L’anesthésie chez l’enfant

Dr Jalila HAMMOUTI
Département de Pédodontie-Prévention
 Objectifs

• Distinguer les particularités de l’anesthésie chez l’enfant.

• Décrire les différentes techniques d’anesthésie réalisées chez

l’enfant.

• Décrire leur indications et leur application clinique.

 Plan
Introduction
I. Définitions
II. Anesthésie locale (AL) et locorégionale (LR)chez l’enfant
1. Produits anesthésiques utilisés chez l’enfant
2. Matériel d’AL et LR utilisé chez l’enfant
3. Considérations générales lors d’une AL ou LR chez l’enfant
4. Techniques d’AL et LR utilisées chez l’enfant
III. Anesthésie générale (AG) chez l’enfant
1. Indications
2. Contre indications
Conclusion
 Introduction
• L’anesthésie est un préalable à toute thérapeutique bucco-dentaire pouvant
engendrer une sensation douloureuse.
• Objectif: CONTRÔLE DE LA DOULEUR
- Assurer à la fois le confort du patient / du praticien.
- Mettre en œuvre de soins de qualité optimale.
• Chez l’enfant la « piqure » est un acte redouté et la gestion de la peur de
l’aiguille reste encore un véritable challenge.
• Les techniques d’anesthésie pratiquées chez l’enfant diffèrent sensiblement par
rapport à l’adulte (particularités anatomo-physiologiques).
I. Définitions
 Anesthésie

Un blocage de la conduction nerveuse de façon réversible.

Selon le territoire concerné par l’anesthésie on distingue :

 L’anesthésie locale.
 L’anesthésie locorégionale.
 L’anesthésie générale.
Anesthésie locale :
- Branches nerveuses terminales.
- Territoire limité en surface et en profondeur immédiatement adjacent au point de
l’injection = territoire assez petit.
Anesthésie loco-régionale :
- Tronc nerveux.
- Territoire innervé par ce tronc en aval du point de l’injection = territoire plus vaste.
Anesthésie générale :
- Palier ultime de l’anesthésie : blocage générale de la sensation douloureuse.
- État comparable au sommeil = « coma médicamenteux ».
- Injection de médicaments, par voie intraveineuse et/ou respiration de vapeurs
anesthésiques.
II. Anesthésie locale (AL) et locorégionale
(LR)chez l’enfant
1. Les produits anesthésiques utilisées chez l’enfant
1.1. Définition et mode d’action
Les anesthésiques locaux provoquent une inhibition réversible de l’excitabilité des
fibres nerveuses sensorielles et motrices ainsi que des fibres du système nerveux
autonome, et donc une suppression temporaire de la douleur dans la zone
anesthésiée. Noyau aromatique Chaine intermédiaire Fonction amine

1.2. Présentation
1.2.1. Les solutions injectables
 La molécule anesthésique
Deux familles :
 Les aminoamides.
 Les aminoesters.
 Les aminoamides Les aminoesters

- Chef de fil: Lidocaïne - Chef de fil: Procaïne

- Moins allergisants - Allergisants
- Résorption moins rapide - Résorption rapide

- Puissance anesthésique supérieure - Puissance anesthésique moindre

Les plus utilisées Préconisés en cas de porphyrie

hépatique
Les molécules anesthésiques retenues en Odontologie
Pédiatrique.
 Les vasoconstricteurs:

Intérêt : réduire la résorption systémique.

- Augmenter la durée de l’anesthésie.

- Renforcer sa puissance.
- Diminuer le saignement au niveau du site opératoire.

Molécules : adrénaline/ noradrénaline

 Conservateurs: Paraben- EDTA- sulfites.

1.2.2. Les anesthésiques de surfaces

 Anesthésie de contact :

- Présentation : gel/liquide/crème…

- Molécules: Lidocaïne +++ /Benzocaïne ( plus de 15 ans).

 Cryoanesthésie :

- Présentation : spray.

- Molécule: Tétrafluoroéthane.
1.3. Critères de choix de l’anesthésique

La durée de l’acte thérapeutique.

La nécessité de l’hémostase.

La possibilité de morsure pendant la période post-opératoire.

La nécessité de maîtrise de la douleur post-opératoire.

Les contre-indications éventuelles de la solution anesthésique.

2. Le matériel d’anesthésie utilisé chez l’enfant

Il n’existe pas de matériel spécifique chez l’enfant, seule l’approche est

différente.

2.1. Seringue à carpule

Seringues classiques:

- Constituées d’un corps avec un cylindre pour

l’emplacement de la carpule et un piston qui permet

l’injection.

- Résistantes et économiques (stérilisation).

Seringues auto-aspirantes :

Indiquées lors des anesthésies locorégionales car elles

permettent une légère aspiration suffisante en cas de
pénétration dans la lumière d ’un vaisseau.

 Seringues à usage unique :

- Auto-aspirantes.
- Aspect rassurant si l’enfant souhaite voir la seringue.
- Limitation des piqûre accidentelles de l’équipe
soignante.
- Coût important.
 Seringues intraligamentaires:
- Présentation en stylos: moins effrayante pour le jeune enfant.

- Prise en main bonne.

- Point d’appuis possible lors de l’injection: pas de dérapage si l’enfant est

agité.
 Seringues électroniques ou « assistance électronique à
l’injection »:
- Dotées:
de système d'injection constant ou progressif qui se
déclenche par simple contact tactile permettant un contrôle
de la pression d’injection.

d’un système d'auto-aspiration.

d’un moteur permettant une mise en rotation de l’aiguille

lors de la pénétration de la corticale osseuse +/-.

 Seringues électroniques ou « assistance électronique à
l’injection »:
- Aspect moins agressif que les seringues classiques
(présentation en stylo) et semble ni douloureuse ni anxiogène
et donc bien acceptées par les enfants.

- Facile à utiliser par le praticien.

2.2. Carpule

- Cylindre en verre.

- Embout en caoutchouc fixe et perforé par l’aiguille.

- Embout en caoutchouc mobile poussé par le piston.

2.3. Aiguilles
- Différents longueurs et diamètres (rigidité).
- Choix en fonction du site d’injection (type d’anesthésie).
Aiguille Longueur Diamètre
(mm)
Para-apicale 16-21 ou 25 30/100° ou 40/100°

Intra-ligamentaire 8-12 ou 16 30/100°

intraseptale 8 ou 13 30/100° , 40/100° ou

50/100°

Locorégionale ou bloc 35 ou 38 50/100°

3. Considérations générales lors de l’anesthésie locale ou locorégionale
chez l’enfant
3.1. Particularités de l’AL et LR chez l’enfant
3.1.1. D’ordre anatomique:

 Structures anatomiques plus petites: pénétration de l’aiguille moindre.

 Structures osseuses moins denses: diffusion de l’anesthésique plus

rapide.

 Modifications anatomiques pendant la croissance craniofaciale: repères

anatomiques variables.
3.1.2. D’ordre pharmacologique :

 Marge de sécurité plus étroite.

 Clairance des amino-amides est réduite durant les deux premières

années de la vie : ½ vie augmentée : risque d’accumulation accrue en cas

de réinjection.

Dose maximale d’anesthésique calculée selon le poids.

 Age (ans) Poids moyen en Kg Nombre de
cartouches

0-2 3-11 1
3-4 13-16 2
5-12 20-35 3
Supérieur à 12 Supérieur à 35 4

Nombre maximum de cartouches de 1,8 ml avec vasoconstricteur chez un enfant de poids

normal (d’après Klpisz-Wolikow et al., 1991)
3.2. Interrogatoire et examen de l’enfant
Devra être bien mener à la recherche :
 De particularités de l’état général.
 Des antécédents allergiques. Se mettre en contact
avec le médecin
 Des médications en cours. traitant.
3.3. Prise en charge comportementale de l’enfant
3.3.1. Avant l’injection
- Avant que l’enfant ne s’installe, tout le matériel nécessaire doit être préparé
et mis hors de sa portée visuelle tout en restant accessible à l’équipe
soignante: Eviter de générer une anxiété à la vue d’un matériel trop agressif
- Utiliser un vocabulaire adapté à l’âge de l’enfant:

 Ne pas prononcer le mot « piqûre ».

 Ne pas dire « tu ne sentiras rien ».

 Dire « Nous allons faire dormir la dent avec une potion magique ».

 Evoquer des personnages connus: Asterix, Harry Potter, Pinochio…

 Prévenir l’enfant des sensations réelles qu’il va éprouver

« picottements », « fourmillements », « gonflements » ou « joue de

Pinocchio ».
- Chez un enfant inquiet ou ayant subi une expérience négative, vouloir
cacher l’instrument peut avoir des conséquences néfastes: méfiance, refus
de l’acte …

La seringue est présentée à l’enfant sans retirer le capuchon de

protection de l’aiguille
- Travailler à 4 mains. La main gauche de l’assistante prévient tout
mouvement parasite de l’enfant.

- De la main droite, l’assistante passe la seringue derrière la tête du

patient.
3.3.2. Pendant l’injection
- Parler à l’enfant de façon continue : complémenter sa coopération.
- Pincer légèrement ses joues : détourner son attention.
- Entourer la tête de l’enfant avec le bras droit de l’opérateur : apaiser
son appréhension et contrôler tout mouvement imprévisible.
3.3.3. Après l’injection
- Donner au patient un miroir pour qu’il constate qu’il n’est ni gonflé ni
déformé.
- S’assurer de l’efficacité de l’anesthésie avant l’acte opératoire en passant
la sonde sur la muqueuse.
4. Les techniques d’AL et LR chez l’enfant

4.1. Anesthésie de surface

- Anesthésie de la muqueuse sur une profondeur de 2 mm .

- Effectué par des moyens physiques ou pharmacologiques.

- Trois points essentiels :

 La muqueuse à anesthésier doit être sèche.

 L’anesthésique doit être déposé sur une zone délimitée.

 Le produit doit être laissé en place au moins pendant 2 minutes.

4.1.1. Cryoanesthésie

Principe :

- La technique repose sur l’évaporation du tétrafluoroéthane qui réduit la T°

de la surface de tissu pour produire l’anesthésie.

- Anesthésie très brève ( quelques dizaines de secondes).

 Présentation: spray
Indications :
 Préparation de la muqueuse pour la pénétration de l’aiguille.
 Drainage d’un abcès.

 Avulsion d’une dent temporaire très mobile.

Réalisation :

- Le spray est projeté sur un rouleau salivaire

puis appliqué rapidement sur la muqueuse.

- Jamais de projection directe en bouche.

4.1.2. Anesthésie de contact
Principe :
- Application topique de molécules anesthésiques, surtout la

Lidocaïne et la Benzocaïne, sur la muqueuse buccale.

 Présentation :
Pulvérisateurs:
- Ils délivrent de petites quantités de la solution anesthésique.

- Dispersion difficilement contrôlable : une grande partie

de la cavité buccale peut être anesthésiée (gêne à la déglutition, sensation

d’étouffement).
 Gels:

- Les formes les plus adaptées pour l’enfant.

- Contrôle aisé de la quantité déposé et dépôt dans

un site bien précis.

- Concentration importante des agents actifs dépassant

les solutions contenus dans les cartouches +
absorption par la muqueuse rapide et massive:
risque de surdosage chez l’enfant de moins de 1 an.
 Disques imprégnés :

- Patch imprégné de lidocaïne.

- Anesthésie très ponctuelle centrée au point

d’application sans diffusion intempestive du
produit.

- Excellents résultats cliniques.

- Ils sont encore peu diffusés.

4.2. Anesthésie par infiltration
4.2.1. Règles générales de l’infiltration
 Installer confortablement le patient, expliquer-montrer-faire.

 Appliquer un anesthésique de surface (2 min).

 Utiliser la dose adéquate d’anesthésique.

 Préchauffer la carpule.

 Sécher la muqueuse puis tendre la lèvre.

 Diriger le biseau vers la muqueuse puis la traverser.

 Aspirer avant et pendant l’injection.

 Injecter lentement , ne pas multiplier les points d’injection.

 Attendre 1 à 2 min avant de commencer l’acte opératoire.

4.2.2. Anesthésie locale

a. Anesthésie papillaire

- Préalable pour la mise en place d’un champs

opératoire lorsque la dent n’est pas complètement
évoluée.

- Au niveau de la gencive dans les papilles mésiale

et distale.

- Aiguille para-apicale courte (16 mm).

b. Anesthésie para-apicale
- L’AL par infiltration la plus fréquemment utilisé chez l’enfant.

- Consiste à déposer la solution anesthésique au voisinage de l’apex pour

atteindre les filets nerveux de la (des) dent(s) concernées par l’anesthésie.

- Actes de dentisterie restauratrice et de chirurgie mineure.

• Au maxillaire
- La technique de choix.
- Injection de 1 ml de solution est suffisante pour obtenir le silence clinique
• A la mandibule

- Elle est le plus souvent suffisante pour l’ensemble des thérapeutiques au

niveau des dents temporaires.

- Après l'âge de 6-8 ans , elle devient inefficace pour les molaires permanentes
et les deuxièmes molaires temporaires ( densité structurelle et épaisseur
importante de la corticale la rendent moins perméable au anesthésiques).

Résultat:

Après un délai de 3 min, on obtient une anesthésie de la gencive, du ligament

desmodontal, de la pulpe et des tissus mous.
Technique:

 Tirer sur la lèvre pour découvrir la gencive libre

afin d’éviter toute sensation douloureuse.

 Injection vestibulaire :

Dent permanente :

- Infiltration au niveau de la gencive

au fond de vestibule, légèrement

en distal de l’apex de la dent à anesthésier.

- Enfoncer l'aiguille.

- Quand le contact osseux est acquis, 1-2 ml de solution sont lentement injectés.
Dent temporaire :

- L’injection se fait plus coronairement près de la

gencive marginale.

- Enfoncer l'aiguille de 1 à 2 mm (pas de contact

osseux) .

- Orienter le biseau de l’aiguille parallèlement à

l’os pour ne pas le léser tout en laissant l’aiguille
en sus-périosté pour ne pas léser le germe.

- Faire un léger retrait et injecter la moitié ou les ¾

de la solution.
Complément palatin:

- Anesthésie trans-papillaire :

il est recommandé de faire une approche des tissus

palatins par une injection trans-papillaire (en allant du
vestibulaire au palatin) afin de pré- anesthésier la
gencive palatine. Ceci permettra une injection palatine
indolore.

-Injection linguale ou palatine

se fait à mi-distance entre le collet et la région apicale.

c. Anesthésie intra-ligamentaire

Indications

Anesthésie de complément, essentiellement avant avulsion dentaire, du fait

de son agressivité pour le ligament alvéolo-dentaire.

Résultat :

Silence clinique immédiat et de courte durée de la dent sans anesthésie des

tissus mous avoisinants.
Avantages – inconvénients :

Cette technique permet de réduire les risques de lésions des tissus mous
pendant et après le traitement. Cependant, un inconvénient de l’anesthésie
intra-ligamentaire est un traumatisme possible du parodonte.

Contre-indications

- Patient à risque infectieux.

- Molaire temporaire au stade physiologique 3 : proximité de germe de

remplacement.

- Dans les zones infectées.

Technique :
- Point d’impact située dans l’espace inter dentaire.

- Aiguille est orienté 30° par rapport au grand axe de la dent, le

biseau orienté vers le cément radiculaire.

- Injection sous pression de 0,2 ml aux 4 point cardinaux de

la molaire temporaire pour une pulpotomie, une pulpectomie
ou avulsion dentaire.

- Deux injections, une en mésio-vestibulaire et l’autre en disto-

vestibulaire sont suffisantes pour les soins conservateurs.
5.2.3. Anesthésie locorégionale

a. Indications de l’ALR

- Échec ou insuffisance de l’AL.

- Présence d’un foyer infectieux sur le site d’injection ( inefficacité ou

dissémination bactérienne).

- Thérapeutiques pulpaires au niveau des 2ème molaires temporaires

mandibulaires (à partir de 6-8 ans) et les soins sur les molaires
permanentes mandibulaires.

- Prise en charge de plusieurs dents situées dans le même secteur (travail par
quadrant).
b. Les techniques d’anesthésie LR réalisées chez l’enfant

Anesthésie à l’épine de spix = bloc mandibulaire:

- Destinée à l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur.

- Limites :

 Difficulté de réalisation et efficacité limitées par les variation anatomiques:

l’épine de Spix se rehausse et se dirige en arrière avec la croissance.

 Risque d’injection dans un vaisseau.

 Insensibilisation des tissus mous: risque d’auto-morsures.

 De 6 à 10 ans: plan occlusal.

 De 10 à 16 ans: à 5 mm au dessus du
plan d’occlusion.

 Après 16 ans: idem que pour l’adulte:

10 mm au dessus du plan occlusal.
Situation de l’épine de Spix par rapport au plan d’occlusion
mandibulaire en fonction de l’âge
Technique:
- Point d’injection: en positionnant le corps de la seringue au
niveau de la canine, voire de la prémolaire (ou molaire
temporaire) contre-latérale, à mi-chemin entre le bord
antérieur de la branche mandibulaire et le ligament
ptérygo-mandibulaire, à une hauteur de plus en plus élevée
avec l’âge.

- Pénétrer jusqu’au contact osseux et retirer légèrement

l’aiguille.

- Aspirer pour vérifier que l’injection ne se fait pas dans un

vaisseau puis injecter lentement.
- Après 5 à 10 minutes : on obtient l’effet anesthésique qui se manifeste
par un engourdissement de l’hémi-lèvre inférieure, de l’hémi-menton
(signe de Vincent).

- Durée : environ 2 heures.

Autres techniques d’ALR:

- Nerf mentonnier.

- Nerf naso palatin antérieure Ces techniques n’ont pas

vraiment leur indication en
- Sous orbitaire.
odontologie pédiatrique.
- Rétro-tuberositaire…
4.3. Anesthésie intra-osseuse
4.3.1. Anesthésie intra-septale

- Injection dans l’os dense et peu vascularisé qui entoure la dent.

- Anesthésie intra-osseuse qui n’est pas recommandé chez l’enfant :

nécessite une pression trop importante pouvant entrainer une nécrose du
septum avec présence de séquestres osseux importants.

- Non indiqué au niveau des dents à apex immatures.

4.3.2. Anesthésie intradiploique : transcorticale et ostéocentrale

Principe :

Consiste à placer l’anesthésique dans l’os spongieux supportant les dents

après avoir traversé le septum : ostéocentrale ou la corticale externe
:transcorticale , puis de l’os spongieux, pour se rapprocher de l’apex des
dents et permettre sa diffusion grâce à la circulation sanguine intra-osseuse.
Résultat :
Elle permet d’obtenir un anesthésie immédiate osseuse, pulpaire et
gingivale pour 2 à 6-8 dents, sans anesthésie des tissus mous.
Avantages :
- Meilleure efficacité : moins d’anesthésique nécessaire .
- Anesthésie de plusieurs dents: elle peut donc avantageusement remplacer une
tronculaire.

- Non douloureuse/ pas de risque de morsure.

Contre-indications et limites:
- Manque d’os (résorption osseuse physiologique/inflammatoire/infectieuse).
- Germe de la dent permanente sur le trajet de l’aiguille (ectopique ou fin

d’éruption).

- Zone postérieur pour la trancorticale (accès difficile).

Risques :

- Accélération transitoire du rythme cardiaque citée dans certains cas.

- Bris d’aiguille (aisément récupéré).

- Lésion d’une racine dentaire si le point d’insertion est mal choisi.

Matériel nécessaire :

- Système d’assistance électronique à l’injection de l’anesthésique sans

perforation rotative : chez l’enfant moins de 7-8 ans.

- Système d’assistance électronique à l’injection de l’anesthésique avec

perforation rotative : chez l’enfant plus de 7-8 ans.
Réalisation :
Anesthésie transcorticale

Premier temps: anesthésie de la gencive

- Site d’injection inter-dentaire situé à la base de la

papille.

- Insertion douce sous la surface gingivale tout en

injectant lentement.

- Arrêt après blanchiment de la gencive autour du

point d’injection.
Deuxième temps: pénétration jusqu’au contact avec l’os cortical.

- Site d’insertion: mésial ou distale, 1 à 6 mm sous la ligne des collets.

- Aiguille perpendiculaire à la surface gingivale.

- Arrêt au contact de la corticale osseuse:

 Enfant de moins de 7-8 ans (os cortical fin): passage

de la corticale par simple pression, l’aiguille donne

impression de « tomber » dans l’os spongieux.

 Enfant de plus de 7-8 ans (os cortical plus épais): perforation rotative de la
corticale nécessaire.
Troisième temps: injection dans l’os spongieux

Injection à la fois par assistance électronique et à vitesse lente pour limiter

l’éventuelle augmentation transitoire et minime du rythme cardiaque.
Anesthésie ostéo-centrale
 Premier temps: anesthésie de la gencive(identique à celui de la transcorticale).

 Deuxième temps: pénétration jusqu’au contact avec l’os cortical

Le passage vers l’os spongieux se fait par le septum, ici aussi par rotation de l’aiguille dont
l’angulation est de 30 à 45°.

 Troisième temps: injection dans l’os spongieux.

II. Anesthésie générale chez l’enfant
 Anesthésie générale

Suspension réversible de l'ensemble des

sensibilités de l'organisme

Etat comparable au sommeil

 Injection de médicaments, par voie intraveineuse
et/ou
 Respiration de vapeurs anesthésiques.
1. Indications

1.1. Indications liées à l’état général du patient:

Conditions comportementales empêchant toute évaluation ou traitement

buccodentaire à l’état vigil après échec de tentatives de soins au fauteuil :

- patient immature psychologiquement et émotionnellement ;

- patient porteur d’un handicap physique ou mental ;

- patient phobique, anxieux ou non coopérant ;

- enfant en bas âge pour une prise en charge à l’état vigil ;

- patient nécessitant de nombreux soins à réaliser sans possibilité d’une
amélioration rapide du comportement ;

- nécessité de remise en état de la cavité buccale lourde et urgente avant

thérapeutiques médico-chirurgicales spécifiques comme carcinologie,
cardiologie, greffe d’organe… ;

- limitation de l’ouverture buccale interdisant un examen ou un

traitement immédiat ;

- réflexes nauséeux prononcés.

1.2. Indications liées à l’intervention:

- Interventions longues, complexes, regroupant plusieurs actes en une même séance.

- Etat infectieux loco-régional nécessitant d’intervenir en urgence.

- Enfant avec traumatisme oro-facial ou dentaire important.

1.2. Indications liées à l’anesthésie locale :

- Contre-indications avérées de l’anesthésie locale, c’est-à-dire allergie confirmée par

un bilan d’allergologie.

- Contre-indications spécifiées dans l’Autorisation de Mise sur le Marché.

- Impossibilité d’atteindre un niveau d’anesthésie locale suffisant après des tentatives

répétées au cours de plusieurs séances.
2. Contre indications :

2.1. D’ordre médical

- Risques anesthésiques majeurs (détresse respiratoire, arrêt cardiaque,

séquelles neurologiques… ) : évaluation nécessaire du bénéfice-risque.

- Patient avec complications respiratoires de dernières minutes (rhume,

bronchite, encombrement des voies aériennes supérieures…).

- Patient n’ayant pas respecté le jeûne préopératoire.

2.2. D’ordre odontologique

- Anesthésie générale de confort pour le praticien : l’AG doit être

considérée comme la dernière solution, après l’échec des autres techniques,
et non pas comme une technique parmi d’autres, que l’on choisirait comme
une solution de facilité.

- Traitement dont le résultat à long terme n’est pas certain.

2.2. D’ordre médico-légal

Refus de l’AG de la part du patient et/ou des parents ou du représentant

légal.
 Conclusion

• Anesthésie : clés de réussite des soins bucco-dentaires chez

l’enfant.

• Chacune des techniques anesthésiques possède ses indications.

• Quelle que soit la technique choisie, celle-ci nécessite un abord

psychologique adapté au patient.