L’ANAMNESE

C’est une rencontre avec la personne/sa

famille/son entourage afin de recueillir des
informations concernant la période avant
son hospitalisation et le moment présent.

Elle se fait normalement à l’admission mais

peut être postposée selon l’état du patient.
 L’ANAMNESE
 DONNE DE NOMBREUX RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
(dénomination, adresse, âge, contacts, nationalité, état civil,
habitudes, conditions de vie, particularités, entourage,
paramètres, besoins)

 PERMET D’IDENTIFIER LA MALADIE ET SES CONSEQUENCES

(signes cliniques, symptômes, médication, …)

 PERMET AU PATIENT DE S’EXPRIMER (parcours, ressenti,

craintes, attentes, questionnement)

 NE CONSTITUE QU’UNE PARTIE DE VOTRE TRAVAIL (Poser le

diagnostic n'est qu'une étape; l'essentiel du travail consiste
surtout à aider le patient à se rétablir).
 L’ANAMNESE
1. Que devez-vous savoir sur la santé de votre patient
dans le passé?
2. Que devez-vous savoir sur ses conditions de vie
actuelles? En quoi est-ce important?
3. Pourquoi est-ce important de savoir ce que le patient
croit au sujet de sa maladie?
4. Pourquoi l'anamnèse est-elle la partie la plus
importante de l'examen du patient?
5. Quelles sont les principes à suivre pour faire une
bonne anamnèse?
Que devez-vous savoir sur la santé de votre
patient dans le passé?

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Pathologies associées
Hospitalisation(s) antérieure(s)?
Médication, allergie, intolérance, addictions
Prothèses?
Groupe sanguin, transfusion antérieure?
Histoire et/ou évolution de la maladie
…
Que devez-vous savoir sur ses conditions de vie
actuelles? En quoi est-ce important?
Provenance (domicile, géographie, …)
Situation familiale, professionnelle, sociale,
économique
Sexe, âge, état général
Entourage
Valeurs, croyances, coutumes, religion, origine,
éducation, vécu
…
→Afin de prévoir éducation au patient, réinsertion à
domicile ou autre après hospitalisation
Pourquoi est-ce important de savoir ce que le
patient croit au sujet de sa maladie?

Afin d’éviter une maladresse

Pour lui permettre de franchir certaines
étapes à son rythme, sans les brûler
Pour anticiper et passer le « relais » (psy,
delta, …)
Pour lui permettre de s’exprimer, s’épancher
physiquement, émotionnellement, et/ou
poser certaines questions
 Avant l’entretien

CONSULTER TOUTES LES SOURCES

D’INFORMATIONS
→éviter les questions inutiles
CRÉER UNE ATMOSPHERE
→permet à la personne de parler d’elle
RESPECTER L’INTIMITE
CHOISIR LE MOMENT (selon l’état du malade)
L’INSTALLER CONFORTABLEMENT
SE METTRE AU MEME NIVEAU PHYSIQUE QUE LE
MALADE
ETRE ATTENTIF, CENTRE SUR LA PERSONNE
 Pendant l’entretien

 Ne poursuivre qu’un but à la fois

 Attendre que le patient se soit exprimé clairement sur tel sujet avant
d’en aborder un autre
 Ramener le patient au sujet abordé s’il s’en éloigne
 Poser tout d’abord des questions ouvertes (quel genre de boissons
buvez vous ?) plutôt que des questions fermées (buvez-vous de
l’alcool ?).
 Employer autant que possible le « langage » du patient en évitant les
termes techniques et scientifiques souvent incompréhensibles pour
beaucoup de patients (ces termes dressent une barrière à la
communication)
 Adapter le langage au niveau du patient, à son âge et à sa pathologie
 Reformuler une question déjà posée si nécessaire.
 Se servir à bon escient des demandes de précision et
de clarification (exemple : « souvent ? », «
habituellement ? », « chaque jour ? », « beaucoup ? », «
peu ? », mais encore « que voulez-vous dire ? », «
qu’est ce qui vous fait dire cela ? » ,…)
 Faire préciser la réponse par des explications de
situations (le matin, le soir, au moment du coucher,
…)
 La fin de l’entretien

 Présenter un résumé global si nécessaire afin de

pouvoir éclaircir certains points nébuleux qui
subsisteraient
 Annoncer au patient que l’on dispose des
renseignements nécessaires afin de pouvoir planifier
ses soins
 Assurer au patient que l’on reste à sa disposition afin
de faciliter son adaptation et rendre son
hospitalisation plus sereine
 Renseignements généraux
 Étiquette du patient: Dupont Victor 77 ans (étiquette:
28/06/1934)
 Date d’entrée dans l’unité: 1/09/2011
 Type d’admission: Programmée Urgente
 Provenance du patient: Domicile Transfert interne
Hôpital MR/MRS Autre
 Etat civil: Célibataire Marié Veuf Cohabitant
 Situation familiale: 3 enfants
 Nationalité: Belge Autre:
 Langue parlée: Français Autres:
 Activité professionnelle: Profession Pensionné de
coiffeur
 Culte:
 Personne de contact:
 Renseignements généraux

 Hospitalisations antérieures: Oui Non

Bien vécues? Oui Non Pourquoi?
 Comment le patient se sent-il? Comment accepte-t-il
son diagnostic?
Confiant, a seulement peur d’être malade (morphine),
pour la 1ère PTH, est rentré chez lui, bien entouré par son
épouse, enfants, kiné, infirmière de soins à domicile.
 Attentes éventuelles du patient par rapport à son
hospitalisation:
Redevenir autonome, remarcher avec le club de
marche.
 Bracelet d’identification: Oui Non
Renseignements médicaux et risques
Motif d’admission:
Invoqué par le patient: PTH gauche
Réel:
Histoire de l’admission:
Antécédents chirurgicaux :
PTH droite, varices, infarctus
 Antécédents médicaux : bronchites chroniques
 Pathologies associées: diabétique

→UTILES A L’HOSPITALISATION
Renseignements médicaux et risques

Allergies: Aucune?
. Médicaments:
. Produits de contraste: Oui Non
Latex: Oui Non
. Alimentaire:
. Autres:
 Renseignements médicaux et risques

Risque transfusionnel:
. Transfusions antérieures: Non Oui Date:
. Réactions transfusionnelles: Non Oui
 Risque d’escarres:
Escarre présente à l’admission? Non Oui
 MRSA: Non Oui
Autres:
 Renseignements médicaux et risques

Gestion des assuétudes

. Tabagisme? Non Arrêt du tabac depuis?
Oui ?
Oui Combien?
Aide souhaitée: Oui Non
. Alcool? Non Oui Type d’alcool?
Quantité/fréquence?
. Drogues? Non Oui
Type et quantité?
Renseignements médicaux et risques

Traitement pouvant comporter un

risque lors de l’hospitalisation:
Asaflow: antiagrégant plaquettaire pour
éviter les thromboses (infarctus, ponté)
→A été stoppé il y a une semaine!

 Habitude d’automédication:
Renseignements médicaux et risques
Hygiène:
Autonome pour la toilette
Oui Non → aide partielle (précisez):
aide complète
Autonome pour (dés)habillage:
Oui Non → précisez le type d’aide:
Prothèses dentaires: Non Oui: sup/inf
Présentes à l’admission: Oui non
Particularités (autres prothèses):
Habitudes:
Renseignements médicaux et risques
Mobilisation:
Droitier Gaucher
Douleurs à la mobilisation:
Risque de chute: Non Oui: lié à
Particularités pour la mobilisation:
. Sans particularité
. Alité
. Paralysie: (précisez)
. Troubles de la sensibilité: (précisez)
. Troubles de l’équilibre: (précisez)
. Fractures/Plâtres: (précisez)
. Amputation: (précisez) Prothèse de membre:
. Autres: (précisez)
Renseignements médicaux et risques

Niveau d’autonomie
Autonome Aide matérielle: (précisez)/
→canne, chaise roulante (longue
distance)
Autonome pour l’utilisation: Oui Non
Aide partielle: (précisez)
Aide complète : (précisez)
Renseignements médicaux et risques
Alimentation:
Autonome pour l’alimentation/hydratation:
Oui Non: (précisez)
Perte d’appétit: Oui non
Perte de poids dans les 3 mois: Oui Non
BMI:
Troubles de la déglutition:
Non Oui: solide liquide épaississant:
Consignes:
Renseignements médicaux et risques

Type d’alimentation:
Ordinaire Régime particulier
diabétique
Texture : Mixé Haché Liquide
Dégouts/intolérances
alimentaires:
Habitudes:
Renseignements médicaux et risques
Elimination:
Autonome pour l’élimination:
Oui Non → aide: (précisez)
Autonome pour l’utilisation du matériel d’aide:
Oui Non

Tendance à constiper traitement:

Tendance à la diarrhée traitement

Renseignements médicaux et risques

Incontinence:
Urinaire: (occ/perm) Fécale: (occ/perm)
→Jour/nuit Moyens utilisés: (précisez)
Présence de stomies consolidées:
Urinaire Fécale: (colo/iléo) date:
Autonomie: Oui Non
Présence de dialyse: Jours habituels:
Néphro: Dr…
Habitudes:
Renseignements médicaux et risques
Respiration:
Patient intubé
SP Dyspnée→ à l’effort au repos
autres circonstances: (précisez)
Toux → Sèche Productive Autres: (précisez)
O2 à l’arrivée (…l/min) O2 à domicile: (précisez)
Trachéotomie:
Coloration: SP Cyanosé Autre:
Autres particularités: BPCO Asthme
Habitudes:
Renseignements médicaux et risques
Confort et communication:
. Présence de douleur à l’admission:
Chronique Aiguë
→Localisation: Dos, jambe G
Score échelle:
Dormir et se reposer:
SP Difficultés d’endormissement Insomnies
Médicaments habituels:
Habitudes:
Renseignements médicaux et risques

Déficit de la vue: Non oui → OD/OG

Lunettes Lentilles
Présentes à l’admission: Oui Non
Déficit de l’audition: Non Oui OD/OG
Appareil(s) auditif(s): Non Oui
Présent(s) à l’admission: Oui Non
Déficit de la locution: Non Oui
Moyens utilisés:
Renseignements médicaux et risques

Etat émotionnel:
Anxieux Stressé
Dépressif Idée suicidaire Autre:

Troubles neuropsychologiques:
Perte de mémoire Désorientation
Confusion démence Agitation
Apathie
Risque de fugue: Non Oui
Renseignements médicaux et risques
Préparation à la sortie:
Où le patient désire-t-il rentrer?
A domicile Dans la famille
MRS: (précisez)
Réalisable: Oui Non
→ Non définissable ce jour
Date de sortie envisagée:
Besoin d’aide pour la sortie?
Endroit de convalescence:
 Le départ du B.S.

Il y a différents types de départ :

 o Programmé
 o Par transfert
 o Contre avis médical en signant une décharge
 o Par décès
 Le départ peut donc être gai ou joyeux (guérison), découragé ou
triste (non guérison, amputation, transfert vers une autre
structure de santé, …), mécontent ou furieux (sortie contre avis
médical moyennant la signature d’une décharge) et fatal (décès).
 C’est le médecin qui décide du jour de départ, souvent
programmé en collaboration avec le patient, sa famille et/ou
l’assistante sociale.
 Il faut donner les explications (orales et écrites) nécessaires tant
à lui qu’à sa famille si nécessaire pour le maintenir dans sa santé
acquise.
 Différents points à vérifier

 Les certificats médicaux

 Les prescriptions médicales (prévoir les médicaments et matériels de soins pour
le week-end ou jours fériés et comment les prendre)
 Les prescriptions pour kinésithérapie et/ou soins à domicile
 Les rendez-vous pour consultation
 La réservation d’une chambre dans l’endroit de transfert
 La collaboration de l’entourage pour le retour au domicile
 Les feuilles régime diététique
 Le moyen de transport prévu (ambulance, taxi, voiture, …)
 Le prêt ou la location de matériel
 Les bagages (linge propre dans la valise ou le sac du patient, linge sale dans un
sac de plastique, objets personnels, produits divers et/ou matelas facturés au
patient)
 Vérifier qu’il ne subsiste aucune question ou aucun problème