ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

GROUPAMA PARIS VAL DE LOIRE 01/01/2024 au 31/12/2024

Mail pour PEC HOSP : pec-hospitalisation@groupama-pvl.fr
N° AMC : 09420001 DROITS EN LIGNE OUVERTS / IDB
Typ Conv : voir colonnes, CSR : Assuré Social : RIFFET MATHIEU
N° adhérent : 55123409 N° INSEE : 1 87 09 75 114 102 81
R Code GR : 01 801 Complément GR : N° contrat : 33440290000947

Bénéficiaire(s) du Tiers Payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN HOSP EXTE OPTI AUDI DEPR DESO DEOR*
OC/ OC/
Date de Naissance (J/M/A) Rang Typ Conv SP SP SP SP OC ROC:SP ROC:SP
SE/GG SE/GG SE/GG SE/GG SP
RIFFET MATHIEU 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100% PEC PEC PEC 100% 100%
03/09/1987 1 (1) (1) (1) (1)
XXXXXXXXXXXXXXX

* règles de calcul 02A : MT RC = %TR - MRO Important :

(1) Faire votre demande de Prise En Charge à l'aide des indications au verso
Seules les dépenses avec la
mention SP sont prises en
charge par SP santé.
Signification de la codification :
Contacts Clients :
Tél. 0 969 365 200 (prix appel local)
PHAR : Pharmacie remboursable GROUPAMA PARIS VAL DE LOIRE
MED : Médecin généraliste, spécialiste PRESTATIONS SANTE - TSA 30222
SVIL : Sage-femme, laboratoires, radiologues 45169 OLIVET CEDEX
auxiliaires médicaux et fournisseurs (sauf prestations-sante@groupama-pvl.fr
opticiens et audioprothésistes) Votre espace client : www.groupama.fr
Réservé aux professionnels de santé
CSTE : Centres de Santé (hors dentaire)
- HOSP, EXTE :
TRAN : Transporteur sanitaire GROUPAMA PARIS VAL DE LOIRE
HOSP : Hospitalisation
EXTE : Soins externes (Hôpital public)
11-13 Avenue Victor Hugo - CS 10824
60008 Beauvais Cedex Attestation
OPTI : Opticien (verres, monture, lentille, ...) - OPTI, AUDI, DESO, DEPR : de tiers payant
santé
AUDI : Audioprothèse Sévéane : www.seveane.com
GIE Groupama TPG :
DESO : Soins dentaires
www.tpg.groupama.com
DEPR : Prothèse dentaire - Autres professionnels de santé :
DEOR : Orthodontie Tél. 0970 820 612 (appel non surtaxé) Attention : cette attestation est personnelle,
*** Vos centres d'informations : elle comporte des informations confidentielles.
« MonParcoursPsy » contacter le 0970 820 612 Groupama Assistance - Contrat 8262
Elle doit rester en votre possession pour
*** Tél.: 01 55 98 71 23
Depuis l'Etranger : +33 1 55 98 71 23 justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
SP : SP santé payant. En cas de perte de droits, elle doit être
SE : Sévéane restituée à l'émetteur.
GG : Gie Groupama TPG
OC : Organisme Complémentaire Cette carte est émise sous la
*** responsabilité de GIE GROUPAMA
PEC : Prise en charge TPG, organisme gestionnaire auquel il
GIE GROUPAMA Tiers Payant Généralisé convient de s'adresser pour réclamation.
8/10 rue d'Astorg 75008 PARIS