ÉPREUVE 2

Dossier 2
« L’enfance est la plus belle période de la vie »

Madame X vous amène en consultation Nicolas, 6 mois. En effet, depuis l’âge de 3 mois, il
présente au niveau du visage, des coudes et des genoux des lésions érythémateuses et
suintantes qui le font pleurer.

Questions

1- Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce

diagnostic ?

2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ?

3- Décrivez votre prise en charge thérapeutique.

Huit ans plus tard, notre petit Nicolas a grandi. Il pèse 25 kg pour 1,30 m. Vous êtes
pédiatre et par conséquent de garde, pour la 6e fois dans le mois… Il arrive aux urgences, il
a du mal à respirer et n’arrive pas à parler. Votre auscultation retrouve des sibilants
bilatéraux.
4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?

En bon professionnel, vous revoyez cet enfant à distance de cet épisode.

5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complémentaires uniquement) et
thérapeutique ?

Vous êtes le meilleur médecin de la terre… et Nicolas, 10 ans maintenant, est parfaitement
traité grâce à vous. Il vous fait part de son nouveau problème : tous les printemps, il a le
nez qui coule et il éternue. Ces symptômes durent environ 2 mois et perturbent son sommeil.
6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre
traitement ?

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 ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2

Réponses

1- Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce

diagnostic ? [20 points]

■ Diagnostic
Dermatite atopique du nourrisson [5].

■ Clinique
Interrogatoire : terrain atopique [3] (antécédents personnels/familiaux de dermatite atopique, asthme, rhinite
allergique).
Examen dermatologique :
– prurit [3], se manifestant par des troubles du sommeil, grattage manuel ou frottement de l’enfant contre
les draps et les vêtements ;
– topographie [2] : chez l’enfant de moins de 2 ans, lésions des convexités des membres et de la face,
respect de la région médiofaciale, et s’arrêtant aux couches ;
– chronicité des lésions et caractère récidivant [2] ;
– lésions élémentaires d’eczéma [2] : érythémateuses, vésiculeuses, suintantes, croûteuses puis cicatrisation
sans séquelle ;
– lésions mal limitées ;
– signes mineurs [2] : xérose cutanée, pigmentation infraorbitaire, doubles replis sous-palpébraux (de Denny-
Morgan) ;
– recherche de lésions de grattage (excoriation) qui témoignent du prurit et ses complications :
impétiginisation.
Poids, taille de l’enfant à reporter dans le carnet de santé [1] : recherche d’un retentissement staturo-pondéral.
Auscultation pulmonaire.

2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ? [5 points]

Aucun [2].
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique [2].
On pourrait mettre en évidence une hyperéosinophilie et une augmentation des IgE sériques [1].

3- Décrivez votre prise en charge thérapeutique. [15 points]

Lors de la poussée :
– antiseptiques locaux : chlorhexidine locale [2] ;
– dermocorticoïde [3] de classe 3 (Tridésonit®), sur le visage et le corps mais pas sous les couches [1] :
• 1 application par jour pendant 1 semaine puis 1 jour sur 2 la deuxième semaine puis arrêt ;
• compter le nombre de tubes/mois ;
• moins d’un tube de 30 g de crème par mois [1] ;
– émollients (Dexéryl®) [1] : 1 à 2 applications par jour sur tout le corps ;
– anti-histaminiques sédatifs per os (Polaramine®) [2].
Conseils :
– éviter les savons [1] ; préférer les syndets surgraissés ;
– arrêt du tabagisme parental [2] ;
– chambre aérée, température fraîche dans la chambre ;
– privilégier les vêtements en coton et en lin ; éviter les vêtements synthétiques et la laine [1] ;
– housse de literie anti-acarien ; passer régulièrement l’aspirateur ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

– émollients au long cours ;

– dans la mesure du possible, éviter les animaux domestiques ;
– éviter le contact avec les personnes ayant un herpès [1].
Surveillance.

La décroissance des dermocorticoïdes est discutée mais dans le doute, mieux vaut la
prescrire afin d’éviter un rebond à l’arrêt.
Le Dexéryl® est le seul émollient à être remboursé par la Sécurité sociale.
N’oubliez pas l’éviction des personnes ayant un herpès du fait du risque de syndrome de
Kaposi-Juliusberg.

4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [25 points]

Il s’agit d’un asthme aigu grave (l’enfant ne peut pas parler). C’est une urgence vitale, à prendre en charge en
réanimation [2] :
– monitorage cardiotensionnel et oxymétrie de pouls [1] ;
– oxygénothérapie au masque : 6-8 L/min [2 (PMZ)] ;
– ß2-mimétiques + anticholinergiques en nébulisation [4 (PMZ)] :
• salbutamol (Ventoline®) : 150 µg/kg ;
• bromure d’ipratropium (Atrovent®) : 0,25 mg [1] ;
• à diluer dans du sérum physiologique pour un volume total de 5 mL ;
• nébulisation en 15 minutes, 3 fois par heure ; puis 1 fois toutes les 3 heures pendant les 6 heures
suivantes ;
– en cas d’échec, ajouter du salbutamol (Salbumol®) en IVSE : 0,5 µg/kg/min [2], doses à éventuellement
augmenter par paliers de 0,2 µg/kg/min ;
– réhydratation IV [1] par G5 % : 3 L/m2/j ;
– supplémentation potassique [2] : 4 g/j de KCl à adapter au ionogramme sanguin ;
– corticothérapie [4] (Solumédrol®) : 1-2 mg/kg/j IV ;
– surveillance :
• clinique : conscience [1], auscultation [1], débit expiratoire de pointe (DEP) [1] ;
• paraclinique : kaliémie.
Traitement de sortie :
– bronchodilatateurs pendant 10-15 jours [2] ;
– corticothérapie per os (Solupred®) pendant 8 jours avec arrêt brutal ;
– reprendre l’éducation du patient ;
– revoir le patient en consultation dans la semaine pour réadapter son traitement de fond [1].

Lors de l’épisode d’asthme aigu grave, on propose parfois comme traitement adjuvant du
sulfate de magnésium (40 mg/kg, en IVSE sur 20 minutes).
La réponse au traitement se définit par la mesure du DEP après 2 heures de traitement :
– DEP > 70 % : bonne réponse ;
– DEP < 70 % : réponse insuffisante, nécessitant un traitement complémentaire.
Il existe une conférence de consensus par la Société de réanimation de langue française en
2002 : « Crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant – Prise en charge ».

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 ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2

5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complémentaires uniquement) et

thérapeutique ? [20 points]

■ Examens complémentaires
Radiographie de thorax en inspiration et expiration [3].
Hémogramme (hyperéosinophilie), IgE totales, IgE spécifiques (RAST) [2].
Tests cutanés : pricks-tests [2].
Épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve de réversibilité aux ß2-mimétiques [3].

■ Prise en charge thérapeutique

Il s’agit ici d’un asthme sévère car ayant entraîné un asthme aigu grave :
– au long cours :
• corticothérapie inhalée (Bécotide®) [2] ;
• ß2-mimétiques de longue durée d’action en inhalation (Sérévent®) [2] ;
– lors des crises :
• ß2-mimétiques d’action rapide en inhalation [2 (PMZ)] ;
• si échec : appel du SAMU ;
– achat d’un débitmètre de pointe [1], consigner les résultats dans un carnet d’autosurveillance ;
– éducation du patient et de sa famille [3 (PMZ)] :
• école de l’asthme ;
• par écrit, protocole en cas de crise ;
– projet d’accueil individualisé à l’école ;
– surveillance.

Chez le nourrisson ou le petit enfant, faire un test de la sueur pour éliminer une
mucoviscidose.

6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre
traitement ? [15 points]
Rhinite allergique [3] persistante sévère [2].
Examens complémentaires (déjà réalisés pour l’asthme) :
– hémogramme : hyperéosinophilie ;
– IgE totales, IgE spécifiques (RAST) ;
– tests cutanés : pricks-tests.
Traitement :
– éviction des allergènes [2] :
• arrêt d’un tabagisme parental ;
• lutte contre les acariens ;
• éviction des animaux ;
– anti-histaminiques per os (Zyrtec®) [2] ;
– en cas d’échec : associer une corticothérapie par voie nasale (Nasonex®) [2] ;
– en cas de rhinorrhée importante : anticholinergique local (Atrovent® nasal) [2] ;
– psychothérapie de soutien.
Désensibilisation possible si rhinite persistante sévère chez un sujet jeune (c’est le cas ici) monosensibilisé [2].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Cette rhinite était classiquement qualifiée de saisonnière par opposition à la rhinite per-
annuelle.
La rhinite allergique peut être très handicapante… Il existe une classification en fonction de
l’importance de la symptomatologie et de la fréquence des crises.

Items
113. Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et chez l’adulte : aspects épidémiologiques, diagnos-
tiques et principes de traitement.
114. Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et chez l’adulte. Urticaires. Dermatite atopique et
de contact.
115. Allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte.
226. Asthme de l’enfant et de l’adulte.

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