ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

GEREP 01/01/2022 au 31/12/2022

N° AMC : 00401554
Typ conv : voir colonnes, CSR : Assuré social : NITU JOEL
N° adhérent : 00509148 N° INSEE : 1 91 10 99 322 051 48
R Code G R : 01 951 Complément G R : N° Contrat : 263/630890

Bénéficiaire du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* EXTE OPTI DENT AUDI HOSP
Date naissance Rang Typ conv SP SP SP SP SP IS SP/SC SC SC OC
NITU JOEL 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
20/10/1991 1 (7) (3) (3) (3) (1)

* Regle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR - MRO Important :

(1) Prise en charge aupres de GEREP (coordonnees au verso) Seules les dépenses avec
(3) Prise en charge pour les partenaires Santeclair sur www.santeclair.fr
la mention SP sont prises
(7) Y compris pharmacie à 15 %
en charge par SP santé
Signification de la codification :

AUDI Audioprothèse
CSTE Centre de Santé hors dentaire
DENT Soins Dentaires, Prothèse Dentaire, Orthodontie
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire
HOSP Hospitalisation hors soins externes
MED Médecin généraliste et spécialiste
OPTI Opticien
PHAR Pharmacie remboursable
SVIL Sage Femme, Laboratoire, Radiologue,
Auxiliaire médical, Fournisseur
TRAN Transport sanitaire

***
Autre domaine, contacter GEREP
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IS iSanté
OC Organisme Complémentaire
SC Santéclair
SP SP santé

PEC Prise en charge

R Contrat responsable