ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

VERSPIEREN
1 Av François-Mitterrand - 59290 WASQUEHAL 01/04/2023 au 31/12/2023

N° AMC : 00401018 Assuré Social : CAMARA DIABI

Typ Conv : voir colonnes, CSR : N° INSEE : 1 86 11 99 335 067 97
N° adhérent : 01458997 R Code GR : 01911 Complément GR :
N° contrat : 0498616105302115
Bénéficiaire du tiers payant
Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* OPAU DENT EXTE* HOSP XXXXX
Date de Naissance - Rang Typ Conv SP SP SP SP -IS- IS IS IS IS XXXXX
CAMARA DIABI 100/100/100 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC
18/11/1986 X (2) (2) (1) (1)

(*): Règle de calcul : 02A : Mt RC = %TR - MRO (1) : pour les établissements hors ROC, circuit IS Important : Seules les dépenses
(2): Faire une demande de prise en charge à l'adresse précisée au verso avec la mention SP sont prises
../../.. : Taux AMC sur pharmacie remboursable 65%(60% LPP)/30%/15% en charge par SP santé.
VERSPIEREN - Service Frais médicaux
1 avenue François-Mitterrand - BP 30 200 - 59446 Wasquehal cedex
______________________________________________________________________________

 POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Prise en charge iSanté :
Hospitalisation, frais de séjour Tél. : 0 820 031 243
Sur www.tp-isante.fr ou par fax : 01 49 09 79 22 Service 0,12 € / min + prix appel
Attention : cette attestation est personnelle, elle comporte des informations confidentielles. Elle
Optique, prothèses dentaires, audioprothèses
Sur www.tp-isante.fr ou par fax : 01 49 09 79 29 doit rester en votre possession pour justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers payant. En cas
de radiation, cette carte doit être restituée à Verspieren. Toute utilisation abusive fera l’objet d’une
Adresse de facturation iSanté : réclamation des prestations versées à tort.
Soins externes hospitaliers et frais de séjour Signification de la codification :
BP 10320 – 45203 Montargis Cedex Pour toute autre demande :
Tél. : 03 20 45 33 33 PHAR Pharmacie remboursable ***
Optique, prothèses dentaires, audioprothèses E-mail : tierspayantfm@verspieren.com MED Médecins généralistes et spécialistes SP SP santé
BP 60159 – 45201 Montargis Cedex SVIL Sages-Femmes+Laboratoires+Radiologues OC Organisme complémentaire
______________________________________________________________________________ + Auxiliaires Médicaux+ Fournisseurs RC Régime complémentaire
TRAN Transporteur sanitaire TR Tarif de responsabilité
 POUR LES ASSURÉS CSTE Centre de santé sauf prothèse dentaire MRO Montant du régime obligatoire
OPAU Opticien + audioprothèse PEC Prise en charge
Toutes vos informations sur votre espace personnel : monespace.verspieren.com IS iSanté
(Suivi de vos remboursements, consultation de vos garanties, téléchargement de votre carte DENT Soins, prothèses dentaires et orthodontie
de tiers-payant, envoi de justificatifs et de devis, prise de RDV médicaux en ligne, etc.) EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire
HOSP Hospitalisation hors soins externes R Contrat Responsable
Tél : 03 20 45 33 33 / E-mail : adp@verspieren.com