Diagnostic et traitement des

Anémies Mégaloblastiques
carentielles
Définition  :

ce sont des anémies macrocytaires liées à un défaut de synthèse de l’ADN responsable d’une
réduction des divisions cellulaires et d’une prolongation du cycle.

Elles regroupent deux grands groupes:

 Les anémies carentielles en rapport avec une carence en facteur anti pernicieux (vit B12

et vit B9).

 Les anémies non carentielles.

Intérêt de la question  :

 Les plus fréquentes des anémies mégaloblastiques.

 Dc positif facile =dosage vitaminique

 Dc étiologique= étiologies multiples dominées par la malabsorption pour la vit B12 (maladie
de Biermer) et la carence d’apport pour les folates.

 CPC: séquelles neurologiques

Kc gastrique

Physiopathologie  :

Cobalamine:

- 2 formes actives: - méthylcbl

- 5’desoxyadenosylcbl

- apport alimentaire=proteines animales: foie, viande de bœuf, les poissons, les œufs.

- les réserves : 2-3 mg suffisantes pour 3- 4 ans.

- stockage hépatique+++.

-besoins quotidiens: 1 – 2 µg/j.

- Mb: au niveau de l’estomac , la cbl se lie à 2 ligands (Fi et prot R)

vit B12-FI est internalisé au niveau de l’iléon distal puis la vit B12 passe dans le sg portal liée à
la TC II qui la délivre en gde partie au foie mais également à la MO et les autres tissus.
les folates:

- tetrahydrofolate= forme active

-réserves hépatiques estimée 10-15mg.

- besoins quotidiens 200µg/j.

-absorption: jejunum proximal.

-apport alimentaire: légumes verts frais , les fruits secs et frais, les céréales, le foie et le jaune
d’œuf.

Diagnostic positif

A –Clinique:

syndrome anémique

Signes digestifs:

-la glossite atrophique de Hunter

-trb dyspeptiques: rares

-diarrhée: pâteuse et indolore, post prandial ou fin de journée

Signes neurologiques: si carence en vit B12

-sclérose combinée de la moelle avec un Sd cordonal posterieur et un Sd pyramidal

-tbl psychiques

B-biologique:

-Hemogramme: anémie macrocytaire (VGM>100fl svt>110fl) normochrome, arégénérative. Avec svt

une leucopénie et thrombopénie modérées.

-FS: anomalies morphologiques caractéristiques:

GR: gde anisocytose +macrocytes, macro-ovalocytes, poikycytose, polychromatophilie.

PNN hypersegmentées.

PLQ macrothrombocytose

-Medullogramme:++++

MO riche, bleue, les érythroblastes sont mégaloblastiques de gde taille avec chromatine
fine et perlée, gde taille des myélocytes et métamyélocytes.

-Dosages vitaminiques:

vitB12 sérique (N:200-500µg/l)

folates sériques } diminuées (N:5-15µg/l)

folates érythrocytaires (N>200µg/l)

 -Dosage de l’homocysteine:

modérément élevée dans les carences en folates

franchement élevée dans les carences en vitB12

-Dosage de l’acide méthylmalonique:

élevée dans les carences en vitB12

signe une carence même en l’absence d’anémie et de macrocytose

C-Test thérapeutique

Diagnostic différentiel

Se pose avec les anémies macrocytaires et les anémies mégaloblastiques non carentielles.

A-Anémies macrocytaires:

A-1Régénératives:hgie aigue

anémies hémolytiques

A-2 Arégénératives: VGM<110fl

aplasie médullaire

insuffisance thyroïdienne

insuffisance hépatique

alcoolisme chronique

B- Les anémies mégaloblastiques non carentielles:

B-1 Causes acquises: les myélodysplasies

l’érythroleucémie

mdc cytotoxiques affectant la biosythèse de l’ADN

B-2 Causes congénitales: AM thiamine dépendante, orotico-acidurie

Sd de Pearson, Sd de Lesh-Nyhan

Diagnostic étiologique
A- Enquête étiologique

A-1 Interrogatoire:

- conditions socio-économiques

-régime alimentaire

-notion de prise mdc ou d’alcoolisme

-ATCD obstétricaux, chirurgicaux et pathologiques

A-2 Examen physique: recherche SMG, HMG, cicatrice abd(gastrectomie)

A-3 Examens complémentaires: orientés en fonction de la carence vitaminique et des données de

contextes cliniques

Diagnostic étiologique
B- Les étiologies

Carence en vitamine B12

 Carences d’apport : exceptionnelles

(végétarien strict)

 Carences par malabsorption

+ fréquentes :

 Origine gastrique ( FI = 0 )

 origine intestinale

 Autres causes

Siège de la malabsorption de la vitamine B12

Test de Schilling

 -But : déficit d’absorption en vit B12 et le déficit en FI

 -différentes étapes :

-absorption par la bouche de vit B12 libre et vit B12 liée au FI marquée isotopique ment au
cobalt 59

-inj IM d’une dose +++ vit B12

-dosage de vit B12 * dans les urines des 24 h

 résultats : -en cas d’atteinte gastrique :

B12 libre < 2 %

B12 – FI ≥ 10 %

-en cas d’atteinte intestinale :

B12 libre < 4 %

B12 – FI < 4 %

Carences d’origine gastrique

Maladie de Biermer

 Mécanisme :

- Carence en vit B12, lié au déficit en FI car gastrite atrophique

 - MAI , se dirigeant contre les cellules pariétales de l’estomac et contre le FI ( anticorps sériques et
anticorps dans le suc gastrique : AC anti- cellule pariétale et AC anti -FI )

- Associée à d’autres maladies immunologiques (thyroïdites, diabète, vitiligo )

-Rarement avant 40 ans ( 60 – 70 )

• Bilans complémentaires spécifiques :

-Dosage sérique de B12 = effondrement

-Test de schilling = R* uri est normale si FI + à la vit B12

-Le tubage gastrique = achlorhydrie histamino - résistante

- l’immunologie =Ac anti- facteur intrinsèque ,anti- cellules pariétales (sériques et

dans le suc gastrique )

-Fibroscopie = gastrite atrophique

Biopsie = atrophie au niveau du fundus = réaction inflammatoire

Le pronostic lointain = risque de cancer gastrique

Autres causes d’origine gastrique

 Gastrectomie totale ou sub- totale

 Causes constitutionnelles:

- anémie juvénile pernicieuse

-déficit congénital en FI

Carences d’origine intestinale

 Maladie d’ Imerslund :

-Anomalie du récepteur iléal associé à une albuminurie

-Anémie avant 2 ans

 Maladies intestinales :

-TBK

-iléite de Crohn

-tumeur de l’iléon

 Carences par consommation intestinale de la vit B12 :

-infestation par le bothriocéphale

- prolifération bactérienne :

.syndrome de l’ anse borgne

.diverticulose

.Sténoses iléales
 .Fistules

Autres causes

 Anomalies de transport de la vit B12

 L’insuffisance pancréatique

 Médicaments :

-Colchicine

-PAS

-Néomycine

-Metformine

Carences en Acide Folique

Défaut d’apport

 NRS

 Femme enceinte

 Vieillard

 Défaut de nutrition chez l’alcoolique

 Régime déséquilibré , Ebullition prolongée des aliments

Malabsorption

 Maladie coeliaque:

- Maladie du début du grêle ( jéjunum )par perte de villosités

- Diarrhée, carence en fer et folates

 Sprue tropicale

 Affections intestinales chroniques :

-TBK

-Maladie de Crohn

-Maladie de Whipple

-Lymphosarcome

Dans ces cas une carence en vit B12 est parfois associée

Carences par défaut d’utilisation

 Antagonistes de l’acide folique :

MTX – Malocide (anti- paludéen ) - Tériam – Bactrim

 Anti-épileptiques : Hydantoine - Barbituriques

  Contraceptifs oraux et la Salazopyrine

 Médicaments anti-tuberculeux : INH

Carences dues à des besoins accrus

 Anémie hémolytique chronique

 SMP

 Leucémie

Alcoolisme chronique et hépatopathies

 Carences aigues en folates :

Malades en réanimation , infections sévères

Causes diverses

 Dialyse chronique pour IRC

 PR , psoriasis

 Anomalies congénitales

( malabsorption des folates ou déficits enzymatiques )

Traitement
1. Substitutif

2. Etiologique

Carence en vitamine B12

Anémie progressive donc bien tolérée NE PAS TRANSFUSER

Traitement substitutif :

 Formes : Hydroxocobalamine ou cyanocobalamine amp : 100 – 1000 gamma ( IM )

rarement orale

( allergie ou TRT anti-coagulant)

 Doses - Durée du traitement : 100 gamma / jour pendant 15 j puis 1j/ 2

normalisation de l’hémogramme (1 – 2 mois) Traitement plus long si troubles
neurologiques ( poursuivre jusqu’à disparition )

 Traitement à vie : injection IM mensuelle de vit B12 (malabsorption irréversible ou

gastrectomie )

Surveillance annuelle : Fibro gastrique + Biopsie +++

Carence en Folates

 Formes : Acide Folique comprimés à 5 mg

Ac folinique ou Lederfoline amp inj à 5 mg

  Doses : Adulte: 20 mg soit 4 cprs / j si carence ; Enfant : 10 mg ; NRS : 5 mg

Lederfoline si : malabsorption . Médicaments anti-foliques , MTX à forte dose ( 5mg/ j )

si carence aigue en folates ( 10-50 mg /j )

 Durée : Fonction de la cause

Grossesse

Carence d’apport

Hémolyse congénitale ( 15 j / mois )

Malabsorption

Dialyse