Attestation de tiers payant

Votre contrat
ALZ COMPOSIO EN
Contrat n° : 39307CE002
STRAS TSA 41008
M SELLALI MOHAMED
Pour vos démarches 24/7
8 RUE PIERRE MENDES FRANCE
Votre Espace Client allianz.fr
02430 GAUCHY
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Comment nous contacter ?
Tél : 0980 981 982 (appel non surtaxé)

LYON, Le 15 décembre 2022

Cher Client,

J'ai le plaisir de vous adresser votre nouvelle attestation de tiers payant également disponible sur votre Espace Client allianz.fr.

Si votre professionnel de santé pratique le tiers payant, présentez-lui simplement votre attestation afin de bénéficier de la dispense
d'avance de frais. Les modalités d'utilisation de votre attestation sont expliquées au verso.

Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant, vous devrez avancer les frais. Vous serez remboursé dans les
meilleurs délais :
• Sans intervention de votre part si le relevé de remboursement de votre caisse de régime obligatoire indique que les
informations sur vos dépenses nous ont été transmises.
• En le déposant sur votre Espace Client allianz.fr, uniquement si le relevé de votre caisse de régime obligatoire n'indique
pas que les informations nous ont été transmises.

Allianz reste à votre écoute pour répondre à vos questions.

Si vous avez inscrit vos enfants majeurs étudiants comme ayants droit au contrat, nous vous rappelons la nécessité de nous
adresser chaque année, pour le prolongement de leurs droits, un certificat de scolarité ou copie de la carte d'étudiant.

Avec toute notre attention,

CS0601

EMMANUEL PUIG
XP3209

Directeur Régional des Opérations Collectives LYON

Important : Seules les dépenses ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité

avec la mention SP sont prises en
charge par SP santé
ALLIANZ 01/01/2023 au 31/01/2024
Soins externes
SP & Hospi Droits en ligne ouverts - IDB
N° AMC : 00410001 Assuré social : SELLALI ENNEBATI AMMARIA
Typ Conv : voir colonnes, CSR : N° INSEE : 2770799352665 92
N° adhérent : 39307CE0 Code G.R. : 01 021
R N° de contrat : 39307CE002

Bénéficiaires du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom / Prénom PHAR* MED * SVIL* CSTE* TRAN* ODEA EXTE HOSP
Date de naissance - Rang Typ Conv SP SP SP SP SP SC/TS SP SP

SELLALI ENNEBATI AMMARIA 100/100/100 IDB 100% 100% 100% PEC 100% PEC
03/07/1977 1 (2) (1)

SELLALI MEHDI 100/100/100 IDB 100% 100% 100% PEC 100% PEC
31/08/2008 1 (2) (1)

SELLALI ILYES 100/100/100 IDB 100% 100% 100% PEC 100% PEC
09/09/2010 1 (2) (1)

SELLALI YASSINE 100/100/100 IDB 100% 100% 100% PEC 100% PEC
19/07/2013 1 (2) (1)

SELLALI YOUNES 100/100/100 IDB 100% 100% 100% PEC 100% PEC
28/02/2018 1 (2) (1)

(*) Règle de calcul 050 : Mt RC = %TM dans le cadre du parcours de soins

(1) Voir les modalités de délivrance des PEC et de facturation au dos de l'attestation
(2) PEC pour les partenaires Santéclair sur www.santeclair.fr/fr/ps et pour les adhérents TP+ sur www.tpplus.fr
100/100/100 : taux AMC sur pharmacie à (65%, LPP 60%) /30% /15%
 CS0604 XP3210

ESPACE CLIENT Pour les professionnels de santé

www.allianz.fr pour vos démarches 24/7 ou établissements de soins
Appli Mon Allianz mobile • Optique - Dentaire - Audioprothèse :
Pour toutes autres demandes client Santéclair : www.santeclair.fr
Service Clients : 0980 981 982 (*) Tél : 0970 809 825 (*)
------------------------------------------------------------------- TP + : www.tpplus.fr
Signification de la codification
PHAR Pharmacie remboursable • Hospitalisation
MED Médecin généraliste et spécialiste Cette mention au recto garantit
Soins externes aux Établissements de Santé
SVIL Sage-femme, laboratoire, radiologue, SP & Hospi
auxiliaire médical, fournisseur sauf conventionnés SP Santé.
opticien et audioprothésiste
Le traitement des demandes de prise en charge
CSTE Centre de santé hors dentaire
Frais de Séjours :
TRAN Transport sanitaire
Via votre espace privé sur le portail
ODEA Optique, audioprothèse, dentaire www.spsante.fr ou par fax
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire au 02 38 90 81 90
HOSP Hospitalisation hors soins externes
Une adresse de facturation unique :
SP Santé CETIP Soins Externes - Hospi
BP 80738
45207 MONTARGIS CEDEX
Tél. 0 820 20 06 82

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N° réservé aux professionnels de santé :
0978 978 018 (*)
*** R : contrat responsable
SC Santéclair
SP SP santé (*) Appel non surtaxé
TS TP+
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Société Anomyme au capital de 643 054 425 euros
Siège Social : 1, cours Michelet - CS 30051
92076 Paris La Défense Cedex
340 234 962 RCS Nanterre
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