BP 20404 - 44004 Nantes Cedex 1

Nantes, le 04 janv. 2024

Madame, Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser, ci-joint, votre carte d'ATTESTATION DE TIERS PAYANT COGEVIE qui
vous permet de bénéficier de l'avance des frais engagés auprès de nombreux professionnels de santé qui
ont signé ces accords.

Retrouvez toutes vos informations sur votre espace en ligne COGEVIE !

Cliquez sur première connexion pour recevoir votre identifiant et définir votre mot de passe.
Accédez ensuite à toutes les fonctionnalités de votre espace : Carte de Tiers Payant, Remboursements,
Vos informations...

A bientôt sur www.cogevie.fr !

ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

COGEVIE SANTE POLE C Du 01/01/2024 au 31/12/2024
N° AMC : 00402925 BP20404 44004 NANTES CEDEX 1
Typ Conv : voir colonnes CSR : N° Contrat : C01_00080090
Assuré principal AMC :
N° adhérent : 0100374157 R
HAMLAT SABRINA
Bénéficiaire(s) du tiers payant
Nom - Prénom Date de naissance Rang N° INSEE PHAR* VILL* CSTE* TRAN* EXTE OPTI MED SAGE HOSP DENT AUDI CURE
Typ Conv SP SP SP SP IS OC/CB OC OC OC OC OC OC

HAMLAT SABRINA 07/07/1982 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

PINHEIRO DOS SANTOS FABIO 19/08/1988 1 1880839478041 23 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

DARDILHAC KAMELIA 20/08/2009 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

HAMLAT KAHINAA 02/01/2014 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

PINHEIRO DOS SANTOS YNAIA 13/06/2019 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

(*) : Règle de calcul 029 : Mt RC = 100% TR-MRO Important :

(2) : Demande de Prise en charge nécessaire Seules les dépenses avec la
(1) : Pour un opticien conventionné Carte Blanche, prise en charge et règlement via mention SP sont prises en
CBPEC. Tél. 09 69 39 66 39 (numéro cristal) charges par SP Santé
100/100/100 : Taux AMC sur combinaison 1 pharmacie à (65% LPP 60%)/30% 15%

ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

COGEVIE SANTE POLE C Du 01/01/2024 au 31/12/2024
N° AMC : 00402925 BP20404 44004 NANTES CEDEX 1
Typ Conv : voir colonnes CSR : N° Contrat : C01_00080090
Assuré principal AMC :
N° adhérent : 0100374157 R
HAMLAT SABRINA
Bénéficiaire(s) du tiers payant
Nom - Prénom Date de naissance Rang N° INSEE PHAR* VILL* CSTE* TRAN* EXTE OPTI MED SAGE HOSP DENT AUDI CURE
Typ Conv SP SP SP SP IS OC/CB OC OC OC OC OC OC

HAMLAT SABRINA 07/07/1982 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

PINHEIRO DOS SANTOS FABIO 19/08/1988 1 1880839478041 23 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

DARDILHAC KAMELIA 20/08/2009 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

HAMLAT KAHINAA 02/01/2014 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

PINHEIRO DOS SANTOS YNAIA 13/06/2019 1 2820793066058 78 100/100/100 100% 100% 100% 100% (1) PEC 100% 100% (2) PEC (2) PEC (2) PEC (2) PEC

(*) : Règle de calcul 029 : Mt RC = 100% TR-MRO Important :

(2) : Demande de Prise en charge nécessaire Seules les dépenses avec la
(1) : Pour un opticien conventionné Carte Blanche, prise en charge et règlement via mention SP sont prises en
CBPEC. Tél. 09 69 39 66 39 (numéro cristal) charges par SP Santé
100/100/100 : Taux AMC sur combinaison 1 pharmacie à (65% LPP 60%)/30% 15%
Signification de la codification : Adresse de prise en charge :
PHAR Pharmacie remboursable COGEVIE SANTE POLE C
VILL Laboratoire, Radiologue, Auxiliaire
BP20404
Médical, Fournisseur (sauf
opticien et audioprothésiste) 44004 NANTES CEDEX 1
MED Médecin généraliste et
Spécialiste
Attestation
Centre d'appel
SAGE Sage-femme de tiers payant
santé
DENT Soins dentaires, Prothèses Tél. : 02 72 00 56 36
dentaires
Fax : 02 72 00 56 24
CURE Cure thermale
CSTE Centre de Santé sauf prothèse Adresse mail : prestationsanteC@cogevie.fr
dentaire Attention : Cette attestation est
EXTE Soins externes sauf prothèse personnelle, elle comporte des informations
dentaire Adresse Administrative :
confidentielles. Elle doit rester en votre
LPPS Fournisseurs sauf opticien et COGEVIE SANTE POLE C possession pour justifier de votre qualité de
audioprothésiste
BP20404 bénéficiaires du tiers payant. En cas de perte
TRAN Transporteur
44004 NANTES CEDEX 1 de droits, elle doit être restituée à l’émetteur.
OPTI Opticien
HOSP Hospitalisation hors soins
externes Cette carte est émise par et sous la
ISanté
AUDI Audioprothèse responsabilité de COGEVIE, organisme
SP SP Santé BP 10320 – 45203 Montargis cedex
gestionnaire auquel il convient de
OC Organisme Complémentaire Tel : 0 820 03 12 43
IS iSanté s’adresser pour réclamation.
R Contrat Responsable
Service 0,12€/min + prix appel

Signification de la codification : Adresse de prise en charge :

PHAR Pharmacie remboursable COGEVIE SANTE POLE C
VILL Laboratoire, Radiologue, Auxiliaire
BP20404
Médical, Fournisseur (sauf
opticien et audioprothésiste) 44004 NANTES CEDEX 1
MED Médecin généraliste et
Spécialiste
Attestation
Centre d'appel
SAGE Sage-femme de tiers payant
santé
DENT Soins dentaires, Prothèses Tél. : 02 72 00 56 36
dentaires
Fax : 02 72 00 56 24
CURE Cure thermale
CSTE Centre de Santé sauf prothèse Adresse mail : prestationsanteC@cogevie.fr
dentaire Attention : Cette attestation est
EXTE Soins externes sauf prothèse personnelle, elle comporte des informations
dentaire Adresse Administrative :
confidentielles. Elle doit rester en votre
LPPS Fournisseurs sauf opticien et COGEVIE SANTE POLE C possession pour justifier de votre qualité de
audioprothésiste
BP20404 bénéficiaires du tiers payant. En cas de perte
TRAN Transporteur
44004 NANTES CEDEX 1 de droits, elle doit être restituée à l’émetteur.
OPTI Opticien
HOSP Hospitalisation hors soins
externes Cette carte est émise par et sous la
ISanté
AUDI Audioprothèse responsabilité de COGEVIE, organisme
SP SP Santé BP 10320 – 45203 Montargis cedex
gestionnaire auquel il convient de
OC Organisme Complémentaire Tel : 0 820 03 12 43
IS iSanté s’adresser pour réclamation.
R Contrat Responsable
Service 0,12€/min + prix appel