Conduite diagnostic en odontologie conservatrice/ endodontie

I/ introduction ; En odontologie conservatrice comme dans toutes autres disciplines

médicales  il est toujours nécessaire de faire précéder le traitement par l’établissement d’un
diagnostic juste et précis basé sur l’intégration des données subjectives et objectives
recueillies, permettant une prise en charge globale du malade.

II/ définitions ; Définition d’un diagnostic

C’est un mot grec « diagnosis » désigne à la fois le discernement et la décision, c’est-à-dire

la découverte et la dénomination des troubles observés et l’établissement des traitements
correspondants

Le diagnostic positif

Appelé encore le diagnostic appliqué ou de diagnostic positif c’est-à-dire l’identification des

déviations par rapport à la normale

Le diagnostic différentiel:

C’est un raisonnement qui permet de reconnaitre la maladie en procédant à l’analyse de

toutes les autres maladies qui pourraient lui ressembler

Le diagnostic étiologique

Il s’agit de trouver la cause de la pathologie selon les données cliniques recueillies

III/ Les différents types d’examens clinique

A* Examen d’urgence ; En règle générale, un patient qui se présente dans un cabinet

pour un traitement urgent, recevra le traitement pour cette demande et peut-être quelques
soins complémentaires mais fera assez rarement l’objet d’un examen complet

B* Examen clinique complet

Examiner complètement le patient est une nouvelle manière d’aborder l’examen dentaire.

Débute par l’interrogatoire du patient suivi de l’examen clinique détaillé à savoir l’examen
exo et endo-buccal et les examens complémentaire
IV/ Méthodologie d’un examen clinique ;

1* première rencontre « Accueil administratif »

La gestion du passage d’un patient au sein du cabinet doit être bien organisé avec un bon
accueil de celui-ci au secrétariat et de l’orienter par la suite vers la salle d’attente
correspondante

c’est à dire si le patient est un enfant il doit être à la salle d’attente spécifique aux enfants
ou il trouve des jouets , un télévision avec des dessin animés….

Alors que le patient âgé doit avoir le même accueil mais avec une salle d’attente un peu
spéciale et calme avec des chaises confortables

2* Approche du malade et moyen de communication

Le consultant attend, de la part de son interlocuteur, tout d'abord une capacité d'écoute et
de compréhension vis-à-vis de sa situation.

Mais la communication n’est pas systématiquement verbalisée parfois la communication

non verbale et le comportement de la part du patient et du praticien peut s’avérer
nécessaire pour une bonne prise en charge

A* Etat civil ; Les chirurgiens dentistes ont l’obligation de tenir un dossier contenant les
données personnelles à savoir

nom, prénom /date et lieu de naissance/l’age /le sexe /Profession /adresse/ numéro de
téléphone

B* Motif de consultation
Consultation de routine

Il s'agit d'un examen de contrôle périodique ou de dépistage. Le patient n'évoque en

général, à ce stade, pas de symptôme précis. Dans ces conditions, il est utile, grâce au
dialogue, de faire ressortir une préoccupation, une demande, une inquiétude inconsciente
que le malade n'aurait pas évoquée spontanément

Consultation spontanée avec motif pathologique buccodentaire

Il convient, au cours de l'entretien avec le malade, de préciser le plus complètement

possible les circonstances d'apparition et nature exacte des symptômes présentés en
odontologie en trouve surtout:

1.La douleur 2.Un traumatisme

3.Une gène fonctionnelle 4.Un désordre esthétique

C* Etat général et antécédents médicochirurgicaux

Le praticien pourvu d'une certaine expérience peut, dès ce stade, remarquer certaines
pathologies par la simple observation de son patient (tenue générale, aspect des
téguments, élocution, etc.)

En cas de doute, il ne faut pas hésiter à prendre contact, directement ou par courrier, avec
le ou les médecins traitants praticien doit avoir une idée bien précise de cette étape des
affections générales présentées et des traitements en cours

D* antécédents stomatologiques

Demander au malade s’il a effectué des soins dentaires , des extractions et pour quels
raisons et si il porte une prothése ou non et est ce qu'elle est adjointe ou conjointe

Demander au malade s'il s'agit des premières manifestations de ce type ou s'il y a eu

d'autres épisodes comparables antérieurement.

De même faire préciser s'il ne s'agit que d'un épisode aigu d'une affection chronique . A cet
effet on notera :

quels symptômes semblables ont déjà été ressentis ? une ou plusieurs fois ?

quand et à quelles dates ? quelle en a été l'évolution ?

y a-t-il eu des traitements mis en œuvre et lesquels ?

les symptômes ont-ils totalement disparu ou

certaines manifestations persistent -elles ?

E* Anamnèse « historique dentaire »

il est utile à ce stade de transcrire dans le dossier médical les termes précis employés par le
patient(signes subjectifs ), car ils traduisent fidèlement la façon dont il appréhende sa
pathologie

il est utile de noter les éléments suivants:

date la plus précise possible de l'apparition des premiers symptômes
nombre d'épisodes, récidives éventuelles
circonstances d'apparition et facteurs déclenchant
éventuels symptômes annonciateurs
caractéristiques détaillées de ces symptômes type, localisation, horaires, fréquence,
intensité, etc.; Evolution traitements éventuels déjà mis en œuvre.
3-LE PROCESSUS RATIONNEL D’ANALYSE EN OC:

3* l’examen au fauteuil

3-1 Examen exo buccal

3-1-1 L’inspection
L’examen clinique explore la symétrie faciale et le revêtement cutané à savoir l’aspect et la
coloration symétrie faciale.

Une asymétrie indique un œdème d’origine dentaire ou la présence d’une maladie générale
coloration des textures de la peau. Une décoloration indique une manifestation éventuelle
d’une affection générale, d’une fièvre, de douleurs ou d’une réaction a un médicament ,
existence d’une éventuelle cicatrisation

3-1-2 La palpation

La palpation est toujours bilatérale pour évaluer aussi la symétrie et doit être « entrainée »
et standardisée : pour déterminer un état pathologique il faut pouvoir comparer à un état
sain : il est donc nécessaire de connaître la texture physiologique des tissus mous et des
tissus durs

A- Des muscles masticateurs

La palpation des muscles masticateurs :

La douleur : La tonicité : Hypertrophie :

B- l’articulation temporo-mandibulaire; lors de la fermeture et de l’ouverture buccale

permet de détecter :

la Symétrie du jeu condylien, les Douleurs articulaire les Bruits articulaires ou de blocage qui
peuvent suspecter une pathologie des ATM :

L’ankylose

La subluxation

Accident d’éruption des DDS causant un trismus

Ou une cellilute

C- Les chaines ganglionnaires

Siège

Chaîne génienne  : Chaînes sous-angulomaxillaire, sous-maxillaire,

sous-mentale ; à rechercher avec les doigts " en crochets ", en faisant pencher la tête du
malade du côté exploré.

Caractères des ganglions

Nombre, Volume, taille

Consistance : dure, molle, fluctuante voir ligneuse évoquant un processus carcinomateux ,

élastique orientant vers une infection ou une hémopathie fluctuante signant une collection

Mobile ( cause inflammatoire ), fixe (tumorale),chaude ( inflammation), froide ( tumorale)

leur limites (nettes ou imprécises) leur sensibilité qui évoque avant tout une infection ou
leur indolence et c’est le caractère le plus habituel des adénopathies chroniques et
néoplasiques

3-2 L’ouverture buccale

3-2-1 L’amplitude
Elle peut être suffisante ou insuffisante ; Normalement trois

à quatre travers de doigts du patient (3 à 4 cm).

cette ouverture se trouve parfois limitée d’une maniéré temporaire : trismus ou

permanente : constriction.
 3-2-2 Mouvements d'ouverture et de fermeture

Examen des condyles

palpation : un doigt en avant du tragus, apprécier le jeu articulaire, les ressauts, les
claquements ;

auscultation : écouter les bruits articulaires, les craquement (éventuellement à l'aide du

stéthoscope) ; noter la simultanéité des mouvements des condyles. 

Mouvements mandibulaires ; ouverture latérale droite : ouverture latérale gauche

ouverture en sinusoïde, en deux temps : difficultés de fermeture

3-3 l’examen endobuccal ;

3-3-1 Hygienne buccodentaire

Denture bien entretenue, soins réguliers etc.

Présence de plaque, tartre.

Haleine (éthylisme).

Fumeur, non-fumeur.

l’examen salivaire; un test de stimulation du flux salivaire sera ensuite réalisé-on demande
au patient de mâcher une gomme

Un flux salivaire stimule inférieur a 0,7 ml/min devrait être suivi d'une évaluation
complémentaire des autres facteurs de risque

Hyposalie ou asialie rechercher la notion de maladie genérale non déclarée diabète

néphrite irradié, La cause peut être aussi locale lithiase

L'hypersialie peut signaler la prise de certain médicament tel bromure, phosphore

Le pouvoir tampon salivaire le pouvoir tampon salivaire est habituellement proportionnel

au débit salivaire ce dernier est donc considéré comme étant un bon indicateur.

3-3-3 l’examen des tissus mous

 A- la muqueuse : Coloration : pigmentation,
Aspect lisse/granité.

S'il existe une fistule (ou plusieurs) : nombre, aspect (plate, bourgeonnante,,
liquide (citrin, purulent, etc), sonder au stylet mousse.

S'il existe une ulcération (ou plusieurs), observer le voisinage (rougeur, oedème, etc

Noter si l'examen déclenche une douleur ou un saignement.

S'il existe une tuméfaction (examen à l'aide de la vue et du palper) et noter:

le siège ; les limites anatomiques ;le volume ;la consistance : molle, fluctuante, rénitente ;la
sensibilité lors de l'examen ;la chaleur
La voûte palatine :
forme/hauteur ; limites palais dur/palais mou.

3-3-4 l’examen des tissus durs ; Forme des arcades.

La formule dentaire

Les dents cariées, obturées et absentes ; indice CAO

Les fractures, Les fêlures

Les anomalies de forme, de position, et de nombre « surnuméraires ,agénésie, inclusion.

Les dents abrasées, dents mobiles, état des restaurations 

Présence de prothèse adjointe, conjointe.

Date de réalisation.

3-3-5 L’examen de la dent causale ;

A- les Signes subjectifs

On note les caractères des symptômes douloureux:

L'apparition a-t-elle été brutale ou progressive

Localisation: La douleur peut être localisée, irradiante ou se manifester à distance sous la

forme d'une otalgie.

Durée: la douleur est-elle brève ou persistante, tend-elle à être permanente

Nature s'agit-il d'une douleur spontanée, irradiante, sourde, pulsatile?

intensité la douleur est-elle légère, supportable ou insupportable?

Facteurs provoquants:

quels stimuli déclenche la douleur? Est-ce le chaud, le froid , l’aire, le contact avec la
langue, la morsure, la percussion, le sucre, les acides, le contact d'un objet métallique ou
non, la position allongée, la marche, le sport?

facteurs atténuants

la prise d'antalgiques d'anti-inflammatoires, d'antibiotiques ou encore l'application de froid

attenue-t-elle la douleur?

B Signes objectifs :

1-l’examen visuel « à l’inspection »

Le but de l’examen visuel est de détecter les modifications de couleur, de translucidité et de

structure de l’émail, de la dentine ou du cément.

Le nettoyage préalable est fondamental pour la qualité du diagnostic, tant pour l’examen
visuel direct ou en va préciser la morphologie de la dent causale et le siége de la carie selon
la classification topographique de black et SISTA ainsi que l’étendu

2 la palpation ; Le praticien déplace son index lentement le long de la corticale osseuse en

regards des apex et sur les tissus mous; en recherchant des déformations ou sensibilités,
signes indicatifs de la région ou des dents atteintes

3- le sondage

La sensibilité tactile fut longtemps le principal outil de diagnostic en cariologie, impliquant

l’utilisation d’une sonde exploratrice

4- les percussions ; Test à la percussion-Ce test sert à mettre en évidence une atteinte
desmodontale. Il se pratique tout d'abord par simple pression sur la dent avec la pulpe du
doigt ganté, puis en tapant doucement avec l'ongle et enfin avec le manche d'un
instrument si les deux manoeuvres n'ont pas entrainé de réponse douloureuse.
Un son clair, sec donnant l'impression que la dent pourrait se fracturer, évoque une
dégénérescence calcique de la pulpe; associé à la palpation des apex

"Un choc en retour au niveau du doigt posé dans le vestibule indique l'absence de corticale
vestibulaire ou fenestration,

-Le test de percussion apporte peu de renseignement sur l'état de santé pulpaire, la
maladie parodontale, une pathologie sinusienne ou encore un déséquilibre occlusal
peuvent apporter une réponse positive

5- Tests de sensibilité pulpaire :

 Tests thermiques

Test au froid

Le test consiste en l'application d'un agent réfrigérant sur l'émail, aussi près que possible
du collet de la dent.

Le chlorure d'éthyle c’est un liquide volatil que l'on vaporise sur une boulette de coton,
tenue par précelle ou montée sur une tige, jusqu'à formation de givre. Après en avoir
éliminé l'excédent de chlorure d'éthylène, on l'applique sur le collet de la dent

Le test au chaud

On utilise des bâtonnets de pate thermoplastique (de Kerr, Gutta percha), après avoir
sécher la dent et la vaseliner afin d'éviter l'adhérence à l'émail

Interprétation clinique des résultats

- Pulpe normale: sensation de gêne ou de douleur, légère à modérée, mais momentanée.

-inflammation pulpaire aigué réversible: douleur franche avec rémission lors de disparition
du stimulus.

-inflammation pulpaire aigué irréversible: douleur vive qui persiste après la disparition du
stimulus

inflammation chronique ou dégénérescence pulpaire: sensation de gène au douleur très

légère, mais la réponse est surtout tardive,

-Nécrose ou gangrène pulpaire: absence de réponse

le EPT (ELECTRIC PULP TESTING) ; ce test est basé sur la réaction du tissu pulpaire à une
excitation provoquée par un courant électrique

-La dent est isolée, séchée et lubrifiée

-Le EPT est posé sur la dent à l'endroit ou le test va être réalisé Le test de la cavité
dentinaire directe ou test au fraisage) consiste à fraiser délicatement et haute vitesse,
pour vérifier les vibrations à travers la surface occlusale et jusqu’à la dentine certains
auteurs suggèrent 9o secondes comme durée du stimulus.

Interprétation clinique des résultats:

-La valeur de ce test réside dans le seul fait de différencier une pulpe vivante(réaction
positive) nécrosée absence de réaction

Test de mobilité dentaire

La mobilité dentaire peut être mise en évidence soit:

=>En faisant bouger la dent vers la face vestibulaire/linguale ou palatine.

=>En plaçant l’index sur la face linguale et on applique une force latérale à l’aide d’un
instrument

Parmi les causes principales de mobilité, il faut retenir:

Les maladies parodontales avancées

Les fractures horizontales du tiers coronaire ou moyen de la racine

Les dysharmonies occlusales chronique

abcés apical aigue

Test du cône de Gutta(Test du tracé fistulaire)

-Permet la localisation et l'identification de la source d'infection chronique pour les cas où

l'apparence radiographique ou clinique n'est pas assez explicite. -Donc on peut insérer un
cône de Gutta percha de calibre fine ou N 25 dans l'orifice de la fistule, et, sans exercer de
pression excessive, le pousser délicatement le long de la trajectoire fistulaire, jusqu'à
sensation de résistance. A ce moment on prend une nouvelle radiographie en gardant le
cône de Gutta en place. La Gutta étant une substance radio opaque, on verra sur le
nouveau cliché le bout du cône pointé vers la source du problème, par exemple racine
causale une cause parodontale.

Test de morsure
Si on soupçonne une fêlure ou une fracture verticale, on fait mordre le patient dans des
objets qui, on l'espère, sont susceptibles de séparer le ou les fragments brisés, aussi.

Une douleur vive et lancinante indique l'emplacement de la fracture ou de la fêlure.

Plusieurs objets ont été suggérés par différents auteurs: un rouleau de coton légèrement
imbibé d'eau, les mors de précelle enveloppés d'une digue de caoutchouc…

C* l’établissement d’un diagnostic et du plan de traitement ; l'établissement du diagnostic

Peut se faire de différentes manières mais qui ont toutes le même objectif :l’identification
de la maladie en cause

DiAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

DIAGNOSTIC POSITIF

Bilan d’observation

Après collecte et analyse des donnés recueillies lors de l’interrogatoire vient synthèse des
données recueillies lors de l’nterrogatoire et de l’examen cette synthèse a pour but de
mettre en évidence les signes ou les symptômes les plus importants

Plan de traitement Le plan de traitement issu de analyse diagnostique et des choix

thérapeutiques du praticien, doit être expliqué en detail pour que le patient en comprenne
le déroulement, les étapes et les implications

cette information sera précise, pédagogique, vérifiée par un questionnement, afin

qu'aucune ambiguïté ne prenne place dans son esprit

La liberté de décision du patient est un principe essentiel de la relation soignant soigné

Apres réflexion, le patient informé choisit librement d'entreprendre, de différer ou de

refuser le traitement proposé par le praticien

C’est le consentement éclairé à l’acte médical

D* le pronostic

Le pronostic Une des premières questions que le patient pose à propos de son traitement
se rapporte au chances de succès du traitement

Plusieurs paramètres peuvent contribuer à cette évaluation notamment:

Motivation du patient

Stade d'atteinte de l'organe dentaire

Précocité de consultation

qualité du traitement

Le pronostic se fait à court, moyen et à long terme

Le pronostic peut être unitaire :intéressant une seule dent ou plutôt globale intéressant
l’ensemble des dents

On peut estimer le pronostic en :

bon,

défavorable,

favorable ou

réserve

selon que le résultat plaise ou non le praticien et satisfait le malade,

Conclusion ; On peut donc dire que le principe de l’examen clinique au fauteuil est d’aller
dans l’observation, du général au particulier, et donc de l’anamnèse à l’examen exo buccal à
l’examen endobuccal

Il ne s’agit pas d’un exercice abstrait didactique ou purement intellectuel mais au contraire
d’une méthode rigoureuse, d’un examen du malade conduisant au diagnostic (dans la plus
part des cas fort heureusement) et permettant de déceler d’éventuelles pathologies
ignorées du malade dont les conséquences pourraient être néfastes