ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

GROUPAMA RHONE ALPES AUVERGNE 01/04/2022 au 31/12/2022

Mail Clients: sante@groupama-ra.com
N° AMC : 09420001 DROITS EN LIGNE OUVERTS / IDB
Typ Conv : voir colonnes, CSR : Assuré Social : ESTEVAO DO NASCIMENTO SAULO
N° adhérent : U0072207 N° INSEE : 1 85 06 99 416 192 33
R Code GR : 01 731 Complément GR : N° contrat : 27575030000946

Bénéficiaire(s) du Tiers Payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN HOSP EXTE OPTI AUDI DEPR DESO DEOR*
Date de Naissance (J/M/A) Rang Typ Conv SP SP SP SP OC OC OC SE/GG SE/GG SE/GG SE/GG SP
ESTEVAO DO NASCIMENTO SAULO 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100% PEC PEC PEC 100% 100%
26/06/1985 1 (1) (1) (1) (1)
XXXXXXXXXXXXXXX

* règles de calcul 02A : MT RC = %TR - MRO Important :

(1) Pour la demande de prise en charge : voir indication au verso
Seules les dépenses avec la
mention SP sont prises en
charge par SP santé.
Signification de la codification : Contact Client :
GROUPAMA RHONE ALPES AUVERGNE
PHAR : Pharmacie remboursable Prestations Santé - TSA 30024
69252 LYON CEDEX 09
MED : Médecin généraliste, spécialiste
Tél : 0974 752 102 (prix appel local)
SVIL : Sage-femme, laboratoires, radiologues Application mobile : Groupama et moi
auxiliaires médicaux et fournisseurs (sauf Mail : sante@groupama-ra.com
opticiens et audioprothésistes) Votre espace client : www.groupama.fr
CSTE : Centres de Santé (hors dentaire)
TRAN : Transporteur sanitaire Contacts HOSP, EXTE
HOSP : Hospitalisation
Tél : 0974 752 102 (prix appel local)
GROUPAMA RHONE ALPES AUVERGNE Attestation
EXTE : Soins externes (Hôpital public) Prestations Santé de tiers payant
santé
OPTI : Opticien (verres, monture, lentille, ...) 21 avenue de la Libération - BP34
AUDI : Audioprothèse 63001 CLERMONT FERRAND CEDEX 01
DESO : Soins dentaires Fax : 04 73 43 49 86
DEPR : Prothèse dentaire
Réservé aux professionnels de santé Attention : cette attestation est personnelle,
DEOR : Orthodontie
Pour OPTI, AUDI, DESO, DEPR : elle comporte des informations confidentielles.
*** Sévéane : www.seveane.com
SP : SP santé Elle doit rester en votre possession pour
GIE Groupama TPG :
SE : Sévéane www.tpg.groupama.com justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
Pour PHAR,SVIL,MED,CSTE,DEOR,TRAN : payant. En cas de perte de droits, elle doit être
GG : Gie Groupama TPG
Tél. 0970 820 612 (appel non surtaxé) restituée à l'émetteur.
OC : Organisme Complémentaire
***
Vos centres d'informations : Cette carte est émise sous la
PEC : Prise en charge Groupama Assistance : 01.45.16.65.20 responsabilité de GIE GROUPAMA
Depuis l'Etranger: +33.1.45.16.65.20 TPG, organisme gestionnaire auquel il
GIE GROUPAMA Tiers Payant Généralisé convient de s'adresser pour réclamation.
8/10 rue d'Astorg 75008 PARIS