Assuré n° : 18814803 - KALAY BILAL

N° Contrat : 1826913

Date d'effet : 01/07/2023

Références : HUM20190000137S-A

18814803 - BILAL KALAY

BASE OBL - SANTE GENERALE
Contrat obligatoire

Hospitalisation

Frais de séjour

Frais de séjour 400% BR

Honoraires en conventionné

OPTAM/OPTAM-CO : 400% BR
Honoraires en conventionné
NON OPTAM / NON OPTAM-CO: 200% BR - RO

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier 100% FR

Forfait journalier psychiatrie 100% FR

Forfait Patient Urgence

Forfait Patient Urgence 100% FR

Forfait Patient Urgence Minoré 100% FR

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR

Chambre particulière de nuit

Chambre particulière de nuit 2% du PMSS (soit 73,32€) par jour

Chambre de nuit psychiatrie 2% du PMSS (soit 73,32€) par jour (1)

Chambre particulière de jour

Chambre particulière de jour 1,5% du PMSS (soit 54,99€)

Chambre de jour psychiatrie 1,5% du PMSS (soit 54,99€) par jour (1)

Frais d'accompagnant

2% du PMSS (soit 73,32€) par jour

Frais d'accompagnant
Prise en charge uniquement si bénéficiaire de - 17 ans ou de + 70 ans

2% du PMSS (soit 73,32€) par jour , Limité à 90 jours par an

Frais d'accompagnant psychiatrie
Prise en charge uniquement si bénéficiaire de - 17 ans ou de + 70 ans

Forfait naissance/adoption
ZW_TDGSANTEIND

Forfait maternité simple Forfait par enfant de 15% PMSS (soit 549,90€).

Forfait adoption simple Forfait par enfant de 15% PMSS (soit 549,90€).

Procréation Médicalement Assistée

Procréation Médicalement Assistée 8% du PMSS (soit 293,28€) par acte

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Dentaire

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé 100% FR - RO

Soins autres que 100% Santé

Soins dentaires remboursés SS

Soins dentaires remboursés SS 150% BR

Parodontologie et soins non remb. SS

Parodontologie et soins non remb. SS : Parodontologie 100% FR (2)

Parodontologie non remboursée SS 100% FR (2)

Autres prestations NR SS : Greffe osseuse 100% FR (2)

Prothèses autres que 100 % Santé

Prothèse dentaire panier modéré

Prothèse dentaire panier modéré 350% BR

Inlay-onlay panier modéré 300% BR

Prothèse dentaire panier libre

Prothèse dentaire panier libre 350% BR

Inlay-onlay 300% BR

Prothèse dentaire non remboursée SS

Prothèse dentaire non remboursée SS : Bridge;

376,25€ par acte , Limité à 3 actes par an
Couronne ou adjonction

Implantologie
Implantologie remboursée SS

Implantologie remboursée SS 150% BR

Implantologie non remboursée SS

Implant dentaire non remboursé SS 100% FR (3)

Pilier sur implant non remboursé 100% FR (3)

Orthodontie
Orthodontie remboursée SS

Orthodontie remboursée SS 200% BR

Orthodontie non remboursée SS

193,50€ par quantité proratisés sur la base d’un coefficient TO 90. , Plafond à
Orthodontie non remboursée SS
partir du 1er soin : 774€

Optique

Équipement 100 % Santé (classe A)

Equipement optique 100% Santé

Equipement optique 100% Santé 100% FR - RO (4)

Verre - de 16 ans 100% Santé 100% FR - RO (5)

Monture 16 ans et + 100% Santé 100% FR - RO (6)

Verre 16 ans et + 100% Santé 100% FR - RO (7)

Frais d’adaptation 100% Santé 100% FR - RO

Frais d’appairage 100% Santé 100% FR - RO

Supplément verres 100% Santé 100% FR - RO

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Équipement autre que 100 % Santé (classe B)

Monture - 16 ans

Monture - 16 ans 100€ par acte - RO (4)

Verre - 16 ans

Verre - 16 ans : Verre simple 75€ par acte - RO (5)

Verre - 16 ans : Verre complexe 130€ par acte - RO (5)

Verre - 16 ans : Verre très complexe 180€ par acte - RO (5)

Monture 16 ans et +

Monture 16 ans et + 100€ par acte - RO (6)

Verre 16 ans et +

Verre 16 ans et + : A 75€ par acte - RO (7)

Verre 16 ans et + : C 130€ par acte - RO (7)

Verre 16 ans et + : F 180€ par acte - RO (7)

Lentilles prescrites remboursées SS

Lentilles prescrites remboursées SS 100% FR - RO , Plafond : 200€ par an

Lentilles prescrites non remboursées SS

Lentilles prescrites non remboursées SS 100% FR , Plafond : 200€ par an

Chirurgie optique réfractive

Chirurgie optique réfractive 200€ par acte

Équipement autre que 100 % Santé

Frais d'adaptation et Suppléments

Frais d’adaptation 100% BR - RO

Supplément verres 100% BR - RO

Aides auditives

Équipement 100 % Santé

Aide auditive 100% Santé

Aide auditive oreille gauche 100% Santé 100% FR - RO (8)

Aide auditive oreille droite 100% Santé 100% FR - RO (9)

Équipement autre que 100 % Santé

Aide auditive remboursé SS

Aide auditive oreille gauche 200% BR - RO +300€ (8)

Aide auditive oreille droite 200% BR - RO +300€ (9)

Accessoires et fournitures

Aide auditive - Accessoires 100% BR - RO

Aide auditive - Piles 100% BR - RO , Limité à 20 paquets par an

Soins courants

Consultations, Visites
Généraliste conventionné

OPTAM/OPTAM-CO : 100% BR
Généraliste conventionné
NON OPTAM / NON OPTAM-CO: 150% BR - RO

Spécialiste conventionné

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
Spécialiste conventionné
NON OPTAM / NON OPTAM-CO: 200% BR - RO

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Honoraires médicaux
Actes techniques médicaux conventionnés

OPTAM/OPTAM-CO : 400% BR
Actes techniques médicaux conventionnés
NON OPTAM / NON OPTAM-CO: 200% BR - RO

Actes d'imagerie médicale conventionnés

OPTAM/OPTAM-CO : 400% BR
Actes d'imagerie médicale conventionnés
NON OPTAM / NON OPTAM-CO: 200% BR - RO

Actes d'imagerie médicale non remboursés

Actes d'imagerie médicale non remboursés : Scanner

100% FR (3)
Pré-Implantaire

Honoraires paramédicaux

Honoraires paramédicaux 100% BR

Psychologue remboursé SS

Entretien d'évaluation 100% BR - RO Limité à 1 séance(s) par an

Séance d'accompagnement 100% BR - RO Limité à 7 séance(s) par an

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de laboratoire 100% BR

Matériel médical

Matériel médical 300% BR

Frais de transport sanitaires

Frais de transport sanitaires 100% BR

Frais de transport hospitalisation

Frais de transport hospi. médicale 100% BR

Frais de transport hospi. chirurgicale 100% BR

Frais de transport maison de conval. 100% BR

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR

Cure thermale
Honoraires et traitement remboursés SS

Honoraires et traitement remboursés SS 100% BR plus un plafond (10)

Hébergement et Transport remboursés SS

Hébergement et Transport remboursés SS 100% BR plus un plafond (10)

Hébergement et Transport non remboursés

Hébergement et Transport non remboursés : Cure

100% FR (10)
partiellement acceptée

Médicaments
Médicaments remboursés à 65%

Médicaments remboursés à 65% 100% BR - RO

Médicaments remboursés à 30%

Médicaments remboursés à 30% 100% BR - RO

Médicaments remboursés à 15%

Médicaments remboursés à 15% 100% BR - RO

Médicaments non remboursés SS

Contraceptifs non remboursés SS 100% FR , Plafond : 100€ par an

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Sevrage tabagique non remboursé SS 100% FR , Plafond sur 1 an : 3% du PMSS

Vaccins NR - Hors anti-grippe 100% FR , Plafond : 50€ par an

Vaccins NR - Anti-grippe 100% FR

Médecine additionnelle et de prévention

Médecine additionnelle

Médecine additionnelle : Ostéopathe; Homéopathe;

Psychothérapie; Psychomotricien; Chiropracteur;
Etiopathe; Sophrologie; Diététique; Psychologue;
100% FR , Plafond : 150€ par an
Nutritionniste; Acupuncture; Ergothérapie; Pédicurie
refusée; Podologue; Micro Kinésie; Méthode Mézières;
Réflexologie

Frais d'obsèques Cette allocation n’est pas versée pour les enfants âgés de moins de 12 ans, pour les majeurs
sous tutelles et pour les personnes placées en établissement psychiatrique, sauf mention contraire dans vos
dispositions contractuelles.

Frais d'obsèques

100% du PMSS (soit 3666€)

Frais d'obsèques
Prise en charge uniquement si bénéficiaire de + 12 ans
Plafond commun : la limitation de la prestation (en nombre d'actes, en durée ou en montant) concerne et rassemble plusieurs garanties.
(1) Plafond commun - Limité à 90 jours par an (2) Plafond commun - Plafond : 400€ par an
(3) Plafond commun - Plafond : 300€ par an (4) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 1 monture
(5) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 2 verres (6) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 1 monture
(7) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 2 verres (8) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans
(9) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans (10) Plafond commun - Plafond sur 1 an : 5% du PMSS

Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers
100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
FR : Frais Réels.
RO : Participation du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. Vous trouverez la valeur du PMSS en consultant : ameli.fr.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.
SS : Sécurité sociale.
NR : Non Remboursable.
HN : Hors Nomenclature.
TM : Ticket Modérateur ; correspond à la partie de la Base de Remboursement (BR) restant à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
Tarifs de convention : Tarifs des soins régis par conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale.
Tarif d’autorité : Le tarif d’autorité est un barème tarifaire qui réglemente le remboursement des actes dispensés par un médecin n’ayant pas adhéré à une
convention. En comparaison du Tarif de convention, le montant de remboursement du Tarif d’autorité est très faible.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Les taux de remboursement exprimés pour les garanties Pharmacie correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être
différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de Sécurité sociale.
Pour les contrats responsable la prise en charge des aides auditives de classe II est limitée à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le
remboursement de la Sécurité sociale
Sauf précision contraire dans les garanties, les plafonds s'appliquent par bénéficiaire.
Pour les conditions de remboursement et les justificatifs à fournir, se référer aux Conditions Générales / Règlement Mutualiste du contrat

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