FONDATION SANTE SERVICE

Au titre du contrat n° FS00022NC-002

valable du 01/01/2022 au 31/12/2022, option FRAIS MEDICAUX OPTION

MEDECINE GENERALE 170%BR-RBT SS si OPTAM, sinon 150%BR-RBT SS

MEDECINE GENERALE NON CONVENT. 150%TA-RBT SS
BILAN INITIAL 100%TM par séance limité à 1 séance par an/pers sur la séance
d'évaluation (EEP) en présentiel
MAJ. DE COORDINATION GENERALISTE,POUR Si le taux de remboursement SS est égal à 0, alors 0 sinon 100%TM
LE MEDECIN CORRESPONDANT
MAJORATION PROVISOIRE CLINICIENS Si le taux de remboursement SS est égal à 0, alors 0 sinon 100%TM
SEANCE D'ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE 100%TM par séance limité à 7 séances par an/pers sur SEANCES DE
SUIVI (au total : qu'elles soient réalisées en présentiel (APS)
ou en distanciel (PSS))
SEANCE D'ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE 100%TM
A par séance limité à 7 séances par an/pers sur SEANCES DE
DISTANCE SUIVI (au total : qu'elles soient réalisées en présentiel (APS)
ou en distanciel (PSS))

PHARMACIE 100%BR-RBT SS
PHARMACIE NON REMBOURSABLE 120 euros par an/pers sur Homéoptahie/an+Vaccin anti grippe
année+vaccins refusés/an
VACCIN ANTI GRIPPE 120 euros par an/pers sur Homéoptahie/an+Vaccin anti grippe
année+vaccins refusés/an

ACTES DE SPECIALITE CONV. 280%BR-RBT SS si OPTAM, sinon 200%BR-RBT SS

ACTES DE SPECIALITE NON CONV. 200%TA-RBT SS
CHAMBRE PARTICUL.EN MATERNITE 2%PMSS par jour
CHAMBRE PARTICULIERE 2%PMSS par jour
CHAMBRE PARTICULIERE NON CONVENT 2%PMSS par jour
FORFAIT JOURNALIER 100%FORFAIT JOURNALIER par jour
HOSPI-ACTES CHIRURGICAUX 280%BR-RBT SS si OPTAM, sinon 200%BR-RBT SS
HOSPI-ACTES CHIRURGICAUX NC 200%TA-RBT SS
HOSPI-FRAIS DE SEJOUR 100%FR-RBT SS
HOSPI-FRAIS DE SEJOUR NC 4%PMSS par jour limité à 50%PMSS par an/pers sur la famille
d'actes
LIT ACCOMPAGNANT age inférieur à 14 ans ou supérieur à 70 ans, alors 2%PMSS par
jour
SUPPL. URGENCES HOSPITALIERES 100%FR
CHAMBRE PARTICULIERE EN PSYCHIATRIE 2%PMSS par jour limité à 90 jours par an/pers
ECHO OU DOPPLER 170%BR-RBT SS si OPTAM, sinon 150%BR-RBT SS
FORF.JOURNALIER EN HOSPI PSYCHIATRIQUE 100%FORFAIT JOURNALIER EN PSY. par jour

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Au titre du contrat n° FS00022NC-002
valable du 01/01/2022 au 31/12/2022, option FRAIS MEDICAUX OPTION
FORFAIT PATIENT URGENCE
FORFAIT PATIENT URGENCE EXONERE
FORFAIT PATIENT URGENCE MINORE
FORFAIT PATIENT URGENCE MINORE RL
FORFAIT PATIENT URGENCE RL
FRAIS DE SEJOUR EN HOSPI PSYCHIATRIQUE
LIT ACCOMPAGNANT EN PSYCHIATRIE
MAJORATION DE COORDINATION
CARDIOLOGUE,APPLICABLE A LA CSC
MAJORATION DE COORDINATION SPECIALISTE
TICKET MODERATEUR FORFAITAIRE
ANALYSES ACCEPTEES SS
RADIOLOGIE
ACTES D'IMAGERIE,HORS ECHOGRAPHIE NON
CONVENTIONNES
RADIOLOGIE NON CONVENTIONNEE
AUXILIAIRES MEDICAUX CONV.
AUXILIAIRES MEDICAUX NON CONV.
PANIER 100% SANTE
EQUIPEMENTS 100% SANTE DENTAIRE
HORS 100% SANTE
ORTHODONTIE ACCEPTEE SS
ORTHODONTIE REFUSEE SS
FONDATION SANTE SERVICE
100%Forfait Patient Urgence (FPU)
100%Forfait Patient Urgence Exonéré (FPX)
100%Forfait Patient Urgence Minoré (FPV)
100%Forfait Patient Urgence Minoré RL (FPM)
100%Forfait Patient Urgence RL (FPL)
100%FR-RBT SS limité à 90 jours par an/pers
Si âge < 14 ans ou >70 ans, alors 2%PMSS par jour limité à 90
jours par an
Si le taux de remboursement SS est égal à 0, alors 0 sinon 100%TM
Si le taux de remboursement SS est égal à 0, alors 0 sinon 100%TM
100%PAT ( Participation Assuré )
160%BR-RBT SS
170%BR-RBT SS si OPTAM, sinon 150%BR-RBT SS
150%TA-RBT SS
150%TA-RBT SS
160%BR-RBT SS
160%TA-RBT SS
100 % FR dans la limite des Prix Limite de Vente (PLV) - Rbt SS
(panier 100% Santé)
400%BR-RBT SS limité à 2000 euros par an/pers sur Dentaire
global / année (sans les soins dentaires)+parodontologie
acceptée, avec minimum à 100%TM+25%BR
585 euros par an/pers limité à 2000 euros par an/pers sur
Dentaire global / année (sans les soins
dentaires)+parodontologie acceptée
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Au titre du contrat n° FS00022NC-002
valable du 01/01/2022 au 31/12/2022, option FRAIS MEDICAUX OPTION
PROTHESES DENTAIRES ACCEPTEES
PROTHESES DENTAIRES REFUSEES SS
SOIN DENTAIRE NON CONVENTIONNE
SOINS DENTAIRES
ACTES INLAY CORE
ACTES INLAY ONLAY
IMPLANT SUR RACINE
INLAY CORE RAC MODERE
INLAY ONLAY RAC MODERE
PARODONTOLOGIE
PARODONTOLOGIE REFUSEE
PILIER IMPLANTAIRE
RENOUVELLEMENT DU SCELLEMENT DE SILLONS 100%TM si age entre 0 et 13 ans
SURFACAGE RADICULAIRE (detartrage
complet)
PANIER 100% SANTE
MONTURE PANIER 100% SANTE
SUPPLEMENTS MONTURE CLASSE A
SUPPLEMENTS VERRES CLASSE A
VERRES PANIER 100% SANTE
HORS 100% SANTE
LENTILLES REFUSEES OU JETABLES
FONDATION SANTE SERVICE
570%BR-RBT SS limité à 2000 euros par an/pers sur Dentaire
global / année (sans les soins dentaires)+parodontologie
acceptée, avec minimum à 100%TM+25%BR
500 % BR reconstituée par prothèse limité à 2000 euros par
an/pers sur Dentaire global / année (sans les soins
dentaires)+parodontologie acceptée
200%TA-RBT SS
200%BR-RBT SS
570%BR - Rbt SS limité à 2000 euros par an/pers sur Dentaire
global / année (sans les soins dentaires)+parodontologie acceptée
570%BR-RBT SS
570%BR par implant et dent (POSE+PILI) plafonné à 2000 euros par
an/pers sur Dentaire global / année (sans les soins
dentaires)+Remboursement parodontologie acceptée par an TDS
(police)
370%BR - Rbt SS limité à 2000 euros par an/pers sur Dentaire
global / année (sans les soins dentaires)+parodontologie acceptée
570%BR-RBT SS
155 euros par acte limité à 2000 euros par an/pers sur Dentaire
global / année (sans les soins dentaires)+parodontologie acceptée
155 euros par acte limité à 2000 euros par an/pers sur Dentaire
global / année (sans les soins dentaires)+parodontologie acceptée
570%BR par implant et dent (POSE+PILI) plafonné à 2000 euros par
an/pers sur Dentaire global / année (sans les soins
dentaires)+Remboursement parodontologie acceptée par an TDS
(police)
100%TM limité à 1 acte(s) par an/pers par acte
100 % FR dans la limite des Prix Limite de Vente (PLV) - Rbt SS
(panier 100% Santé) limité à 1paire/an enfts et 1paire/2ans
adultes
100 % FR dans la limite des Prix Limite de Vente (PLV) - Rbt SS
(panier 100% Santé)
100 % FR dans la limite des Prix Limite de Vente (PLV) - Rbt SS
(panier 100% Santé)
100 % FR dans la limite des Prix Limite de Vente (PLV) - Rbt SS
(panier 100% Santé) limité à 1paire/an enfts et 1paire/2ans
adultes
10%PMSS par an/pers sur Lentilles refusées y compris jetables/an
(LENR+LENJ) par police
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valable du 01/01/2022 au 31/12/2022, option FRAIS MEDICAUX OPTION

MONTURE PANIER LIBRE Enfant<18 ans, monture : 6.44%PMSS limité à 1 monture/an;

Adulte, monture : 6.44%PMSS euros limité à 1 monture/2ans (date
d'adhésion) repart à 0 au 01/01/2017
Attention depuis le 01/01/2020 ce montant est limité au nouveau plafond réglementaire des contrats responsables de :
100 € moins le remboursement de la Sécurité Sociale
VERRES PANIER LIBRE Verres AA=320,AC=460,AF=510,CC=600,CF:650,FF:700 euros limité à
une paire/an pour les enfants et une/2 ans pour les adultes
(date d'adhésion) RAZ 01/01/2017
LENTILLE OPTIQUE ACCEPTEE(pour 1) 5%PMSS par acte

SEANCES DE KERATOTOMIE (CHIRURGIE LASER 610 euros par oeil

OEIL DROIT)
SEANCES DE KERATOTOMIE (CHIRURGIE LASER 610 euros par oeil
OEIL GAUCHE)

FORF.MATER DOUBLE SI JUMEAUX 15%PMSS si naissance simple, 30%PMSS si naissance gémellaire

FORFAIT ADOPTION 15%PMSS

EQUIPEMENTS 100% SANTE PROT AUDI 100 % FR dans la limite des Prix Limite de Vente (PLV) - Rbt SS
(panier 100% Santé)
PROTHESES MEDICALES-ORTHOPEDIE 300%BR-RBT SS
PROTHESE AUDITIVE PANIER 2 OREILLE 610 euros par an/pers sur Remboursement par an/pers sur PAU-PAUD
DROITE par police
PROTHESE AUDITIVE PANIER 2 OREILLE 610 euros par an/pers sur Remboursement par an/pers sur PAU-PAUG
GAUCHE par police

FRAIS DE TRANSPORT 165%BR-RBT SS

FORFAIT CURE THERMALE 100%FR-RBT SS limité à 15%PMSS par an/pers sur la famille d'actes

FORFAIT OBSEQUES 100%FR limité à 50%PMSS

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valable du 01/01/2022 au 31/12/2022, option FRAIS MEDICAUX OPTION
FORFAIT OBSEQUES CONJOINT
FORFAIT OBSEQUES ENFANT
BILAN DU LANGAGE ORAL
DEPISTAGE DE L'HEPATITE B
DEPISTAGE DES TROUBLES DE L'AUDITION
VACCINS ACCEPTES
VACCINS REFUSES
SEANCES OSTH,CHIRO,ACU,DIETET
OSTEODENSITOMETRIE
SEANCES DE PSYCHOMOTRICITE
FONDATION SANTE SERVICE
100%FR limité à 50%PMSS
100%FR limité à 50%PMSS
100%TM si age entre 0 et 13 ans
100%TM
100%TM si age entre 50 et 99 ans limité à 1 acte(s) par 5ans/pers
100%TM
120 euros par an/pers sur Homéoptahie/an+Vaccin anti grippe
année+vaccins refusés/an
50 euros par séance limité à 3 séances par an/pers sur
OSTH/CHIR/ACU/PSYCHOMOTRICITE/DIETETICIEN
50 euros par séance limité à 3 séances par an/pers sur
OSTH/CHIR/ACU/PSYCHOMOTRICITE/DIETETICIEN
50 euros par séance limité à 3 séances par an/pers sur
OSTH/CHIR/ACU/PSYCHOMOTRICITE/DIETETICIEN
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