TABLEAU DE GARANTIES

(RÉF : MODUL’PLUS_TG_05/2020)

Modularité limitée à 2 niveaux entre les niveaux du segment HOSPITALISATION et les niveaux du segment FRAIS DE SANTE

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6

Age limite de souscription 85 ans 85 ans 85 ans 80 ans 80 ans 80 ans

MODULE "HOSPITALISATION"

Hospitalisation (1) (2)

Honoraires (3)
- Practiciens adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (*) 100% BR 125% BR 150% BR 200% BR 250% BR 300% BR
- Practiciens non adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (*) 100% BR 125% BR 175% BR 200% BR 200% BR

Frais de séjour (3)

- en secteur conventionné Remboursement Intégral
- en secteur non conventionné 100% BR

Forfait journalier hospitalier Remboursement Intégral

Chambre particulière (4) - 40 € / jour 55 € / jour 70 € / jour 85 € / jour 100 € / jour

Frais accompagnant (5) - 20 € / jour 25 € / jour 30 € / jour 35 € / jour 40 € / jour

Frais de transport sanitaire 100% BR

(ambulance, taxi conventionné - Hors SMUR) (6)

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6

Age limite de souscription 85 ans 85 ans 85 ans 80 ans 80 ans 80 ans

MODULE "FRAIS DE SANTÉ"

Soins courants (7)

Honoraires médicaux (**)

Consultations généralistes, spécialistes, actes techniques médicaux,
actes d’obstétrique, actes d’anesthésie, actes de chirurgie, actes
d’imagerie et d’échographie (y compris en soins externes et à domicile)
- Practiciens adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (*) 125% BR 150% BR 200% BR 250% BR 300% BR
100% BR
- Practiciens non adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (*) 100% BR 125% BR 175% BR 200% BR 200% BR

Honoraires paramédicaux (**) 100% BR 100% BR 125% BR 150% BR 175% BR 200% BR

Analyses et examens de laboratoires (**) 100% BR 100% BR 125% BR 150% BR 175% BR 200% BR

Médicaments
Médicaments pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR

Matériel Médical
Prothèses orthopédiques, petits et gros appareillages, autres 100% BR 100% BR 125% BR 150% BR 175% BR 200% BR
prothèses (hors aides auditives et optique)

Actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR

Soins exécutés à l’étranger, prise en charge par la Sécurité sociale (8) 100% BR

Optique

PANIER 100% SANTE (***)

A partir du 1er javier 2020 : Equipement Classe A Zéro reste à charge

PANIER LIBRE
Equipement Classe B (1 monture et 2 verres) (9)
- Equipement avec 2 verres simples 100% BR 100 € 150 € 200 € 250 € 300 €
- Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe 100% BR 150 € 213 € 275 € 338 € 400 €
- Equipement avec 2 verres complexes ou très complexes 100% BR 200 € 275 € 350 € 425 € 500 €
- Bonus fidélité sur les verres (après 2 années d’adhésion) - + 50 € + 50 € + 50 € + 50 € + 50 €
- Bonus fidélité sur les verres (après 4 années d’adhésion) - + 50 € + 50 € + 50 € + 50 € + 50 €
- dont le montant de la monture 100% BR 40 € 50 € 60 € 70 € 80 €
Suppléments et prestations équipement optique 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR
Lentilles acceptées par la Sécurité Sociale (10) 100% BR 100% BR +30 € 100% BR +70 € 100% BR +110 € 100% BR +150 € 100% BR +190 €

Dentaire

PANIER 100% SANTE (***)

Soins et prothèses dentaires
- A partir du 1er javier 2020 : courrones et bridges Zéro reste à charge
- A partir du 1er javier 2021 : Prothèses amovibles Zéro reste à charge

PANIER MAITRISE OU LIBRE

Soins dentaires (honoraires de consultation d’un chirurgien-dentiste, 100% BR 125% BR 150% BR 175% BR 200% BR 250% BR
frais de soins conservateurs et chirurgicaux)
Prothèses dentaires (Inlays-onlays, parodontologie, Couronne, Bridge, 100% BR 150% BR 200% BR 250% BR 300% BR 350% BR
Inlays-core, implantologie, Prothèse amovible ou réparation)
remboursés par la Sécurité sociale
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale - par semestre de 100% BR 150% BR 200% BR 250% BR 300% BR 350% BR
traitement et par bénéficiaire

Plafond annuel par bénéficiaire (applicable sur le PANIER MAITRISE néant 600 € 800 € 1100 € 1300 € 1500 €
OU LIBRE) (11)

Aides auditives ou «Equipement» par oreille (12)

Panier 100 % Santé (***) à partir du 01/01/2021

Zéro reste à charge
Equipment de classe 1

Panier libre
100% BR
Equipement de classe 2

Piles et entretien - par bénéficiaire 100% BR

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6

Age limite de souscription 80 ans 80 ans 80 ans 80 ans 80 ans 80 ans

MODULE "RENFORT A"

Aides auditives (12)

Equipment de classe 1 (jusqu'au 31/12/2020) et de classe 2 200 € 300 € 400 € 500 € 600 € 700 €
Bonus fidélité (après 2 années d’adhésion) + 100 € + 100 € + 100 € + 100 € + 100 € + 100 €
Bonus fidélité (après 4 années d’adhésion) + 100 € + 100 € + 100 € + 100 € + 100 € + 100 €

Médecines naturelles (10)

ostéopathe, homéopathe, acupuncteur,naturopathe, étiopathe, - 40 € 60 € 80 € 100 € 120 €
diététicien, chiropracteur, micro-kinésithérapeute podologue,
réflexologue, sophrologue, luminothérapeute, hypnothérapeute
Bonus fidélité (après 2 années d’adhésion) 20 € 20 € 30 € 40 € 50 € 60 €
Bonus fidélité (après 4 années d’adhésion) 20 € 20 € 30 € 40 € 50 € 60 €

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6

Age limite de souscription 80 ans 80 ans 80 ans 80 ans 80 ans 80 ans

MODULE "RENFORT B" (10)

Soins cure thermale remboursés par la Sécurité sociale 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR
Frais annexes de cure remboursés par la Sécurité sociale 100 € 150 € 200 € 250 € 300 € 350 €

Chirurgie réfractive de l'œil, traitement de l'œil au laser (myopie et - 100 € 150 € 200 € 250 € 300 €
presbytie), implant occulaire

Frais dentaires non remboursés par la Sécurité sociale : prothèses 100 € 150 € 200 € 250 € 300 € 350 €
implantologie, parodontologie (sauf esthétique)

Pharmacie médicalement prescrite, non remboursée par la Sécurité 30 € 40 € 50 € 60 € 70 € 80 €

sociale
Les remboursements sont exprimés :
• En pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale et incluent la prise en charge du régime de base.
• En euros en complément de l’éventuelle part de la Sécurité Sociale, dans la limite d’un forfait défini par bénéficiaire.
Les remboursements ne peuvent dépasser les frais restant à la charge du bénéficiaire des prestations.
Un seul niveau de garantie doit être souscrit pour une même famille.
(1) En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hospitalisation à domicile (hors chirurgie esthétique)
(2) Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l’Article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles.
(3) Prise en charge limitée à 100% pour les séjours en soins de suite, de réadaptation, de rééducation et assimilés, séjours en milieu spécialisé (psychiatrie, cures de désintoxica-
tion en cas d’alcoolisme ou de toxicomanie).
(4) Prise en charge par année d'adhésion et par bénéficiaire.
Cette prise en charge est exclue dans les établissements non conventionnés et en cas d’hospitalisation en milieu spécialisé (psychiatrie, cures de désintoxication en cas
d’alcoolisme ou de toxicomanie).
Elle est limitée à 30 jours par année d'adhésion et par bénéficiaire pour les séjours en soins de suite, de réadaptation, de rééducation et assimilés.
(5) Prise en charge par année d'adhésion et par bénéficiaire.
Cette prise en charge est exclue dans les établissements non conventionnés, en cas d’hospitalisation en milieu spécialisé (psychiatrie, cures de désintoxication en cas d’alcoolisme
ou de toxicomanie), pour les séjours en soins de suite, de réadaptation, de rééducation et assimilés.
(6) SMUR : Service médical d’urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d’assurer les premiers soins et
le transport d’un malade dans un service hospitalier.
(7) La prise en charge comprend les soins externes et à domicile.
(8) Soins exécutés à l’étranger en cas d’urgence ou au cours d’une villégiature en quelque pays que ce soit, sous réserve que la Sécurité sociale soit intervenue et selon la codifica-
tion qu’elle a appliquée.
(9) Equipement : 1 monture + 2 verres dans la limite d’un équipement tous les 2 ans, tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. Ces périodes
s’apprécient à compter de la date d’effet du contrat.
Pour le niveau 1, le ticket modérateur est couvert systématiquement et il ne sera pas limité à une prise en charge tous les deux ans.
Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les niveaux
prévoyant un forfait optique peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de deux ans corrigeant chacun des deux déficits mentionnés ci-dessus.
Conformément à la réforme, le PANIER 100% SANTE prévoit des verres et des montures aux prix limités (30€ pour les montures), sans reste à charge pour les assurés (équipe-
ments de classe A).
Les assurés peuvent toujours choisir d'autres équipements, dans le PANIER LIBRE (équipements de classe B).
L’assuré peut choisir des équipements mixtes : des verres sans reste à charge (classe A) avec des montures de prix libre (classe B) ou inversement.
Les verres simples, complexes ou très complexes sont définis par les codes LPP de la nomenclature Sécurité sociale.
Verres simples :
• Verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptrie,
• Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
• Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
Verres complexes :
• Verre unifocal sphérique dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries,
• Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries,
• Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie,
• Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries,
• Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries,
• Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
• Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
• Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Verres très complexes :
• Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries,
• Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries,
• Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie,
• Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
(10) Montant maximum par année d'adhésion et par bénéficiaire.
(11) Si le plafond annuel est atteint, les postes de garanties seront limités à 100% du tarif de responsabilité.
(12) Limitation à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité Sociale. La fréquence de remboursement pour un équipement par
oreille est tous les quatre ans.
La prise en charge des prothèses auditives jusqu’au 31 Décembre 2020 se fera sur la base des équipements de classe 2.

(*) OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique. En adhérant à ces options, les professionnels de santé
s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est adhérent à
l’Option Pratique Tarifaire Maîtrise (OPTAM) et à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM-CO) : http://annuairesante.ameli.fr/

(**) Contribution forfaitaire de 1€ à la charge de l’assuré.

Conformément au décret n°2005-1226 du 29/09/05 sur les contrats responsables : en cas de hors parcours de soins coordonnés, la Sécurité Sociale réduit son taux de rembourse-
ment.
En cas de hors parcours de soins coordonnés l’Assureur ne prend pas en charge la majoration de la participation de l’Assuré et les dépassements d’honoraires en cas de non respect
du parcours de soins coordonnés (cf ArtL162-5-3 / L162-518 et L161-36-2 du Code de la Sécurité Sociale).

(***) Tels que définis réglementairement. Les paniers 100% Santé entreront en vigueur au 1er janvier 2020 pour le panier optique et une partie du panier dentaire et au 1er janvier
2021 pour les aides auditives et l’ensemble du panier dentaire.

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