(jusqu’à 12m de long). Ce ver est capable de provoquer des anémies graves

B-Une fois la cause évidente éliminée, il faut évoquer le diagnostic d’anémie de biermer
a-Définition :C’est une gastrite atrophique auto-immune caractérisée par une malabsorption de la vitamine B12
par défaut de sécrétion du facteur intrinsèque gastrique. Dans la maladie de Biermer, l'atrophie fundique est liée aux
Ac anti-cellules pariétales gastriques et aux Ac anti-FI, qui provoquent une achlorhydrie.
b- clinique
1-Syndrome anémique++ : il s’agit d’un syndrome anémique particulier car les signes cliniques sont peu
importants alors que l’anémie est profonde
-la pâleur est teinté de vert -anémie longtemps tolérée
-subictére, splénomégalie
-parfois syndrome hémorragique ou parfois syndrome infectieux
→formes pancytopéniantes
→diminution globale d’Ig
→Anomalie immunité cellulaire
2-Syndrome digestif :
-glossite de Hunter(atrophie avec fissure et plicature de la langue qui est rouge ,desquamation du TD)
-stomatite
-troubles dyspeptiques
-diarrhée
3-Syndrome neurologique : inconstant, sa présence évoque une carence en Vit B12 le tableau neurologique peut
être : -discret :se résume à la présence d’un signe de babinsky
-complet :réalisant d’abord un tableau de sclérose combinée de la moelle épiniére qui comporte
→Paralysie des membres++(neuropathies périphériques)
→Syndrome cordonal postérieur (syndrome ataxique ,Romberg+), Sd cerebelleux
→Syndrome pyramidal+/- complet
c-paraclinique
→Hémogramme et frottis sanguin :
- Anémie macrocytaire : l’Hb peut être très basse (→ 4 g/dl), le VGM est souvent supérieur à 120 μ3.
- Non régénérative (réticulocytes bas) =au total A Normoch Macrocyt A rég
- Pancytopénie possible
- PNN de taille augmentée avec noyau hyperlobé (8-12 lobes) ;
- présence de plaquettes géantes
→Myélogramme→mégaloblastose médullaire.
→Biochimie :
- Dosage de la vitamine B12 plasmatique : le plus souvent abaissée
- Signes de l'hémolyse intra médullaire : augmentation de la bilirubine libre et du fer sérique, diminution de
l'haptoglobine, augmentation (parfois massive) des LDH
- Achlorhydrie →hypergastrinémie
- L'élévation du taux d'homocystéine et de l'acide methylmalonique plasmatique est un indice précoce de carence en
vit B12.
→Le test de Schilling : La radioactivité urinaire quasi absente (marquer Vit B12)
→Autres explorations
- Tubage gastrique : apprécie le défaut de sécrétion gastrique et constate l’achlorhydrie avec pH élevé (5 à 7
pour une normale de 1 à 2). Cette achlorhydrie est histamino-résistante, (non stimulable par la pentagastrine). Le
dosage du FI y est absent.
- Recherche d’auto-Ac : positive dans 90% des cas : Anti-FI et Ac anti-cellules pariétales gastriques
→La fibroscopie gastrique ++ montre une gastrite atrophique fundique.
A l’histologie, les biopsies multiples sont indispensables en raison de la répartition souvent irrégulière des lésions. On
recherche des formations polypoïdes, des signes de métaplasie intestinale et de dysplasie épithéliale →risque
d’adénocarcinome

d-Traitement
Une fois installée, la gastrite est définitive, le traitement est un traitement à vie à base de vitamine B12 par voie IM.
- Traitement d’attaque = 1000 μg/j pendant 7 à 10 jours puis 1000 μg/semaine jusqu'à réparation de l'anémie.
- Traitement d’entretien 1000 μg/mois → à vie.
- Sous traitement, on observe une crise réticulocytaire au 8ème jour, et une normalisation de l’Hb plus tardivement
(6à 10 semaines) avec normalisation progressive du VGM
- Le patient doit être informé des risques d’interruption thérapeutique → rechute dans un délai de 4 ans.
-gastrite atrophique =état précancéreux ce qui justifie la pratique obligatoire au moins une fois par an d’une FOGD
afin de dépister et traiter précocement un cancer de l’estomac.