HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Tipo de interrogatorio: Directo o Indirecto Terapeuta: Diana Carolina Reyes

Fecha de elaboración: 02 ,junio , 2023 Nombre: Adriana Sanchez Diaz

Fecha de nacimiento: Diciembre 22, 1973 Género: Femenino Edad: 46 años

Nacionalidad: Mexicana Ocupación: Empleada Religión: Católica

Domicilio: Calle 16 de septiembre #4 colonia Álvaro Obregón libres puebla

Persona a quien contactar en caso de emergencia: Andrea Hernandez

Sánchez
Parentesco: Hija
Teléfono de emergencia: 2761269851

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Si No Parentesco H M
Enfermedades
respiratorias
Asma
Retinitis alérgica
Enfermedad pulmonar
Obstructiva crónica EPOC

Apnea del sueño

Cardiopatías
hereditarias

Miocardiopatías

Hipertrófica

Arritmias
Diabetes
Tipo I
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Si No Parentesco H M
Tipo II Padre de paciente
Enfermedades
neurológicas

Distrofias musculares
Ataxias
hereditarias
Epilepsias
Neuropatías
periféricas
Paraparesia
espástica familiar

Artritis
reumatoide Madre de paciente

Enfermedades
endócrinas

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo
Prolactinoma
Enfermedades
genéticas

Fibrosis quística
Síndrome de Down
Enfermedad de
Huntington
Enfermedades
neoplásicas
Cáncer de
próstata

Cáncer de
mama
Enfermedades
psicológicas

Alzheimer
Estrés
Ansiedad
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN
No. de comidas al día: 3 Cantidad: Regular Calidad: Regular
Litros de agua al día:0.5 Cantidad: Nula Calidad: Regular

HABITACIÓN
Piso: Loseta Ventilación: Sí Iluminación: Sí Agua potable: Sí
Ambiente: Bueno En qué duerme: Cama Promiscuidad: No
Hacinamiento: No Fecalismo: No

HÁBITOS HIGIÉNICOS
Baño diario: Sí Lavado de manos: +7veces Cambio de ropa: Diario
Higiene bucal: 3 veces al Actividad física: Nula
día
ACTIVIDADES FÍSICAS Y DE OCIO
Practica algún deporte: No Nombre del deporte: No aplica
Días a la semana que juega: N/A Días de la semana que juega: No aplica
Tiempo que le dedica al deporte: No aplica

OCUPACIÓN
Tiempo que dedica:9 horas Tipo de postura prolongada:
Estudiante Bipedestación y sedestación,
Trabajador diarias, 53 horas a la semana dependiendo el horario.
Nini

TOXICOMANÍAS
Alcoholismo: No Tabaquismo: No Drogadicción: No

Otros: Ninguno
 ANTECEDENTES PERSNALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
¿Lo han intervenido quirúrgicamente? Sí ¿De qué? Le extirparon la matriz
¿En qué fecha? Aprox 15 años ¿Tuvo complicaciones? No
¿Dificultad en la cicatrización de su herida? No
TRANSFUNCIONES
¿Ha tenido transfunciones de sangre? No Motivo: No aplica
¿En qué fecha? No aplica ¿Tuvo complicaciones? No
ALERGIAS
¿A qué? alimento, medicamento,
¿Ha presentado alguna reacción alérgica? sustancias, etcétera
No No aplica

FRACTURAS:
¿Ha tenido alguna fractura? No ¿De qué tipo? No aplica

¿Hace qué tiempo? No aplica

ENFERMEDADES VENEREAS
Afecciones vasculares
¿Presenta alguna enfermedad venérea? Sí ¿Cuál? Virus del papiloma
humano
¿Lleva algún tratamiento? Sí ¿Cuál? Extirpación de matriz

ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS
¿Presenta o ha presentado recientemente alguna enfermedad infecto contagiosa?(Varicela,
rubeola, sarampión, enfermedad en mano, pie, boca) No

¿Cuál? No aplica ¿Está en tratamiento? especifique: No

¿Hace cuánto tiempo presenta o presentó este padecimiento? No aplica

HOSPITALIZACIONES
Motivo de ingreso hospitalario: Sí
¿Hace cuánto tiempo fue su egreso? 15 años ¿Sufrió recaídas? No
¿Dificultad en la cicatrización de su herida? No
ENFERMEDADES ARTICULARES
¿Sufre de artritis, bursitis, sarcomas sinoviales, fiebre reumática, etcétera? No

¿Ya lleva tratamiento? No aplica ¿Ha presentado alguna complicación?

¿Presenta alguna otra enfermedad que crea ¿Cuál? No aplica
importante y no haya mencionado antes? No
 ANTECECENTES GINECO-OBSTETRICIOS

Edad de menarquía: 12 años

Edad de telarquía (desarrollo de
glándulas mamarias): 11 años
Edad de pubarquía(desarrollo de
vello sexual): 11 años
Vida sexual activa: Sí
Número de embarazos:
FERTILIDAD
Número de productos nacidos vivos: 3 productos vivos
Embarazos múltiples: No
Partos prematuros, abortos y mortinatos: No
Cesáreas: No
Toxemias gravídicas distocias (riesgo por No
elevación de TA en el último trimestre)
En caso de presentar alguna ETS, ¿Lleva Se llevó en su
tratamiento? momento

ANTECECENTES ANDROLÓGICOS

¿Vida sexual activa? Sí

¿Método de planificación familiar? No por infertilidad a causa de
ausencia de matriz
¿Orientación sexual? Heterosexual
¿Alteraciones del libido? deseo sexual No

¿Presenta priapismo? erección prolongada del pene No aplica

¿Alteraciones de erección/eyaculación? No aplica
¿Secreción uretral? No aplica
¿Dolor testicular? No aplica
¿Alteraciones escrotales? No aplica

¿ETS? Sí VPH
 PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente femenino de 46 años de edad, aparentemente sana, acude a

fisioterapia debido a que en algunas actividades presenta una fuga de orina.
Posterior al último embarazo (3/3) la paciente comenzó a percartarse de
que en ciertas actividades de la vida diaria, comenzó a presentar fugas de
orina, pero, con el tiempo fueron disminuyendo, en los últimos 3 años, se ha
percatado que han regresado los escapes de orina, y que, en ocasiones,
cuando se "aguanta" para ir al baño, le comienza a doler en la parte posterior
del abdomen, a la altura de los riñones.
Cuando le dan ganas de ir al baño, y antes de entrar al baño, la necesidad
de hacer su micción es más fuerte, tanto, que presenta fuga de orina y se
debe apresurar para realizar la expulsión de liquido, sino, siente "que se hace
del baño".

Fecha de inicio: Aproximadamente 19 años

¿A qué atribuye su padecimiento? Posible causa: embarazo
¿Tenía usted ya otro problema de salud? No
Localización, sitio o área de padecimiento: Suelo pélvico
Signos y síntomas: Escape de orina durante actividades diarias
Terapéutica empleada para reducir dolor: No aplica

FRECUENCIA DE MICCIÓN

1/jugo verde
F
1/taza de café

F
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO

Indigestión, dispepsia, inflamación abdominal,

disminución del apetito, pérdida del peso Presenta inflamación abdominal, boca
involuntaria, halitosis (mal aliento), boca seca, seca en ocaciones, y diarreas cuando
disfagia, vómito, dolor abdominal. diarrea, aftas llega a sufrir alguna infección.
recurrentes.

APARATO CARDIOVASCULAR
Disnea, dolor torácico, edema, palpitaciones, Ninguno
síncope, fatiga, accidente cerebrovascular,
enfermedad vascular periférica.

APARATO RESPIRATORIO

Tos, disnea, hemoptisis (eliminación de sangre Ninguno

por el aparato respiratorio), asma.

SISTEMA GERITOURINARIO

Dolor reno-uretral, hematuria (sangre en la

orina), piuria (presencia de un número elevado
de leucocitos, que evidencia inflamación del Dolor reno-uretral, disminución en
tracto genitourinario), ictericia, control de control de esfíteres.
esfínteres, cálculos renales, edema, malestar al
orinar, infertilidad.

SISTEMA ENDÓCRINO

Intolerancia al calor-frío, pérdida o aumento de

peso involuntaria, alteraciones del color de la Amenorrea, espasmos y calambres
piel, astenia, adinamia, alteraciones del musculares.
volumen urinario, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido,
espasmos o calambres musculares.

SISTEMA NERVIOSO

Dolor, cefalea, movimientos involuntarios o

temblor, ataques, desmayos, mareo o vértigo,
problemas con el control de esfínteres, Fuertes cefaleas, problema en control
problemas visuales, trastornos auditivos, de esfínteres.
anomalías del olfato/gusto, dificultades en el
lenguaje, problemas de deglución, dificultad
para caminar, debilidad de las extremidades,
confusión o cambios de personalidad.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA HEMATOPOYETICO y linfático

Ninguno.
Palidez, rubicundez, adenomegalias,
hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis,
petequias, edema generalizado o local.

PIEL Y ANEXOS

Exantema, prurito, protuberancias, úlceras, Cambio de pigmentación en la piel,

cambio en la coloración de la piel, identificar caída de cabello.
cambios en la coloración de cabello y uñas,
repentina caída de los mismos.

APARATO MUSCULOESQUELÉTICO

Dolor en articulaciones, deformidad, hinchazón,

Ninguno.
reducción de la movilidad, disminución de la
función p/e incapacidad para caminar,
características sistémicas cómo extrema
fiebre.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Alteraciones de la visión, de la audición, de Alteraciones de la visión, presenta

olfato, gusto, tacto, presenta hipo o hiper miopía.
disfunción, mareo y sensación de líquido en el
oído.

EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN GENERAL
Somatotipo: Endomorfo Actitud: Buena, con intención de colaborar Facies: Compuesta
Conciencia: Buena Movimientos anormales: Ninguno
Integridad anatómica: COmpleta Marcha: Con ligeras alteraciones en tobillo

SIGNOS VITALES
T/A: Temperatura: FC: FR: Oximetría: Peso:
130/85 mmHg 36.7°C 73 lpm 19 rpm 96 % 88.200Kg
Talla: IMC:
1.56 mts 36.2
 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN HALLAZGOS

AUSCULTACIÓN Alteración en auscultación

diafragmática.

Paciente femenino, presenta

alteraciones en marcha, ligera
INSPECCIÓN anteposición, antepulsión y
retroversión, actitud y
comportamiento agradable.

Paciente femenino, presenta

contracturas en trapecios fibras
PALPACIÓN superiores, debilidad de cincha
abdominal.

No aplica.
PERCUSIÓN

2/10 INCONTINENCIA URINARIA 10/10

SÍNTOMAS ESFUERZO URGENCIA

Fugas con esfuerzos

Diferidas factor causal

Cambios de posición
Durante la marcha
Necesidades urgentes
Fugas nocturnas
Eretismo al frío
Periodo menstrual
EXPLORACIÓN FÍSICA

NOTA: No se realizaron valoraciones

directas, (palpación en zona)
permiso denegado por la paciente.

NOTA: No se realizaron valoraciones

directas, (palpación en zona)
permiso denegado por la paciente.

NOTA: No se realizaron valoraciones

directas, (palpación en zona)
permiso denegado por la paciente.
 VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
MUSCULARES (DANIELS)

0 Ninguna respuesta muscular

1 Músculo realiza contracción visible, palpable SIN movimiento.

2 Músculo realiza TODO el movimiento sin gravedad/resistencia.

3 Músculo realiza TODO el movimiento contra gravedad, sin

resistencia.
Movimiento en toda la amplitud de movimiento contra la
4
gravedad y resistencia moderada.

5 Músculo soporta resistencia manual máxima, movimiento

completo, contra gravedad y total resistencia.
MUSCULATURA DE LA
ZONA:

NOTA: No se realizaron valoraciones

directas, (palpación en zona)
permiso denegado por la paciente.
 VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
POSTURALES

VISTA ANTERIOR

VISTA LATERAL
 VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
POSTURALES

VISTA LATERAL

VISTA POSTERIOR
VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
EQUILIBRIO(TINETTI)

2
VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
MARCHA(TINETTI)

Total de equilibrio: 14 /16

Total de marcha: 12 /12

Total general: 26 /28

VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
VALORACIÓN DE BARTHEL
VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
EQUILIBRIO(TINETTI)
 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Paciente femenino de 46 años de edad, presenta incontinencia urinaria por debilitamiento

en el suelo pélvico a causa de 3 embarazos no planificados, la paciente refiere que
presenta fugas de orina en diferentes horarios del día, en ocasiones refiere dolor a la
altura de los riñones, y, aunque intenta consumir la suficiente cantidad de agua, no lo
logra.
Además, de presentar alteraciones en la postura, lo que, de igual manera, puede llegar a
favorecer la pérdida de orina de manera involuntaria.
Se ha identificado que la paciente presenta una incontinencia de tipo mixta, pues en
ocasiones suele ser por algún esfuerzo, como cambios de posición, o, de urgencia, como
acudir urgentemente al sanitario y no poder controlar los esfínteres uretrales.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
EJERCICIOS DE KEGEL
Posición en decúbito supino, piernas en flexión, brazos a los costados, realizar
contracción de musculatura de suelo pélvico (sensación de contracción y ascienden,
como si "fuera al baño"), no se debe contener la respiración.
5 series, 3 veces, 10 segundos, 3 veces al día (Mañana, tarde y noche).

EJERCICIOS HIPOPRESIVOS
Postura en cuadrupeida, rodillas y palmas de la mano apoyadas sobre el suelo, columna
recta y mentón tratando de tocarl el pecho, mirada hacia el suelo, mantener respiración
por 20 segundos y espirar. se tiene que generar un "vacio" en el estómago
3 series, 3 veces, 20 segundos, 3 veces al día.

Ambos ejercicos se deben ir realizando de forma gradual, cambiando postura, en decúbito

supino y cuadrapeida, a sedestación y finalmente en bipedestación, tienen que ser
realizados con cuidado, y evitar sentir mareos, en caso de presentar máreo, descansar
hasta que se elimine el malestar o disminuya.

PRONÓSTICO FUNCIONAL FISIOTERAPÉUTICO

OBJETIVOS A CORTO PLAZO:

Disminuir incontinencia urinaria.
Disminuir dolor de los riñones.

OBJETIVOS A LARGO PLAZO:

Eliminar por completo la incontinencia urinaria.
Mejorar el control de los esfínteres.
Eliminar malestares causados por incontinencia urinaria (sentirse bien
con ella misma).