Assurances COMAR

Imm. COMAR, Av. H. Bourguiba

1001 Tunis
BULLETIN DE SOINS
Tél. : 71 340.899 - Fax : 71 344.778
E-mail:dg@comar.tn
IDENTIFIANT UNIQUE ...........................
MF : 000301 L/A/M/000 - RC : B 132051996
Le malade est-il : OUI NON
Répondre ENTREPRISE : ..............................................
Victime d’un accident causé par un tiers ........... N°CONTRAT:
OUI
Victime d’un accident de travail ......................... ADHERENT : ................................................
ou Atteint d’une maladie professionnelle ................ MATRICULE :
NON Atteint d’une maladie d’origine militaire ............. ADRESSE : .....................................................

PARTIE EXCLUSIVEMENT RESERVEE AUX PRATICIENS

Prénom du malade : Cachet ou Nom du Spécialiste et Adresse : Hospitalisation, Cachet de l’Etablissement :

Date
Désignation et coefficient de l’acte Signature du Médecin Déliv. EXECUTION DES ORDONNANCES
Montant
médical dispensé d’aprés la nomenclature attestant le paiement d’une
de l’acte médical des honoraires Cachet du Pharmacien Montant de la
des actes professionnels de l’acte médical Ordon.
ou du fournisseur facture
Imp. CIPCO - Mod. G 116 - 160000 - 05/2015

FOR/09/020
NE RIEN ECRIRE DANS CETTE CASE :

N. B. : A remplir soigneusement par le collaborateur, car une feuille anonyme non signée ne peut donner lieu au remboursement.
Assurances COMAR
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1001 Tunis
Tél. : 71 340.899 - Fax : 71 344.778
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MF : 000301 L/A/M/000 - RC : B 132051996

RELEVE D’HONORAIRES - SOINS DENTAIRES

Le praticien est invité à indiquer la dent traitée, désigner
l’intervention pratiquée en se servant des indices et SCHEMA INTERVENTIONS (1)
coefficients de la nomenclature générale des actes
professionnels et des abréviations ci-aprés : DATE DENT COEFFICIENT Désignation
de l’acte
Ex. Extraction dentaire
Ex. S Extraction supplémentaire
Ex. I Extraction incluse
T.G. Traitement des gencives
Ob. Obturation matière plastique ou métal
T.R. Traitement de la puple ou des canaux
R. Radiographie dentaire
H.S. Traitement hémorragie secondaire
A.B. Incision d’un abcés

(1) Le praticien couvre de hachures les dents à remplacer et

les dents absentes du maxillaire antagoniste et surcharge par
écrit le contour des dents ayant à supporter des crochets et
désigne la nature de l’acte pratiqué.

Case réservée au médecin contrôleur de la COMAR:

Nom et prénom du malade :....................................................................

................................................................................................................
Nom et adresse du praticien traitant :.....................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

SOINS PROTHESE
Montant des honoraires
perçus par le praticien

Date ....................................................................

Visa de l’employeur Visa de l’adhérent