TD de Parodontologie

DR. Mahfoud

Réécrit par : Izdihar Khoudour

Plan :
Chapitre I :
Examens Exobuccal, Endobuccal 02

Examens Exobuccal, Endobuccal 04

Examens Complémentaires 22
Diagnostics, Pronostic, Plan de traitement 28
Chapitre II :
Asepsie 34
Anesthésie 36
Instrumentation 38
Chapitre III :
Prémédication 42
Diabète, hépatite, patient sous hémodialyse 46
Médicaments de pronostic 52
Chapitre I:
Examen clinique

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 Introduction
L’examen clinique étape primordiale du bilan parodontal repose sur un
matériel simple.
Cet examen doit être rigoureux, avec une analyse logique et précise tout le
long de différent étapes, pour aboutir à un diagnostic sémiologique qui nous
permettra à l’aide d’examens complémentaire de mettre en œuvre un plan de
traitement.
Une analyse chronologique est réalisée en commençant par le motif de
consultation, l’interrogatoire, examen physique puis l’examen parodontal
précis comportant l’évaluation du parodonte superficiel (inflammation, type de
parodonte……) et l’examen du parodonte profond.

1- Interrogatoire

- Pour instaurer un climat de confiance, l’entretien doit être réalisé sans

précipitation en y consacrant tout le temps nécessaire
- Le questionnaire médical permet de tracer un portait précis du patient
- Après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom, âge,
profession …. ), très rapidement la question touchant au motif de la
consultation est posée.

1-1. Motif de consultation :

- Le motif de consultation est en général exprimé clairement et doit être noté
dans les termes du patient. Il est important de laisser l’intéressé s’exprimer
selon sa propre terminologie en le guidant sans l’influencer
- C’est dans les premières minutes de l’entretien qu’il faut décoder ses
atteintes et ses doléances
- Les symptômes, autrement dit les troubles fonctionnels ressentis
subjectivement par le patient, sont recueillis et détaillés : saignement,
œdème, douleurs et sensibilités, abcès ou suppurations mobilités,
migrations dentaires, halitose, tassement alimentaire, récessions gingivales
(dans ce cas, la demande du trois volets esthétique
problème d’hypersensibilité dentaire, crainte de la perte de la dent

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 1-2. Anamnèse locale :
- L’anamnèse locale permet de déterminer l'état buccal en fonction de
l'histoire de la maladie. La plus grande importance est donnée à la
chronologie des faits (y compris recherche d'un éventuel facteur
déclenchant), à leur mode évolutif et à leur prise en charge thérapeutique
éventuelle.
- Il faut déterminer et évaluer
 Le passé buccodentaire
 Si un diagnostic parodontal a été réalisé, et à quelle date, et si des
traitements spécifiques ont déjà été prodigués, y compris un
apprentissage du contrôle de plaque
 Le nombre de brossage et leur durée
 Le type de brosse et la technique appliquée, ainsi que l’utilisation
éventuelle d’accessoires complémentaires (fil, bâtonnet, Brossette,
jet)
- L’interrogatoire se poursuit avec la recherche d’antécédents personnels,
qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, ceux-ci pouvant être en rapport avec
le trouble

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 2- Examen clinique :
Il s’agit de l'examen clinique proprement dit qui vise à dépister les signes
objectifs de toutes les maladies parodontales, les maladies sont constatées
objectivement par le praticien
Le patient est installé confortablement sur un fauteuil d’examen et il est
rassuré. Un équipement adapté (éclairage de bonne qualité et une
instrumentation spécifique type abaisse-langue, miroirs plans, sondes... ) est
également nécessaire
Comme pour les autres disciplines médicales. L’examen en stomatologie fait
appel principalement à « l’inspection » et à la « palpation »
Classiquement l’examen clinique en stomatologie est divisé en deux temps ;
l’un exobuccal hors de la cavité buccale, l’autre endobuccal concernant
directement la bouche

2-1. EXAMEN EXOBUCCAL :

2-1-1. DE LA FACE :
L’inspection débute, en réalité, dès l’interrogatoire, par l’observation de
certains signes parfois évidents. Elle doit néanmoins se faire méthodiquement
Sont analysés :
 La symétrie du visage (par rapport au plan sagittal médian).
 Le rapport des 3 étages du visage
 Les téguments : coloration, souplesse, présence d'éventuelles lésons
cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices….)
 Le rapport des lèvres au repos (stomion)

Palpation :
- Apprécier la présence de douleur provoqué, amases ou exquises
- Intensité peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle analogique,
soit en utilisant des critères cliniques (grimaces associées, mouvements de
retrait…)

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- Apprécier les téguments, avec notamment température et mobilité par
rapport aux plans sous-jacents
- Apprécier les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, en précisant en
cas de tuméfaction :
 Le nombre (unique ou multiple), le siège, les limites
 La consistance (molle, dure, ligneuse, rénitente lors de tumeur, ou au
contraire fluctuante lors de collection hématique ou purulente))
 L’adhérence, mobilité par rapport au plan superficiel (peau) et profond
(os ou muscle)
 La sensibilité (tuméfaction douloureuse in situ ou à distance), la
température (chaude ou non)

Palpation des aires ganglionnaires :

L’examen clinique doit préciser :

 Leur nombre (adénopathie unique ou polyadénopathie)
 Leur siège :
 Chaine génienne ou cercle de Waldeyer
 Chaines sub-angulo-mandibulaire, sub-mandibulaire, sous-
mentale ; à rechercher avec les doigts en « crochets » en faisant
pencher la tête du malade du coté exploré
 Chaine jugulo-carotidienne avec les doigts à plat, en faisant
pencher la tête du malade du côté opposé au côté exploré
 Leur taille dans le plus grand axe
 Leur consistance (dur, molle, fluctuante)
 Leur sensibilité (indolore, sensible ou hyperalgique)
 Leur mobilité ou adhérence par rapport au plan superficiel et profond

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  Leur évolutivité dans le temps
Faire la recherche bilatérale

2-1-2. Examen des ATM : l’examen doit rechercher la présence de

Les douleurs classiquement localisées à l’interligne articulaire ou dans l’oreille
prédominent parfois sur le territoire d'un ou plusieurs muscles masticateurs. La
palpation prétragienne ou endoaurale peut objectiver des douleurs provoquées
La palpation de l’articulation, externe et endoaurale, doit être effectuée,
ainsi qu’une palpation des différents muscles masticateurs, à la recherche de
zones sensibles, en particulier aux zones d’insertion musculaire. La palpation du
masséter, du temporal, du ptérygoïdien médial, est facile. La palpation de
ptérygoïdien latéral est presque impossible. On peut espérer atteindre avec le
doigt ou avec une compression instrumentale le bord inférieur du chef inférieur
du ptérygoïdien latéral derrière la tubérosité maxillaire. On peut également
compléter l’examen par la palpation des muscles cervicaux (digastrique, sus-
hyoïdien, sterno-cléido-mastoïdien, trapèze)

Palpation des masséters :

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Le patient serre les dents, le muscle est palpation de haute au
pincé par le pouce et l’index droit, l’index niveau de l’arcade
gauche recherche les zones gâchettes musculaires zygomatique
*enfant tombe sur menton il faut faire radio panoramique

Palpation du temporal :

Palpation externe : le praticien se met derrière le patient. Le pouce, l’index et

le majeur appuient respectivement au niveau des faisceaux antérieur, moyen
et postérieur, pendant que le patient serre et desserre les dents
Palpation interne : l’index suit le bord antérieur de la branche montante
jusqu’à corné pour appuyer sur les fibres tendineuses

Palpation du ptérygoïdien médial (interne) :

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 Palpation extra-orale : le patient assis est Invité à pencher la tête en avant,
bouche fermée. Le praticien glisse ses Index à la face interne de l’angle
goniaque pendant que le patient serre les dents
Palpation intra-orale : le patient bouche ouverte, effectue une résistance à la
fermeture avec trois de ses doigts placés sur le bord libre des incisives. On
obtient ainsi la contraction du muscle qui sera facilement explore le long de la
face interne de la branche montante

Palpation du ptérygoïdien latéral (externe) :

Le ptérygoïdien latéral est pratiquement inaccessible à la palpation seule

bord inférieur du chef inférieur peut être atteint par l’extrémité de l’index, ou
avec le bord supérieur d’un miroir s’insinuent derrière et en haut de la
tubérosité maxillaire bouche ouverte de patient déplace sa mandibule
latéralement du coté exploré pour faciliter l’accession au sillon vestibulaire
L’ouverture buccal ne doit pas dépasser 20 mm

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  Bruits articulaires :
Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouver par le praticien à la
palpation (ressaut) ou à l’auscultation (bruit) deux types de bruits sont
possibles les claquements et les craquements (sonores et brefs traduisent le
plus souvent un conflit condylo-axial) et les crépitations (peu sonores et
prolongées de type ‘’ frottement de sable’’ traduisent par plutôt une atteinte
des surfaces osseuses)

2-1-3 examen de la cinétique mandibulaire :

Il convient non seulement de mesures l’ouverture buccale en amplitude
maximale, mais également de vérifier ce trajet d’ouverture qui doit se faire en
rectitude, et d’explorer les mouvements de propulsion et de latéralité de la
mandibule
Amplitude d’ouverture évaluée à 03 travées de doigts du patient (30 à 40
mm), normalement 3 à 4 travers de doigts (3 à 4cm)
Limitation temporaire, trismus
Limitation permanente : constriction

Limitation exagérée : signes d’une luxation mandibulaire

2-2 Examen endobuccal :

2-2-1 évaluation de l’hygiène buccale :
Noter si la denture est bien entretenue, les soins sont régluments :
- La présence de plaque de tartre
- L’haleine (éthylisme)
- Si le patient est fumeur, non fumeur
Indices d’hygiène
Les indices de plaque bactérienne permettent d’apprécier le degré d’hygiène
buccodentaire et la qualité d’élimination de la plaque bactérienne, ils ne

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permettent pas d’apprécier la qualité de cette plaque n’ont donc aucune valeur
quant à la virulence de celle-ci
La mise en évidence de la plaque bactérienne peut être par utilisation de
révélateur de plaque c’est un moyen de contrôle d’hygiène bucco-dentaire, il
permet la sensibilité
Produit de base d’iode
Incidence simplifié d’hygiène buccal de Green et Vermillon :
L’OHL-S (oral hygiène index simplifié) se compose de deux indices simplifié de
débris (DI-S) et l’indice simplifié de traité (CI-S)
Le DI-S : est un indice numérique allant de 0 à 3
0 : ni débris, ni coloration
1 : débris mous couvrant jusqu’au tiers de la surface de la dent
2 : débris mous couvrant entre le 1/3 et 2/3 de la surface de la dent
3 : débris mous couvrant plus 2/3 de la surface de la dent
Le CI-S est aussi un indice numérique allant de 0 à 3
0 : absence de tartre
1 : tartre supra gingival couvrant plus de 1/3 de la surface de la dent
2 : tartre supra gingival couvrant entre 1/3 et 2/3 de la surface de la dent
3 : tartre supra gingival couvrant plus 2/3 de la surface de la dent ou bords
continue de tarte sous-gingival
Le principe de l’OH-S consiste à additionnes les sources, à les diviser par le
nombre de surfaces examiné et comparé l’indice de débris et l’indice de tartre
Bonne hygiène : l’OH-S 0 - 1,2 hygiène moyenne : 1,3 - 3 insuffisance : 3,1 - 6
6 faces : 16, 26, 11, 31 vestibulaire
36, 46 lingual
Débris : brossage et tartre : détartrage

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2-2-2 examens des dents :

Prédisposition de carie :
Indice CAO de Klein et Al 1938
C’est ensemble du nombre de dents caries (C)
C’est ensemble du nombre de dents absentes pour cause de caries (A)
C’est ensemble du nombre du dents obturé (O)
L’indice CAO ne tient compte que des lésions cavitaires, les lésions initiales de
l’email accessibles à la reminéralisation ne sont donc pas prises en compte, il
varie donc entre 0 et 28 puisque les 3 ème molaires ne sont prise en
considération
0 nul  à 3 prédisposition faible /= 3 forte

Halitose= odeur mauvais de la CB

Selon Sanz ; 58% des patients consultent pour halitose sous la pression d’un
et 12%
Il faut dire que ces odeurs désagréables n’ont pas toutes pour origine des
dents, le parodonte, ou les muqueuses buccales mais peuvent avoir autre
origines gastro-intestinel, rénales, hormonales, médicamenteuses,
métaboliques ou broncho-respiratoires
Il est important de diagnostiquer, de déterminer l’origine et de traiter
l’halitose non seulement
Indice d’abrasion selon AGUEL
0 : pas d’abrasion
1 : abrasion au niveau de l’email
2 : abrasion au niveau de l’email avec apparition d’ilots dentaires
3 : abrasion au niveau de l’email va à la surface dentinaire
4 : abrasion importante ou la pulpe est vue par transparence
Mise à nu de la pulpe

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 Mobilité
Indice de MULHEMAN :
0 : ankylose
1 : mobilité physiologique perceptible entre 2 doigts
2 : mobilité transversale visible à l’œil nu inférieur à 1 mm
3 : mobilité transversale supérieur à 1 mm
4 : mobilité axiale

Migration dentaire pathologique ou secondaire :

Le déplacement dentaire secondaire issu de la lyse osseuse ou d’une
extraction dentaire est fréquemment observé dans le sens horizontal sur les
dents « diastème » et dans le sens axiale « égression »
Ces déplacements sont différenciés de ceux de la pulsion linguale et trauma
occlusal en absence de parodontolyse d’où l’intérêt d’obtenir des précisions sur
la date d’apparition des diastèmes ainsi leur évaluation
Hyperesthésie dentaire : les surfaces radiculaires dénudées par les récessions
gingivales peuvent être hypersensible aux variations thermiques ou au toucher
Elles peuvent être localise à l’aide d’une sonde ou principalement par
l’application d’un jet d’air froid
1- Les arcades dentaires : encombrement ou malposition dentaires absences
(agénésies, inclusions) et pertes dentaires (avulsions)
2- Point de contact : situation spatiale du point de contact est
déterminant quant à l’équilibre dento gingivale, en effet ; l’absence de
point de contact ou la présence d’une relation proximale en cas de
déficience ou si les surfaces de contact sont trop importantes avec
proximité radiculaires la rétention de la plaque et de et de tartre
empêchant donc une hygiène optimale nécessaire à la santé parodontale
3- Coloration dentaire : en retrouve différentes types de coloration qui
résulte principalement de la pigmentation des cuticules dentaire par des
bactéries chromogènes, des aliments et des produits chimiques, les
colorations peuvent être brune (tetracy clunes) marron foncée (tabac) noir

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 verte (rencontre chez les enfants atteintes de tuberculose) orange
Les amalgames peuvent noircir la dent et la gencive

2-2-3. Examen des lèvres :

Il s’agit de premier temps de l’examen lorsque le patient entrouve les lèvres
à l’état statique sont analysés à la forme et les dimensions
buccale à l’état du muqueuse labiale (séchage)

2-2-4. Examen des freins labiaux :

Examen des freins labiaux Médians est réalisé en écartant des lèvres, il peut
exister également 2 freins latéro vestibulaires supérieure ou inférieure en
regard des 2PM
Les freines sont apprécies selon leur aspect (normal ou hypertrophique) leur
longueur (souple ou court) et leur conséquence (diastème interincisif
supérieure récession gingivale incisive inférieure
Test de traction : il est d’usage de considérer que le blanchiment de la gencive
au niveau de l’insertion de frein lors d’une traction verticale de la lèvre est un
signe de frein anormalement insérée

Classification topographique des freins :

Classification de Plack et Al 1974
Attache muqueuse : l’insertion du frein labial supérieur appartient à la
muqueuse alvéolaire et se situé à la limite de la ligne muco-gingivale
Attache gingivale : les insertions basses de frein labial supérieur sont noyées
dans la gencive attachée
Attache papillaire : le frein labial supérieur est inséré dans la gencive
papillaire, la mobilisation de la lèvre
Test de traction entraine dans ce cas un déplacement de la gencive marginale
des incisives centrales

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 Attache interdentaire : le frein labial supérieur rejoint le sommet de septum
gingival et se confond avec la papille binoide, cette situation anatomique est
généralement en relation avec la persistance du diastème interincisifï

2-2-5. Examen du parodonte superficiel :

*couleur rouge vif inflammation
2-2-5-1 rechercher des signes inflammatoires
gingivaux :
Inflammation se traduit par une modification de couleur (érythème) de
volume (œdème ou hyperplasie) et une augmentation de la tendance de
saignement (au brossage, à la mastication ou spontané)

Couleur :
Une gencive saine arbore une couleur rose pale, en cas de gingivite une
rougeur plus ou moins vive, apparait souvent et dans certains cas, la chronicité
ajoute une composante bleutée, il arrive qu’en présence d’une réaction
fibrosante, la gencive montre cependant une couleur normale même si le
chorion est enflammé
Dans beaucoup de cas, la gencive attachée gardé sa couleur normale, elle
constitue un bon repère pour l’évaluation de l’aspect de la gencive libre ou
papillaire, lorsque l’érythème ne touche pas la gencive marginale mais s’étend
à la gencive adhérente, il faut soupçonner une autre cause que la maladie
parodontale : lichen érythémateux ou gingivite penphygoide, kaposi dans le
sida par exemple

Volume et forme :
Une gencive saine présente un rebord gingival mince, appliqué intimement sur
la dent en cas de gingivite, l’inflammation fait souvent apparaitre un œdème
localisé au niveau de la gencive libre, le rebord gingival devient arrondi et
n’adhère plus à la dent
Les tissus prennent alors un aspect lisse et luisant, en commençant le plus
souvent aux papilles qui émergent partiellement des espaces interdentaires

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Fréquemment seuls les papilles sont œdèmaciée

Consistance et texture :
La gencive saine à une consistance ferme et présente au niveau de la zone
d’attache, un aspect granité, en cas de gingivite, le tissu gingival devient mou et
lisse ou au contraire, il peut être très ferme avec persistance du grenu lisse

Le conteur :
Une gencive saine suit le contour du collet anatomique des dents et le bord
marginale doit être en biseau pointu, il devient irrégulier dans le cas
d’inflammation ou le volume sera augmenté, de récession ou malposition

2-2-5-2. l’importance de la gencive attachée :

Pendant de nombreuses années, la gencive attachée été considérée comme
un élément fondamental du maintien de la santé parodontale, des études
tendaient à prouver qu’une certaine hauteur et qu’une certaine épaisseur
suffisant de la gencive attachée s’avéraient indispensable
Plus récemment, d’autres études ont pu démonter que son insuffisance ou
son absence n’est seulement préjudiciable, dans la mesure ou une hygiène
bucco-dentaire satisfaisante consiste le garant essentiel de l’intégrité
parodontal
Actuellement, il existe un consensus sur le fait que quelle soient la quantité et
la qualité de tissu gingival celui-ci peut être maintenu cliniquement exempte de
toute inflammation à condition que le patient soit aguerri aux mesures
d’hygiène personnelle et qu’il se soumettre à des séances de soins
parodontaux de soutien
Il est donc loisible de déterminer la hauteur de gencive attachée, noter cette
valeur présente un certain intérêt, si des problèmes muco-gingivaux sont
susceptibles d’interférer avec le contrôle de plaque ou des reconstructions
prothétiques
La limite entre la gencive attachée kératinisée et la muqueuse alvéolaire non
kératinisée et souvent être très visible, c’est la jonction muco-gingivale en cas

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de doute, cette démarcation peut être visualisée en appuyant la sonde sur la
partie externe de la gencive qui blanchit jusqu’à la muqueuse alvéolaire
Une autre méthode consiste à placer la sonde perpendiculairement à l’axe de
la dent sur la muqueuse alvéolaire et à la remonter, un pli se forme au niveau
de la jonction muco-gingivale
La hauteur de la gencive attachée s’obtient en sous trayant la valeur de
sondage du sillon vestibulaire ou lingual de la hauteur de la gencive nécessaire
de rebord gingival à la limite muco-gingivale

Indice gingival de loe et silness (gingival in dex )

Indice gingival permet d’apprécier la sévérité de la localisation des gingivites
Il se calcule sur les 4 unités gingivales de la dent V.D.L.M selon 4 scores
0 : fibro muqueuse gingivale normale
1 : légère inflammation gingivale avec un légère changement de couleur, aucun
saignement provoqué
2 : inflammation modérée fibromuqueuse gingivale de couleur rouge, rouge
bleuté, œdème aspect vernissé un saignement provoqué au sondage
3 : inflammation sévère, œdème important tendance à l’ulcération et à
l’hémorragie spontanée
Cet indice peut également être utilisé dans le contrôle de l’efficacité d’une
thérapeutique visant à réduire ou à éliminer l’inflammation gingivale
Une gingivite légère 0,1 et 1 modère 1, 1 et 2 Sévère 2, 1 et 3

Sulcular bleeding in dex SB1 de MULHMANN et SON

Se fait en déplacent la sonde dans le sulcuse
0 : gencive saine, pas de saignement
1 : saignement au sondage, pas de couleur ou de contour
2 : saignement au sondage avec érythème
3 : saignement au sondage avec érythème et œdème moyen

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4 : saignement au sondage avec érythème et œdème important
5 : saignement spontané avec œdème important, avec ou sans ulcération

Indice PMA de SCHOUR et MASSLER 1947

0 : pas d’inflammation
1 : inflammation au niveau de la GP
2 : inflammation au niveau de la GP et GM
3 : inflammation au niveau de la GP et GM et GA
Saignement : une sonde parodontale à extrémité mousse est introduite
jusqu’au fond de la poche gingivale et déplacée doucement le long de la
surface de la dent, si cette manœuvre provoque au saignement de la zone
apicale de la poche, le site examiné et considéré comme enflammé

2-2-5-3. Récessions gingivales :

Classification de Miller
Classe I : récession du tissu marginale ne dépassant pas la ligne de jonction
muco-gingivale, pas de perte des tissus parodontaux proximaux, un
recouvrement complet peut être espéré
Classe II : récession du tissu marginale atteignant ou dépassant la ligne de
jonction muco-gingivale pas de perte des tissus parodontaux proximaux un
recouvrement complet peut être espéré
Classe III : récession du tissu marginale atteignant ou dépassant la ligne de
jonction muco-gingivale associé à une perte des tissus parodontaux proximaux
ou à une malposition de la ou des dents, un recouvrement partiel envisageable
Classe VI : récession du tissu marginale atteignant ou dépassant la ligne de
jonction muco-gingivale, la perte des tissus parodontaux proximaux et/ou la
malposition est trop importante pour espérer un recouvrement, on ne peut
espérer qu’améliorer l’environnement gingivale
*pour les implants en utilise sonde plastique

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 Comment sonder ?
Il existe différents types de sondes parodontales :
1- Sondes manuelles classiques :
Les principales différences entre elles sont les graduations (colorimétriques,
encoches, gravé ou bondes) leur section terminale (ronde ou plate) et de
calibrage (mm tous le 1 3 mm ou différentes longueurs) avec une particularité
pour la sonde de Nabers qui est courbe et qui permet d’évaluer les atteintes in
fer radiculaires
La sonde CPITN est essentiellement estimée aux enquêtes épidémiologiques
Pour mesurer l’indice du même nom, car l’absence de graduations entre 5.5 et
8.5 et 8.5 et 11.5 rend difficile une utilisation quotidienne
Les sondes spéciales en plastique sont utilisées lorsque les poches doivent
être mesurées autour d’un implant (mécoside, péri-implantite)
*plus précise PCP UNC15
2- Sondes manuelles à pressions constante :
Elle permet d’appliquer une force constante de 25g quelle que soit angulation
donnée au manche par l’examinateur
3- Sondes électronique
Elles combinent la force de sondage constante avec la mesure précise
électronique et le stockage par ordinateur des données
Ces 2 dernières types de sondes sont toutefois peu utilisés en pratique
quotidienne
L’examen se fait en insérant la sonde le long de la racine en gardant son
contact dans le sillon gingival le plus parallèlement possible au grand axe de la
dent, dès qu’une résistance élastique se perçoit mettant, la pression s’arrète

Ou sonder ?
4 points (V L M D) sont mesurés et répertoriés sur un schéma de sondage
(charting)
Nous pouvons considérer qu’un site est sain lorsque la profondeur de poche
n’excède pas 2.5 à 3 mm

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Que sonder
Le sondage permet d’évaluer 2 paramètres importantes
- La profondeur de la poche : bord gingival au fond de la poche
- La perte d’attache : jonction amélo-cémentaire au fond de la poche
Importance d’une lésion inter-radiculaire :
Il permet aussi d’évaluer l’inflammation objectivée par le saignement après
insertion douce puis retrait de la sonde dans la poche parodontale, voire de
visualiser des suppurations, signe tardif d’une infection parodontale
*perte d’attache= poche parodontale
*destruction osseux je n’ai pas le droit de parler de la poche gingivale
Examen de furcations :
Cet examen se fait à l’aide d’une sonde de Nabers pour mettre en évidence
les zones de séparation radiculaire la perte osseux horizontale est mesurée, ce
qui permet de répartir les lésions selon la classification de Hamp et Al

Classification de Hamp et Al :
Classe I : lyse osseuse horizontal inférieur à 3mm
Classe II : lyse osseuse horizontal supérieur à 3mm non transfixiante
Classe III : lyse osseuse transfixiante
Suppuration :
Il s’agit d’un suintement ou d’un écoulement de pus qui peut apparaitre soit
au sondage soit lorsque le praticien exerce une pression digitale sur la gencive
libre
C’est la signe tardif d’une infection parodontale, selon les auteurs, la
suppuration est considérée comme un signe majeur d’activités alors que
d’autres y attachent peu d’importance
Il fait nécessairement établir ici un diagnostic différentiel avec une lésion
d’origine endodontique (vitalité pulpaire, signes cliniques d’inflammation
gingivales, signes radiologique)

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2-2-6. Examen occlusal :
Etude d’occlusion à état statique se fait dans les 3 sens d’espace :
Incisives canines Molaires
Sens vertical Overbite 2 à 3 recouvrement Recouvrement
mm
Antéro- Ouverjet 2 à 3 Calasse canine Classe molaire
postérieur mm d’angle d’angle
transversale Coinsidence des Surplomb canine Engrènement
points inter molaire
incisifs
Prématurité statique, interférence dynamique

2-2-6-1. Etat dynamique :

La recherche d’une interférence
C’est un contact occlusal traumatique se produisant lors d’un mouvement de
propulsion ou de latéralité, on doit examiner simultanément : la protrusion, la
latéralité et le chemin de fermeture
L’idéal est devoir l’examen des moulages et procéder l’enregistrement de
l’occlusion sur un articulateur semi adaptable ou adaptable

2-2-7. Examens des fonctions :

 La déglutition :
Nous faisant avaler au patient un gorgée d’eau sinon on lui demande d’avaler
sa salive et on note, S’il y a contraction des orbiculaires des lèvres de la houpe
de menton

Ecarter légèrement les lèvres soit avec l’index et le pouce au niveau des
canines, il faut noter s’il y a une interposition linguale antérieure et postérieure
Préciser type de déglutition
 La mastication : uni ou bilatéral avec détermination de la cause

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  La phonation : celle-ci doit être analysée non seulement à l’oreille
mais aussi en regard, car certains appuis anormaux de la longueur sur les
incisives peuvent être vu mais inaudibles
 La respiration : on note de la respiration : nasale, buccale ou
mixte (une respiration buccale peut être à l’origine de certaines formes
cliniques de gingivite

Traumatisme occlusal
 Traumatisme occlusal primaire
En gendre par des forces occlusales anormales s’exerçant sur des structures
parodontales saines, il entraine donc un élargissement de ligament alvéolo
dentaire, sans qu’il ne se produise de migration apicale de l’attache épithéliale
et sans perte osseuse
 Traumatisme occlusal secondaire
Se signe les forces occlusales, s’exerçant sur un parodonte déjà affaibli sur
une maladie parodontale
Toutes les dents atteintes de ce traumatisme occlusal primaire mais le
réciproque n’est pas vraie
Le traumatisme occlusal à la seul ne peut pas provoquer une parodontite,
mais dans contexte défavorable, peut accélérer la formation des poches
plusieurs symptômes sont alors retrouvés mobilité, migration, douleur ou
inconfort de la mastication radiculaire, de nombreux facteurs favorisent le
traumatisme occlusal et notamment :
 Les tensions psychologiques entrainent bruxisme et construction
mandibulaire
 Les pertes dentaires multiples non comparées responsables d’une perte
de collage postérieure et donc d’un affaissement de la dimension
vertical
 Les malpositions dentaires
 Les parafonctions professionnelles
 Usage d’instruments à vent, d’interpositions d’épingle entre les dents

21
 3- Examens complémentaires :
3-1. Examen radiologique :
Le bilan parodontal d’un patient se fait par un examen clinique avec sondage
et par un examen radiologique, le diagnostic radiologique des maladies
parodontales ne peut donc être dissocié de l’examen clinique, toute fois le
diagnostic des maladies parodontales reste basé sur examen clinique
notamment sur l’enregistrement des pertes d’attaches des dents
La place de la radiographie se situe au tout début de traitement parodontal
puis lors de la phase de maintenance enfin d’évaluer la cicatrisation des tissus
et l’absence de récidive de la maladie

3-1-1. Intérêt de la radiologie en parodontologie :

Utilisation de l’imagerie radiographique représente une aide au diagnostic et
au traitement des maladies parodontales
Elle permet d’évaluer le niveau de os alvéolaire ainsi que l’étendue et le type
de résorption osseux (alvéolyse horizontale et/ou verticale)
Le bilan radiographique montre également différentes éléments anatomiques
(espace desmodontale, lamina dura, forme et longueur des racine….)
Des mesures prises depuis la jonction amélo-cémentaire jusqu’à la crête
alvéolaire puis jusqu’aux apex des dents, indiquent le degré d’alvéolyse se
même la mesure depuis le sommet de la crête alvéolaire jusqu’à la base du
défaut osseux et utilisée dans l’évaluation des lésions intra osseuse
De plus les informations obtenues servent de base pour l’évaluation de la
réussite du traitement parodontal à moyen et long termes
Impossibles d’évaluer cliniquement qui représentent des informations
importantes afin de poser un diagnostic parodontal et qui sont prises en
compte pour
3-1-2. Différentes types d’examens radiographiques :
 Technique de bissectrice : le rayon est orienté perpendiculairement

22
  Technique de parallélisme : le fil est parallèle au porte film et le rayon X
perpendiculaire à les 2 (film et porte film)
 Bilan rétro-alvéolaire long cône : en parodontologie, on privilégie la
réalisation d’un bilan rétro-alvéolaire long cône qui est constitué
classiquement 17 ou 21 cliché, c’est examen de référence (dans un bilan
de 21 clichés on trouve 8 vues correspondant au secteur postérieur, 9
vues correspondant aux secteur antérieur ainsi que 4 vues inter-
proximaux de type bitewens
Les clichés inter-proximaux bitewings sont ceux qui présentent le moindre
degré de distorsion toute en permettant de visualiser les septa osseux
maxillaire et mandibulaire dans le même temps, ces films inter-proximaux peut
être placé soit horizontalement soit verticalement mais dans tous les cas ils ne
permettent pas
3-1-2-2 radiographies extra orales :
1- Radiographie panoramique 2D le radio de la 1 ère intention de la
chirurgie dentaire une image globale de toutes les secteurs en 2
dimensions
2- Scanner 3D il donne une image en 3 dimensions il a des indications très
limités, en parodontologie on demande pas le scanner on le demande
dans le cas d’implants
Points forts :
L’examen de base reste le bilan rétro alvéolaire long cône (17 ou 21 clichés)
La radiographie panoramique est peu adaptée en raison des distorsions
importantes
Le scanner à des indications extrêmement limitées en parodontologie alors
qui il es un examen majeur en implantologie
Le cône beam intermédiaire entre scanner et le panoramique moins
d’hydratation que le scanner et plus d’hydratation que le panoramique
Indication du cône beam :
Pathologies infectieuses, pathologies du parodonte, pathologies osseuse,
kystes, pathologies de sinus maxillaires, pathologies tumorales, implantes
dentaires, pathologies des ATM

23
 Ne permet pas d’étudier les tissus mous, ni de mesurer la densité
Comme le rétro alvéolaire l’image sur l’ordinateur (on peut agrandir l’image)

3-1-3. apport du bilan rétro alvéolaire durant

observation clinique parodontal
Avant tout interprétation, on doit évaluer la qualité des radiographies
examinées, en point de contact en radiographie en doit avoir des faces
proximales des deux dents adjacentes, et le septum inter-dentaire doit
parfaitement visible
L’évaluation qualitative recherche la présence de lésions infra osseuse ou
angulaire, Dans ce cas le sept un inter-dentaire n’apparait plus parallèle à une
ligne joignant la jonction amélo-cémentaire des deux dents, mais forme un
angle plus ou moins aigu
Cette image est le signe caractéristique de la perte osseuse angulaire
retrouvé fréquemment dans les parodontites agressives et de façon plus
inconstante dans les parodontites chroniques
Evaluation quantitative des septa inter dentaires et des crêtes alvéolaires
Modification de la lamina dura
Suspicion des lésions inter radiculaires
Evaluation de l’espace desmodontal
Examen radiologiques des dents
En premier on doit évaluer la longueur des racines la formes des racines, pour
les dents pluri-radiculées, on note le degré de divergence des racines afin
d’évaluer les proximités radiculaires ou les dents à racines fusionnés qui, là
aussi présentent un moins , on évaluer le rapport
couronne/racine : à l’issue de cette visualisation des données anatomiques
dentaires on recherche différentes signes de pathologie, tels que la présence
de lésions apicales et également de lésions endo-parodontales, la présence de
résorptions radiculaires et rhizalyses ainsi que des phénomènes
d’hypercémentose

24
Evaluation des traitements dentaires antérieures
Le bilan rétro-alvéolaire permet de : Mettre en évidence tous les
reconstitutions non adéquates
Présence de tarte visible radiologique permet
3-2. Examens bactériologiques :
3-2-1. Test microbiologiques :
Les méthodes de test microbiologiques, de même que la recherche de
l’espèce et de la quantité des germes marqueurs, peuvent être indiqués en
particulier dans les cas de parodontite agressive, de formes des maladies et de
patient réfractaires souffrant à la fois d’une parodontite sévère et d’une
maladies systématiques (par exp : diabète, sida) ces méthodes indiquent
également si le traitement mécanique doit être complète par une thérapie
médicamenteuse antimicrobienne enfin ces test permettent de corroborer le
succès de traitement

 Technique de prélèvement
Le prélèvement destiné à l’édification bactérienne doit être
rigoureusement soumis aux règles d’asepsie, la totalité du matériel du
prélèvement et d’instrumentation est stérile et elle n’est sortie du différents
moyens de conditionnement qu’au moment de prélèvement
En présence de poches parodontales, un échantillon de la flore bactérienne
est recueilli par insertion de pointes de papiers stériles ou par raclage à la
curette de Gracey
La zone de prélèvement doit être débarrassée de la plaque supra-gingivale
puis asséchée (pas à l’aide d’un pistolet à l’air)
La pointe en papier est ensuite insérée jusqu’au fond de la poche et laissée 10
secondes in situ
Lors de son retrait la pointe ne doit entrer en contact avec la salive, de pus ou
de la muqueuse
Acheminement de la pointe scellée dans le petit tube de transport, vers un
laboratoire spécialisé et analysé des échantillons

25
 Les bactéries parodonto-pathogènes sont essentiellement anaérobies, ce qui
peut poser des problèmes pour les prélèvements et le transport jusqu’au
laboratoire (O2, température, milieu de culture)
Microscopie à fond noir contraste de phase
L’examen immédiate au microscope permet un diagnostic bactérien limité
directement sur le fauteuil dentaire, il ne nécessite ni fixation, ni coloration de
Gram il est donc rapide et facile de mettre en œuvre

 Culture
Les échantillons sont ensemencés sur les milieux de culture
Mise en évidence des souches bactériennes les plus intéressantes : Aa, Ag,
bactéroides spp, capncytophage, cikonella corrodens
L’avantage de culture est de permettre la réalisation d’un antibiogramme qui
teste la sensibilité de l’agent infectieux à différentes familles d’antibiotiques et
pour chacune il précise la résistance bactérienne et la sensibilité
3-2-2. Tests immunologiques (réaction antigène-
anticorps) :
Immunofluorescence permet d’observer la réaction Ag-Ac au microscope, ou
fluorescence, les bactéries mortes et vivantes sont ainsi recensées et peuvent
même être différenciées par leur couleur grâce à des nouvelles techniques
Test Elisa (Enzyme-linked immuno-Sorbent Assay)

3-2-3. Tests de biologie moléculaire :

Hybridation par sonde ADN sonde génétique

La détermination bactérienne est réalisée à partir de séquences
nucléotidiques spécifiques à une espèce, généralement radioactives (sondes
ADN de 24-30 bases) qui se fixent aux séquences d’ADN ou ARN
complémentaires des bactéries
Pour ces tests, il n’est pas nécessaire que les bactéries soient vivantes, le
transport jusqu’au laboratoire ne pose donc aucun problème

26
 (PGR)
3-2-4. Tests bactériens enzymatiques :
Test BANA
Certaines bactéries pathogènes pour le parodonte (notamment celle de
complexe rouge (BF : bactéroides des forsythus, Pg : prophyromonas gingivales,
Td : tréponème denticola) synthétisent au cours de leur métabolisme une
enzyme similaire, à la trypsine, une peptidase qui peut dégrader le BANA
(loesche et al 1992)
BANA est l’acronyme de N-α benzoyle-DL arginine -2- naphtyle amide, un
substrat synthétique qui est hydrose par la peptidase bactérienne mentionnée,
l’un de ses produits de dégradation est la β naphtyle amide qui peut être
visualisée par une réaction de coloration et ainsi utilisé pour la mise en
évidence de germes

3-3. autres examens :

3-3-2 . Photographie :
La prise de clichés de face, de profil, palatins et linguaux, permet de recueillir,
du données ‘’objectives ‘’ et rapides surtout grâce aux radiographies
numérisées rapidement acquise et facilement archivable, elles peuvent écrire
en outre de guide et de moyen de communication efficace tout au long du
traitement et même d’outil de motivation dès les premières phases de la
thérapeutique

27
 4- Diagnostic :
Elle collecte d’informations permet d’établir avant tout un diagnostic
4-1. Diagnostic étiologique :
La nature infectieuse des maladies parodontales n’est plus démonter, le
principe fondamental ‘’sans bactéries, pas de parodontite’’ est toujours vide
toute fois les maladies parodontales sont des maladies multifactorielles par
leur nombreuses facteurs modifiants et aggravants
Les facteurs responsables de l’installation de ces maladies sont répartis en 4
groupes
Le facteur bactériens le biofilm bactérien
Les facteurs locaux toute les éléments qui facilitent l’accumulation de plaque
et que rendent son élément qui facilitent l’accumulation de plaque et qui
rendent son élimination par le nettoyage plus difficile, peuvent représenter une
agression pour le parodonte
Les facteurs fonctionnels :
Le traumatisme occlusal n’induit pas de lésion parodontale à lui seul il s’agit
seulement d’un facteur aggravant la respiration buccale, les para fonctions
(bruxisme, para fonctions liés à la fonction)
Les extractions dentaires non compensé les freins et brides hautement
insérés, la pulsion linguale
Les facteurs systématiques :
L’âge, le profil génétique, les maladies systématiques (diabète, trouble
endocrinien) la nutrition le tabac, les médicaments (le cyclosporine, la
phénytoine) le stress
4-2. Diagnostic positif différentiel :
L’examen clinique complète par les examens complémentaires conduisent en
diagnostic positif et différentiel
Selon la nouvelle classification (AAP 1999) il faut différencier les parodontites
chroniques (type II) agressives (type III) et les parodontites associées à des

28
maladies systématiques (type VI) de plus la sévérité (Légère, modérée sévère)
et l’importance de l’atteinte (localisée) doivent être déterminé
5- Pronostic :
De Ce diagnostic nous déduisant un plan de traitement et un pronostic
adapté à chaque cas clinique
Le pronostic se définit comme le jugement porté par le praticien après le
diagnostic, sur le déroulement et l’issue probable de l’affection
Il faut distingue le pronostic global et le pronostic unitaire (ou pronostic
parodontal dent par dent). Le pronostic global repose en partie sur le pronostic
établie pour chaque dent (dents conservable), dents compromise, dent
condamnée)
La gingivite de nature réversible rétrocède au contrôle de plaque, elle est
donc d’un excellent pronostic
Concernant les parodontites le pronostic est difficile à déterminé au départ et
dépond de plusieurs facteurs
En règle générale la parodontite chronique bénéficié d’un pronostic favorable
tandis que les formes agressives à progression rapide se voient attribuer un
pronostic plus pessimiste
Les facteurs qui déterminent le pronostic sont :
 Degrés de motivation du patient
 Degrés d’atteinte parodontal
 Age du patient
 La présence ou non de maladies générale

6- Plan de traitement :
Un fonction type de maladie parodontale, gingivale, parodontite chronique
ou agressive, de son étendue et de son sévérité il est possible de proposer un
protocole thérapeutique adapté à chacune d’elles

 Thérapeutique initiale :

29
 La thérapeutique initiale étiologique associés à un enseignement du contrôle
de plaque vise à assainir Le parodonte et à stabiliser la maladie, elle consiste
en : L’enseignement de l’hygiène buccale
Une phase de débridement mécanique (détartrage/surfaçage radiculaire)
associé à des antiseptiques et parfois des antimicrobiens
 Traitement fonctionnel
 Restaurateurs dentaires thérapeutiques endodontiques
 Thérapeutique orthodontique
 Contention provisoire prothèse provisoire

 Réévaluation
Deux à trois mois après notre surfaçage vient la réévaluation, en particulier 03
paramètres seront essentiellement analysés, le contrôle de plaque
d’inflammation, la profondeur des poches
La réévaluation de l’état parodontal fait suite soit le traitement d’entretien
soit la chirurgie puis l’entretien
Ce n’est qu’après une première phase de cicatrisation tissulaire et de
réévaluation qu’un protocole complémentaire peut être décidé
 Traitement chirurgical :
Il est parfois nécessaire de réaliser des techniques chirurgicales d’accès aux
lésions avec ou sans thérapeutique, correctrices associant éventuellement des
. de régénération et/ou des aménagements muco-gingivaux pour
rétablir une morphologie compatible avec un pronostic à long terme
Consiste à réaliser :
 Gingivectomie, gengivoplastie
 Lambeaux de Wadman modifié
 Chirurgie muco-gingivaux-chirurgie de comblement

Phase de maintenance :

30
 La maladie parodontale comme toute affection chronique doit être surveillée
pour éviter toute aggravation ou récidive
Le succès à long terme d’un traitement parodontal repose donc sur un suivi
minutieux appelé thérapeutique de soutien, qui commence dès la fin de
traitement actif, elle sera proposée au patient comme un prolongement
indispensable sa durée est limitée
L’intervalle entre les contrôles est déterminé surtout en fonction au niveau
de la coopération du patient et de sa motivation de succès de la chirurgie et de
la sévérité initiale de la maladie parodontale
L’objective de la maintenance est maintenir l’état parodontal obtenu à l’issu
du traitement actif ou plus rarement de retenir l’évolution d’une parodontite
réfractaire à notre traitement
Effectuer le bilan parodontal (mesure des poches, contrôle de plaque et
recherche des signes inflammatoires bien souvent, il sera utile de remotiver le
patient, effectuer un détartrage en se permettre de descendre prudemment en
sous gingivale au niveau des sites plus instables
 Planification du traitement parodontal

Séance 1 : examen parodontal

préparation parodontal

Séance 2 : Détartrage statuts

radiologique contrôle de la motivation

Séance 3 : charting parodontal

contrôle de la motivation

Séance 4 : surfaçage

Séance 5 : réévaluation

31
 Réévaluation à 2 mois

Phase chirurgicale lambeau maintenance : phase correctrices

De winder modifié les différences chirurgie mucogingivale
Esthétique

Réévaluation à 2 mois

7- Conclusion :
Le diagnostic en parodontologie nécessite l’association d’examen clinique et
radiologique qui oriente le plan de traitement.

32
Chapitre II :
Asepsie,
anesthésie,
instrumentation

33
 1- Définition :

1-1. Asepsie :
L’asepsie désigne l’ensemble de moyens et de techniques destinés à
empêcher le passage des germes (bactéries, virus, champignons, spores) dans
l’organisme
Elle porte sur le praticien ces aides, les patients, le locale et l’instruments
Pour toute intervenir l’asepsie doit être de rigueur car il y a toujours une
effraction de milieu interne avec un risque certain de contamination
1-2. Antisepsie :
C’est l’ensemble des moyens physique et chimique permettant la destruction
des germes pathogènes présentent sur les tissus vivants (peau, muqueuse)
1-3. La désinfection :
C’est une opération au résultats momentané permettant de tuer les microbes
et/ou d’inactiver les virus indésirables, le résultat est limité au micro-organisme
présente au moment de l’opération
1-4. Stérilisation :
C’est la destruction de tous les microbes dans un système par l’action d’agent
antimicrobiens et l’élimination des corps microbiens (AFNOR)
 Asepsie concerne :
 Le patient verre d’eau, champs opératoire
 Le praticien la tenue, les mains, le masque, les lunettes, le sarrau ou
calot, désinfection du champ opératoire avant l’acte
 Matériel désinfection et stérilisation

2- Différentes étapes de la stérilisation :

 Décontamination ou prédinfection
 La désinfection finale
 Le nettoyage
 Le lavage, rinçage, séchage
 Conditionnement (embalage)

34
 Démontage

prédésinfection

Rinçage
Nettoyage manuelle Nettoyage en machine
Ultrason
Rinçage aide au nettoyage Avant
lavage Manuelle à la machine
Séchage

Conditionnement

Stérilisation

Séchage

* Conditionnement avec machine thermo soudeuse

* Automate stérilisation des instruments rotatifs

35
 1- Définition :
Une anesthésie locale est une substance médicamenteuse qui mise au
contact des tissus bloque la conduction de l’influx nerveux, sans altérer ni la
conscience, ni la sensibilité générale
Al est utilisé pour supprimer la douleur au niveau du champ opératoire, afin
de permettre une intervention indolore, la première substance utilisée comme
AL est la cocaïne elle a été abandonnée pour ces effets toxicomanogènes et
cardiaques, pour anesthésie en chirurgie dentaire, on utilise des anesthésiques
injectables et anesthésique de surface

2- Les anesthésiques injectables :

2-1. Structures chimiques :
La plupart d’anesthésie local ont une structure chimique identique constitué
 D’un noyau aromatique
 Liaison de type ester ou amide ou éther
 Et une chaine aliphatique, radical amine terminal

2-2. Classification :
Les AL sont habituellement classés et 2 grandes groupes en fonction de leur
formule chimique : groupe des esters et groupe des amides

Les esters :
Exp : procaïne, tetracaïne novocaïne butacaïne, les AL de ce groupe sont
dégradés par des enzymes hépatiques et plasmatiques, peu stable, ils ont un
effet de courte durée

Les amides :
Exp : xylocaïne (ou lidocaïne, ou lignocaine), est une molécule anesthésique
dérivée de acétanilides, elle possède une efficacité chimiothérapique élevée
que celle de la procaïne

36
 3- La vasoconstriction :
Est la diminution du calibre des vx par la contraction de leur musculature
lisse, contraire pour la substance sans vasoconstricteur
La vasoconstriction n’entraine pas d’hémorragie
Adrénaline au épinéohrine est une hormone naturelle, provoque une
hypertension une hyperglycémie
Noradrénaline d’origine naturelle et sécrétée parallèlement à l’adrénaline,
dont elle présente les mêmes avantages, de plus elle ne modifié ni la glycémie,
ni le métabolisme basal, elle n’existe pas les centres nerveux
La corbadrine est un vasoconstricteur de synthèse dont l’action est plus faible
que celle de l’adrénaline
Il existe 2 types d’AL avec vasoconstricteur et sans vasoconstricteur
Les contres indications des vasoconstricteurs
 En cas de troubles rythme ventriculaire chez les patients S/IMAO
 Les hyperthyroïdiens
 En cas d’insuffisance coronarienne
 En cas d’hypertension
 Chez les patients émotifs
 En cas de risque de glauconie
 En cas de cardiopathie obstructive

4- Anesthésique de surface :
On utilise l’anesthésie :
- La Cryo-anesthésie
- Anesthésie à base de lidocaïne
Ces produits sont utilisés sous forme de pulvérisation de tamponnement ou
d’attouchement

37
 1- Moyens thérapeutique initiale :
1-1. Détartrage- surfaçage radiculaire :

1-1-1.Définition :
Le détartrage représente l’acte qui permet d’éliminer les dépôts de plaque,
de tarte et les colorations divers au niveau des surfaces dentaires, en fonction
de la localisation des dépôts, le détartrage sera dit sus ou sous gingivale
Surfaçage radiculaire élimine la flore microbienne adhérant aux surfaces
radiculaire ou évoluant librement à l’intérieur de la poche du tartre résiduel
ainsi que de cément et de la dentine contaminée par les bactéries et leur
produit
1-1-2. Indication :
Le détartrage – surfaçage radiculaire est indiqué pour tous les types de
parodontite, qu’il soit associé ou non à un traitement antibiotique
1-1-3. Contres indications :
Sur un plan local il n’existe aucune tant que le …. ?
1-1-4. Instrumentation et techniques :

 Les instruments manuelles :

Un instrument manuel comporte 3 parties, un manche, un bras et une partie
travaillante
Les instruments peuvent être souples ou jumelés dans ce dernier cas, chaque
extrémité est une image de l’autre (en miroir)
Rassembler deux instruments en un facilite évidemment le travail
Curette :
Spécifique un seul tranchant ou universelle : deux bords tranchants,utilisant
pour le détartrage sus et sous gingivaux que pour le surfaçage radiculaire, sa
partie travaillante est constitué d’une lame en forme de cuillère qui possède 2
bords tranchants, elle permette d’atteindre le fond des poches avec une
distension minimale des tissus

38
  Instrumentation et techniques :
Grattoir falciforme (fancile) :
Fabriquer avec une lame courbe ou droite de section triangulaire, possèdent
2 bords coupants, utilisé pour le débridement ou le détartrage des poches
profondes, leur extrémité fine et leur régidité rendent habituellement le travail
plus efficace et plus rapide
Grattoir en forme de hone
Ne possède qu’un bord coupant, la lame fait un angle de 100° avec le col et
son bord coupant est biseauté à 45°
La houe est principalement utilisée pour éliminer le tarte adhérent fortement
ou fond des poches, très étroites et profondes avec un mouvement de traction
Ciseaux parodontale :
Pour l’élimination rapide des concrétions tartriques supra-gingivales
volumineuse de la zone rétro-incisives inférieure
Instrument, introduit dans l’espace inter-dentaire pour bord vestibulaire et
détache le tartre
Affutage
Le passage sur une pierre à affuter selon un angle préétabli, le contrôle de
l’efficacité des bords se fait sur la manche en plastique d’un stylo
1-1-5. Protocole opératoire :
Détartrage
- Instrument est tenu avec une prise stylo modifié
- L’extrémité travaillante correcte est choisi
- Une appuie digital stable est recherché
- Extrémité est positionnée sur la dent, la partie travaillante
-
1-2. Surfaçage radiculaire :
Consiste à appliquer une série de …… ?

39
1-2-1. Instrumentation ultra-sonique :
 Instrumentation sonique :
Elles fonctionnent à l’aide d’air comprimé faisant vibrer un insert
Le mouvement décrit par l’insert est elliptique, ce qui lui permet d’être actif
sur toutes les faces
Les insert détartateurs soniques ont en général une extrémité plus réduite
que celle des détartateurs ultrasoniques, ce qui donne plus de sensibilité tactile
 Instrumentations ultrasoniques :
Ils sont utilisés depuis plus de 40 ans
Les générateurs ultrasoniques utilisent des fréquences varient de 25000 à
50000 Hz (20000 à 40000 cycles par seconde)
Ils transforment le courant électrique en vibration par l’intermédiaire d’un
cristal de quartz (instruments piézoélectrique) ou de la lamelles (instruments
magnétostrictifs)
Prise porte stylo, prise porte stylo modifié, prise palmaire
Position 12 midi secteur supérieur V et P / secteur inférieur V et L

40
 Chapitre III :

Prémédication,
diabète,
hépatite, patient
sous hémodialyse
et les
médicaments de
pronostic

41
1- C’est quoi la prémédiCation :
C’est l’administration des médicaments visant à préparer un malade à des
soins ou à des examens douloureux ou à une anesthésie
En chirurgie dentaire, comme dans toutes disciplines médicales, le recours à
la prémédication peut s’avérer quelques fois nécessaires
La prémédication peut être justifier par un état générale altéré
Un état psychologique instable marqué par une anxiété
Un état local bucco-dentaire inflammatoire
2- Quels médicaments peut-on prescrire en pré
opératoire :
La prémédication peut concerner le malade diabétique et le malade
cardiopathie (le praticien est souvent confronte à ces 2 pathologie)
En parodontie la prémédication doit tenir compte de 2 paramètres cliniques
importants
- De la pathologie générale du patient
- De degré de l’atteinte parodontale
 Atteinte réversible : superficielle
 Atteinte réversible : profonde

3- La prescription sédative (anxiolytique et
neuroleptique) :
Elle se justifie par la prescription de médicaments destinés à détendre un
malade anxieux, chez qui la préparation psychologique n’a pas donné de
résultat cette prescription doit donc toujours etre la solution dernier recours
Ce sont surtout les anxiolytiques qu’on appelle aussi les tranquillisants qui
sont prescrits
Ils ont triplé effet :
 Anticonvulsivants
 Myorelaxants
 Diminuent l’agitation
On distingue les benzodiazépines et les non benzodiazépines

42
  Les benzodiazépines :
Exp : tranxéne, valium, temesta, halcion, on donne, tranxène 1 cp à 10 mg
2havant l’acte
La prescription peut également débuter la veille d’intervention
 Les non benzodiazépines :
Exp pour adulte on donne Atarax 1 cp à 25 mg la veille de l’acte et 1 cp à 2 h
avant l’acte. Pour l’enfant on donne Atarax sirop 1 cuillère à café 1 à 2 h avant
l’acte

4- PrémédiCation d’antibiotique :
Les antibioprophylaxies sont indiqués également chez :
 Les immuno déprimés (sidéens, malades sous corticoïdes, transplantés)
 Ces diabétiques mal ou non équilibré
 Les malades atteints d’insuffisance rénales
 Les malades atteints d’insuffisance rénales
Les maladies sous chimiothérapie et ceux ayant subi une irradiation cervico
faciale
Pour décider d’un antibioprophylaxie il est plus judicieux de rentrer en
contact avec le médecin traitant qui nous fournira les renseignements
nécessaires
4-1. Antibiothérapie prophylactique :
Consiste à placer une prise unique dans l’heure qui précède l’acte :
amoxicilline : 2g chez l’adulte 50mg/kg chez l’enfant (sans dépasser la dose
adulte)
On cas d’allergie ou d’intolérance aux β-lactamines clindamycine 500 mg chez
adulte 20 mg/kg chez l’enfant à partir de 6 mois (sans dépasser la dose adulte)

43
 Les cardiopathies présentant un risque ischémique sont les conséquences
d’une insuffisance coronarienne passagère ou installée qui est essentiellement
caractérisée par l’incapacité pour la circulation coronaire à assures de façon
satisfaisante les besoins en oxygène de tout ou une partie du myocarde
L’âge, le tabac, l’alcool, le diabète sont des facteurs prédisposant, les
complications de l’insuffisance coronarienne sont :
 Angine de poitrine
 Infarctus de myocarde
 Insuffisance cardiaque
 Mort subit par fibrillation ventriculaire
Une prémédication d’anxiolytiques et sédative sont indiquées, exp prescrire
la veille ATARAX en cp 100 200 mg, l’administration de TRINITRINE par voie
sublinguale seront dans certains cas une bonne précaution pour ce qui est
insuffisance cardiaque, tout dépond de la gravité de la maladie
L’insuffisance cardiaque mineur sera traité comme un patient normale
En cas de trouble d’érythème prévoir une pré médication anxiolytique dans le
cas de tachycardie
4-2. Anti-thrombotiques :
Traitement des nombreuses cardiopathies insuffisance cardiaque, infarctus
du myocarde thrombose veineuse profonde embolie pulmonaire
valvulopathies
Deux grandes familles :
- Antiagrégants plaquettaires
AAS = 75-300 mg /clopidogrel = 75 mg
- Antiagrégants oraux :
 Anticoagulant oraux indirects
Anti-vitamines k
Wa farine (coumadina Ac émocoumorol)
 Anticoagulant oraux directs anti ha

44
Dabigatram (pradaxa)
Les patients présentant un risque hémoragique patient sous anti-vitamines k
prendre contact avec le médecin traitant afin de savoir :
 Si le patient est à risque oslerien, alors adopter une antibiothérapie
prophylactique
 Si une adaptation de INR possible [I internation, N nationalized ,R ratio]
INR 4
L’usage de anticoagulants contre indique l’anesthésie régionale à l’épine de
spix, anesthésie sans vasoconstricteur (pour la locale)
L’antibioprophylaxie est systématique on donne des amoxicilline ou des
macrolides l’anxiolytique, on donne des dizépan ou de l’hydroxyzine

45
 1- Généralité :
Diabète est une maladie fréquente chronique grave et traditionnellement
subdivisé en
Diabète insulino dépendant DID, type I de cause immunogénétique aboutit à
un traitement de les sécrétions
Non insulino dépendent DNID, type 2 dysfonctionnement du pancréas
généralement la maladie est lente fortuite se déclare après 40 ans
A partir de 1.26 g/l le patient est considérer comme diabétique « OMS »
2- Circonstance de découverte :
En dehors des signes évocateurs de diagnostic du diabète sucré peut être
présente dans les situations suivantes :
 Découverte d’une complication chronique du diabète sucré
 Bilan systématique préparatoire
 Standard
 Service militaire
Enquête épidémiologique chez les sujets à risque ascendant, descendant et
collatéraux d’un diabétique
3- Autres types de diabète :
- Diabète MODY ( maturity onset diabètes of the Young) : avant 30 ans sont
des diabètes mono géniques de survenue précoce (origine génétique en
rapport avec une anomalie de la régulation de la sécrétion de l’insuline
- Diabète Mitochondrial : diabète avec surdité neurosensorielle de
transmission maternelle
Dans la plupart des précède de début de diabète
- Diabète Endocrinopathies : Introduits par des substances chimiques et
médicaments
- Diabète lie à la malnutrition
- Diabète gestationnel
- Diabète insipide trouble du métabolisme de l’eau
Diabète normale (taux de sucre normale mais il y a une glucoserie)

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 4- Signes constants au diabète :
- Polydipsie une soif excessive avec augmentation de l’absorption de liquide
- Polyurie
- Polyphagie une sensation de faim exagéré ne se calmant pas malgré une
prise important de nourriture
- Amaigrissement ou prise de poids
- Asthénie
- Elévation de taux de sucre dans le sang avec ou sans glucoserie

5- Répercussion de diabète sur le parodonte :

Le diabète est un facteur aggravant, on a remarqué une prédisposition accrue à
 L’infection
 Poche parodontale
 Inflammation gingivale
 Augmentation des dents perdues
Le diabétique est caractérisé par les complication suivantes :
Rétinopathies
Néphropathie microvasculaires
Microangiopathie
Neuropathie

Infarctus de myocarde
Artérité macrovasculaire
AVC

L’odontostomatologiste est concerné par les complications suivants

 Le résultat est un abaissement de la résistance à l’infection
 Retard de la cicatrisation parodontale

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 6- EquilibrE métaboliquE sElon lE taux d’Hb glucosyléE :

Diabétique Non diabétique

Hb1Ac 7.5 7.6- 8.9 9 à 20 4 à 8%
Equilibre métabolique Equilibre moyen non équilibré Absence de diabète

On le traite normale on lui donne orienté à leur

comme patient sain antiprophi- médecin
-laqtie

7- Le protocole :
L’hygiène bucco-dentaire doit être rigoureux toute les actes parodontaux
peuvent être réalisés (détartrage, curetage parodontale, chirurgie parodontale,
chirurgie muco gingivale)
Avant l’intervention il est indispensable de vérifie que le patient a fait son
injection, et qu’il n’est pas à jeun
Le praticien doit être en contact avec le médecin traitent, avant de
commencer les soins
La glycémie du jour pour type 1 ou pas très antérieur pour le type 2
β-lactamine : amoxicilline
 Dose de charge 2g 1 /2 h avant
 Dose d’entrein 2g/j pd 1 semaine
En cas d’allergie
Macrolides érythromycine 1g 2h avant ou Clindamycine 600mg 1 h avant
Poursuivre le traitement pendant une semaine

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 1- Introduction :
Divers hépatite de gravité et fréquente variable sont décrites
HA : la plus banale et moins grave
Hb : plus grave se transmet par le sang et sexuellement
Hc : moins connu transmission par le sang et sexuellement peut évoluer vers la
chronicité et se compliquera de cirrhose voire d’un cancer du foie
C.A.T :
En présence d’une hépatite virale aigue, les soins dentaires sont à proscrire
Devant le risque hémorragique (atteinte hépatique) il faut faire des examens
de l’hémostase (TS – TCK – TP)
Les médicaments métabolisés par le foie doivent être exclus
Les mesures d’hygiène de stérilisation sont renforcées
 Néphropète :
Prise en charge et précautions à prendre lors de soins bucco-dentaires :
Toute dysfonctionnement rénal impose des précautions, non seulement lors
des soins dentaires pour éradiquer les foyers infectieux et prévenir le risque
hémorragique mais également lors des prescriptions médicamenteuses, une
parfaite collaboration avec le médecin traitant est indispensable pour avoir des
informations précises sur l’état du patient et évaluer les risques possibles

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 1- Choix du moment de l’intervention :
A cause de l’hyperinothérapie, l’intervention ne sera jamais effectuée moins
de 6 à 8 heures après une hémodialyse de manière à permettre l’élimination de
l’héparine résiduelle
Intervention devra lieu au cours d’intervalle le plus long, cela s’explique par le
fait que la plaie doit être coagulé au moment de la séance de dialyse suivante,
dans le cas contraire, l’héparine à nouveau injectée pourrait favoriser une
hémorragie, d’où la nécessité de programmer l’acte au moins 48heures avant
la séance suivante de dialyse

Jour de dialyse 48 h avant la séance

6à8h suivante
Acte dentaire

Lorsque le patient subit 3 séances de dialyse par semaine, intervalle entre les
séances est même et pour conséquent, il suffit de prévenir le néphrologue qui
peut réaliser l’hémodialyse suivante sans héparine éliminant ainsi tout risque
de saignement de la plaie

2- La prémédication sédative :
L’IRC est sujet à développer un hypertension artérielle (HTA) il faut donc veiller
à réduire au maximum le stress et l’anxiété avant et pendant l’intervention
grâce à une prémédication sédative à base de Valium 10 mg ou Atarax 25 mg
ou 50 mg à raison d’un comprimé la veille et un comprimé une heure avant
l’intervention, dans ce cas le patient doit venir accompagné programmer à
l’intervention en matinée afin d’éviter le stress d’une journée d’activité et faire
des séances de soins courtes
3- La prévention de risque infectieux :
Chez les patients l’antibiothérapie préventive est justifiée pour des actes
dentaires invasifs, le risque de surinfection de la fistule artère-vineuse utilisée

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chez les hémodialyses n’est pas négligeable favorisé surtout par l’état
immunodépressif et la prise des médicaments immunodépressives (les
macrolides peuvent être prescrits à des doses usuelles, les macrolides
l’érythromycine ou la spiromycine pendant 6 jours à raison de 1.5g/j, 1 jour
avant l’acte et 5j après)
Le choix des antibiotiques et des prescriptions (posologie, durée) sera décidé
en accord avec la néphrologue à fin d’adapter la posologie à la fonction rénale
4- La prévention de la contamination virale :
L’hépatite virale est très fréquente chez les hémodialyses, le praticien devra
utiliser des gants, des masques chirurgicaux, des lunettes et diminuer au
maximum l’utilisation des instruments produisant des aérosols tels que les
seringues à air, turbines ou les inserts, il faudra ensuite veiller à isoler le
matériel utilisé, le nettoyer et le stériliser convenablement
5- Le problème pharmacologique :
Tous les médicaments avec une élimination essentiellement ou exclusivement
rénale risquent de s’accumuler chez ces patients leurs posologie doivent être,
adaptées à la clairance de créatinine
L’utilisation d’antibiotique doit être prudente et les macrolides peuvent être
prescrites à des doses habituelles les pénicillines et les métronidazoles doivent
être prescrites à des doses adaptées au fonctionnement rénale
Les antalgiques type paracétamol, peuvent être utilisé aux doses usuelles, les
salicylés en raison de leur effet antiagrégant plaquettaire seront évités
Les anti-inflammatoires stéroïdiennes seront également utilisés avec la plus
également utilisés avec la plus grande prudence en raison de leur tendance à
l’induire une rétention hydro sodée
Les formes effervescentes seront évitées en cas d’hypertension artériels car
toutes contiennent des sels de sodium
En cas de prescription tous ces médicaments, devront être administré à la fin
de la dialyse car celle- ci peut les éliminer ou réduire leur concentration sérique

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 1- Rôle des antiseptiques dans le thérapeutique
parodontal :
1-1. Objectifs et définitions :
Les antiseptiques oraux ont pour mission de
- Réduire la formation de la plaque supra-gingivale en interférant sur les
mécanisme d’adhésion bactérienne, en inhibant ou réduisant la
multiplication bactérienne
- Diminuer la pathogénicité de la plaque bactérienne
- Prévenir l’apparition des gingivites et maladies parodontales par
altération de l’écologie bactérienne de la plaque
Ces objectifs constituent la prévention primaire
 Soutenir le contrôle mécanique de la plaque :
 Chez des patients prédisposés aux infections (candidose)
 Chez les patients à haut risque cariogène ou présentent des ulcérations
récurentes
 Chez les patients porteurs d’appareils orthodontiques ou d’implants
 Chez les patients âgés, en prévention des bactériémies
Ces actions définissent la prévention secondaire
 Molécule antiseptique utilisés sans la prévention primaire des maladies
parodontales :
La Chlorhexidine : son effet anti-plaque est rémanence de ce produit
positionné le Chlorhexidine comme l’antiseptique de référence
L’usage abondant de la Chlorhexidine peut occasionner des effets délétères :
des colorations sur les surfaces dentaires et sur la face dorsale de la langue,
agueusie (perte de gout) temporaire, desquamation de la muqueuse
Les triclosam : il a été incorporé dans les pattes gingivales (dentifrices et
bains de bouche) pour réduire la formation de la plaque, des dépôts de tartre
et des caries
Les sels métalliques : il faut distinguer les fluorures stanneux et les citrates de
zinc, il inhibent la formation de la plaque, ils limitent la croissance bactérienne,
ils s’agissent contre apparition des gingivites, ils ont tendance à colorer les
surfaces dentaires

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2- Mode d’application des antiseptiques :
Utilisation supra gingivales : les bains de bouche et l’irrigation par jet pulse
constituent les approches principales d’application supra-gingivale des
antiseptiques
Utilisation sous gingivale : l’application d’antiseptiques dans les poches
parodontales profondes a été suggéré dans la littérature. L’efficacité ne semble
pas dépasser 3 à 4 mm même si l’on utilise des inserts ultra-sonique
L’application sous gingivale d’antiseptiques des effets limités, elle a une
fonction de ‘’lavage ‘’ de la poche plus qu’une véritable action antimicrobienne
3- Antibiothérapie et maladies parodontales :
Des nombreuses études ont montré que les traitements mécaniques
entrainent une amélioration des paramètres cliniques et une réduction de
nombre des bactéries anaérobies
Il est donc tenant d’essuyer de réduire, encore plus le nombre de bactéries
anaérobies pour entraine une amélioration plus importante des paramètres
cliniques
Le métronidazole : pourrait être la molécule de choix, à l’heure actuelle, pour
une utilisation en parodontie car son spectre est limité aux bactéries
anaérobies et qu’il n’entraine pratiquement pas de résistance
On considère que les patients réfractaires aux thérapeutique mécanique sont
des bons candidats à l’antibiotique
Avant de prescrire un traitement complémentaire systématique
d’antibiotique il conviendra de :
- De disperser le biofilm
- De diminuer le nombre de bactéries
- De permettre une résolution de l’inflammation
- De réduire le nombre de bactéries non cibles
« Donc prescription d’ATB thérapie après thérapeutique initiale »

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4- Antibiothérapie locale :
 Avantage :
- Limite les phénomènes de résistance
- Dose très important in situ
- Action sur une période longue
- Pas de problème de coopération du patient

 Inconvénient :
- Long à appliquer
- Manque de disponibilité

5- Les anti-infectieux recommandes en

odontostomatologie :
- Les β-lactimines
- Macrolides et apparentes
- Antiviraux
- Antifongique
Gingivite ulcéro-nécrotique
Parodontites agressives (pré pubertaire, réfractaires à progression rapide)

6- Traitement :
Adulte et enfants 15 ans birodogyle 2 cps 3 fois / 3 au cours des repas pendant
15 jours si allergie pystacine 500 mg 2 cps 3 fois /j
Enfants 15 ans : Augmentin sirop 80 mg/kg/j pendant 15 jours si, allergie
pystacinr 50 mg/kg/j

7- Les anti-inflammatoires :
L’idée d’associer les anti-inflammatoires classique à un traitement parodontal
classique est séduisante puisque cela permettre de maitriser les aspects
destructeurs de réponse de l’hôte
Ce sont non stéroïdiens que sont les plus utilisé, sauf contre-indication

Bon courage .

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