Assuré n° : 23058918 - TESSARD JEAN MANUEL

N° Contrat : 3333212 ; 3333215

Date d'effet : 01/01/2023

Références : MHP20230000109S-A

23058918 - JEAN MANUEL TESSARD

BASE OBL - SANTE RG SURCO OBL - SANTE RG
Contrat obligatoire Contrat obligatoire

Hospitalisation

Frais de séjour
Frais de séjour conventionnés

Frais de séjour conventionnés 200% BR -

Frais de séjour non conventionnés

Frais de séjour non conventionnés 200% BR -

Honoraires
Honoraires conventionnés

Honoraires conventionnés
OPTAM/OPTAM-CO : 300% BR -
OPTAM/OPTAM-CO : 300% BR.
contrat de base.
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
TM plus 100% BR
300% BR - contrat de base.

Honoraires non conventionnés

Honoraires non conventionnés TM plus 100% BR 300 % BR - contrat de base

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier 100% FR -

Forfait journalier psychiatrie 100% FR -

Forfait Patient Urgence

Forfait Patient Urgence 100% FR -

Forfait Patient Urgence Minoré 100% FR -

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR -

Chambre particulière de nuit

Chambre particulière de nuit 2,5% du PMSS (soit 91,65€) par jour -

2,5% du PMSS (soit 91,65€) par jour

Chambre de nuit psychiatrie -
(1)
ZW_TDGSANTEIND

Chambre particulière de jour

1% PMSS (soit 36,66€) dans la limite

Chambre particulière de jour -
de 40€.

1% PMSS (soit 36,66€) dans la limite

Chambre de jour psychiatrie -
de 40€. (1)

Frais d'accompagnant

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2% du PMSS (soit 73,32€) par jour

Frais d'accompagnant Prise en charge uniquement si -
bénéficiaire de - 16 ans ou de + 70 ans

2% du PMSS (soit 73,32€) par jour ,

Limité à 90 par acte par an
Frais d'accompagnant psychiatrie -
Prise en charge uniquement si
bénéficiaire de - 16 ans ou de + 70 ans

Forfait naissance/adoption

Forfait par enfant de 15% PMSS (soit

Forfait maternité simple -
549,90€).

Forfait par enfant de 15% PMSS (soit

Forfait adoption simple -
549,90€).

Dentaire

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé 100% FR moins RO -

Soins autres que 100% Santé

Soins dentaires remboursés SS

Soins dentaires remboursés SS 300% BR -

Parodontologie et soins non remb. SS

Parodontologie et soins non remb. SS : Parodontologie 100% FR (2) -

Parodontologie non remboursée SS 100% FR (2) -

Autres prestations NR SS : Greffe osseuse 100% FR (2) -

Prothèses autres que 100 % Santé

Prothèse dentaire panier modéré

Prothèse dentaire panier modéré 380% BR -

Inlay-core panier modéré 350% BR -

Inlay-onlay panier modéré 300% BR -

Prothèse dentaire panier libre

Prothèse dentaire panier libre 380% BR -

Inlay-core 350% BR -

Inlay-onlay 300% BR -

Prothèse dentaire non remboursée SS

Prothèse dentaire non remboursée SS : Bridge; 485€ par acte , Limité à 3 par acte par
-
Couronne ou adjonction an

Implantologie
Implantologie remboursée SS

Implantologie remboursée SS 300% BR -

Implantologie non remboursée SS

Implant dentaire non remboursé SS 100% FR (3) -

Pilier sur implant non remboursé 100% FR (3) -

Orthodontie
Orthodontie remboursée SS

Orthodontie remboursée SS 300% BR -

Orthodontie non remboursée SS

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580,50€ par quantité proratisés sur la

Orthodontie non remboursée SS base d’un coefficient TO 90. , Plafond -
à partir du 1er soin : 2322€

Optique

Équipement 100 % Santé (classe A)

Equipement optique 100% Santé

Monture - de 16 ans 100% Santé 100% FR moins RO (4) -

Verre - de 16 ans 100% Santé 100% FR moins RO (5) -

Monture 16 ans et + 100% Santé 100% FR moins RO (6) -

Verre 16 ans et + 100% Santé 100% FR moins RO (7) -

Frais d’adaptation 100% Santé 100% FR moins RO -

Frais d’appairage 100% Santé 100% FR moins RO -

Supplément verres 100% Santé 100% FR moins RO -

Équipement autre que 100 % Santé (classe B)

Monture - 16 ans

150€ par acte - RO - contrat de base ,

Monture - 16 ans 100€ par acte - RO (4) Plafond sur 1 an à date d'achat : 1 par
acte

Verre - 16 ans

100% FR moins RO moins le

FR moinsRO dans la limite des
Verre - 16 ans : dans le réseau, Verre simple remboursement versé au titre du
plafonds contrat responsable (5)
contrat de base (12)

Verre - 16 ans : hors réseau, Verre simple 90€ par acte - RO (5) -

Verre - 16 ans : hors réseau, Verre complexe 230€ par acte - RO (5) -

Verre - 16 ans : hors réseau, Verre très complexe 260€ par acte - RO (5) -

100% FR moins RO moins le

FR moinsRO dans la limite des
Verre - 16 ans : dans le réseau, Verre très complexe remboursement versé au titre du
plafonds contrat responsable (5)
contrat de base (12)

100% FR moins RO moins le

FR moinsRO dans la limite des
Verre - 16 ans : dans le réseau, Verre complexe remboursement versé au titre du
plafonds contrat responsable (5)
contrat de base (12)

Monture 16 ans et +

150€ par acte - RO - contrat de base ,

Monture 16 ans et + 100€ par acte - RO (6) Plafond sur 2 ans à date d'achat : 1 par
acte

Verres 16 ans et +

Verres 16 ans et + : hors réseau, Verre complexe 230€ par acte - RO (7) -

100% FR moins RO moins le

FR moinsRO dans la limite des
Verres 16 ans et + : dans le réseau, Verre complexe remboursement versé au titre du
plafonds contrat responsable (7)
contrat de base (13)

100% FR moins RO moins le

Verres 16 ans et + : dans le réseau, Verre très FR moinsRO dans la limite des
remboursement versé au titre du
complexe plafonds contrat responsable (7)
contrat de base (13)

Verres 16 ans et + : hors réseau, Verre très complexe 260€ par acte - RO (7) -

Verres 16 ans et + : hors réseau, Verre simple 90€ par acte - RO (7) -

100% FR moins RO moins le

FR moinsRO dans la limite des
Verres 16 ans et + : dans le réseau, Verre simple remboursement versé au titre du
plafonds contrat responsable (7)
contrat de base (13)

Lentilles prescrites remboursées SS

Lentilles prescrites remboursées SS 100% FR moins RO (8) -

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Lentilles prescrites non remboursées SS
Lentilles prescrites non remboursées SS
Chirurgie optique réfractive
Chirurgie optique réfractive
Aides auditives
Équipement 100 % Santé
Aide auditive 100% Santé
Aide auditive oreille gauche 100% Santé
Aide auditive oreille droite 100% Santé
Équipement autre que 100 % Santé
Aide auditive remboursé SS
Aide auditive oreille gauche
Aide auditive oreille droite
Accessoires et fournitures
Aide auditive - Accessoires
Aide auditive - Piles
Soins courants
Consultations, Visites
Généraliste conventionné
Généraliste conventionné
Généraliste non conventionné
Généraliste non conventionné
Spécialiste conventionné
Spécialiste conventionné
Honoraires médicaux
Actes techniques médicaux conventionnés
Actes techniques médicaux conventionnés
Actes techniques médicaux non conv.
Actes techniques médicaux non conv.
Actes d'imagerie médicale conventionnés
Actes d'imagerie médicale conventionnés
Actes d'imagerie médicale non conv.
Actes d'imagerie médicale non conv.
Actes d'imagerie médicale non remboursés
100% FR (8) -
500€ par acte -
100% FR moins RO (9) -
100% FR moins RO (10) -
200% BR conventionnée - RO (9) -
200% BR conventionnée - RO (10) -
100% BR - RO -
100% BR - RO , Limité à 20 par acte
-
par an
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR -
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR.
contrat de base.
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
TM plus 100% BR
200% BR - contrat de base.
TM plus 100% BR 200 % BR - contrat de base
OPTAM/OPTAM-CO : 230% BR -
OPTAM/OPTAM-CO : 230% BR.
contrat de base.
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
TM plus 100% BR
230% BR - contrat de base.
OPTAM/OPTAM-CO : 230% BR -
OPTAM/OPTAM-CO : 230% BR.
contrat de base.
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
TM plus 100% BR
230% BR - contrat de base.
TM plus 100% BR 230 % BR - contrat de base
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR -
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR.
contrat de base.
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
TM plus 100% BR
200% BR - contrat de base.
TM plus 100% BR 200 % BR - contrat de base
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Actes d'imagerie médicale non remboursés : Scanner

100% FR (3) -
Pré-Implantaire

Honoraires paramédicaux

Honoraires paramédicaux 200% BR -

Psychologue remboursé SS

100% BR - RO , Limité à 1 par acte

Entretien d'évaluation -
par an

100% BR - RO , Limité à 7 par acte

Séance d'accompagnement -
par an

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de laboratoire 200% BR -

Matériel médical

Matériel médical 200% BR -

Frais de transport sanitaires

Frais de transport sanitaires 200% BR -

Frais de transport hospitalisation

Frais de transport hospi. médicale 200% BR -

Frais de transport hospi. chirurgicale 200% BR -

Frais de transport maison de conval. 200% BR -

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR -

Cure thermale
Honoraires et traitement remboursés SS

Honoraires et traitement remboursés SS 100% FR moins RO (11) -

Hébergement et Transport remboursés SS

Hébergement et Transport remboursés SS 100% FR moins RO (11) -

Hébergement et Transport non remboursés

Hébergement et Transport non remboursés : Cure

100% FR (11) -
partiellement acceptée

Médicaments
Médicaments remboursés à 65%

Médicaments remboursés à 65% 100% BR - RO -

Médicaments remboursés à 30%

Médicaments remboursés à 30% 100% BR - RO -

Médicaments remboursés à 15%

Médicaments remboursés à 15% 100% BR - RO -

Médecine additionnelle et de prévention

Médecine additionnelle

60€ par acte , Limité à 2 séances par

Médecine additionnelle : PSYCovid -
an

Médecine additionnelle : Ostéopathe; Chiropracteur; 30€ par acte , Limité à 5 par acte par 50€ par acte - contrat de base , Limité
Acupuncture an à 5 par acte par an
Plafond commun : la limitation de la prestation (en nombre d'actes, en durée ou en montant) concerne et rassemble plusieurs garanties.
(1) Plafond commun - Limité à 90 par acte par an (2) Plafond commun - Plafond : 300€ par an
(3) Plafond commun - Plafond : 500€ par an (4) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 1 par acte
(5) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 2 par acte (6) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 1 par acte
(7) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 2 par acte (8) Plafond commun - Plafond sur 1 an : 5% du PMSS
(9) Plafond commun - Limité à 1 par acte sur 4 ans (10) Plafond commun - Limité à 1 par acte sur 4 ans

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(11) Plafond commun - Plafond sur 1 an : 15% du PMSS (12) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 2 par acte
(13) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 2 par acte

Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers
100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
FR : Frais Réels.
RO : Participation du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. Vous trouverez la valeur du PMSS en consultant : ameli.fr.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.
SS : Sécurité sociale.
NR : Non Remboursable.
HN : Hors Nomenclature.
TM : Ticket Modérateur ; correspond à la partie de la Base de Remboursement (BR) restant à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
Tarifs de convention : Tarifs des soins régis par conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale.
Tarif d’autorité : Le tarif d’autorité est un barème tarifaire qui réglemente le remboursement des actes dispensés par un médecin n’ayant pas adhéré à une
convention. En comparaison du Tarif de convention, le montant de remboursement du Tarif d’autorité est très faible.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Les taux de remboursement exprimés pour les garanties Pharmacie correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être
différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de Sécurité sociale.
Pour les contrats responsable la prise en charge des aides auditives de classe II est limitée à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le
remboursement de la Sécurité sociale
Sauf précision contraire dans les garanties, les plafonds s'appliquent par bénéficiaire.
Pour les conditions de remboursement et les justificatifs à fournir, se référer aux Conditions Générales / Règlement Mutualiste du contrat

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