Assuré n° : 20181852 - MATONDO GILLES HERVE

N° Contrat : 2066999

Date d'effet : 01/03/2022

Références : MMH20220000001S-A

20181852 - GILLES HERVE MATONDO

BASE OBL - BASE ACTIFS RG
Contrat obligatoire

Hospitalisation

Frais de séjour
Frais de séjour

Frais de séjour 600% BR moins RO

Frais de séjour - Etablis. NC

Frais de séjour - Etablis. NC 90% (des FR limité à 600% BR) moins RO.

Honoraires
Honoraires en conventionné

OPTAM/OPTAM-CO : 600% BR moins RO.

Honoraires en conventionné
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

Honoraires en non conventionné

Honoraires en non conventionné 90% (des FR limité à 200% BR) moins RO.

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier psychiatrie 15€ par jour.

Forfait journalier hospitalier 20€ par jour.

Forfait Patient Urgence

Forfait Patient Urgence 100% FR dans la limite de 19,61€ par jour

Forfait Patient Urgence Minoré 100% FR dans la limite de 8,49€ par jour

Accueil traitement des urgences 600% BR moins RO

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 24€ par jour.

Chambre particulière

Chambre particulière 3,5% PMSS (soit 119,98€) par quantité.

Chambre particulière Ambulatoire

Chambre particulière Ambulatoire 2,7% PMSS (soit 92,56€).

ZW_TDGSANTEIND

Frais d'accompagnant

4% PMSS (soit 137,12€) par quantité.

Frais d'accompagnant
Prise en charge uniquement si Enfant de - 14 ans ou bénéficiaire de + 70 ans

Pharmacie

Pharmacie 600% BR moins RO

Prime naissance/adoption

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Prime naissance/adoption Forfait par enfant de 250€.

Fécondation in vitro

Fécondation in vitro 600% BR moins RO

Dentaire

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé FR moins RO.

Soins autres que 100% Santé

Soins dentaires remboursés SS

Soins dentaires remboursés SS 200% TC moins RO.

Parodontologie remboursée SS 300% TC moins RO.

Parodontologie non remboursée SS 15% PMSS (soit 514,20€). (1)

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Actes de chirurgie dentaire
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Actes techniques médicaux dentaires
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

Soins dentaires non remboursés SS

Soins dentaires non remboursés SS : SOINS DENT 15% PMSS (soit 514,20€). (1)

Inlay-onlay remboursé SS

Inlay-onlay remboursé SS 200% TC moins RO.

Prothèses autres que 100 % Santé

Prothèse dentaire RAC modéré

480% TC reconstitué moins RO plus 300% TC reconstitué IB moins RO

Bridge panier modéré
conventionné reconstitué par inter de bridge.

Prothèse dentaire RAC modéré 480% TC moins RO.

Inlay-onlay panier modéré 200% TC moins RO.

Prothèse dentaire RAC libre

480% TC reconstitué moins RO plus 300% TC reconstitué IB moins RO

Inter de bridge céramique
conventionné reconstitué par inter de bridge.

480% TC reconstitué moins RO plus 300% TC reconstitué IB moins RO

Bridge céramique
conventionné reconstitué par inter de bridge.

480% TC reconstitué moins RO plus 300% TC reconstitué IB moins RO

Inter de bridge métallique
conventionné reconstitué par inter de bridge.

480% TC reconstitué moins RO plus 300% TC reconstitué IB moins RO

Bridge métallique
conventionné reconstitué par inter de bridge.

Prothèse dentaire RAC libre 480% TC moins RO.

Prothèse dentaire non remboursée SS

Prothèse dentaire non remboursée SS : Bridge; Couronne ou 300% TC reconstitué moins RO reconstitué par quantité sur la base d'une
adjonction couronne.

Prothèse transitoire NR : Couronne Transitoire; Bridge 300% TC reconstitué moins RO reconstitué par quantité sur la base d'une
Transitoire couronne.

Implantologie
Implantologie remboursée SS

Implantologie remboursée SS 200% TC moins RO.

Implant + pilier implantaire NR

Implant + pilier implantaire NR 20% PMSS (soit 685,60€) par quantité. , Limité à 2 par acte par an

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Autres prestations implantaires NR : GREFFE OSSEU 15% PMSS (soit 514,20€). (1)

Orthodontie remboursée SS

Orthodontie remboursée SS 450% BR moins RO

Orthodontie non remboursée SS

Orthodontie non remboursée SS 300% TC reconstitué moins RO reconstitué.

Consultation dentaire

Consultation dentaire 200% TC moins RO.

Optique

Équipement 100 % Santé (classe A)

Monture - 16 ans 100% Santé

Monture - 16 ans 100% Santé FR moins RO. (2)

Verre -16 ans 100% Santé

Verre -16 ans 100% Santé FR moins RO. (3)

Monture 16 ans et + 100% Santé

Monture 16 ans et + 100% Santé FR moins RO. (4)

Verre 16 ans et + 100% Santé

Verre 16 ans et + 100% Santé FR moins RO. (5)

Frais d’adaptation 100% Santé FR moins RO.

Frais d’appairage 100% Santé FR moins RO.

Supplément verres 100% Santé FR moins RO.

Équipement autre que 100 % Santé (classe B)

Monture - 16 ans

Monture - 16 ans 100€ par quantité moins RO. (2)

Verre -16 ans

Verre -16 ans : dans le réseau, Verre simple FR moinsRO dans la limite des plafonds contrat responsable (3)

Verre -16 ans : dans le réseau, Verre complexe FR moinsRO dans la limite des plafonds contrat responsable (3)

Verre -16 ans : dans le réseau, Verre hyper complexe FR moinsRO dans la limite des plafonds contrat responsable (3)

Verre -16 ans : hors réseau, Verre simple 80€ par quantité moins RO. (3)

Verre -16 ans : hors réseau, Verre complexe 200€ par quantité moins RO. (3)

Verre -16 ans : hors réseau, Verre hyper complexe 350€ par quantité moins RO. (3)

Monture 16 ans et +

Monture 16 ans et + 100€ par quantité moins RO. (4)

Verres 16 ans et plus

Verres 16 ans et plus : dans le réseau, Verre simple FR moinsRO dans la limite des plafonds contrat responsable (5)

Verres 16 ans et plus : dans le réseau, Verre complexe FR moinsRO dans la limite des plafonds contrat responsable (5)

Verres 16 ans et plus : dans le réseau, Verre hyper complexe FR moinsRO dans la limite des plafonds contrat responsable (5)

Verres 16 ans et plus : hors réseau, Verre simple 120€ par quantité moins RO. (5)

Verres 16 ans et plus : hors réseau, Verre complexe 250€ par quantité moins RO. (5)

Verres 16 ans et plus : hors réseau, Verre hyper complexe 350€ par quantité moins RO. (5)

Frais d’adaptation TM

Supplément verres : dans le réseau FR moins RO.

Supplément verres : hors réseau TM

Lentilles prescrites remboursées SS

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Lentilles prescrites remboursées SS 4% PMSS (soit 137,12€) par quantité.

Lentilles prescrites non remboursées SS

Lentilles prescrites non remboursées SS 8,5% PMSS (soit 291,38€). , Plafond sur 1 an : 8,5% du PMSS

Chirurgie optique réfractive

Chirurgie optique réfractive 25% PMSS (soit 857€) par quantité. , Plafond sur 1 an : 50% du PMSS

Aides auditives

Équipement 100 % Santé

Appareil auditif 100% Santé

Aide auditive oreille gauche 100% Santé FR moins RO. (6)

Aide auditive oreille droite 100% Santé FR moins RO. (7)

Équipement autre que 100 % Santé

Appareil auditif remboursé SS

25,5% PMSS (soit 874,14€) par quantité avec un minimum du ticket modérateur
Appareil auditif remboursé SS
le tout limité à 1700 € par quantité moins RO. (6)

25,5% PMSS (soit 874,14€) par quantité avec un minimum du ticket modérateur
Aide auditive oreille droite
le tout limité à 1700 € par quantité moins RO. (7)

Accessoires et fournitures

Aide auditive - Accessoires TM

Aide auditive - Piles TM , Limité à 20 par acte par an

Soins courants

Consultations, Visites
Consultation, visite

OPTAM/OPTAM-CO : 300% BR moins RO.

Consultation, visite
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Consultation professeur
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Consultation spécialiste
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Consultation neuropsychiatre
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Consultation cardiologue
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Visite neuropsychiatre
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Visite spécialiste
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Visite professeur
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

Consultation, visite non conventionné

Consultation, visite non conventionné 90% (des FR limité à 200% BR) moins RO.

Petite chirurgie
Actes techniques médicaux

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Actes techniques médicaux
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

Actes techniques médicaux NC

Actes techniques médicaux NC 90% (des FR limité à 200% BR) moins RO.

Imagerie médicale

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Actes d'imagerie médicale

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Actes d'imagerie médicale
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

Actes d'imagerie médicale NC

Actes d'imagerie médicale NC 90% (des FR limité à 200% BR) moins RO.

Ostéodensitométrie remboursée SS

OPTAM/OPTAM-CO : 500% BR moins RO.

Ostéodensitométrie remboursée SS
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 200% BR moins RO

Ostéodensitométrie non remboursée SS

Ostéodensitométrie non remboursée SS 2% PMSS (soit 68,56€). , Plafond sur 1 an : 2% du PMSS

Honoraires paramédicaux

Honoraires paramédicaux 200% BR moins RO

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de laboratoire 600% BR moins RO

Matériel médical

Matériel médical 365% BR moins RO

Frais de transport hors hospitalisation

Frais de transport hors hospitalisation BR moins RO.

Frais de transport hospitalisation

Frais de transport hospitalisation BR moins RO.

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 24€ par jour.

Cure thermale remboursée SS

Cure thermale - frais de transport 15% PMSS (soit 514,20€). (8)

Cure Presta. Supplémentaire 15% PMSS (soit 514,20€). (8)

Cure thermale - Honoraires et traitement 15% PMSS (soit 514,20€). (8)

Cure thermale - Frais d'hébergement 15% PMSS (soit 514,20€). (8)

Cure thermale non remboursée SS

Cure thermale - Frais d'hébergement NR : Cure partiellement

15% PMSS (soit 514,20€). (8)
acceptée

Cure thermale - Frais de transport NR : Cure partiellement

15% PMSS (soit 514,20€). (8)
acceptée

Médicaments
Médicaments remboursés à 65%

Médicaments remboursés à 65% BR moins RO.

Médicaments remboursés à 30%

Médicaments remboursés à 30% BR moins RO.

Médicaments remboursés à 15%

Médicaments remboursés à 15% BR moins RO.

Pilules contraceptives NR

Contraceptifs non remboursés SS 5% PMSS (soit 171,40€). , Plafond sur 1 an : 5% du PMSS

Sevrage tabagique

Sevrage tabagique non remboursé SS 50€. , Plafond : 50€ par an

Vaccins anti-grippe

Vaccins NR - Anti-grippe FR.

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Médecine additionnelle

Médecine additionnelle : Ostéopathe; Chiropracteur;

35€ par quantité. , Limité à 4 par acte par an
Psychologue; Pédicurie refusée; Podologue

Médecine additionnelle : PSYCovid 60€ par quantité. , Limité à 4 par acte par an

Médecine additionnelle : Diététique 3% PMSS (soit 102,84€). , Plafond sur 1 an : 3% du PMSS

Prévention
Aliment Nutritif

Matériel médical - Aliment nutritif 365% BR moins RO

Plafond commun : la limitation de la prestation (en nombre d'actes, en durée ou en montant) concerne et rassemble plusieurs garanties.
(1) Plafond commun - Plafond sur 1 an : 15% du PMSS (2) Plafond commun - Pfd sur 1an à date d'achat : 1 par acte
(3) Plafond commun - Pfd sur 1an à date d'achat : 2 par acte (4) Plafond commun - Plafond : 1 par acte sur 2 ans à date d'achat
(5) Plafond commun - Plafond : 2 par acte sur 2 ans à date d'achat (6) Plafond commun - Limité à 1 par acte sur 4 ans
(7) Plafond commun - Limité à 1 par acte sur 4 ans (8) Plafond commun - Plafond sur 1 an : 15% du PMSS

Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers
100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des équipements compris
dans ces paniers, les remboursements se feront selon le niveau de garanties que vous avez choisi.
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
FR : Frais Réels.
RO : Participation du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. Vous trouverez la valeur du PMSS en consultant : ameli.fr.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.
SS : Sécurité Sociale.
NR : Non Remboursable.
HN : Hors Nomenclature.
TM : Ticket Modérateur ; correspond à la partie de la Base de Remboursement (BR) restant à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité Sociale.
Tarifs de convention : Tarifs des soins régis par conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale. Sur ces tarifs sont calculés les
remboursements de la Sécurité Sociale et des assurances complémentaires santé.
Tarif d’autorité : Le tarif d’autorité est un barème tarifaire qui réglemente le remboursement des actes dispensés par un médecin n’ayant pas adhéré à une
convention. En comparaison du Tarif de convention, le montant de remboursement du Tarif d’autorité est très faible.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Les taux de remboursement exprimés pour les garanties Pharmacie correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être
différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de Sécurité sociale.
Auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes etc.
Sauf précision contraire dans les garanties, les plafonds s'appliquent par bénéficiaire.
(*) : Les libellés mentionnés correspondent aux catégories assurées au titre de votre contrat et le cas échéant aux populations administratives telles qu’enregistrées
par notre outil de gestion.

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