Ce dossier vous est offert par le Conseil départemental de votre département.

Parents, futurs parents,

Vous trouverez ci-dessous des informations et recommandations pour votre santé et celle de votre bébé.

Vous pouvez en discuter avec les différents professionnels de santé que vous rencontrerez lors du suivi de votre
grossesse (sage-femme, médecin traitant, obstétricien, anesthésiste, pédiatre, puéricultrice) et leur poser toutes
vos questions.

Cocher ici lorsque

l’information a été
Le saviez-vous ? Oui / Non abordée avec un
professionnel

Les séances de préparation et d’informations pendant la grossesse

permettent un meilleur vécu de la grossesse, de l’accouchement.

L’Organisation Mondiale de la Santé

recommande l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois,
et sa poursuite avec la diversification alimentaire jusqu’à deux ans.

L’allaitement maternel améliore la santé des mères et des enfants,

c’est le lait le plus adapté, y compris pour les enfants prématurés.

Des moyens existent pour aider le travail et l’accouchement :

déambulation, postures, hydratation et prise en charge de la douleur
non médicamenteuse et médicamenteuse (antalgiques, péridurale).
Le soutien du conjoint ou d’un proche est conseillé.
Le peau à peau à la naissance, pendant au moins 1 heure,
favorise la rencontre et l’adaptation du nouveau-né qu’il naisse
par voie basse ou par césarienne.

Une première tétée dès que le bébé montre qu’il est prêt,
puis des tétées fréquentes facilitent la mise en route de la lactation.

Le lait des premières tétées assure les besoins nutritionnels du

nouveau-né les premiers jours de vie et apporte de grandes quantités
de protéines et d’anticorps contre les infections.
L’alimentation dès l’éveil facilite l’installation du bébé qui reste calme
pendant ses repas. Le respect du rythme du bébé améliore
sa croissance et son développement.
Laisser la mère et le bébé ensemble 24h/24 est rassurant pour le bébé et
sa mère, et facilite la compréhension des rythmes et des besoins de l’enfant.
Le peau à peau et le portage apportent également beaucoup de bien être.

La bonne position du bébé au sein augmente l’efficacité de l’allaitement

et permet des tétées indolores.

La composition et la quantité de lait maternel s’adaptent aux besoins

nutritionnels du bébé, aucune autre boisson ou aliment
ne sont nécessaires les 6 premiers mois.

Éviter l’introduction de lait artificiel chez un bébé allaité,

en l’absence d’indication médicale.

Éviter l’utilisation de biberon chez un bébé allaité,

lui permet d’être plus efficace au sein.

Il est préférable d’éviter l’utilisation des tétines

tant pour les bébés allaités que pour ceux nourris au biberon,
pendant les premières semaines.

Vous pouvez vous rapprocher de groupes de soutien de mères à mères

et/ou demander une consultation d’allaitement si vous le souhaitez

2
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA MÈRE
Nom de naissance : Prénom : Nom marital :

Date de naissance : Age : Origine Géographique :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Prof. :

En Activité Profession : Chômage Sans Profession

STATUT MARITAL
Mariée Vit Maritalement Célibataire Autre

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PÈRE Tél. portable :

Nom : Prénom :

Date de naissance : Taille : Origine géographique :

Profession : Groupe sanguin :

Antécédents particuliers :

Allergie : Notion de consanguinité oui non

Personne de confiance Personne à prévenir

Tél. : Tél. :

ACCOUCHEMENT Date : Autorisation d’opérer

Voie : Age gest : SA

Reconnaissance anticipée

Lieu prévu d’accouchement

NOUVEAU-NÉ
Prénom :
Médecin traitant :
Sexe :

Poids :
Grossesse suivie par :
Pathologie :

Allaitement : oui non

3
ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES ET FAMILIAUX DE LA PATIENTE
MÈRE PÈRE FRATRIE
HTA ❏ ❏ ❏
Diabète ❏ ❏ ❏
ATCD Thrombo-Emboliques ❏ ❏ ❏
Maladies Héréditaires ❏ ❏ ❏
Autres ❏ ❏ ❏

ANTÉCÉDENTS NON OBSTÉTRICAUX Non Oui

• Médicaux

HTA Diabète
Infections Urinaires Récidivantes Phlébite
Épilepsie Asthme

Traitement médical au long cours (Compatibilité avec allaitement)

• Chirurgicaux

• ATCD trouble de la continence : Urinaire Anale

• Transfusion : Non Oui Préciser :

• Allergies

• Tabac : Avant Grossesse : Nb Pendant Grossesse : Nb

• Alcool : Avant : 0 Occasionnellement Quotidiennement Nb de verres/jour
Pendant : 0 Occasionnellement Quotidiennement Nb de verres/jour

• Toxicomanie : Avant : Non Oui Pendant : Non Oui

Type de Produit : Substitution

ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES

Mutilation sexuelle : Non Oui

Chirurgie mammaire : Non Oui
Contraception, aide à la procréation… :
Désir de grossesse > 1 an Non Oui
Frottis cervico-vaginal < 3 ans Non Oui Date :
4
 ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX
Issue
Date Age Nouveau-né
Grossesse Accouchement, avortement…
Lieu gest Allaitement
Suites de naissances

A.M. Durée A.A.

Difficultés Non
Oui

A.M. Durée A.A.

Difficultés Non
sI Oui

A.M. Durée A.A.

Difficultés Non
Oui

A.M. Durée A.A.

Difficultés Non
Oui

A.M. Durée A.A.

Difficultés Non
Oui

A.M. Durée A.A.

Difficultés Non
Oui

A.M. Durée A.A.

Difficultés Non
Oui

• Nombre d’accouchements ≥ 22 semaines d’aménorrhée Nombre de

Voies basses Césariennes grossesses
Accouchements prématurés (≤ 36 SA + 6 j) antérieures
Morts périnatales, IMG exceptées (22 SA à 7 jours de vie)

• Nombre de grossesses interrompues ≤ 22 semaines d’aménorrhée

Avortements spontanés Nombre de GEU Nombre d’IVG

• Nombre d’interruptions médicales de grossesse

5
 CONSULTATIONS PRÉNATALES (PROGRAMMÉES OU EN URGENCE)

D.D.R. / / D.D.G. / / Terme Prévu / /

Age Taille ÉCHOGRAPHIE

Poids IMC
à SA
Nbre de fœtus : Gestité :

Type : Parité : à SA
(si grossesse multiple)

à SA
DÉPISTAGE ANTÉNATAL
Proposé Fait Non souhaité
à SA
PAPP-A : FRT21
à SA
HCG : 1
α Foeto protéine :
à SA

DPNI (ADNlc T21) : à SA

Prélèvements Anténataux :
à SA

à SA

Date/Heure Age B
Signes Fonctionnels/EN* MA d HU Examen Clinique Pré
Consultant gest C
CPN URG Ex Seins :
Auscultation cardiaque :

CPN URG

CPN URG

CPN URG

6 *Évaluation de la douleur par Échelle Numérique

 Poids Urines
Présentation avant TA Alb Ex. complémentaires, Consignes, Traitement
Leuco
Sucre Nitrites

ue (voir également rabat page 23) 7

 Date/Heure Age B
Signes Fonctionnels/EN MA d HU Examen Clinique Pré
Consultant gest C
CPN URG

CPN URG

CPN URG

CPN URG

8
 Poids Urines
Présentation avant TA Alb Ex. complémentaires, Consignes, Traitement
Leuco
Sucre Nitrites

9
 Date/Heure Age B
Signes Fonctionnels/EN MA d HU Examen Clinique Pré
Consultant gest C
CPN URG

CPN URG

CPN URG

CPN URG

10
 Date
Grossesse(s) • Entretien prénat précoce info
antérieure(s)
fait
Agglu.
Rubéole • Prépa naissance info
fait
Toxo
• Mode d’alimentation
Hb envisagé

• Info sortie précoce

• Info coqueluche

VACCINATION ANTIGRIPPALE
Date
V.I.H. Info Glycémie 1er T.
VITAMINE D
Ag HBs H.P.O. 75 g
Date
Hépatite C Coagulation T3
SÉRUM ANTI-D
Syphilis Streptocoque B
Date Dose
GROUPE 1ère dét. CONSULTATION PELVISCANNER
ANESTHÉSIE Date Dose
PRP TU
Rh. 2ème dét. CORTICOTHÉRAPIE
le : Magnin BE
1ère cure
Phénotype 1 2
2ème cure
Poids Urines
Présentation avant TA Alb Ex. complémentaires, Consignes, Traitement
Leuco
Sucre Nitrites

11
Date/Heure Age B
Signes Fonctionnels/EN MA d HU Examen Clinique Présentatio
Consultant gest C
CPN URG

CPN URG

CPN URG

CPN URG

CPN URG

CPN URG

CPN URG

12
 Poids Urines
Présentation avant TA Alb Ex. complémentaires, Consignes, Traitement
Leuco
Sucre Nitrites

Feuilles de surveillance supplémentaires

13
 SCORE DE BISHOP
0 1 2 3

Position du col Postérieur Médian Antérieur

Feuilles d’hospitalisation de grossesses à risque

Effacement < 30 % 40 - 50 % 60 - 70 % > 80 %

Consistance ferme moyenne souple

Dilatation 0 1-2 3-4 5-6

-1
-3 -2 +1
Engagement 0
mobile amorcée engagée
fixée

SCORE DE BISHOP SIMPLIFIÉ SCORE DE HUGHEY MODIFIÉ

0 +1 +2 +3 0 1 2 4 8 16

Dilatation 0 cm 1 - 2 cm 3 - 4 cm ≥ 5 cm Position du col fermée 1 - 2 cm 3 - 4 cm > 4 cm

Effacement
du col
0-30 % 40-50 % 60-70 % ≥ 80 % Effacement 0 - 30 % 40 - 50 % 40 - 70 % > 70 %
Hauteur de la
Mobile Appliquée Fixée Engagée Consistance ferme moyenne molle
tête
Parité Nullipare Multipare Position postérieure centrale antérieure

Si Score ≥ 4, direction du travail en salle par

amniotomie-ocytocine Présentation mobile appliquée fixée engagée
Est considérée comme multipare, toute patiente ayant
déjà accouché par voie basse à un terme ≥ 24 SA Primipare : - 2
Chaque grossesse antérieure : + 2 (max. 6).
Déclenchement si > 12 (réussite dans plus de 95 % des cas)

ENTRETIEN DU 4ème MOIS Non Oui

Le : Par :

Préciser la notion de problèmes sociaux, familiaux, psychologiques, conditions de logement… (sous

réserve de l’accord de la patiente)

Orientations proposées :

Projet de naissance : Oui Non

14
 INTERVENTIONS/MANŒUVRES DURANT LES HOSPITALISATIONS
(comptes-rendus opératoires...)

Date :

Type (cerclage, VME...) :

Opérateur, aide :

15
HAS
Indication : A
SURVEILLANCE DU TRAVAIL spontané déclenché
Méthode(s) :
Pr

Admission au terme de : SA + jours Equipe de garde et stagiaire(s) : D

An
Date Heure h Pé
Heure 0 1 2 3 4 5 6 7
(respecter 1 case / heure)

Examinateur
TA / Pouls
Température
Poche des eaux
Intacte (I) ; Rompue(R)
Liquide amniotique
Clair, Méconial/Volume

Présentation / Variété
de position (dessin)

État du Col
Position, longueur, consistance
Type
Posture
Durée

-4 appliquée 10
9
8
Niveau de Présentation

-2 fixée
7
6
Dilatation

0 EPH 5
4
3
+2 EPM
2
1
+4 EPB

Contractions

Rythme Base B: B: B: B: B: B: B: B:
RCF Accélération A: A: A: A: A: A: A: A:
Variabilité V: V: V: V: V: V: V: V:
Ralentissements R: R: R: R: R: R: R: R:

Comportement de la mère /
Évaluation de la douleur
(EN : 0 à 10)

Décisions thérapeutiques :
utiliser page 18 si nécessaire

- pH / Lactates

- Traitement
Type / voie d’abord, dose

16
 Accouchement : Durées : STREPTO B OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES
Pratiqué par : Rupture-expulsion : heures Étiquette patiente PENDANT LE TRAVAIL / POST-PARTUM IMMÉDIAT
Délivrance par : (date/heures RPE : / )

Anesthésiste : Travail : h minutes Heure

Intervenants
Pédiatre : Efforts expulsifs : minutes
7 8 9 10 11 12 13 14 15

B: B: B: B: B: B: B: B:
A: A: A: A: A: A: A: A:
V: V: V: V: V: V: V: V:
R: R: R: R: R: R: R: R:
EXAMEN À LA SORTIE DE LA SALLE DE NAISSANCE par : heure :

TA : Pouls : T° :

Pertes sanguines :

Uterus (globe de sécurité) :

Urines :

Consignes :

Veillez à rabattre cette page (18) sous la page 17 ou une page cartonnée, afin d’éviter
toute transcription inopportune des pages pédiatriques (21 et 21 Bis).
18
17
 COMPTE-RENDU D’INTERVENTION ET RÉANIMATION PRISE POIDS TOTALE ISSUE DE LA GROSSESSE
DÉLIVRANCE Heure :
INTERVENTION AU COURS DE
Opérateur : Aide :
Type L’ACCOUCHEMENT
Anesthésiste : naturelle anat. path. placenta
révision utérine isolée placenta culture INDICATIONS DE CÉSARIENNE (plusieurs possibles)
artificielle
Pathologie fœtale (RCIU, malformations...)
dirigée Syntocinon UI, IVL,
Hydramnios, oligoamnios
au dégagement des épaules
Souffrance fœtale (ARCF, LA méconial...)
à h min
Pathologie maternelle (HTA, diabète, infection...)
Pertes Sanguines
Utérus cicatriciel, rupture utérine
≤ 500 ml
Anomalie du bassin (rétréci, chirurgical...)
501 à 1 000 ml > 1 000 ml
Anomalie des parties molles (atrésie...)
Volume :
Suspicion de disproportion foeto-pelvienne
Administration dérivés sanguins
Grossesse multiple
Remarques :
Placenta ou tumeur praevia
Siège
Présentation dystocique
Dystocie cervicale
Echec de déclenchement
Défaut d’engagement
Echec d’extraction instrumentale
ANALGÉSIE-ANESTHÉSIE
(quel que soit le moment) Procidence du cordon
non rachiA H.R.P. ou hémorragie
locale P.C.A. Terme dépassé
péridurale générale Contexte particulier (infécondité, primipare, agée...)
P.C.E.A. autre Autres :
Remarques (complications...) :
ISSUE DE GROSSESSE
Accouchement > 22 SA (ou > 500g)
Avortement spontané < 22 SA (ou < 500 g)
Interruption médicale (quel que soit le terme)
Accouchement à domicile
PÉRINÉE Accouchement dans un autre centre
intact (ou éraillure) Perdue de vue
épisiotomie
déchirure stade 1 ÉTAT DE L’ENFANT DU 2ème JUMEAU
déchirure stade 2 Né vivant Né vivant
déchirure stade 3 a Né vivant décédé au bloc Né vivant décédé au bloc
déchirure stade 3 b
Mort in utero Mort in utero
déchirure stade 3 c
Mort per partum Mort per partum
déchirure stade 4
hématome pelvigénital
déchirure cervicale INDICATIONS D’EXTRACTION INSTRUMENTALE
autre (déchirure vaginale...) Souffrance fœtale (ARCF, LA méconial...)
Suture : Efforts expulsifs inefficaces
Contre-indications aux efforts expulsifs
Autres :

DIFFICULTÉS AUX ÉPAULES

Mac Roberts
Autres :
19 20
 N° d’accouchement
FICHE DE LIAISON NÉO-NATALE
NOM ENFANT :
PRÉNOM : NOM NAISSANCE MÈRE :
h
Date : Heure : PRÉNOMS :
Sexe : M F Age gestationnel : SA + j Tél. :
Poids : g Age : Parité :
Taille: cm PC : cm NOM du PÈRE :
Ordre si grossesse multiple : Tél. :

ACCOUCHEMENT ANTÉCÉDENTS PARTICULIERS

Spontané Césarienne avant travail
Déclenchement Césarienne pendant travail
Analgésie :
Présentation : Sommet Siège SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
Autres : Groupe : Rhésus : RAI :
Expulsion : Spontanée Sérologies :
Ex instrumentale : Rubéole : Toxoplasmose :
Forceps, spatule
HIV : Syphilis :
Ventouse
Hépatite C : Hépatite B :
Extraction siège Dystocie des épaules
Streptocoque B : Positif Négatif Non fait
Anomalie RCF : non oui Type :
Pathologie/Traitement de la grossesse :
Liquide Amniotique :
Clair Méconial Méco second.
Durée rupture / expulsion : heures Diagnostic anténatal et consignes
Pathologie de l’accouchement :
Hyperthermie maternelle
Autres Signes infectieux
Antibiothérapie per partum : non oui
Type : Nombre d’injections :

NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE

Apgar : 1 min 5 min 10 min Enfant pris en charge par :
pH art : /veineux Lactates : Appel pédiatre : oui non
Température rectale : °C heure d’appel : d’arrivée :
Gestes techniques oui non
Broncho-aspiration Ventilation Durée ÉVOLUTION EN SALLE DE NAISSANCE
Intubation
VS Peep FiO2
Prélèvements infectieux : Motif(s) :
Type
Clampage retardé du cordon oui non
délai : naissance / début PP : mn
Peau à Peau
durée : mn
Le nouveau-né a-t-il tété : oui non
Mode d’alimentation envisagé : AM AA
Transfert néonatal : oui non
ATCD de difficultés à l’allaitement maternel oui
Destination / motif :
non 21
 SUITES DE NAISSANCE

Feuilles de suites de naissance normales ou pathologiques

exclusif
ALLAITEMENT maternel alimentation artificielle
partiel

Difficultés :

TRAITEMENTS PENDANT LE SÉJOUR EN SUITES DE NAISSANCE

antibiotiques autre
anticoagulants préventifs

PRÉVENTION À faire : gamma anti D fait le

vaccin anti rubéolique fait le

vaccin anti coqueluche fait le

TRAITEMENTS DE SORTIE

TYPE D’ALLAITEMENT À LA SORTIE : exclusif

maternel alimentation artificielle
partiel

CONTRACEPTION
Prescrite : A revoir :

Autres :

COMPLICATIONS
Complications périnéales (abcès, hématome...) Non Oui Type :

Hémorragie de suites de couches Non Oui

Complication thrombo-emboliques Non Oui

Complications vasculaires (preE, hellp...) Non Oui

Transfert de la patiente (complications) Non Oui Destination :

Décès maternel Non Oui Date :

SORTIE LE à (heure) Courrier de sortie donné Oui

Non
DURÉE DE SÉJOUR (jours, heures acc. inclus)

ACCOMPAGNÉE DE :

MODE DE TRANSPORT ENVISAGÉ :

Suivi immédiat à domicile : Oui Non

par :

Consultation post natale envisagée : Oui Non

Nom du praticien :

22
Date Observations de suites de naissance et période post-natale Principaux événements de la grossesse :

CAT pour l’accouchement et le post partum :

(si césarienne programmée, voir au dos)

Péridurale souhaitée

Consentement stérilisation tubaire

le

23
 Césarienne programmée
(Recommandations HAS)

Indication :

Discutée avec la patiente : Oui Non

Informations bénéfices/risques

Complications possibles : Oui Non

Risques pour grossesse ultérieure : Oui Non

Bénéfices néonatals pour un terme

à partir de 39 SA : Oui Non

Sur le changement possible du mode d’accouchement

en fonction des critères cliniques : Oui Non

Informations conditions de réalisation

Orales : Oui Non

Écrites (document remis) : Oui Non

Date de césarienne prévue : / /

Age gest prévu : SA + jours

Opérateur :

Informations données par :

Le : / /
Signature :

24
 CONSULTATION POST-NATALE
(contrôles, examens paracliniques, contraception)
Date Consultant : ALLAITEMENT EN COURS : oui non
Durée d’allaitement :

Retour de couches : État général :

Troubles urinaires et anaux :
Sexualité :
Poids : TA Pouls :
Abdomen (cicatrice...) :
Examen gynécologique :
• périnée (cicatrice) testing
• col frottis cervicaux
• utérus seins

Difficultés psychologiques depuis l’accouchement (cf EPDS)

Incident - Complication période post-natale

Traitement

Indication de la rééducation

Contraception

oOo
Devenir de l’enfant :

Commentaires :

25
 CHARTE D’UTILISATION
DU DOSSIER OBSTÉTRICAL

Le dossier obstétrical doit être :

- constitué lors de la première consultation

- rempli de manière lisible, compréhensible, à l’encre
indélébile
- détenu par la patiente et présenté aux professionnels
jusqu’à l’accouchement.

L’identification des professionnels de santé doit pouvoir se faire

sans difficulté.

Attention :
- l’identité doit être correctement orthographiée, et les
renseignements administratifs exhaustifs (adresse, téléphone,

Imprimerie Becquart Impressions à Libercourt (62) - Retirage décembre 2021

médecins correspondants)

- chaque observation clinique doit être datée et signée.

Les courriers, comptes-rendus d’examens complémentaires,

résultats d’analyses seront classés et rangés dans des pochettes
prévues à cet effet.