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[J1]Acn

- tiologie - diagnostic - traitement


Dr M.-C. KOEPPEL, praticien hospitalier
service de dermato-vnrologie du Pr Berbis - hpital Nord - Marseille

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


L'acn est une dermatose inflammatoire dveloppe aux dpens du follicule pilosbac, frquente, frappant avant tout les adolescents partir de la pubert: 15
80% d'entre eux en sont atteints.
* L'tiopathognie est multifactorielle, faisant intervenir trois facteurs
princeps:
- l'hypertrophie et l'hyperscrtion sbace aboutissant une
hypersborrhe;
- l'hyperkratinisation de l'pithlium folliculaire proximal avec la formation
d'un bouchon infra-infundibulaire proximal;
- la colonisation bactrienne aboutissant l'inflammation.
Un terrain gntiquement prdispos semble incontestable comme le dmontre le
caract re familial de certaines acns.
* Les progr s thrapeutiques sont lis l'utilisation des antibiotiques, des
kratorgulateurs et des sborgulateurs, tant locaux que systmiques, permettant
de matriser l'volution de la plupart des acns m me graves.
Il importe de bien connatre les indications de ces traitements en fonction du type
d'acn, et d'autre part d'informer les patients des effets secondaires et de
l'importance d'une bonne observance thrapeutique.
PHYSIOPATHOLOGIE
L'acn est une maladie de l'unit fonctionnelle pilo-sbace forme par le
follicule pileux auquel est appendue la glande sbace.
Il existe trois facteurs princeps pour la physiopathologie de l'acn:
- l'hypersborrhe;
- l'hyperkratinisation infundibulaire (et la comdogen se qui en dcoule);
- l'inflammation folliculaire.

Hypersborrhe
L'hypersborrhe joue un rle de premier plan, mais non exclusif.
La glande sbace constitue un organe andrognodpendant. La dysrgulation
peut ainsi intervenir trois niveaux: la scrtion, le transport plasmatique et le
mtabolisme intracellulaire.
Scrtion
* Chez l'homme, le taux d'hormones mles circulant est normal dans l'acn.
* Chez la femme acnique, il y a parfois une lvation des androg nes
(notamment d'origine surrnalienne) d'origine tumorale ou fonctionnelle (lie un
dficit enzymatique corticosurrnalien latent dont le plus frquent est le dficit en
21-hydroxylase).
Transport
La SHBG ("sex hormon binding globulin") est parfois diminue avec une
augmentation de la testostrone libre active.
Mtabolisme intracellulaire
* Deux syst mes enzymatiques-cls cohabitent dans le mtabolisme
priphrique des androg nes:
- la 17-b ta-hydroxystrode dshydrognase;
- la 3-b ta-hydroxystrode dshydrognase et la 5-alpha-rductase de
type 1.
* Le rcepteur hormonal la dihydrotestostrone est l'autre lment
fonctionnel important du mtabolisme des androg nes.
* Le taux d'hormones circulantes peut tre:
- soit augment (tumeurs);
- soit normal, l'hypersborrhe tant alors le reflet d'une activit accrue de la
5-alpha-rductase de type 1.
* La sensibilit hormonale aux androg nes de la glande sbace reste un
phnom ne individuel et gntiquement dtermin.
Hyperkratinisation infundibulaire et comdogen se
Le comdon, qui constitue la lsion fondamentale de l'acn, est un follicule largi
par un matriel corn, appel filament sbac, prenant naissance dans la zone
infra-infundibulaire, la suite d'un trouble de la kratinisation.
Dans l'acn, il existe une hyperkratose de prolifration et de rtention.
Des cytokines (interleukine 1-alpha, "epidermal growth factor", "transforming
growth factor alpha"), des neuromdiateurs (alpha-MSH) produits par les
kratinocytes pourraient intervenir dans la formation du comdon. Par ailleurs

l'activit 5-alpha-rductasique est importante dans l'infra-infundibulum. Les


androg nes pourraient ainsi participer au processus d'hyperkratinisation
folliculaire.
* On distingue trois stades dans la comdogen se:
- le microcomdon, visible uniquement en microscopie optique;
- le microkyste ou comdon ferm ou point blanc, avec ostium non dilat,
correspondant l'accumulation de sbum et de nombreuses cellules kratinises,
vritable "bombe retardement", susceptible de se rompre et de provoquer une
raction inflammatoire par libration des diffrents lments bactriens,
lipidiques et par afflux de polynuclaires;
- le comdon ouvert ou point noir, avec ostium dilat, rsultant de la
production continue de cellules cornes et de sbum, dilatant l'ostium folliculaire,
pouvant s'liminer spontanment ou crer une raction inflammatoire locale.
Inflammation folliculaire
* Trois types de micro-organismes reprsentant la flore rsidente se retrouvent
dans le follicule pilo-sbac:
- les Propionibacteriae;
- les Micrococcaceae;
- le Pityrosporum orbiculare.
* Parmi les Propionibacteriae, le Propionibacterium acnes, germe Gram
positif, anarobie, aro-tolrant, joue le rle le plus important:
- il colonise les rgions basses du follicule pilo-sbac;
- il se caractrise par sa richesse en matriel enzymatique (lipases, protases,
hyaluronate-lyases, composs "histamine like", substances "prostaglandines like",
facteurs chimiotactiques). Grce ses lipases, il y a hydrolyse des triglycrides du
sbum en acides gras libres, irritants et comdog nes.
* Parmi les Micrococcaceae, le Staphylococcus epidermidis serait responsable
de l'lastolyse prifolliculaire cicatricielle, grce son syst me lastasique.
* Enfin, Pityrosporum orbiculare est une levure lipophile riche en lipases,
phosphatases, protinases, dont la prvalence dans les lsions acniques est gale
celle de Propionibacterium acnes, voire suprieure dans les comdons ferms. Il
poss de une action pro-inflammatoire.
* Les bactries ne sont pas les initiateurs du processus pathologique, mais
interviennent dans la raction inflammatoire en tant qu'amplificateurs grce
leurs enzymes.
* L'inflammation est, de plus, la consquence de la rupture du sac comdonien,
et de la propagation au derme de tous ces phnom nes qui aboutissent la
formation de papules et de pustules de la lsion nodulo-kystiques.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Etiologie
ACNE ET ENDOCRINOPATHIES
Chez la femme, l'acn peut faire partie d'un tableau d'hyperandrognie.
Signes cutans majeurs
Les signes cutans majeurs sont:
* une acn sv re nodulokystique;
- rsistant aux traitements classiques;
- prdominant sur les rgions maxillaires infrieures;
- en "collier de barbe" ou dans le dos;
* un hirsutisme et/ou un virilisme;
* une alopcie andrognogntique;
* un acanthosis nigricans;
* des vergetures pourpres;
* une hyperpigmentation des grandes l vres;
* une rythrose cutane.
Signes extracutans
Parmi les signes extracutans, il importe de rechercher:
* des troubles des r gles, tels:
- une oligomnorrhe;
- une amnorrhe;
- des cycles irrguliers ou longs;
- un syndrome prmenstruel;
* une obsit;
* une hypertension artrielle.
Causes d'hyperandrognie
Devant un tel tableau, plus ou moins complet, toutes les causes d'hyperandrognie
doivent tre recherches:
* une tumeur ovarienne et/ou surrnalienne;
* une hyperplasie surrnalienne par dficit en:
- 21-b ta-hydroxylase;
- 11-b ta-hydroxylase;

- ou 3-b ta-hydroxystrode dshydrognase rvlation tardive;


* une ovarite polykystique type I ou II.
Bilan hormonal statique
* Dans un premier temps, le bilan hormonal statique comprend les dosages
sriques de:
- testostrone;
- delta-4-androst nedione;
- dhydropiandrostrone;
- sulfate de dhydropiandrostrone;
- prolactine, s'il existe une galactorrhe associe.
Ces dosages sont raliss dans la premi re partie du cycle (entre le premier et le
cinqui me jour du cycle) apr s arr t de 3 mois de tout traitement hormonal
(corticodes et estroprogestatifs).
* Dans un second temps, on ralise:
- une chographie pelvienne voire endovaginale la recherche d'une ovarite
polykystique;
- un scanner surrnalien, la recherche d'un processus tumoral.
Bilan hormonal dynamique
Il comprend:
* test la LH-RH;
* test au Synacth ne* avec dosage de la 17-hydroxyprogestrone;
* voire test la TRH ("thyreostimulin releasing factor").
ACNES INDUITES
Acns physiques
Les acns physiques peuvent tre:
- une acn mecanica;
- une acn induite par des radiations ionisantes;
- une acn post-puvathrapie;
- une acn estivalis ou acn majorca;
- une acn tropicalis.
Acns induites par un contact chimique exog ne
Les acns induites par un contact chimique exog ne sont les suivantes.
Acns non professionnelles
* Acn des cosmtiques, touchant surtout la femme adulte entre 20et 50 ans:

- constitue essentiellement de comdons touchant le menton et les joues;


- rsolutive en 6 8 mois apr s arr t des topiques.
* Acn detergicans, par utilisation abusive de savons et de dtergents
antiseptiques, d'abrasifs.
* Acns externes iatrog nes, apr s exposition au soufre, aux goudrons et
l'huile de cade, aux dermocorticodes.
Acns professionnelles
* Acn des huiles industrielles:
- huiles minrales ou huile de coupe;
- responsables des "boutons d'huile", prdominance comdonienne,
associant des lments inflammatoires papulo-pustuleux, voire furonculodes;
- sigeant dans les zones sborrhiques, mais touchant aussi les mains, les
avant-bras, les cuisses, l'abdomen.
* Acn chlorique ou chloracn:
- survenant apr s contact direct ou aroport avec des hydrocarbures
chlors ou apr s inhalation de vapeurs chlores ou encore apr s une exposition
accidentelle ou professionnelle;
- l'acn rev t souvent un caract re familial, touche les rgions sousorbitaires, rtro-auriculaires, mais aussi les joues, le front, le cou, la rgion
gnitale;
- elle est surtout comdonienne et peu inflammatoire.
Acns induites par des mdicaments
Les acns induites par des mdicaments peuvent survenir n'importe quel ge.
Les comdons y sont rares, mais l'inflammation tr s marque.
* Ce sont plus des ruptions acniformes que de vritables acns. Cependant,
une acn vraie peut se trouver prennise par des mdicaments.
* Les principales molcules acnig nes sont:
- les corticodes;
- les anticonvulsivants;
- les antituberculeux;
- les androg nes et les anabolisants;
- les halog nes (brome, iode);
- les myorelaxants (Dantrol ne*);
- certains progestatifs de synth se;
- les psychotropes (sels de lithium, amineptine);
- la vitaminothrapie B12.

[J15]Diagnostic positif
FORME COMMUNE
La forme commune est l'acn polymorphe juvnile ou acn vulgaire. C'est la
forme la plus frquente d'acn, dont l'incidence princeps se situe la pubert:
- entre 14 et 17 ans chez la fille;
- entre 16 et 19 ans chez le gar on.
Topographie
L'acn si ge avec prdilection:
- sur le visage (front, joues, menton, parfois conduits auditifs externes);
- sur la partie suprieure du thorax (rgions prsternale et interscapulaire,
paules), s'tendant parfois au cou.
Lsions lmentaires
* La sborrhe donne un aspect luisant, gras au visage et s'associe une
sborrhe du cuir chevelu.
* Les lsions rtentionnelles ou comdons sont:
- soit les comdons ferms ou microkystes ou "points blancs" de petite taille;
- soit les comdons ouverts ou "points noirs", avec dilatation de l'orifice
folliculaire, de petite taille, extractibles au tire-comdons sous la forme de "vers de
peau".
* Les lsions inflammatoires comprennent:
- des papules, survenant dans la moiti des cas sur une peau apparemment
saine, dans 25% des cas apr s un microkyste;
- des pustules, se rompant facilement spontanment ou apr s des manuvres
intempestives de pression, et laissant la place alors des cicatrices;
- des nodules, qui contiennent du pus m l du sbum, disparaissant apr s
plusieurs semaines souvent au prix de cicatrices;
- des kystes, rsultant volontiers de la confluence de nodules, formant des
lsions de plusieurs centim tres, ralisant au maximum le tableau d'acn
nodulokystique, persistant pendant plusieurs mois, et aboutissant des squelles
cicatricielles;
- des macules (phase intermdiaire de rsolution des lsions
inflammatoires);
- une pigmentation postinflammatoire;
- des cicatrices, soit atrophiques, soit hypertrophiques, chlodiennes,
parfois ossifies.

Facteurs d'aggravation
Parmi les facteurs d'aggravation, nous citerons:
- le rle potentiel des cycles menstruels;
- celui, controvers, de l'alimentation;
- l'intervention possible de facteurs psychologiques et climatiques.
FORMES CLINIQUES
Selon l'aspect
On distingue selon l'aspect:
- acn comdonienne pure;
- acn ncrotique ou varioliforme;
- acn "excorie des jeunes filles", lie des manipulations rptes avec les
ongles ou d'autres instruments, aboutissant des cicatrices sv res.
Selon le si ge
Selon le si ge, on peut observer une acn inverse posant un probl me
nosologique avec l'hidrosadnite suppure de la maladie de Verneuil.
Se trouvent alors associs:
- acn conglobata;
- inflammation de type hidrosadnite suppure (axillaire, inguinale,
prignitale);
- folliculite du cou et du cuir chevelu volution sclrog ne;
- voire kystes pilonidaux.
Selon la gravit
On distingue selon la gravit les formes cliniques suivantes.
Acn nodulokystique
* Elle est plus frquente chez l'homme, l'adolescent et l'adulte jeune.
* Elle comporte des lsions tr s inflammatoires profondes sv res,
nodulaires, volontiers abcdes et fistulises.
* Elle touche la face, le tronc, parfois les fesses, le haut des bras.
Acn conglobata
Elle est destructrice et tr s inflammatoire profonde:
* avec une hypersborrhe importante, des comdons de grande taille,
polypodes, ayant plusieurs orifices de sortie, des nodules profonds, communiquant
entre eux, en clapier, laissant s'vacuer du pus par de multiples orifices, des
cicatrices sv res, inesthtiques, irrguli res, en "ponts", chlodiennes;

* elle affecte l'adolescent, l'adulte jeune;


* elle touche surtout le dos mais aussi la face, le cou, le haut des bras; elle
s'tend parfois aux fesses et aux cuisses;
* cette acn peut s'associer une hidrosadnite suppure, un rhumatisme
inflammatoire;
* le syndrome de SAPHO associe Synovite-Acn-Pustulose-HyperostoseOstite, les manifestations osto-articulaires des acns graves tant proches de
celles des pustuloses palmo-plantaires amicrobiennes.
Acn fulminans
Forme rare d'acn, elle se dveloppe sur des lsions prexistantes et rev t un
caract re systmique.
* Ses signes cardinaux sont:
- le dbut brutal;
- le caract re ulcroncrotique;
- l'altration de l'tat gnral avec fi vre, myalgies, polyarthrite des grosses
articulations;
- le syndrome inflammatoire biologique;
- l'absence de rponse au traitement antibiotique;
- l'action favorable de la corticothrapie gnrale seule ou associe
l'isotrtinone, des AINS.
* Des lsions osseuses ostolytiques, en particulier au niveau des articulations
sterno-costo-claviculaires, sont possibles.
Selon les complications
Les formes cliniques selon les complications sont les suivantes:
- folliculite bacilles Gram ngatif, favorise par l'antibiothrapie gnrale
au long cours base de cyclines;
- d me dur facial;
- amylose secondaire, complication exceptionnelle des acns sv res et
chroniques.
Selon l'ge
* Acn neonatorum et infantum:
- survenant dans les premiers mois de la vie, localise aux joues, surtout sous
forme de comdons et de papules;
- pouvant tre attribue une rponse exog ne des follicules pilo-sbacs
aux androg nes plasmatiques d'origine maternelle;
- mais aussi une lvation transitoire des androg nes gonadiques ou
surrnaux de l'enfant lui-m me.

* Acn de l'homme adulte, souvent sv re, chronique, diffuse ou localise au


dos.
* Acn de la femme adulte:
- faisant suite une acn polymorphe juvnile ou d'apparition tardive;
- volontiers rythme par les cycles menstruels;
- devant faire rechercher des signes d'hyperandrognie et dans ce cas faire
pratiquer un bilan hormonal.

[J15]Diagnostic diffrentiel
DEVANT LE PHENOMENE RETENTIONNEL
Les diagnostics diffrentiels devant le phnom ne rtentionnel sont:
* les grains de milium;
* la maladie de Favre-Racouchot:
- manifestation de la peau snile, touchant surtout l'homme fortement expos
au soleil durant sa vie;
- localise aux rgions pri-orbitaires et temporo-mandibulaires, elle associe
papules jauntres, nodules kystiques, comdons ouverts et ferms par dizaines.
DEVANT LES PHENOMENES INFLAMMATOIRES
Parmi les diagnostics diffrentiels devant les phnom nes inflammatoires, on
distingue aisment:
- le furoncle;
- la rosace papulopustuleuse;
- les syphilides acniformes, papuleuses, sigeant dans les plis naso-gniens;
- les folliculites de la barbe, d'origine bactrienne ou mycosique, les pseudofolliculites par pili incarnati.

[J15]Traitement
TRAITEMENTS LOCAUX
Rtinodes
Vitamine A acide ou trtinone ou acide rtinoque
* C'est le mtabolite naturel de la vitamine A, encore appel acide touttransrtinoque.
* C'est surtout un puissant comdolytique, il fait disparatre les comdons, les

microkystes et donc les processus inflammatoires.


* La trtinone prsente une grande affinit pour les CRABP ("cytosolic
retinoic acid-binding proteins") et les trois sous-types de rcepteurs nuclaires
RAR ("retinoid acid receptors"). Elle peut de fa on indirecte activer les RXR
("retinoid X receptors").
* Les principales spcialits pharmaceutiques sont: Abrel*, Effederm*,
Ktrel*, Locacid*, Rtacnyl*, Rtitop*, Trtinone-Kfrane*,:
- la concentration varie de 0,025% 0,05% et 0,1%;
- les formes galniques disponibles sont des tampons, gels, cr mes et
solutions.
* Les principaux effets secondaires des rtinodes sont:
- l'irritation (rougeur, desquamation);
- la possibilit d'exacerbation ("flare up") de l'acn les premiers jours de
traitement;
- la phototoxicit;
- les troubles de la pigmentation;
- les effets tratog nes possibles chez la femme enceinte.
* La vitamine A acide est surtout indique dans les acns rtentionnelles.
* La prescription minimale thrapeutique est de 3 mois.
Autres rtinodes topiques
* Isotrtinone en gel alcoolique la concentration de 0,05%, commercialise
sous les noms d'Isotrex* et Roaccutane* gel: agit de la m me fa on que la
ttrinone, mais n'a pas d'action sur la sborrhe. Elle est administre dans les
acns rtentionnelles comdoniennes ou microkystiques compliques ou non
d'inflammation.
* L'adapal ne est un nouveau compos chimique de synth se, prsentant une
action "retinoid like".
- Elle se distingue de la trtinone par son profil molculaire plus spcifique.
Elle prsente une affinit lective pour les rcepteurs nuclaires RAR b ta et
gamma ("retinoid acid receptors"). Elle ne se lie pas la protine du rcepteur
cytosolique (CRABP) et n'active pas les RXR.
- Elle est commercialise sous forme de gel et de cr me 0,1% (Diffrine*).
- Elle est indique dans les acns rtentionnelles mais elle prsente
galement une action favorable dans les acns avec composante inflammatoire.
- Elle est intressante dans les acns de l'adolescence ou de la pradolescence.
- La tolrance est souvent meilleure qu'avec la trtinone.
Peroxyde de benzoyle

* Le peroxyde de benzoyle:
- a une action comdolytique tr s nettement infrieure celle de la vitamine
A acide;
- c'est un puissant agent oxydant des protines bactriennes et donc un agent
antimicrobien majeur de P.acnes;
- il exerce galement une action anti-inflammatoire directe.
* Ses formes galniques sont soit des gels aqueux, soit des gels alcooliques, des
cr mes ou des lotions:
- la concentration varie de 2,5 4,5% et 10%;
- les principales spcialits pharmaceutiques sont: Pannogel*, Cutacnyl*,
Panoxyl*, Uvacnyl*, Effacn*, Eclaran*, Brevoxyl*.
* Son action est rapide (7 14 jours), mais il doit tre maintenu 2 3 mois.
* Il peut tre utilis en traitement combin avec les rtinodes ou les
antibiotiques locaux.
* Ses principaux effets secondaires sont:
- l'irritation;
- le risque de photosensibilisation;
- la dcoloration du linge dont on prviendra le malade.
Antibiotiques locaux
Les antibiotiques locaux agissent essentiellement sur P.acnes en diminuant leur
nombre. Ils ont une action anti-inflammatoire directe en diminuant le
chimiotactisme des polynuclaires et la charge en acides gras libres. Ils sont
indiqus dans les acns inflammatoires.
Ils seront utiliss en monothrapie ou au cours de traitements combins avec le
peroxyde de benzoyle ou les sels de zinc pour rduire le risque de rsistance
bactrienne ou avec les rtinodes en cas d'acns mixtes (rtentionnelle et
inflammatoire).
* Deux antibiotiques sont utiliss dans l'acn:
- l'rythromycine (Eryfluid*, Erythrogel*, Antibio-Abrel*, Eryacn*,
Erylik*, Stimycine*, Erythromycine Bailleul*) 2% et 4%;
- le phosphate de clindamycine (Dalacine T Topic*) 1%.
* Leurs principaux effets secondaires sont:
- en cas de traitement prolong, le risque de voir merger une souche de
staphylocoques ou de Propionibacterium rsistante;
- l'irritation et le desschement de la peau lis l'excipient alcoolique;
- un ryth me;
- avec la clindamycine, le risque, exceptionnel, d'une colite pseudomembraneuse.

Acide azlaque
L'acide azlaque exerce une action antimicrobienne et kratolytique.
Il est indiqu aussi bien dans les acns inflammatoires que comdoniennes.
- Il est commercialis sous le nom de Skinoren* (cr me 20%).
- Son dlai d'action est long (4 semaines).
- Il semble exister une dissociation entre ses effets cliniques, mineurs chez
l'homme, et ses indiscutables effets exprimentaux.
Topiques antiandrog nes
Le but des topiques antiandrog nes est d'inhiber la scrtion sbace. Ils ont un
effet inhibiteur de la 5-alpha-rductase.
Leur effet clinique reste dcevant, et ces topiques ne font pas partie de
l'arsenal thrapeutique majeur de l'acn.
Alpha-hydroxy-acides
Les alpha-hydroxy-acides et en particulier l'acide lactique et l'acide glycolique
exercent une action kratolytique en diminuant la cohsion interkratinocytaire.
Leur efficacit est moindre que celle des rtinodes. Ils n'ont d'intr t qu'en cas
d'acns discr tes.
Leur tolrance est dans la r gle satisfaisante. Ils sont utiliss des concentrations
entre 10et 20%.
Mesures cosmtologiques
Il importe d'viter les topiques acnig nes, comdog nes et irritants.
L'hygi ne de la peau reposera sur l'emploi de pains dermatologiques et de gels
nettoyants.
Des cr mes adoucissantes seront prescrites pour combattre l'effet irritant des
topiques mdicamenteux.
Le soleil sera proscrit en raison du risque de photosensibilisation inhrent aux
traitements locaux mais aussi cause de l'effet d'hyperkratinisation engendr par
le soleil.
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES
Acide 13-cis rtinoque
Mode d'action
L'acide 13-cis rtinoque (isotrtinone(Roaccutane*)) agit sur les trois principaux
facteurs physiopathologiques de l'acn mais n'a pas d'action anti-androg ne
prpondrante.

Il a un effet:
* sbosuppresseur, avec atrophie de la glande sbace, dose-dpendant.
L'inhibition de la scrtion sbace persiste apr s arr t de l'isotrtinone;
* kratolytique: il favorise la desquamation et la dsobstruction du follicule.
* anti-inflammatoire, en inhibant la colonisation folliculaire par P. acnes et
donc la libration d'agents pro-inflammatoires (enzymes et facteurs
chimiotactiques).
Effets secondaires
Les effets secondaires de l'acide 13-cis rtinoque sont multiples.
* Effets tratog nes et embryotoxiques.
* Effets cutans:
- scheresse cutano-muqueuse, fragilit cutane, desquamation palmoplantaire, altrations unguales, chute de cheveux;
- pousse d'acn avec, quelquefois, acn fulminans lors des premi res
semaines de traitement;
- risque de photosensibilisation.
* Manifestations neurologiques, dans le cadre d'un tableau d'hypertension
intracrnienne avec cphales, nauses, vomissements, troubles visuels surtout si
absorption accidentelle concomitante, ou peu de jours avant, de cyclines.
* Anomalies musculo-squelettiques type d'arthralgies, de myalgies,
d'arthrite, voire d'hyperostose squelettique diffuse, de dminralisation osseuse.
* Scheresse oculaire, blpharo-conjonctivite, plus rarement atteinte
rtinienne.
* Retard de la cicatrisation.
* Effets secondaires biologiques:
- anomalies du bilan lipidique (cholestrol, triglycrides);
- hpatique (lvation des transaminases et des phosphatases alcalines).
RMO
* Les RMO limitent l'utilisation de l'isotrtinone aux acns sv res, nodulokystiques et conglobata ainsi qu'aux acns rsistantes un traitement classique
(antibiotiques en association avec des traitements locaux) d'au moins 3 mois.
* Il importe de vrifier avant toute prescription l'absence de grossesse par un
test qualitatif, rpt tous les 2 mois et 5 semaines apr s l'arr t de l'isotrtinone.
En l'absence de contraception pralable au traitement par rtinode, une
contraception efficace sera mise en route 1 mois avant le dbut de l'isotrtinone.
Elle doit tre poursuivie 1 mois apr s l'arr t de l'isotrtinone.
* Le bilan biologique de surveillance comprend les transaminases, le
cholestrol et les triglycrides. Il doit tre pratiqu avant traitement, apr s 1

mois posologie maximale et rguli rement si le traitement est poursuivi chez un


sujet risque (diab te, obsit, alcool, troubles du mtabolisme lipidique).
* L'association isotrtinone-cyclines est formellement contre-indique (risque
d'hypertension intracrnienne).
* Les posologies recommandes sont de 0,5 1mg/kg/j. Une dose cumule de
plus de 150mg/kg d'isotrtinone par cure n'est pas recommande.
Rcidives
Les rechutes l'issue d'un traitement par l'isotrtinone sont d'environ 20%. Les
facteurs influen ant la survenue de rcidives sont:
- l'existence d'une acn sv re initialement et de topographie tronculaire;
- la prescription d'une dose d'isotrtinone faible (0,1mg/kg/j 0,5mg/kg/j);
- l'obtention d'une dose cumule infrieure 120mg/kg.
Par contre l'ge, le sexe, la dure d'volution de l'acn sont dpourvus de toute
influence sur la rponse au traitement.
Les rcidives surviennent volontiers au cours des trois annes suivant la premi re
prescription (96% des cas). Toute rcidive ne ncessite pas systmatiquement une
deuxi me cure d'isotrtinone.
Lors d'une nouvelle prescription, le m me schma thrapeutique sera adopt. Il
n'y a pas d'chappement et pas de perte d'efficacit.
Les RMO ne codifient et ne limitent pas le nombre de cures.
Antibiothrapie per os
Les antibiotiques utiliss dans l'acn sont domins par les cyclines de premi re
gnration comme les ttracyclines et les cyclines de deuxi me gnration
comme la doxycycline, la lymcycline et la minocycline.
* Les molcules de deuxi me gnration ont pour principaux avantages une
absorption et une pntration tissulaire accrues et une limination plus lente. Ainsi
une rduction des posologies a t possible avec l'apport de ces molcules par
rapport aux cyclines de premi re gnration.
* Les cyclines exercent une action anti-inflammatoire en diminuant la
colonisation des follicules pileux par P.acnes et par les staphylocoques, en inhibant
la lipase et les facteurs chimiotactiques produits par les bactries, en inhibant le
chimiotactisme des polynuclaires.
- Le probl me actuel est celui d'une slection de souches bactriennes
rsistantes aux antibiotiques lie une utilisation abusive.
- Il semble que la minocycline et la doxycycline sont les cyclines pour
lesquelles le taux de rsistance serait le plus faible.
* Les spcialits pharmaceutiques sont multiples. Nous citerons quelques
exemples: doxycycline (Doxygram*, Doxylets*, Granudoxy*, Spanor*,

Tolexine*); minocycline (Mestacine*, Mynocine*, Zacnan*); lymcycline


(Ttralysal*).
* Les antibiotiques par voie gnrale seront utiliss dans les acns
inflammatoires sur une priode de 3 6 mois. Ils peuvent tre employs en
complment de thrapeutiques locales. Par contre, l'association un antibiotique
local n'est pas souhaitable (risque d'augmenter les rsistances).
* Les effets secondaires des cyclines sont multiples: photosensibilisation,
hyperpigmentation bleute de la peau et des muqueuses, troubles digestifs, troubles
vestibulaires, ractions auto-immunes (lupus rythmateux, hpatite autoimmune), toxidermies type de ractions d'hypersensibilit. Ces effets secondaires
auto-immuns ou d'hypersensibilit ont t rapports avec la minocycline. Ils sont
certes exceptionnels mais doivent tre pris en compte avant toute prescription.
* Enfin, les cyclines sont contre-indiques chez la femme enceinte.
* Les macrolides (rythromycine) sont peu utiliss dans l'acn. Ils exposent
aussi l'mergence de souches rsistantes.
Traitements hormonaux de l'acn
* Les acns associes des signes cliniques d'hyperandrognie et une
perturbation du bilan hormonal bnficieront d'un traitement adapt l'anomalie
retrouve.
* Le choix d'une pilule contraceptive au cours de l'acn devra tre judicieux.
- Il importe d'viter les progestatifs du type norstrodes, drivs de la
northistrone et du norgestrel. En effet, ces progestatifs poss dent une activit
andrognique intrins que, susceptible d'aggraver l'acn ou de l'entretenir. Les
contraceptifs renfermant ce type de drivs font l'objet d'un remboursement par la
Scurit sociale.
- A l'inverse, les estroprogestatifs de troisi me gnration, faiblement doss,
ne font pas l'objet d'un remboursement par la Scurit sociale. Ce sont pourtant ces
pilules contraceptives que l'on devrait privilgier dans l'acn.
* L'actate de cyprotrone est un puissant progestatif anti-androg ne
agissant la fois au niveau priphrique (inhibition du couplage de la
dihydrotestostrone son rcepteur) et au niveau central (action antigonadotrope).
Deux spcialits renferment de l'actate de cyprotrone.
- La Diane 35* est une association de 35microgrammes d'thinylestradiol et
de 2mg d'actate de cyprotrone.
- L'Androcur* contient 50mg d'actate de cyprotrone.
- La Diane 35* a re u une AMM pour l'acn.
- L'Androcur* est rserver aux acns associes des signes
d'hyperandrognie. Elle est utilise en association avec des estrog nes per os ou
percutans selon des schmas thrapeutiques variables en fonction de leur

tolrance.
Gluconate de zinc
Le zinc a pour cible principale le polynuclaire neutrophile dont il inhibe le
chimiotactisme. Il agit dans la raction inflammatoire en inhibant la production de
TNF-alpha, l'expression des intgrines ICAM1 et LFA3. Il active la superoxydedismutase et favorise ainsi l'limination des radicaux libres. Il peut, in vitro,
diminuer l'activit de la 5-alpha-rductase de type 1.
* En France, il est commercialis sous forme de gluconate de zinc dos
100mg contenant 15mg de zinc mtal. Il se prsente sous forme de glules
(Rubozinc*).
* Il s'adresse aux acns inflammatoires. Il est prescrit la dose de 200mg/j
pendant 3 mois, puis de 100mg/j les mois suivants. Il constitue un traitement de
choix de premi re intention dans l'acn inflammatoire, avec l'appoint d'un
traitement local.
* Le principal effet secondaire des sels de zinc est leur intolrance digestive
chez certains patients.
* Ils peuvent tre utiliss en priode d'ensoleillement et chez la femme
enceinte.
SCHEMAS ET RESULTATS THERAPEUTIQUES
Les schmas thrapeutiques sont fonction du type de l'acn, de l'tendue, de
l'anciennet, du phototype, de l'ge et du sexe, de la motivation du malade et de
ses ressources.
* Principales formes d'acn et leurs traitements:
- acn vulgaire/polymorphe: traitements locaux associant trois topiques
princeps en les alternant: trtinone, peroxyde de benzoyle, antibiotiques locaux;
- acn sv re nodulokystique, conglobata rsistant un traitement
classique d'au moins 3 mois: isotrtinode per os;
- acn fulminans: corticodes systmiques;
- acn avec hyperandrognie: traitement local et traitement hormonal chez
la femme;
- acn excorie: psychothrapie;
- acns iatrog nes et induites: suppression du facteur dclenchant.
* Les rsultats thrapeutiques sont apprcis en France grce l'chelle
ECLA (Echelle d'valuation Clinique des Lsions Acniques).

[J1]Cancers cutans pithliaux


- pidmiologie - tiologie - anatomie pathologique
- diagnostic - principes du traitement
- Dr L. FOND, interne des hpitaux Dr J.-L. MICHEL, assistant-chef de clinique
service de dermatologie du Pr Cambazard - hpital Nord - Saint-Etienne

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les cancers cutans primitifs comprennent trois groupes principaux: les cancers
pithliaux, les mlanomes malins et les sarcomes. De ces trois groupes, les
cancers pithliaux sont les plus frquents. Leur incidence augmente dans tous les
pays occidentaux. Fort heureusement, ce sont galement ceux qui ont le meilleur
pronostic avec 95% de gurison 5 ans, toutes formes confondues.
* Les cancers pithliaux naissent partir des cellules pidermiques et se
divisent en deux types principaux: les carcinomes (ou pithlioma) basocellulaires
et les carcinomes spinocellulaires.
- Pour les carcinomes basocellulaires, les cellules sont morphologiquement
proches des cellules basales de l'piderme, alors que les cellules du carcinome
spinocellulaire ressemblent celles du stratum spinosum (ou couche pineuse, ou
corps muqueux de Malpighi).
- Les autres cancers cutans pithliaux primitifs, dvelopps partir des
annexes (glandes sudorales, glandes sbaces, follicule pilaire), et les cancers
cutans pithliaux secondaires (par mtastase d'un pithlioma viscral) sont
beaucoup moins frquents.
* Les cancers cutans pithliaux primitifs peuvent survenir de novo,
favoriss par de multiples facteurs dont le plus frquent est l'irradiation solaire,
ou partir de lsions prcancreuses.
- L'archtype du sujet risque pour ce type de lsions est l'Australien
d'origine britannique, de phototype clair, au teint ple, aux yeux bleus, aux
cheveux blonds ou roux, d'ge mr, frquemment expos un fort taux
d'ensoleillement (marin, agriculteur, jardinier...).
- Ainsi la prvalence des cancers pithliaux est de 3% Bombay (Inde) et
de 50% Sydney (Australie).
* Malgr des facteurs tiologiques et une nature pidermique communs, les

carcinomes basocellulaire et spinocellulaire se diffrencient par des lments


cliniques, histologiques et pronostiques.
- Ainsi, le carcinome basocellulaire est beaucoup plus frquent.
- Contrairement au carcinome spinocellulaire, il n'atteint pas les muqueuses,
survient plus volontiers de novo et ne donne pas de mtastases lymphatiques. Son
pronostic est donc globalement meilleur.
* Le traitement est peu diffrent pour les deux types cliniques. Il repose
principalement sur la chirurgie. Elle permet un contrle histologique et une tude
des limites d'exr se. La radiothrapie peut tre une alternative pour les tumeurs
difficiles oprer, ou si l'ge contre-indique l'intervention. Le malade devra
ensuite tre suivi rguli rement en raison du risque de rcidive ou d'apparition
d'autres carcinomes de m me nature.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Epidmiologie
Ce sont les tumeurs malignes les plus frquentes. Leur frquence augmente chez
les sujets de peau blanche parall lement l'allongement de la dure moyenne de
vie, l'augmentation de l'exposition solaire, et l'altration de la couche d'ozone.
* L'incidence des carcinomes basocellulaires est de l'ordre de 500/100.000
dans les pays occidentaux.
- Ils touchent plus souvent les sujets gs: ils sont rares avant 40 ans et leur
pic de frquence se situe vers 70 ans.
- Ils sont plus frquents chez l'homme que chez la femme (sex-ratio de 3/1).
* Les carcinomes spinocellulaires sont moins frquents, avec une incidence
estime 100/100.000. Ils sont galement plus frquents chez l'homme, avec un
pic de frquence apr s 60 ans.

[J15]Etiologie
FACTEURS CARCINOGENES PREDISPOSANTS
* La lumi re solaire est le principal facteur favorisant:
- elle intervient par l'action des ultraviolets, principalement les UVB, mais
aussi les UVA, qui provoqueraient des altrations de l'ADN;
- les ultraviolets ont une action lente, cumulative, prcde de signes
prcurseurs: lsions prcancreuses (kratose actinique) et vieillissement cutan;
- ce facteur tiologique touche donc les sujets gs, de race blanche, ayant

des professions de plein air.


* Facteurs physiques:
- radiations ionisantes responsables de radiodermites;
- microtraumatismes rpts;
- cicatrices de brlures;
- ulc res de jambes et plaies chroniques.
* Facteurs chimiques:
- arsenic: l'absorption ou l'inhalation chronique d'arsenic exposent la
survenue de kratoses pouvant dgnrer en carcinomes pithliaux. L'exposition
peut tre professionnelle (vignerons, ouvriers de l'industrie de peinture, des
insecticides, herbicides ou raticides) ou alimentaire;
- hydrocarbures polycycliques: sujets exposs aux goudrons par le tabac ou
par leur profession;
- puvathrapie: elle associe un facteur chimique (psoral ne) et un facteur
physique (UVA).
* Dermatoses inflammatoires chroniques:
- lupus rythmateux chronique;
- lichen sclro-atrophique et lichen plan (au niveau muqueux).
* Certaines maladies congnitales:
- xroderma pigmentosum;
- albinisme;
- nvomatose basocellulaire;
- hamartomes verruco-sbacs.
* Immunodpression:
- iatrog ne: mthotrexate ou Imurel*, notamment chez le transplant rnal;
- viral: SIDA.
LESIONS PRECANCEREUSES
* Kratoses actiniques ou kratoses sniles:
- ce sont des taches brunes ou jauntres de surface hyperkratosique, sur les
parties dcouvertes (mains, visage), chez les sujets gs;
- l'histologie montre un piderme aminci (formes atrophiques) ou paissi
(formes hyperplasiques), avec des atypies nuclaires, une lastose solaire
dermique associe un infiltrat inflammatoire ractionnel;
- l'volution est lente. La transformation en carcinome survient dans 5 20%
des cas, le plus souvent en spinocellulaire; elle se traduit par une infiltration, une
ulcration, ou un bourgeonnement, imposant une exr se;
- le diagnostic diffrentiel s'tablit avec la verrue sborrhique;
- le traitement est la destruction par cryothrapie et la photoprotection.
* Kratoses sur radiodermites ou chimio-induites: les kratoses arsenicales

sont volontiers palmo-plantaires et symtriques.


* Kratoses des muqueuses:
- leucoplasies des l vres, leucoplasie jugale, balanites kratosiques;
- quivalent sur les demi-muqueuses des kratoses actiniques.
* Maladie de Bowen:
- c'est un carcinome in situ, avec, histologiquement, une prolifration
intrapidermique comportant des atypies cellulaires;
- cliniquement, elle est caractrise par un ou des lments discodes peu
infiltrs, surface plus ou moins kratosique;
- elle volue vers un carcinome spinocellulaire;
- l'atteinte est cutane ou muqueuse (gland et vulve).

[J15]Anatomie pathologique
CARCINOME BASOCELLULAIRE
Il se dveloppe partir des kratinocytes basaux basophiles.
* Les cellules ressemblent donc aux cellules basales: de petite taille, avec un
noyau arrondi, tr s basophile avec peu de mitoses. Le cytoplasme est clair et tr s
rduit.
* L'architecture est typique: les cellules se groupent en amas ou boyaux,
connects l'piderme, tr s basophiles, limites nettes, avec une couche cellulaire
priphrique forme de cellules cylindriques organises en palissades.
* Le stroma est inflammatoire, riche en fibroblastes. L'infiltrat pritumoral est
compos de lymphocytes et de plasmocytes.
CARCINOME SPINOCELLULAIRE
Il se dveloppe partir des kratinocytes suprabasaux.
* Les cellules sont de type malpighien: de grande taille, parfois monstrueuses,
irrguli res, osinophiles, avec des noyaux irrguliers et hyperchromatiques o
les mitoses sont frquentes.
* Les cellules forment de multiples bourgeons mal limits, infiltrant le derme,
dont le degr de diffrenciation est variable: tantt immatures, tantt
kratiniss, pouvant m me aller jusqu' la formation de globes corns.
* On voit frquemment sur les bords de la lsion des signes de kratose
prcarcinomateuse. Le stroma est galement inflammatoire.

[J15]Diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF
Il devra toujours tre confirm par un examen histologique.
Carcinome basocellulaire
* Mode de dbut:
- le dbut est insidieux;
- la lsion apparat souvent en peau saine ou sur une lsion prcancreuse;
- l'volution est lente.
* Topographie:
- il se situe dans les zones photoexposes (visage et cou dans 90% des cas);
- il n'y a pas d'atteinte des muqueuses;
- la forme ulcre est frquente dans les plis: sillons naso-gniens et plis
rtroauriculaires. La forme sclrodermiforme est frquente au niveau du front et
des tempes, alors que la forme pagtode se rencontre volontiers au niveau du
tronc.
* Lsions lmentaires:
- la perle pithliomateuse: il s'agit d'une petite levure rose, translucide,
unique ou multiple, de taille variable (1 5mm), frquemment dispose en
priphrie de la lsion;
- tlangiectasies;
- l'ourlet filiforme: petit bourrelet indur soulignant les limites de la lsion.
* Formes cliniques:
- plan cicatriciel: c'est la forme la plus frquente. La tumeur est forme d'une
zone centrale atrophique d'allure cicatricielle, parcourue de tlangiectasies et
entoure d'une bordure perle;
- ulcus rodens: forme sv re forme par une ulcration rapidement
extensive en profondeur (forme trbrante);
- nodulaire: la tumeur est forme d'une perle unique de grande taille;
- pagtode ou superficiel: plaque rythmato-squameuse bien limite,
d'volution centrifuge lente;
- sclrodermiforme: tumeur type d'infiltration plane ou peine dprime,
blanc jauntre, mal limite, sans perle caractristique. La diffusion des cellules
malignes est toujours plus tendue que ne le laisse prsager la clinique (partie
immerge de l'iceberg);
- tatou ou pigment: tumeur forme de perles pigmentes par de la
mlanine. A ne pas confondre avec un mlanome.
* Evolution:
- malignit locale avec envahissement des structures musculaires, osseuses,
vasculaires et nerveuses sous-jacentes;
- dans les formes extr mes, destruction des organes nobles: il et cerveau;

- absence de mtastases ganglionnaires ou viscrales;


- possibles rcidives apr s exr se.
Carcinome spinocellulaire
* Mode de dbut:
- complique frquemment une lsion prcancreuse;
- volution plus rapide, d'une petite tumeur base indure vers une tumeur
saillante.
* Topographie:
- les rgions dcouvertes (face et cou) mais galement les membres
infrieurs et le thorax;
- atteinte des muqueuses et demi-muqueuses: langue, l vres, vulve et gland;
- atteinte tr s frquente de la l vre infrieure chez le sujet fumeur.
* Lsions lmentaires:
- vgtation;
- ulcration;
- infiltration;
- corne, ou "crote".
* Formes cliniques: la tumeur associe en proportions variables les diffrents
lments smiologiques:
- forme ulcro-vgtante: la plus frquente;
- forme ulcre pure;
- forme vgtante: en chou-fleur, facilement hmorragique;
- forme nodulaire: lsion saillante nodulaire, verruqueuse et croteuse.
* Evolution:
- extension locale avec destruction des lments adjacents;
- extension rgionale avec envahissement ganglionnaire (peu frquent);
- extension gnrale avec de rares mtastases viscrales (hpatiques et
pulmonaires).
L'atteinte mtastatique dpend de la topographie: elle est plus frquente avec
les lsions touchant les muqueuses (plus vascularises) ou survenant sur ulc res
de jambe (diagnostic plus tardif).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
La diffrenciation entre les carcinomes baso- et spinocellulaires est parfois difficile
en raison des m mes topographies et de formes cliniques identiques (formes
ulcres).
* Carcinome basocellulaire:
- mlanome et verrue sborrhique pour la forme tatoue;
- sclrodermie localise pour la forme sclrodermiforme;

- mtastase cutane, naevus dermique, kyste pour la forme nodulaire;


- psoriasis ou eczma pour la forme superficielle.
* Carcinome spinocellulaire:
- botriomycome (bourgeon charnu post-traumatique);
- kratoacanthome: tumeur bnigne forme d'un nodule saillant creus d'un
crat re;
- kratose actinique simple;
- mlanome nodulaire.

[J15]Traitement
TRAITEMENT PREVENTIF
* Destruction des kratoses actiniques par lectrocoagulation, cryothrapie ou
cr me antimitotique base de 5-fluoro-uracile (Efudix*).
* Exr se chirurgicale des leucoplasies muqueuses et de la maladie de Bowen.
* Photoprotection vestimentaire.
* Lutte contre les facteurs de risque.
* Rtinodes (acitrtine ou isotrtinone) dans le cadre de la nvomatose
basocellulaire ou si lsions multiples.
TRAITEMENT CURATIF
Il dpend de la taille et de la topographie de la tumeur, mais aussi de l'ge et
de l'tat gnral du patient. Il est identique dans les deux types cliniques:
* Exr se chirurgicale avec suture immdiate, plastie ou greffe. Elle permet
le contrle histologique des berges. La marge d'exr se doit tre de 0,5cm pour
les tumeurs de taille infrieure 2cm de diam tre, jusqu' l'hypoderme, et de 1cm
pour les lsions risque, plus en profondeur.
* La technique dite "de Mohs" a pour principe une sectorisation de la pi ce
opratoire et des contrles histologiques extemporans rpts. Elle est de
ralisation difficile.
* Radiothrapie si la chirurgie est contre-indique. Elle doit cependant tre
vite pour les basocellulaires sclrodermiformes.
- Curiethrapie: implantation d'un fil d'iridium dans la tumeur.
- Radiothrapie externe: faible nergie ou lectronthrapie.
* Autres mthodes de destruction, dont le principal inconvnient est
l'impossibilit du contrle des limites d'exr se:
- lectrocoagulation au bistouri lectrique;
- cryothrapie l'azote liquide;
- laser CO2.

* Exr se ganglionnaire et radiothrapie complmentaire si prsence


d'adnopathies cliniques.
* Chimiothrapie gnrale si mtastases viscrales de spinocellulaires:
blomycine et cisplatine.

[J1]Dermatite atopique
- diagnostic - volution - traitement
- Dr F. CORDOLIANI, ACCA
service de dermatologie du professeur Morel - hpital Saint-Louis - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


La dermatite atopique, auparavant appele eczma constitutionnel, est une
affection assez commune touchant 2 3% de la population.
Elle dbute, dans la plupart des cas, dans la premi re enfance et gurit alors le
plus souvent avant l'ge adulte. L'volution est chronique avec des pousses
entrecoupes de rmissions. Des surinfections sont frquentes.
Cette dermatose est frquemment associe, simultanment ou successivement,
d'autres manifestations atopiques: asthme, rhinite allergique, conjonctivite
allergique.
Il existe une prdisposition gntique, atteste par la frquence des antcdents
familiaux d'atopie et la concordance entre jumeaux homozygotes.
Des facteurs d'environnement jouent un rle dans le dclenchement des pousses.
Le rle dclenchant ou aggravant de certains allerg nes aroports comme dans
l'asthme (acariens, pollens, moisissures), ou alimentaires est probable mais difficile
identifier.
Le traitement, essentiellement local, consiste traiter chaque pousse par des
dermocorticodes et une antisepsie cutane. En dehors des pousses, un traitement
hydratant doit tre poursuivi tr s rguli rement.
Aucun examen complmentaire n'est ncessaire pour le diagnostic.Il faut expliquer
aux parents que cette affection gurira spontanment en quelques annes dans la
majorit des cas.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic

SIGNES CLINIQUES
Age de dbut: la dermatite atopique apparat le plus souvent partir de 2ou 3
mois.
Le diagnostic est avant tout clinique et repose:
* sur l'examen clinique:
- notant l'aspect des lsions et leur topographie;
- en tenant compte de l'ge du patient;
* sur l'interrogatoire recherchant:
- la notion d'antcdents familiaux d'atopie;
- et d'un prurit, qui est un signe fonctionnel constant. Celui-ci peut tre
parfois insomniant.
Avant l'ge de deux ans
* Aspect des lsions:
- pendant la pousse, les lsions d'eczma sont des plaques
rythmateuses (rouges), avec une phase microvsiculeuse transitoire (car les
microvsicules sont vite rodes par le grattage).
- Les plaques sont mal limites avec une bordure miette (signifiant qu'il
existe quelques lsions de plus petite taille en priphrie des plaques)
contrairement au psoriasis;
- puis, les lsions deviennent suintantes et enfin croteuses;
- en fin de pousse, les lsions sont rythmateuses et s ches, avec une fine
desquamation.
* Topographie des lsions:
- les lsions prdominent sur les zones convexes du visage: joues, front,
menton pargnant la rgion centrofaciale et sur les faces d'extension des membres;
le pouce suc est souvent atteint;
- le cuir chevelu peut tre atteint avec quelques plaques
rythmatosquameuses.
Apr s l'ge de 2 ans
* Aspect des lsions: elles prennent un aspect lichnifi (avec un aspect
paissi de la peau, secondaire au grattage) et sont plus fixes.
* Topographie des lsions:
- les lsions se localisent aux plis de flexion: creux poplits, plis des coudes,
plis rtro-auriculaires, ainsi que sur le cou-de-pied et aussi sur le dos des mains, la
rgion pribuccale. Les mamelons, le pubis peuvent tre atteints chez l'adulte;
- des formes tr s discr tes sont limites des eczmatides qui sont des
petites zones de peau s che un peu rugueuses la palpation, parfois dpigmentes

(eczmatides achromiantes) et non prurigineuses.


Signes associs
* La xrose cutane (scheresse de la peau) est quasi constante, variable,
parfois tr s prononce. Elle persiste entre les pousses et ncessite un traitement.
Parfois, il s'agit d'une vritable ichthyose vulgaire. La peau est facilement irrite
par le contact avec la laine, la sueur, les dtergents chimiques.
* Une fissure sous-auriculaire situe sous la zone d'attache du lobule de
l'oreille.
* Signe de Dennie-Morgan ou double pli de la paupi re infrieure.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens complmentaires sont inutiles en pratique courante, le diagnostic
devant tre clinique.
* Des anomalies biologiques refltant le terrain atopique sont frquemment
retrouves, mais elles ne sont pas constantes ni spcifiques:
- une hyperosinophilie;
- une augmentation des IgE totales.
* L'enqu te allergologique par la recherche d'IgE spcifiques, d'allerg nes
alimentaires ou de pneumoallerg nes (RAST), ainsi que la recherche d'allergie
immdiate par "prick tests" ne sont pas ncessaires en pratique courante. On les
rservera aux cas sv res.
* La biopsie cutane ne doit pas tre pratique en routine. Elle montrerait une
histologie d'eczma.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
* Chez le nourrisson, le principal diagnostic est la dermite sborrhique,
mais qui est plus prcoce, dbutant d s le premier mois. Elle atteint les plis du
visage, les sourcils et le cuir chevelu avec des squames grasses. Cette dermite
gurit sans rcidive, mais des formes tendues avec atteinte du tronc et du si ge
(maladie de Leiner-Moussous) pourraient voluer vers une dermatite atopique ou
vers un psoriasis.
* Chez l'adulte, en cas d'eczma de contact on retrouve un facteur
dclenchant comme l'application d'un cosmtique ou d'une cr me. La gurison
dfinitive est obtenue apr s l'viction de l'allerg ne.
ASSOCIATIONS
* Manifestations atopiques:
- asthme, surtout dans un tiers des cas, qui peut tre simultan ou apparatre
secondairement, parfois m me apr s gurison de l'eczma. Il serait plus frquent

en cas de dermatite atopique sv re;


- rhinite allergique;
- conjonctivite atopique.
* Certains dficits immunitaires congnitaux sont accompagns de lsions
de dermatite atopique: maladie de Buckley, syndrome de Wiskott-Aldrich. Dans
ces cas, la dermatite atopique est associe un cort ge d'infections sv res.

[J15]Evolution
* L'volution se fait par pousses entrecoupes de rmissions:
- plus de 50% des cas disparaissent avant l'ge de 2 ans;
- la disparition compl te avant l'ge adulte est frquente (80% des cas).
* Les facteurs faisant redouter la persistance l'ge adulte sont:
- la svrit de l'atteinte pendant l'enfance;
- le dbut prcoce;
- les antcdents familiaux de dermatite atopique;
- l'atteinte des mains.

[J15]Complications
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Les complications infectieuses locales sont frquentes.
* L'imptiginisation:
- est la surinfection des lsions au stade rosif et suintant par des
staphylocoques ou des streptocoques;
- est favorise par la rupture de la barri re cutane au niveau des lsions, le
grattage, la colonisation des lsions d'eczma par le staphylocoque dor;
- se traduit par l'apparition de pustules, de crotes jauntres, d'adnopathies.
* La surinfection par le virus de l'herp s est grave, aboutissant une
dissmination du virus sur la peau, appele syndrome de Kaposi-Juliusberg qui
doit tre trait par aciclovir (Zovirax*) IV. Le contact avec des sujets souffrant
d'un herp s doit tre vit imprativement.
* D'autres infections virales sont frquentes:
- verrues lies aux Papillomavirus;
- et Molluscum contagiosum lies aux Poxvirus.
ABUS DE DERMOCORTICOIDES
Les complications du traitement sont rares. Elles sont parfaitement vitables si le
traitement est bien conduit.

* Les complications locales surviennent au site d'application des


dermocorticodes:
- atrophie cutane (tlangiectasies, peau fine et tr s fragile, vergetures);
- hypertrichose;
- infections cutanes;
- granulome glutal: lsions papuleuses et nodulaires du si ge, survenant
quand le dermocorticode est appliqu sous occlusion sous les couches.
* Les complications gnrales lies l'absorption percutane sont
secondaires un abus massif et prolong des dermocorticodes et sont les m mes
que celles de la corticothrapie gnrale avec syndrome cushingode, retard de
croissance, insuffisance surrnale, diab te, ostoporose.
ERYTHRODERMIE
Complication rare, l'rythrodermie est favorise par un effet retard li l'arr t
brutal d'un traitement dermocorticode appliqu en exc s ou d'une corticothrapie
gnrale intempestive.

[J15]Traitement
TRAITEMENT LOCAL
Le traitement est essentiellement local.
Corticothrapie locale
La corticothrapie locale est utilise pendant les pousses.
Prescription
La prescription de la corticothrapie locale doit rpondre certaines exigences, qui
seront dtailles sur l'ordonnance:
* tre utilise sur une peau non infecte, apr s la toilette, car les
corticodes favorisent les infections;
* en quantit modre:
- sur les lsions seulement (la peau saine n'tant pas traite);
- en fine couche;
- un nombre limit de tubes sera prescrit;
- pour une dure limite qui sera prcise, l'ordonnance n'tant pas
renouvelable, sauf indication contraire;
* l'arr t doit tre progressif sous peine de rebond;
* les paupi res et le si ge (tant qu'il y a des couches) ne doivent pas tre
traits;

* le visage doit tre vit dans la mesure du possible.


Choix du dermocorticode
Le choix du dermocorticode dpend de l'importance et du si ge des lsions:
- niveau 3 pour le visage et les lsions peu importantes du corps;
- niveau 2 pour les lsions importantes du corps.
* Les dermocorticodes sont classs en quatre niveaux d'activit: du plus fort,
dit "niveau 1", au plus faible, dit "niveau 4".
* En respectant les modalits de prescription des corticodes locaux, les
complications ne surviennent pas.
* La corticothrapie gnrale est contre-indique sauf exceptions.
Antisepsie locale
L'antisepsie locale n'est pas obligatoire. Elle prvient les surinfections et est
prescrite en priode de pousses, o elle prcde l'application des
dermocorticodes.
* On peut prescrire des antiseptiques moussants (Chlorhexidine*, hexaminide,
triclocarban) utiliser purs ou dilus dans l'eau du bain et suivis d'un rin age.
* On peut prescrire des antiseptiques en solution aqueuse ou alcoolique
utiliser purs, sans rin age (Chlorhexidine*, hexamidine).
En dehors des pousses, les antiseptiques sont arr ts sur les lisons.
Emollients
Indispensables, les cr mes hydratantes seront utilises pendant et aussi entre les
pousses, pour rduire le nombre de rechutes et les dmangeaisons lies la
xrose cutane.
On utilisera pour la toilette des pains dermatologiques surgras sans savon.
TRAITEMENTS PER OS
* Antihistaminiques anti-H1: indiqus pendant les pousses pour rduire le
prurit et intressants pour leur effet sdatif le soir, en cas de prurit nocturne.
* Antibiothrapie gnrale: pour traiter la surinfection, on prescrira des
cures de 10 jours d'un macrolide, d'une cphalosporine de premi re gnration ou
d'une pnicilline M.
AUTRES TRAITEMENTS
* Photochimiothrapie: administration d'UVA ou UVB; contre-indique avant
16 ans.
* Crnothrapie (cure thermale) dont l'efficacit n'est pas dmontre.
* Dsensibilisation: non indique dans l'eczma atopique (mais peut l' tre

pour l'asthme).
* Un rgime alimentaire d'exclusion sera propos exceptionnellement en cas
d'chec des traitements locaux dans les formes sv res, si un aliment est
incrimin dans le dclenchement des pousses et apr s enqu te allergologique
alimentaire positive.
* Chromoglycate disodique: en cas d'intolrance alimentaire.
* Ciclosporine dans les formes tr s sv res.
* Mesures de salubrit: viction des acariens, des poussi res qui peuvent
aggraver l'volution, par un mnage rpt et soigneux, la suppression des
moquettes et tissus muraux. et emploi d'arosols acaricides
* Les vaccinations ne sont pas contre-indiques et doivent tre pratiques
de prfrence en dehors des pousses.

[J1]Dermatose bulleuse de l'adulte


- orientation diagnostique
- Dr L. LE CLEACH, chef de clinique-assistant
service de dermatologie - hpital Henri-Mondor - Crteil

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


De nombreuses pathologies dermatologiques peuvent s'associer la prsence de
lsions bulleuses bien qu'elles soient habituellement non bulleuses (prurigo,
eczma). Nous ne traiterons ici que les maladies bulleuses proprement parler.
La bulle est une collection de liquide clair ou hmatique de plus de 3mm de
diam tre par opposition la vsicule, plus petite, ou la pustule, qui a un contenu
purulent.
Le diagnostic est parfois plus difficile devant une rosion postbulleuse (souvent
seul mode de prsentation sur les muqueuses), caractrise par un contour arrondi
et une collerette pidermique, ou encore devant un vaste dcollement pidermique
donnant un aspect froiss en linge mouill.
La bulle est dfinie en histologie par un clivage dans l'piderme (bulle
intrapidermique) ou au niveau de la membrane basale (bulle sous-pidermique).
Le niveau de clivage de la peau dtermine la smiologie:
- ainsi, si la bulle est sous-pidermique le clivage est profond et la bulle sera
tendue;
- par contre, si le clivage est intrapidermique le clivage est plus superficiel. En
consquence, la bulle sera flasque et facilement rompue.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Conduite tenir
INTERROGATOIRE
L'interrogatoire sert rechercher les lments suivants:

- antcdents familiaux de maladie bulleuse;


- ge de dbut;
- mode de dbut (prurit isol ou autres types de lsions cutanes), aigu ou
progressif;
- circonstances de survenue (agents externes, grossesse, prise
mdicamenteuse).
EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique permet:
- de dterminer les zones atteintes, sans oublier les muqueuses;
- de dterminer l'aspect smiologique des bulles: taille, flasques ou tendues,
poses sur une peau saine ou pathologique;
- de rechercher la prsence d'un signe de Nikolsky (dcollement de l'piderme
distance des lsions bulleuses sous la pression du doigt);
- de prciser la taille des bulles;
- de dterminer la svrit par l'tendue des lsions;
- de connatre le nombre de nouvelles lsions par jour;
- d'valuer le retentissement sur l'tat gnral, en particulier les signes
d'infections systmiques et de dshydratation.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Une orientation diagnostique est le plus souvent apporte par l'interrogatoire et
l'examen clinique, mais le diagnostic dfinitif est toujours fait par les examens
complmentaires, sauf dans le cas des bulles par agents externes o les
circonstances suffisent faire le diagnostic.
* Les examens comportent:
- une biopsie d'une bulle non rompue pour un examen histologique
standard;
- une biopsie en peau pribulleuse pour un examen en immunofluorescence
directe (IFD) (le but de cet examen est de dtecter des dpts d'anticorps ou de
complment dans la peau et il consiste marquer la biopsie cutane par des
anticorps anti-IgG, IgM, IgA, etc., ou anticomplment coupls un fluorochrome);
- un prl vement sanguin pour un examen en immunofluorescence
indirecte (IFI): le but de cet examen est de dtecter et de caractriser des anticorps
circulants; il consiste mettre en prsence un pithlium normal (peau humaine,
sophage de singe) avec le srum du patient puis avec des anticorps anti-IgG, IgM,
IgA, etc., ou anticomplment coupls un fluorochrome.
* D'autres examens peuvent s'avrer ncessaires dans les cas difficiles:
- immunofluorescence sur peau clive (m me technique que l'IFI mais sur
une peau normale clive par NaCl);

- immunoblott et immunotransfert (le but de ces techniques est de dterminer


le poids molculaire des antig nes reconnus par les auto-anticorps);
- immunomicroscopie lectronique.
Ces deux derniers examens ne sont effectus que dans les cas o le diagnostic n'a
pu tre dtermin par les examens prcdents.

[J15]Diagnostic tiologique
BULLES PAR AGENTS EXTERNES
Bulles par agents externes physiques
* Par frottement: ampoule.
* Thermique: brlure, gelure.
* Solaire:
- phytophotodermatose: dermite des prs, photosensibilisation
mdicamenteuse (quinolone, cycline, AINS, mladinine);
- porphyrie cutane tardive (PCT): dficit intervenant dans la synth se de
l'h me avec accumulation de porphyrines photosensibilisantes. Bulles sur le dos
des mains et de la face apr s exposition solaire, hypertrichose malaire, microkyste,
troubles pigmentaires, urines fonces, pousses favorises par l'thylisme,
l'hpatite C, l'exposition solaire, certains mdicaments. Traitement: saignes.
Diagnostic par biopsie cutane et dosage de la porphyrine urinaire.
* Chimique.
Autres agents externes
* Piqre d'insecte.
* Bulles d'origine infectieuse:
- imptigo bulleux;
- pidermolyse staphylococcique aigu;
- ryth me polymorphe (voir question "Toxidermies mdicamenteuses").
* Toxidermies bulleuses:
- syndrome de Lyell;
- ryth me augment fix (voir question "Toxidermies mdicamenteuses").
MALADIES BULLEUSES AUTO-IMMUNES
Les maladies bulleuses auto-immunes sont le plus souvent spares en deux
groupes:
- maladies bulleuses intrapidermiques (groupe des pemphigus);
- maladies bulleuses sous-pidermiques (pemphigode bulleuse, pemphigode

gravidique, pemphigode cicatricielle, dermatite herptiforme, dermatose IgA


linaire, pidermolyse bulleuse acquise).
PEMPHIGUS AUTO-IMMUNS
Pemphigus vulgaire
* Terrain: sujet d'ge moyen.
* Dbut: par des lsions muqueuses rosives, le plus souvent buccales, ou des
lsions suintantes et croteuses du cuir chevelu, de l'ombilic ou des aisselles.
* Clinique:
- bulles flasques en peau saine rapidement rompues, lsions suintantes ou
croteuses de cicatrisation lente, signe de Nikolsky positif. Ces lsions si gent sur
l'ensemble du tgument mais prdominent sur les zones de frottements; elles sont
peu ou pas prurigineuses; atteinte importante des muqueuses;
- altration de l'tat gnral.
* Diagnostic:
- cytodiagnostic: frottis sur le plancher d'une bulle montrant les cellules
acantholytiques;
- histologie: bulle intrapidermique contenant les cellules acantholytiques;
- IFD: dpts d'Ig le plus souvent IgG en maille de filet;
- IFI: prsence d'autoanticorps circulants antisubstance intercellulaire.
* Physiopathologie: des auto-anticorps dirigs contre les structures d'adhsion
interkratinocytaire entranent une perte de cohsion entre ces cellules appele
acantholyse.
* Antig nes cibles des auto-anticorps: cadhrine 130KD et plakoglobine
85KD.
* Association: rares cas de pemphigus associ des thymomes et/ou une
myasthnie et des maladies auto-immunes (lupus rythmateux, polyarthrite
rhumatode).
* L'volution est le plus souvent favorable sous corticothropie gnrale corticodpendance frquente avec mortalit lie aux complications de la
corticothrapie gnrale.
* Traitement:
- prednisolone per os fortes doses, 1,5mg/kg/j, jusqu' rmission compl te,
puis rduction progressive sous troite surveillance.
- Des traitements immunosuppresseurs sont parfois associs en cas de
corticorsistance ou de corticodpendance.
Autres types de pemphigus
Il existe d'autres types de pemphigus.

* Pemphigus superficiel: caractris sur le plan clinique par des plaques


rythmateuses et squameuses des zones sborrhiques du visage.
- Le clivage de l'piderme et l'acantholyse sont plus superficiels que dans le
pemphigus vulgaire.
- Les antig nes 160KD = desmogline I et 85KD = plakoglobine.
* Pemphigus foliac: similaire au pemphigus superficiel sur le plan
histologique, il se caractrise par des lsions plus tendues et par une forme
endmique au Brsil.
* Pemphigus induit par les mdicaments: D-pnicillamine, pyritinol,
tiopronine, captopril, b ta-lactamines, b ta-bloquants, phnobarbital,
phnylbutazone, piroxicam, rifampicine. La clinique est souvent celle d'un
pemphigus rythmateux. L'volution est soit spontanment favorable l'arr t du
traitement par le mdicament incrimin, soit le pemphigus induit ncessite un
traitement.
* Pemphigus paranoplasique: il se caractrise cliniquement par des lsions
polymorphes type d'ryth me polymorphe, de pemphigode bulleuse et de
pemphigus vulgaire.
- En histologie, on retrouve une acantholyse, une ncrose kratinocytaire, et
une vacuolisation de la jonction dermo-pidermique. L'IFD montre un marquage
kratinocytaire et de la jonction dermo-pidermique.
- Les antig nes cibles sont la desmoplakine I (250KD) et II (210KD),
l'antig ne majeur de la pemphigode bulleuse (230KD) et des antig nes de 190et
185KD.
MALADIES BULLEUSES SOUS-EPIDERMIQUES AUTO-IMMUNES
Pemphigode bulleuse
C'est la plus frquente des maladies bulleuses auto-immunes.
* Terrain: sujet g (75 ans).
* Dbut: prurit gnralis pouvant persister isolment pendant plusieurs
mois, plaques urticariennes ou eczmatiformes.
* Clinique: bulles tendues sur peau rythmateuse et/ou eczmatiforme
prurigineuse prdominant sur la face interne des cuisses, l'abdomen et les plis de
flexions. L'atteinte muqueuse est rare.
* Diagnostic:
- biologie: hyperosinophilie;
- histologie standard: bulles sous-pidermiques contenu riche en
polynuclaires osinophiles. Infiltrat dermique lymphocytes et polynuclaires
neutrophiles et osinophiles;
- IFD: dpts linaires d'IgG et de C3parfois IgA et IgM le long de la

membrane basale;
- IFI: anticorps circulants dirigs contre la membrane basale, sans valeur
volutive ou pronostique.
Sur peau clive les anticorps circulants se fixent sur le toit de la zone de clivage.
Les antig nes cibles sont deux constituants des hmidesmosomes, l'un de 230KD,
l'autre de 180KD.
* Evolution:
- elle est suivie quotidiennement par le nombre de nouvelles bulles;
- la mortalit peut atteindre 30 40%. Elle est lie la pathologie et aux
complications de la corticothrapie chez des sujets gs.
* Traitement: corticothrapie gnrale 1mg/kg/j en traitement d'attaque puis
dcroissance progressive.
Pemphigode cicatricielle
La dermatose auto-immune sous-pidermique, en histologie et l'IFD, est
semblable la pemphigode bulleuse.
* Sur le plan clinique, elle est domine par l'atteinte muqueuse (buccale,
oculaire, pharynge).
* La bulle est rarement observe; ce sont plutt des rosions postbulleuses
voluant vers des cicatrices rtractiles avec un risque de ccit.
* La dapsone est le traitement de premi re intention.
Pemphigode gravidique
La pemphigode gravidique est une dermatose bulleuse survenant au 2e ou 3e
trimestre de grossesse.
* Dbut: le plus souvent prurit intense pri-ombilical.
* Aspect clinique: vsiculobulles tendues sur des lments rythmateux
et/ou urticariens prurigineux prdominant dans la rgion pri-ombilicale.
* Diagnostic:
- histologie standard: bulle sous-pidermique, ncrose des cellules de la
membrane basale;
- IFD: dpt linaire de C3 et/ou d'IgG le long de la membrane basale;
- IFI: prsence d'IgG1 circulants fixant le complment ("herpes gestationnis
factor"), sur peau clive les anticorps se fixent sur le toit de la bulle.
* Antig nes cibles: 180 KD (comme la pemphigode bulleuse).
* Evolution:
- le plus souvent rgression en fin de grossesse, avec une pousse au moment
de l'accouchement;
- la pathologie peut rgresser lors d'une grossesse ultrieure;
- pas de risque de dtresse ftale aigu mais augmentation des accouchements

prmaturs.
* Traitement: corticothrapie locale ou gnrale.
Dermatite herptiforme
La dermatite herptiforme est une dermatose bulleuse associe une entropathie
au gluten. 70 80% des patients sont HLA B8-DR3, galement retrouvs dans la
maladie cliaque.
* Dbut: prurit isol ou sensation de brlure.
* Aspect clinique:
- sur le plan cutan: lsions prurigineuses, rythmateuses et/ou
papuleuses urticariennes, surmontes de vsiculobulles. Les lsions sont
groupes de facon circine ou en bouquet (herptiforme) et situes de fa on
symtrique sur la face postrieure du corps (coudes, genoux, paules, rgion
lombo-sacre);
* sur le plan digestif: douleurs abdominales, diarrhe, troubles de l'absorption
(retard de croissance, dficit en fer, en folates, statorrhe) peuvent tre absents,
mais la biopsie intestinale montre une atrophie villositaire.
* Diagnostic:
- histologie standard: bulle sous-pidermique au sommet d'une papille
dermique forme par la confluence des micro-abc s riches en polynuclaires;
- IFD: dpt granuleux d'IgA et de C3au sommet des papilles dermiques;
- IFI: pas d'anticorps circulants anti-membrane basale;
- IgA circulants, prsents dans 70 80% des cas, antirticuline, antiendomysium, antijjunum, antigliadine.
* Evolution: pathologie voluant tout au long de la vie. Cas exceptionnel de
lymphome de l'intestin gr le.
* Traitement: rgime sans gluten, dapsone.
Dermatose IgA linaire
C'est une dermatose bulleuse auto-immune rare touchant l'adulte et l'enfant,
caractrise par des dpts linaires d'IgA la jonction dermo-pidermique.
Epidermolyse bulleuse acquise
Affection rare.
* Clinique: bulle tendue en peau saine, non prurigineuse, sigeant sur les
zones de frottement apr s un traumatisme, souvent associe un signe de
Nikolsky et laissant des cicatrices atrophiques avec des grains de milium.
- Des lsions buccales et des dystrophies unguales peuvent tre associes.
- Une forme inflammatoire plus aigu et gnralise est galement dcrite.
* Diagnostic:

- histologie standard: bulle sous-pidermique;


- IFD: dpts linaires d'IgG et de C3le long de la membrane basale;
- IFI: prsence d'anticorps circulants dans 40 50% des cas. Sur peau clive
ces anticorps se fixent sur le plancher de la bulle.
* Antig ne cible: portion carboxyterminale du procollag ne VII
correspondant un antig ne de 290KD et un antig ne de 145KD.
* Traitement: limiter les traumatismes et corticothrapie gnrale.
DERMATOSE BULLEUSE HEREDITAIRE
La dermatose bulleuse hrditaire est marque par une fragilit cutane
excessive, de gravit variable selon les formes.
* Epidermolyses bulleuses pidermolytiques ou non cicatricielles ou
simples:
- autosomique dominant;
- clivage suprabasal.
* Epidermolyses bulleuses jonctionnelles ou dystrophiques:
- autosomique rcessif;
- clivage dans la lamina lucida.
* Epidermolyses bulleuses dystrophiques ou dermolytiques:
- autosomique rcessif ou dominant;
- clivage sous-basal.

[J1]Ectoparasitoses cutanes, gale


sarcoptique et pdiculoses
- pidmiologie - diagnostic - traitement
- Dr S. BARETE, DES dermatologie - Dr O. CHOSIDOW, MCU-PH
service de mdecine interne - hpital de la Piti-Salp tri re - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les ectoparasitoses regroupent essentiellement la gale humaine et les pdiculoses.
Ces dermatoses parasitaires contagieuses et cosmopolites sont actuellement en
recrudescence. La pdiculose du cuir chevelu est frquente en milieu scolaire, la
gale sarcoptique concerne outre les individus en situation de prcarit (sans
domicile fixe, foyers d'accueil pour chmeurs sans droits), les membres des
collectivits dans les maisons de retraite et les services de long sjour pour
personnes ges ainsi que les sujets immunodprims. Elles posent parfois des
probl mes diagnostiques et thrapeutiques variant en fonction de l'ge du patient
et du terrain.
L'apparition de nouvelles molcules et l'mergence de rsistances aux insecticides
ont fait voluer la prise en charge thrapeutique.
LA GALE HUMAINE
Rappel parasitologique
La gale ou scabiose est due un acarien, Sarcoptes scabiei, parasite humain
obligatoire, qui se nourrit de cellules pidermiques.
- Seule la femelle pathog ne creuse dans l'piderme un sillon o elle dpose
ses ufs (40 50en 6 semaines).
- Le cycle parasitaire dure 20 jours, au terme duquel une nouvelle fcondation
des jeunes femelles assure la dissmination parasitaire.
- La vie du sarcopte ne dpasse pas 3 jours en dehors de son hte, il est tu
au-del d'une temprature suprieure 55C.
Rappel pidmiologique

La gale commune
* La gale commune survient par pidmies cycliques d'une quinzaine d'annes
avec dissmination frquente la cellule familiale.
- La gale est essentiellement transmise lors des contacts humains directs
rapprochs et prolongs (dans un lit) ou de fa on indirecte, plus rare. Elle est
parfois considre comme une maladie sexuellement transmissible (MST).
- L'infestation est source de sensibilisation et de raction immuno-allergique
(lvation des IgE et hyperosinophilie) contribuant au prurit, matre symptme.
* Les facteurs favorisants les plus classiques sont:
- le bas niveau socio-conomique;
- la promiscuit sexuelle (MST);
- le mtier: le personnel paramdical dans des foyers pour personnes ges
et maisons de retraite, les puricultrices, les nourrices;
- les retards diagnostique et thrapeutique prjudiciables en collectivits.
La gale croteuse gnralise
La gale croteuse gnralise (improprement appele "norvgienne" car lieu de
sa premi re description) est tr s contagieuse notamment pour le personnel
mdical et paramdical. Cela est expliqu par la prsence de plusieurs milliers de
sarcoptes sur le tgument, habituellement au nombre de 10dans la forme classique.
La gale croteuse est rencontre chez les sujets immunodprims (patients
sropositifs pour le VIH ou l'HTLV1) ou favorise par les corticodes locaux ou
gnraux.
LES PEDICULOSES
Rappel parasitologique
* Les poux sont des insectes hmatophages, anoploures, parasites stricts de
l'homme dont il est l'unique rservoir. Trois esp ces de poux appartiennent deux
genres: Pediculus humanus, varit capitis, vit sur la t te; Pediculus humanus,
varit corporis, vit dans les v tements et se nourrit sur le corps; Pthirus pubis vit
sur le pubis. Ces ectoparasites de 1 3mm, adeptes du camouflage par leur couleur
brun-rouge sont aplatis sur leurs faces dorsale et ventrale, munis de trois paires de
pattes termines par de puissantes griffes dont le diam tre est adapt la rgion
colonise et qu'ils utilisent pour se dplacer de cheveu en cheveu.
* Lors d'une infestation et selon la varit, on trouve en moyenne 12 14poux
sur une chevelure ou sur un corps. La femelle vit de 1 3 mois mais meurt en moins
de 24 heures loin de son hte pour l'esp ce capitis et en 3 semaines pour l'esp ce
corporis. Elle pond jusqu' 300ufs appels lentes qui sont solidement colles aux

cheveux 4millim tres du cuir chevelu. Les lentes sont blanchtres et


opalescentes lorsqu'elles sont viables et sont attaches aux cheveux, aux poils, et
fils des v tements. Elles closent apr s 8 jours en donnant apr s trois mues des
nymphes, qui deviennent adultes en 10 jours.
Rappel pidmiologique
* La pdiculose du cuir chevelu est la plus frquente, surtout dans la tranche
d'ge 3-11 ans. Depuis les annes 70, on assiste une recrudescence dans de
nombreux pays dont la France. La transmission est interhumaine, le plus souvent
directe mais aussi indirecte par le linge et les brosses selon l'esp ce considre.
- Les facteurs de risque de la pdiculose du cuir chevelu sont: les enfants en
milieu scolaire de 3 11 ans, avec une frquence plus leve chez les filles.
- Les facteurs discuts sont: promiscuit, caractristiques des cheveux
(couleur, longueur, type lisse ou crpu).
- L'origine sociale et l'hygi ne ne sont pas des facteurs favorisant chez
l'enfant.
- L'hygi ne mdiocre en situation de prcarit est un facteur de risque pour
l'adulte.
* La pdiculose corporelle touche essentiellement les adultes sans domicile
fixe. Les poux de corps sont vecteurs potentiels de la fi vre rcurrente
cosmopolite (Borrelia recurrentis), de la fi vre des tranches (Bartonella quintana)
et du typhus exanthmatique (Rickettsia prowasecki).
* La pdiculose pubienne est essentiellement sexuelle (MST). De diagnostic
facile chez l'adulte, il faut savoir l'voquer chez l'enfant devant une localisation
ectopique du pou au niveau des aisselles (adolescent pub re) et des cils (jeune
enfant, nourrisson). Cela doit tre un signe d'alerte de svices sexuels motivant un
examen clinique pour abus sexuel.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]La gale
DIAGNOSTIC POSITIF
La gale commune typique
Prurit gnralis
Le prurit gnralis est le signe fonctionnel majeur:

- quasi constant, prdominance nocturne dans la chaleur des draps, devenant


insomniant;
- topographie lective superposable celle des lsions (voir infra);
- pargnant le visage, le cou et le haut du dos;
- prurit familial (fr res et surs, parents) ou collectif.
Lsions spcifiques
Les lsions spcifiques de gale sont:
* les sillons scabieux:
- spcifiques de la gale humaine mais peu frquents;
- traits sinueux gristres mesurant 5mm;
- minence acarienne (halo rythmateux autour d'une discr te papule
nacre correspondant l'emplacement de l'acarien);
* les vsicules perles, translucides parfois troubles proximit des sillons,
lies une raction d'hypersensibilit locale;
* les papules excories, proximit des sillons, caractristiques sur le
fourreau de la verge et du gland sous forme de chancre scabieux ou de nodules
scabieux des creux axillaires.
* La topographie lective des lsions concerne: les espaces interdigitaux des
mains, la face antrieure des poignets, les coudes, les creux axillaires, les seins
chez la femme, la rgion ombilicale, les fesses, la face interne des cuisses et les
organes gnitaux masculins (verge et gland), les chevilles et les plantes des pieds
du nourrisson.
Lsions secondaires
Les lsions secondaires non spcifiques sont en fait plus frquentes: stries de
grattage, papules excories, lichnification, eczmatisation, imptiginisation.
La gale selon l'ge et le terrain
* Gale du nourrisson:
- lsions vsiculo-pustuleuses palmo-plantaires caractristiques;
- nodules scabieux de 5 10mm de diam tre, rouges et dures la palpation
(granulomes) de topographie volontiers axillaire ou inguino-gnitaux;
- atteinte du visage contrairement l'adulte avec un polymorphisme lsionnel;
- lsions secondaires de gale souvent au premier plan;
- examen de la m re fondamental.
* Gale du sujet g en collectivit:
- terrain: patients gs en maison de retraite ou en long sjour;
- prurit retard considr longtemps comme "snile";
- prsentation atypique avec une atteinte du dos plus frquente.

* Gale du sujet immunodprim ou gale croteuse gnralise:


- terrain: patients immunodprims par une corticothrapie locale ou
gnrale, infection VIH et HTLV1ou ayant un dficit neurologique;
- prurit d'autant plus faible que la gale est hyperkratosique;
- rythrodermie prurigineuse et croteuse;
- onyxis et hyperkratose palmo-plantaire "farineuse".
* Gale de la femme enceinte: plaques urticariennes et papulovsiculeuses
prurigineuses prdominantes sur l'abdomen mimant une ruption polymorphe de la
grossesse (PUPPP) ("pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy").
* Gale surinfecte:
- imptiginisation;
- abc s;
- cellulite infectieuse;
- lymphangite;
- glomrulonphrite aigu;
* Gale des gens propres:
- prurit isol;
- signes physiques manquants;
- examen minutieux pour recherche d'un nodule scabieux.
* Formes rares de gale:
- formes bulleuses mimant une pemphigode bulleuse;
- forme mimant un lymphome B cutan.
DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE
L'examen parasitologique est pratiqu:
- apr s grattage l'aide d'une lame de bistouri des sillons ou des nodules
scabieux, facilit par le dpt d'une goutte d'huile, la lecture sous microscope au
faible grossissement (+1/40) recherche le sarcopte, ses ufs ou ses fc s;
- les sillons peuvent tre reprs par un test l'encre de chine;
- l'histologie rarement pratique peut montrer le sarcopte dans le stratum
corneum.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Chez l'adulte
* Autre ectoparasitose:
- pdiculose corporelle ou gnitale;
- gale animale;
* Prurit localis ou diffus des gens propres;
* Gale filarienne.

Chez l'enfant
- Acropustulose infantile.
- Dermatite atopique.
- Prurigo strophulus (allergie aux piqres d'insectes).
TRAITEMENT
Les produits scabicides sont prsents dans le tableau 1.
Principes du traitement
- Tenir compte des contre-indication selon l'ge du patient et d'un asthme en
cas d'utilisation d'arosol.
- L'individu atteint et les sujets contacts sont traits simultanment.
- Toutes les rgions du corps sont traites ainsi que le cuir chevelu sans
ngliger les paumes et les plantes, les sillons rtro-auriculaires, le pli interfessier et
les ongles.
- Traiter le visage chez le nourrisson en protgeant les yeux et la bouche.
- Traiter une surinfection bactrienne par antibiothrapie (macrolide).
- Le linge de corps et la literie sont changs 24 heures apr s l'application du
produit et dcontamins par un simple lavage la machine 55C, faisant rserver
l'application d'insecticide en poudre (Aphtiria*) sous occlusion pendant 3 jours au
linge non lavable.
- Il n'est pas ncessaire de traiter l'ensemble du mobilier car le parasite ne survit
que 24 heures hors du contact humain.
- Prvention du ttanos selon le carnet vaccinal.
- Donner des instructions verbales et crites explicatives
Modalits pratiques
Chez l'adulte
* Benzoate de benzyle lotion 10% (Ascabiol*):
- badigeon sur la peau encore humide, apr s un bain ti de;
- applications 24 heures d'intervalle.
* Lindane cr me fluide (Scabcid*) est utilis sur une peau froide et s che
puis rinc 12 heures apr s chez l'adulte.
* Pyrthrine arosol (Sprgal*), une seule pulvrisation puis rince 12
heures plus tard.
Chez le nourrisson
* Benzoate de benzyle lotion 10% (Ascabiol*): application unique pendant 6

12 heures maximum du produit pur ou ventuellement dilu dans deux ou trois


volumes d'eau.
* Pyrthrine arosol (Sprgal*), une seule pulvrisation puis rince 12
heures plus tard. En raison de la prsentation en arosol, ce produit est contreindiqu en cas d'asthme.
Chez l'enfant de plus de 2 ans
* Benzoate de benzyle lotion 10% (Ascabiol*): une application garder
pendant 12 24 heures renouveler 24 heures d'intervalle.
* Lindane cr me fluide (Scabcid*) est utilis sur une peau froide et s che
puis rinc 6 heures apr s chez l'enfant. En cas d'chec, le traitement peut tre
renouvel une semaine plus tard. Ce produit est contre indiqu avant l'ge de 2
ans.
* Pyrthrine arosol (Sprgal*), une seule pulvrisation puis rince 12
heures plus tard. Ce produit est contre-indiqu en cas d'asthme.
* Le crotamiton (Eurax*) cr me, appliqu pendant 24 heures, 2 jours de suite,
est moins efficace que le lindane ou la permthrine mais pourrait tre utile dans
les nodules scabieux de l'enfant de plus de 30 mois.
Chez la femme enceinte
Chez la femme enceinte, le lindane est contre-indiqu. Les pyrthrines sont
conseilles.
Gale croteuse gnralise
Pour la gale croteuse gnralise:
- hospitalisation en milieu spcialis dermatologique;
- isolement en raison de la forte contagiosit avec mesures de protection du
personnel renforces;
- traitement identique de la gale commune mais les applications rptes sur
tout le tgument y compris la t te en vitant les muqueuses;
- l'hyperkratose est traite par de la vaseline salicyle 10%;
- les ongles sont raccourcis et brosss avec l'antiscabieux;
- la gurison est obtenue apr s une dure moyenne de 3 semaines de
traitement;
- la gale croteuse gnralise pourrait constituer une indication de choix de
l'ivermectine chez l'adulte uniquement.
Causes d'chec du traitement
- Irritation cutane par le traitement scabicide (traitement excessif).
- Dermite eczmatiforme (raction allergique).

- Traitement insuffisant: mauvaise observance (incomprhension du


traitement), hyperkratose de la gale croteuse (dcapage initial par vaseline
salicyle insuffisant).
- Acarophobie.
- Autre cause de prurit masqu par une gale.

[J15]Les pdiculoses
DIAGNOSTIC POSITIF
Pdiculose du cuir chevelu
Le prurit est le symptme essentiel des pdiculoses du cuir chevelu.
Elles prdominent dans les rgions temporales et occipitales.
- Les lentes vivantes sont proches du cuir chevelu sur la nuque, sous la frange
frontale et au-dessus des oreilles. Elles diff rent des pellicules car ne sont pas
mobilisables le long du cheveu et ne tombent pas quand on le secoue.
- Un eczma excori ou un prurigo sont souvent prsents.
- Une surinfection pyog nes: pyodermite, abc s, cellulite.
- Une polyadnopathie cervicale.
Pdiculose corporelle
- Prurit diffus, intermittent.
- Papules rythmateuses centres par un halo purpurique et lments
urticariens.
- Stries linaires de grattage prdominant aux rgions couvertes (emmanchures
postrieures, rgions scapulaire et lombaire).
- Leuco-mlanodermie si chronicit de l'infestation avec multiples
adnopathies.
- Poux de grande taille (4mm) cherchs dans les v tements au niveau du col,
de la ceinture et des coutures.
Pdiculose du pubis
- Prurit permanent du pubis.
- Taches bleues ardoises des cuisses et abdomen par morsure du pou.
- Lsion de prurigo surinfect: pyodermite, abc s.
- Poux ("morpions" Phtirius pubis) fixs la racine des poils pubiens par ses
griffes. Les autres rgions pileuses axillaires ou les cils (blpharite phtiriasique)
peuvent tre colonises chez l'enfant.
- Lentes ovoides adhrentes.

- Une MST est rechercher: urtrite, syphilis, VIH.


TRAITEMENT
Les produits pdiculicides et lenticides disponibles sont rsums dans le tableau 2.
Pdiculose du cuir chevelu
* Principes du traitement:
- prfrer la lotion au shampooing;
- les flacons pressuriss sont contre-indiqus chez l'enfant asthmatique;
- la lotion est applique raie par raie;
- pour les pyrthrines, le temps (5 10 minutes, 1 heure voire 12 heures) et la
frquence des applications (unique ou renouvele le lendemain et/ou 8 jours plus
tard) sont variables selon les spcialits et l'ge de l'enfant;
- le malathion reste en place 8 12 heures avec une seule application.
* Conseils et mesures associes:
- lentage au peigne tremp dans l'eau vinaigre de l'extrmit distale du
cheveu vers le cuir chevelu;
- shampooing doux non traitant en relais;
- dcontamination des brosses, peignes, chapeaux, charpes, peluches et de la
literie (draps, oreiller) par poudrage d'hexachlorocyclohexane (Aphtiria *) ou par
simple lavage 60C en machine;
- inutile de traiter systmatiquement toute la famille: surveillance de la fratrie
et des enfants atteints traits;
- pas d'viction scolaire si le traitement est dbut le soir m me du
diagnostic;
- lavage rgulier des cheveux avec un produit antipoux inutile et dlt re
car participe au dveloppement de la rsistance des poux aux insecticides;
- pas d'intr t prophylactique des rpulsifs et des produits rmanents;
- la prophylaxie repose sur une bonne information en milieu scolaire
(dpistage) et lors des runions de parents d'l ve en cas d'pidmie.
Pdiculose du corps
- Apr s un bain avec savonnage, pour certains auteurs, application sur le corps
de pyrthrines ou de malathion pendant 12 24 heures.
- Le rasage des poils est utile en cas de lentes abondantes.
- La dsinfection de la literie et des v tements est systmatique.
Pdiculose du pubis
- La pdiculose pubienne ncessite un traitement du patient et du (ou des)
partenaire sexuel.

- Traiter l'ensemble des zones pileuses du tronc et des cuisses selon des
modalits identiques celles de la pdiculose du cuir chevelu.
- Le rasage des poils est ncessaire en cas de lentes abondantes.
- les v tements sont dsinfects. Les MST associes sont dpistes et
traites.
- Sur les cils, appliquer de la permthrine 1% ou de la vaseline.
Causes d'checs du traitement des pdiculoses
- Facteurs humains: incomprhension du traitement (barri re du langage),
ignorance ou ngligence.
- Cot des produits non rembourss par la scurit sociale.
- Rinfestation: mesures associes non ralises.
- Dure et /ou une frquence insuffisante des applications.
- Application d'une quantit insuffisante de produit.
- Utilisation d'une forme galnique inapproprie.
- Utilisation d'un produit imparfaitement lenticide.
- Acquisition de rsistances aux insecticides utiliss.

[J1]Eczma de contact
- tiologie - physiopathologie - diagnostic - traitement
- Dr C. LE COZ, ACCA
- mdecin attach de la consultation de dermato-allergologie clinique dermatologique des hpitaux
universitaires - Strasbourg

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


L'eczma est l'un des premiers motifs de consultation dermatologique. Le terme
vient du verbe grec, qui signifie "sortir en bouillonnant".
CONFRONTATION ANATOMOCLINIQUE
L'eczma est une entit syndromique, association caractristique de quatre
symptmes cliniques. Le signe fonctionnel constant est le prurit, d'intensit
variable d'un individu l'autre. Les signes physiques associent ryth me, d me,
vsiculation. Cette description ne prjuge en rien de l'origine de cet eczma, qui
peut tre de contact, atopique, craquel, etc.
Lorsqu'un examen histologique est effectu, par exemple en cas de doute
diagnostique (voir les diagnostics diffrentiels) il permet d'objectiver les signes
suivants:
* le derme apparat plus clair: il est dmateux. Il contient des vaisseaux
dilats, responsables de l'ryth me clinique. On observe un infiltrat inflammatoire
fait de lymphocytes, prdominant autour des vaisseaux, associs des
macrophages et des polynuclaires osinophiles;
* l'piderme est le si ge de modifications typiques de l'eczma. La spongiose
(aspect d'ponge) correspond de l'd me intra-pidermique, augmentant la taille
des espaces interkratinocytaires et dissociant partiellement les kratinocytes. A
un plus fort degr, cette spongiose donne naissance des vsicules voire des
bulles intra-pidermiques, visibles cliniquement. Leur rupture lib re ce liquide
d'exosrose et donne lieu un suintement. Les lymphocytes du derme migrent dans
l'piderme, persillant celui-ci: il s'agit d'exocytose lymphocytaire. Elle s'effectue
au sein des foyers de spongiose;
* en surface, la kratinisation de mauvaise qualit donne lieu de la
parakratose, responsable lorsqu'elle se dtache, de la desquamation.

POURQUOI L'ECZEMA DE CONTACT?


Lorsqu'on parle d'eczma de contact, on entend une raction allergique
d'hypersensibilit retarde, excluant ainsi les autres formes d'eczma dont
l'eczma atopique et la dermite d'irritation (ortho-ergique, traumitrative).
L'eczma de contact correspond une ractivit immunologique accrue de la
peau, induite par un compos chimique. Il ncessite la prsence des trois
protagonistes de la raction d'hypersensibilit retarde pour les phases de
sensibilisation (asymptomatique) et de rvlation (symptomatique).
Hapt ne
L'hapt ne est une molcule xnobiotique (trang re l'organisme) de petite taille
(moins de 1000daltons), lectrophile (avide d'lectrons), capable de franchir
aisment la barri re cutane.
* L'hapt ne poss de, par dfinition, des fonctions chimiquement ractives, de
mani re primaire ou apr s son mtabolisme cutan. Il est ainsi capable de se
fixer sur les protines pidermiques de grande taille, en se liant aux acides amins
porteurs de groupements amins (NH2) ou thiols (SH) nuclophiles, donneurs
d'lectrons. Cela conduira la formation d'une protine haptnise, ou plus
simplement de l'allerg ne proprement dit, qui pourra tre prsent aux cellules
immunitaires spcifiques.
* De nombreuses molcules peuvent jouer le rle d'hapt nes parce qu'elles
ont une ractivit chimique. En revanche d'autres ne sont pas doues de ces
proprits et leur mtabolisme cutan est inexistant ou ne conduit pas des
substances ractives. Ainsi, l'ammoniaque (non ractif), l'actone (qui s'vapore
tr s rapidement), le platine ou l'or mtal (non ractifs) ne peuvent pas tre
responsables d'allergies cutanes. En revanche, les sels d'or ou de platine, tout
comme le nickel mtal (chimiquement ractifs) peuvent induire une allergie
cutane lors de leur manipulation.
Cellules de Langerhans et lymphocytesT spcifiques d'hapt ne
* Les cellules de Langerhans sont des cellules pidermiques pourvues de
multiples dendrites, prolongements cellulaires qui s'insinuent dans la totalit des
espaces interkratinocytaires. Il s'agit donc de vritables gendarmes ou surveillants
de l'piderme, capables de capter tout ce qui le pn tre. La prise en charge de
l'hapt ne est complexe et passe par une phase de mtabolisme au sein des cellules
de Langerhans. Certains hapt nes, tels le nickel ou les acrylates, forment d'emble
une liaison covalente avec une protine. D'autres, de structure plus complexe,
ncessitent d' tre mtaboliss (oxydation, actylation, poxydation...) apr s
quoi ils seront fixs sur les peptides. L'hapt ne apparat enfin, fix aux protines

de surface des cellules de Langerhans.


* Lors de la phase de sensibilisation, il y a migration vers les ganglions
lymphatiques. La prsentation aux lymphocytes T spcifiques aura lieu cet
endroit lors de la phase de sensibilisation. On a gnration de lymphocytes
effecteurs, lymphocytes mmoire et lymphocytes cytotoxiques. Ces lymphocytes
T spcifiques d'hapt ne, une fois la sensibilisation effectue, se rpartissent
dans l'ensemble du tgument. Ils prdominent toutefois aux sites de la
sensibilisation primaire.
* Lors de la rvlation, le processus allergique se dclenchera rapidement
(moins de 48 heures). L'information immunitaire (cellule de Langerhans porteuse
d'hapt ne) est apporte directement dans le derme o patientent les lymphocytes
effecteurs. La cascade immunitaire active les lymphocytes cytotoxiques qui
induisent les modifications pidermiques caractristiques de l'eczma. La
prdominance des lymphocytes spcifiques aux zones de sensibilisation explique
le dclenchement parfois tr s rapide des lsions: eczma aux boucles d'oreilles
fantaisie survenant en quelques heures apr s chaque nouveau port.
Frquence de l'eczma de contact
La frquence de l'eczma de contact est en augmentation. Elle correspond
probablement un dfaut de rgulation active de l'organisme sur les lymphocytes
spcifiques d'hapt nes.
Les causes en sont encore obscures et spculatives: contacts plus intenses et plus
rpts avec les substances chimiques, rorientation du syst me immunitaire par
disparition progressive des tats inflammatoires chroniques (infections chroniques
pyog nes, tuberculose...) sous l'effets des progr s mdicaux? Il s'agit en tout cas
d'une raction immunitaire aberrante, car inutile d'un point de vue immunologique.
L'ECZEMA DE CONTACT EN PERPETUELLE EVOLUTION
L'apparition constante de nouvelles substances aux proprits allergisantes
potentielles obligent une mise jour constante du dermatologue vers dans la
"contactologie". L'introduction de nouveaux produits, de nouveaux modes de
fabrication ou d'utilisation donnent lieu l'mergence de nouveaux cas parfois
spectaculaires. Les sources professionnelles de l'eczma de contact sont presque
inpuisables et l'industrie du mdicament, ainsi que celle des colles et mati res
plastiques, par exemple, offrent en permanence de nouvelles molcules
allergisantes.
Depuis quelques annes, on a vu apparatre des eczmas de contact des mains ou
du visage chez des infirmi res manipulant le propactamol injectable (ProDafalgan*). La molcule tait allergisante et le packaging mal con u provoquait
des projections de produit lors de la prparation des perfusions.

En 1998, une "pidmie" d'eczma de contact d une huile d'immersion pour


microscopie est apparue en Europe chez des techniciennes de laboratoires de
bactriologie. Une nouvelle formulation base de rsines poxy liquides,
hautement sensibilisantes, avait t introduite fin 1997.
Les allergies aux conservateurs des cosmtiques obligent les industriels changer
priodiquement la nature de ceux-ci. Il s'agit de remplacer une molcule qui a
dpass le seuil de tolrance allergnique par une autre. Ainsi, le Kathon CG fort
utilis (et donc source de sensibilisations) dans les annes 80 a t remplac par
l'Euxyl K400 dans les annes 90. L'mergence de cas d'eczma ce produit
conduit le remplacer par des parab nes (eux-m mes discrdits il y a plusieurs
annes) ou d'autres substances.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Interrogatoire
Le diagnostic tiologique est fond sur l'interrogatoire soigneux du malade.
* Au besoin, il faudra le rpter, faire intervenir un second mdecin, consulter
les ordonnances (prescriptions de multiples topiques pour des ulc res de jambes),
visiter le lieu de travail (difficults de comprhension des postes de travail,
contacts avec certains produits passant inaper us).
* La chronologie est essentielle, puisqu'elle permet de reconstituer l'ordre des
contacts et des traitements effectus. Le but est d'orienter vers une unit de temps
( chaque retour de cong), de lieu (promenades en for t) ou d'action (lors de la
manipulation de certains produits uniquement) des pisodes d'eczma.
Tests picutans
Les tests picutans sont la seconde tape, confirmant la suspicion
d'interrogatoire.
* On les effectue selon une mthode standardise, en appliquant les produits
incrimins directement sur la peau, durant 48 heures. Ce temps correspond au
dlai ncessaire l'apparition de la raction allergique. Les molcules de la
batterie standard europenne ont t choisies parmi les plus frquemment en
cause dans les eczmas de contact. Cela permet une approche moins oublieuse et
plus rapide des tests. Mais ces substances ne reprsentent en aucun cas tous les
allerg nes.
* On compltera la batterie standard des produits suspects lorsque cela est
ncessaire. La composition des colles tant tr s variable, on testera avec les
prcautions d'usage les produits apports par le malade. De m me, en cas
d'eczma d un parfum, on utilise le parfum du malade et un test de dpistage,
"mlange de parfums" ou "fragrance-mix" de la batterie standard. Il contient huit

des molcules odorifrantes les plus frquemment rencontres. Il faut cependant


savoir qu'un parfum est une composition complexe de dizaines ou centaines de
molcules diffrentes! Un sujet ractif au test fragrance-mix est souvent
sensibilis une ou deux molcules du mlange, ce qui explique qu'il puisse
ragir un parfum donn et pas un autre.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


L'eczma est la plus frquente des dermatoses inflammatoires. Il s'agit d'un
syndrome dfini par une conjonction anatomoclinique. en histologie, on observe
de l'd me et un infiltrat lymphocytaire dans le derme, de la spongiose et de
l'exocytose lymphocytaire dans l'piderme. Cliniquement, cela se traduit par de
l'ryth me, de l'd me et de la vsiculation, associs du prurit.
Toute classification des eczmas est arbitraire mais il est commode d'opposer
l'eczma de contact la dermatite atopique ou eczma constitutionnel et aux
autre varits d'eczma (eczma dysidrosique, eczma nummulaire, eczma
craquel, eczma "variqueux"...). L'eczma de contact implique une raction
allergique d'hypersensibilit de typeIV mdie par les lymphocytesT vis--vis
de substances allergniques ou hapt nes, entrant en contact avec le rev tement
cutan ou muqueux.

[J15]Etiologie
L'origine des eczmas de contact est illimite, sachant qu'un nombre presque infini
de molcules sont susceptibles de sensibiliser les individus. On les classe en cinq
groupes pratiques diffrencier. Les molcules indiques, hors celles contenues
dans la batterie standard, le sont titre indicatif.
ECZEMAS DE CONTACT D'ORIGINEPROFESSIONNELLE
Les eczmas de contact sont un des motifs les plus frquents d'une consultation de
pathologie professionnelle apr s les probl mes rhumatologiques.
* Les professions manuelles sont les plus touches, les lsions sigeant
prfrentiellement aux mains.
- L'eczma, initialement localis sur le dos des mains, tend s'tendre avec
la rptition des expositions, dbordant sur les poignets et les avant-bras.
- Parfois, il s'agira d'une pulpite, atteinte rythmatosquameuse, fissuraire et
douloureuse des pulpes digitales.
* La chronologie est vocatrice de l'origine professionnelle: le repos dominical
et les congs am nent une amlioration voire une gurison, mais les lsions
rcidivent la reprise du travail.

Exemples de professions touches par l'eczma de contact


* Les cimentiers et professionnels du btiment se sensibilisent aux chromates
alcalins (sels de chrome hexavalents, principalement le bichromate de potassium)
contenus dans le ciment. Le chrome mtal des objets chroms n'est pas allergisant.
* Les professionnels de la coiffure se sensibilisent au nickel des instruments
(frquemment remplac par du titane), plus essentiellement la paraphnyl ne
diamine (PPD) et aux autres constituants des teintures capillaires ou aux produits
des permanentes. Ils peuvent aussi ragir aux agents de vulcanisation du
caoutchouc des gants et aux produits usage capillaire: excipients, conservateurs et
parfums des shampooings, laques, gels et autres cosmtiques du cheveu.
* Les professionnels de sant, surtout les infirmi res, dveloppent des
eczmas de contact aux antiseptiques (iods, chlorhexidine, hexamidine,
mercuriels), aux antibiotiques utiliss par voie locale ou gnrale lors de la
prparation des perfusions (aminosides, virginiamicyne, pnicillines,
cphalosporines...) et aux autres mdicaments usage topique (phnothiazines,
baume du Prou...). Le propactamol (Pro-Dafalgan*) est responsable d'allergies
de contact chez les infirmi res qui en prparent des perfusions. Les acrylates et
mthacrylates des rsines composites ou les mtaux des proth ses concernent les
dentistes, assistants et prothsistes dentaires. L'eczma de contact au caoutchouc
des gants est du aux agents du vulcanisation (acclrateurs ou inhibiteurs) et aux
antioxydants utiliss lors de la fabrication des objets de latex. L'hypersensibilit au
latex proprement dit est "de typeI" (urticaire de contact plus ou moins diffuse,
accompagne ou non de rhinite, conjonctivite, crise d'asthme ou manifestations
tensionnelles d'anaphylaxie).
* Les horticulteurs et les professionnels du monde vgtal peuvent tre
allergiques diverses substances: lactones sesquiterpniques contenues dans les
plantes de la famille des composes ou astraces (chrysanth mes, laitues,
endives, artichaut...), primine de la grande primev re (Primula obconica),
allerg nes des bulbes de tulipe (tulipaline, tuliposide), pesticides (man be,
zin be...), gants (de cuir ou de caoutchouc), etc.
Indemnisation
Certains eczmas d'origine professionnelle font l'objet d'une indemnisation s'ils
figurent dans l'un des tableaux des maladies professionnelles indemnisables (du
rgime gnral ou du rgime agricole de la Scurit sociale).
Les conditions sont gnralement une "dermite eczmatiforme rcidivant
l'exposition au produit ou confirme par tests picutans".
Citons comme exemples les ciments au tableau n8, les aminosides au n31, la
pnicilline et les cphalosporines au n41, les rsines poxy au n51. Le tableau

n65 du rgime gnral comprend les dermatoses eczmatiformes de mcanisme


allergique dues une liste limitative de substances non rpertories dans les autres
tableaux.
ECZEMAS DE CONTACT D'ORIGINE COSMETIQUE
La majorit des czmas de contact lis au cosmtiques concerne les femmes,
touchent l'extrmit cphalique et impliquent des produits appliqus sur:
* le visage: mulsions, produits de maquillage divers, parfums et produits
parfums, sticks l vres...;
* les ongles: les vernis induisent un eczma de localisation "aberrante",
sigeant aux paupi res et au cou en raison du manuportage. Il existe alors une
hypersensibilit la rsine tolu ne-sulfonamide-formaldhyde, principe actif
durcissant contenu dans la majorit des vernis;
* les cheveux et le cuir chevelu: l'eczma aux teintures capillaires se
manifeste par un eczma du cuir chevelu, dbordant en coule sur le visage et le
cou. Il est caus par la paraphnyl ne diamine (PPD) ou d'autres drivs
proches (paratoluyl ne diamine, para-aminophnol...). Les produits de
permanentes (surtout le monothioglycolate de glycryle des permanentes acides,
moins souvent le thioglycolate d'ammonium des permanentes alcalines) et ceux de
dcoloration (persulfate d'ammonium) sont moins frquemment coupables, de
m me que les laques, baumes et autres produits de soins;
* concernant l'allergie aux parfums, l'eczma est souvent diffus, cause du
mode d'application sur le visage, le cou et le dcollet;
* les eczmas dus aux produits rincs avec lesquels le contact est bref comme
les savons, shampooings et laits dmaquillants, sont plus rares.
ECZEMAS DE CONTACT D'ORIGINE MEDICAMENTEUSE
Des eczmas de contact concernent les usagers de thrapeutiques topiques et les
professionnels de sant excutant les soins.
* Le risque de la sensibilisation mdicamenteuse de contact est l'apparition, en
cas d'administration par voie systmique de l'allerg ne (ktoprof ne du
Profnid* et du Ktum*) ou d'une molcule apparente (virginiamycine de la
Staphylomycine* poudre et pristinamycine de la Pyostacine*, ktoprof ne du gel
Ktum* et acide tiaprofnique du Surgam*), d'un eczma aigu gnralis parfois
accompagn de manifestations systmiques (fi vre, choc...).
* La liste des allerg nes ne peut tre exhaustive; si la pnicilline a disparu de
la pharmacope topique en raison de son haut pouvoir sensibilisant, de nouvelles
molcules s'y ajoutent chaque anne. Citons les principaux responsables:
- les antiseptiques mercuriels dont le thiomersal, le borate de
phnylmercure, l'acide phnylmercurique et le mercurobutol. Bien qu'il s'agisse de

mauvais agents antibactriens, ils sont utiliss comme antiseptiques cutans


(Merseptyl*, Mercryl Lauryl*...), ou comme conservateurs dans de nombreux
collyres ou certains vaccins;
- la nomycine (Antibiotulle*, Diprosone Nomycine*...), aminoside d'usage
local contenu dans certains topiques usage cutan, ophtalmique, nasal,
auriculaire, gyncologique... D'efficacit drisoire, elle expose une
sensibilisation croise vis--vis d'autres aminosides utilisables par voie systmique
(gentamicine, kanamycine...);
- le baume du Prou, contenu dans d'innombrables prparations dites
"cicatrisantes" (Tulle gras*, pommade Oxyplastine*... ), certains sticks l vres ou
cr mes "rparatrices" ou "protectrices";
- la lanoline, excipient responsable de nombreux eczmas de contact chez les
malades souffrant d'ulc res de jambe. Son utilisation dans les cosmtiques est en
revanche assez sre;
- les anti-inflammatoires non strodiens locaux dont le bufexamac
(Parfnac*, Bufal*, Calmaderm*) et le ktoprof ne (gels Ktum*, Profnid*,
Topfna*), qui induisent des eczmas violents et extensifs;
- les phnothiazines topiques utilises comme antihistaminiques locaux
(chlorpromazine du Phnergan*, cr mes Sdermyl* ou Istamyl*...) ou
dcontracturants (Neuripl ge*);
- les corticodes locaux sont de plus en plus frquemment en cause. Leur
usage extensif, cutan (dermocorticodes) ou muqueux (nasal, bronchique,
auriculaire, ophtalmique...) explique que 1 5% des malades tests aient un test
positif au pivalate de tixocortol (contenu dans la Pivalone*, l'Oropivalone*...) ou au
budsonide (Pulmicort*), utiliss dans le dpistage de telles allergies.
* Cependant, si le principe actif est le premier suspect, le rle des excipients
(lanoline, alcool thylique, alcools gras, propyl ne glycol...), parfums et
conservateurs (formol et librateurs de formol, parabens, Kathon CG, Euxyl
K400...) ne doit pas tre nglig.
ECZEMAS DE CONTACT D'ORIGINE VESTIMENTAIRE
On groupe dans cette catgorie les eczmas dus aux v tements, chaussures, gants,
lunettes et autres accessoires vestimentaires.
* Le nickel est le plus largement impliqu, de par sa prsence presque
universelle, dans la partie mtallique des boutons, boucles, fermetures, agrafes et
bijoux "fantaisie".
- La localisation des lsions est vocatrice de cette origine: lobules des
oreilles (boucles), rgion ombilicale (boutons de pantalons), poignet (bracelet de
montre).
- La cause de cette sensibilisation, qui atteint jusqu' 20% des femmes adultes

de nos pays, est probablement le percement des oreilles dans l'enfance.


* Les chaussures peuvent induire un eczma par les chromates utiliss lors
du tannage du cuir, ou par la rsine para-tertiaire-butylphnol-formaldhyde (type
nopr ne) des colles du cuir. Ces eczmas atteignent surtout le dos du pied, sont
plus frquents en t de par la transpiration, et s'amendent en hiver.
* Les allerg nes du caoutchouc sont prsents dans bottes, gants et autres
accessoires. Les colorants ou les appr ts des tissus sont rarement en cause.
ECZEMAS DE CONTACT PHOTOALLERGIQUES
Les eczmas de contact photoallergiques ncessitent pour apparatre la
conjonction de l'exposition un allerg ne (par voie locale ou apr s administration
gnrale) et d'une irradiation par les rayons ultraviolets, le plus souvent les UVA.
Comme mod le, on citera les eczmas photoallergique dus aux sulfamides, au
fnofibrate (Lipanthyl* ou Scalip*) ou aux gels contenant du ktoprof ne (gels
Ktum*, Profnid et Topfna*).
Les lsions n'atteignent qu'une faible fraction des personnes exposes, touchent
initialement les zones photo-exposes et peuvent dissminer aux zones
photoprotges. Cela les diffrencie des dermites phototoxiques, induites par
exemple par les fluoroquinolones. Celles-ci atteignent une grande partie des sujets
exposs et ralisent une esp ce de "coup de soleil tr s violent", brlure
strictement limite aux zones dcouvertes.

[J15]Physiopathologie
L'eczma de contact se droule en trois phases (sensibilisation, rvlation,
gurison) et fait intervenir trois acteurs principaux (hapt ne, cellule de Langerhans
pidermique, lymphocyte spcifique d'hapt ne) auxquels s'ajoutent des
mdiateurs non spcifiques de l'inflammation.
* Les allerg nes de contact sont des hapt nes, capables de se fixer sur les
protines pidermiques.
* Les cellules de Langerhans sont des cellules dendritiques prsentatrices
d'antig nes, localises dans les pithliums pavimenteux stratifis: piderme et
annexes cutanes, les muqueuses orales et gnitales principalement. Leurs
caractristiques immunophnotypiques principales sont d' tre CD1+, CD4+ (elles
sont permissives pour le VIH), d'exprimer les molcules du complexe majeur
d'histocompatibilit (CMH) des classesI et II, la protine S100, le CD45 (origine
mdullaire) et d'avoir des rcepteurs de faible affinit pour les IgE et d'autres pour
le fragment Fc des IgG.
* Les lymphocytes CD4 (CMH classeII restreints) mais aussi CD8 (CMH
classeI restreints) sont spcifiques d'un hapt ne de par la conformation de leur

rcepteur. Ils vont se localiser dans le derme et peuvent garder en mmoire


l'information du contact pralable avec l'hapt ne.
SENSIBILISATION
La phase de sensibilisation, asymptomatique, survient lors du premier contact
avec l'hapt ne. Les hapt nes appliqus sur la peau vont diffuser dans l'piderme
et entrer en contact avec les rsidus peptidiques des protines pidermiques
auxquels ils vont se fixer. Il y a formation d'un peptide haptnis qui va tre
vhicul par les cellules de Langerhans.
Celles-ci vont ensuite migrer dans le derme, les canaux lymphatiques puis la zone
paracorticale des ganglions de drainage.
Elles vont y prsenter l'hapt ne et activer des lymphocytes T spcifiques
d'hapt nes: surtout les lymphocytes CD4 par l'intermdiaire du CMH de classeII,
parfois des lymphocytes CD8 grce aux molcules du CMH de classeI. Cela
aboutit aussi la gnration de lymphocytes T mmoire spcifiques d'hapt nes.
Les lymphocytes activs vont gagner le canal thoracique, le sang circulant puis
l'ensemble des tissus dont la peau et, pour nombre d'entre eux, le site de
sensibilisation (phnom ne de homing).
Cette premi re phase dure entre 7 et 15 jours. S'ensuit une priode de latence, elle
aussi asymptomatique.
REVELATION
Lors de sa rintroduction, l'hapt ne est pris en charge par les cellules de
Langerhans. Elles migrent dans le derme et vont y prsenter le peptide haptnis
aux lymphocytes spcifiques d'hapt ne, en association aux molcules du CMH.
L'activation cellulaire qui en dcoule se traduit par la scrtion de cytokines de
type Th1 (IL-2, INF-).
D'autres lignes cellulaires vont aussi tre actives: kratinocytes et cellules
endothliales, avec comme consquence une scrtion d'IL-1, TNF, IL-6 et IL-8
qui recrutent les cellules inflammatoires, phnom ne favoris par la
vasodilatation et les modifications de forme et d'adhsion des endothliocytes.
Cette phase se traduit cliniquement par l'eczma: elle ncessite moins de 48
heures pour apparatre.
GUERISON
Imparfaitement connue, la phase de gurison dbute gnralement apr s 3 5
jours d'volution de l'eczma, en l'absence de nouveau contact avec l'allerg ne.
L'hapt ne persistant dans l'piderme m me apr s ce dlai, elle correspond un
processus de rgulation active de l'inflammation.
Les kratinocytes pourraient jouer un rle tolrog ne et les lymphocytes

rgulateurs CD4 producteurs de cytokines de type Th2 (IL-4, IL-10) bloqueraient


la rponse inflammatoire en cours.
ALLERGIES CROISEES ET COSENSIBILISATION
* Les allergies croises concernent des molcules dont la structure est proche
et qui font souvent (mais pas toujours) partie de la m me famille thrapeutique:
- un sujet sensible la nomycine risque ainsi de dvelopper un eczma
dissmin lors d'une premi re administration systmique de gentamicine;
- un malade allergique au pivalate de tixocortol ou l'hydrocortisone pourra
l' tre aussi d'autres corticodes de m me configuration comme la prednisone ou
la prednisolone;
- l'allergie la fonction amine en para, commune certaines molcules
pharmacologiquement diffrentes, explique certaines allergies croises entre PPD,
IPPD et benzocane;
- cette sensibilisation croise n'est pas constante. Ainsi, il n'y a pas d'allergie
croise entre le formaldhyde et le glutaraldhyde.
* Une cosensibilisation rsulte d'une sensibilisation concomitante entre
molcules sans parent allergnique, souvent associes. Il s'agit par exemple du
nickel et du cobalt des alliages mtalliques, de la colophane et de la trbenthine
issues de la s ve de pin.

[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Aspect clinique
La description concerne un eczma aigu.
Les quatre phases suivantes sont accompagnes de prurit, signe fonctionnel
constant plus ou moins intense, qui peut entraner des lsions de grattage.
* Les lsions d'eczma prdominent sur la zone d'application de l'hapt ne
qu'elles dbordent souvent; elles sont mal limites, miettes.
- La phase d'ryth me s'accompagne d'un d me d'intensit variable.
- La phase de vsiculation comporte l'mergence des vsicules. Ce sont de
petites levures translucides, emplies de srosit. En confluant, elles peuvent
former de vritables bulles.
- La phase de suintement rsulte de la rupture, spontane ou par grattage,
des vsicules. Elle aboutit la formation de crotes.
- La phase de desquamation, due l'limination de l'piderme altr et des
crotes, correspond la rgression des lsions.

* Les lsion peuvent tre manuportes au visage et au cou (vernis ongles),


ou aroportes (allerg nes en suspension dans l'air comme le Frullania des
lichens du ch ne). Elles peuvent aussi dissminer, si l'allerg ne appliqu en
grande quantit a une pntration percutane importante.
* On peut parfois observer une imptiginisation des lsions d'eczma, surtout
la phase de suintement. La pullulation de germes, en gnral des cocci Gram
positifs (streptocoques et staphylocoques) conduit un aspect louche des srosits
et des tranes de lymphangite, accompagnes d'adnopathies sensibles.
* En cas de chronicit, les lsions se lichnifient; la peau devient paisse,
avec des excoriations et stries de grattage. Le prurit entrane un aspect poli,
brillant, des ongles.
Interrogatoire
L'indispensable interrogatoire devra tablir la chronologie de l'ruption par
rapport l'exposition des allerg nes potentiels souvent nombreux. Il permet enfin
d'orienter les tests.
Tests
Le but des tests picutans, pidermotests ou "patch-tests" est de recrer un
eczma en miniature par application de l'allerg ne.
Mthodes
Les tests sont effectus distance de la dermatose aigu, sur un dos sain.
Leur ralisation obit des r gles strictes et utilise un matriel hypoallergnique.
- Les allerg nes, concentration idale, disperss dans la vaseline blanche
(parfois l'eau, l'alcool...), sont appliqus dans de petites cupules de vinyle ou
d'aluminium maintenues sur la peau du dos au moyen d'un dispositif adhsif.
Celui-ci est laiss en place durant 48 heures, puis dcoll.
- Apr s 20 minutes destines laisser se dissiper l'ryth me, une premi re
lecture sera effectue.
- Une seconde lecture sera faite 24 ou 48 heures apr s, donc 72 ou 96
heures. Pour chacune des lectures, les tests sont cots selon des crit res dfinis,
rpertoris dans le tableau 1.
Batterie standard
La batterie standard europenne EECDRG, priodiquement ractualise par
l'"European and environmental contact dermatitis research group" comprend 22 des
allerg nes les plus frquemment en cause. Reporte dans le tableau 2, elle est en
principe teste chez tous les malades.
* Les mtaux (Ni, chromates, Co), le baume du Prou et le mlange de

parfums, les allerg nes du caoutchouc (thiuram-mix, mercaptobenzothiazole,


IPPD, mercapto-mix), sont les plus frquemment positifs.
* Les "mix" correspondent des mlanges standardiss de plusieurs
molcules. Par exemple, le Parabens-mix contient 4% de chacun des
parahydroxybenzoates suivants: mthyle, thyle, propyle et butyle.
* Les substances responsables de l'eczma de contact au caoutchouc sont des
agents utiliss lors de la vulcanisation (acclrateurs, inhibiteurs, antioxydants).
* Le latex proprement dit (s ve de l'Hevea brasiliensis) est presque uniquement
responsable de ractions d'hypersensibilit immdiate: urticaire de contact, rhinite,
asthme, voire choc anaphylactique.
Autres allerg nes
* A ces allerg nes standard, s'ajouteront les produits apports par les
malades. Certains seront tests tel quel (spcialits et prparations
pharmaceutiques, cosmtiques) mais d'autres ncessiteront une dilution dans un
vhicule adapt (colles cyanoacrylates des colles fortes, ail pil dilu 10% dans
la vaseline) ou un artifice d'application (fragments de v tements).
* On peut aussi user de batteries spcialises orientes: allerg nes de la
coiffure, allerg nes vestimentaires, allerg nes des peintures et des colles...
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
* La dermite d'irritation (ou dermatite d'irritation), encore nomme dermite
traumitrative, dermite d'usure, dermite des mnag res ou anciennement dermite
orthoergique, est la cause la plus frquente des dermites des mains.
- Les lsions apparaissent dans les heures suivant le contact.
- Elles sont rythmateuses, kratosiques et fissuraires, plus douloureuses
que prurigineuses.
- Elles restent confines la zone de ce contact, ne dissminent jamais, et
c dent apr s la suppression des facteurs irritants.
* La dermatite sborrhique se manifeste par des lsions rythmateuses
couvertes de squames grasses des sillons naso-gniens, de la glabelle, de la lisi re
du cuir chevelu et des conduits auditifs. Un tat pityriasique (pelliculaire) du cuir
chevelu est tr s frquent.
* Le psoriasis ralise une dermite chronique rythmatosquameuse en
mdaillons, plaques ou gouttes, bien limits, sigeant typiquement sur les coudes,
les genoux, la rgion sacre et le cuir chevelu. S'y associent parfois des lsions
unguales (ponctuations en ds coudre, hmorragies filiformes, taches
saumones, onycholyse distolatrale) et muqueuses.
* Le pityriasis ros de Gibert, la dermatose en plaques digitiformes ou
parapsoriasis en petites plaques digitiformes, le parapsoriasis en plaques et le

mycosis fongode ont une smiologie et une volution diffrentes. Surtout, il n'y a
aucun facteur contact l'interrogatoire.

[J15]Traitement
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
L'viction de l'allerg ne est indispensable: changement de poste de travail,
viction d'un topique mdicamenteux, arr t des teintures capillaires ou du port de
bijoux fantaisie...
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
* On utilisera une corticothrapie locale dgressive, de classeII pour les
lsions du corps (Diprosone*, Locatop*, Synalar*, Topsyne*...), de classeIII
(Locapred*, Tridsonit*...) ou IV (Hydracort*) sur le visage. Les cr mes sont
destines aux lsions suintantes, les pommades aux lsions s ches.
* En cas d'eczma tr s suintant, on peut utiliser des compresses humides et des
applications de pte l'eau.
* A la phase finale, on peut appliquer des mollients, destins lutter contre la
scheresse cutane (crat de Galien, cold cream ou corps gras contenus dans de
nombreuses spcialits commerciales).
* Les antihistaminiques per os sdatifs (Polaramine*, Atarax*) ne sont utiles
qu'en cas de prurit froce; les antihistaminiques non sdatifs sont inutiles.
* La corticothrapie gnrale est d'emploi exceptionnel et de courte dure.
* La dsensibilisation n'existe pas dans l'eczma de contact.
PREVENTION
* La prvention primaire consiste viter le contact avec les substances
sensibilisantes. Le port de gants et de v tements de protection est utile. Il faut
informer et protger les professions risque, limiter les topiques nuisibles dans
certaines situations comme les ulc res de jambes et autres plaies chroniques. Les
cr mes "barri re", utiles pour lutter contre les dermites d'irritation, sont souvent
inefficaces dans la prvention de l'eczma de contact.
* La prvention secondaire doit liminer un contact ultrieur avec
l'allerg ne identifi. Elle passe par la remise au malade d'une carte d'allergique,
mentionnant les substances testes et des listes d'viction correspondantes. Ces
derni res devront comporter les produits contenant la molcule en cause ainsi que
ceux renfermant les molcules responsables d'allergies croises. Aise lorsque
l'allerg ne est rare, par exemple mdicamenteux, elle implique parfois des
mesures drastiques telles qu'un changement de poste d'activit professionnelle, qui

n'est pas toujours possible (coiffeurs, personnels du btiment...); la collaboration


avec le mdecin du travail est alors grandement utile. Elle est aussi plus difficile
lorsque l'allerg ne est ubiquitaire tel le nickel, ou s'il est prsent dans un produit
utilitaire (colle des cuirs des chaussures).

[J1]Eryth me noueux
- orientation diagnostique
- Dr P. ALZIEU, ancien chef de clinique - Dr J.-M. CHAVIGNY, interne
service de dermatologie du Pr J.-F. Stalder - Htel-Dieu - Nantes

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


DEFINITION
L'ryth me noueux est une dermo-hypodermite nodulaire aigu touchant
prfrentiellement la femme jeune entre 20et 30 ans, qui gurit spontanment en
4 6 semaines en prenant les diverses couleurs de la biligen se locale:
- dermo-hypodermite: le derme profond est en continuit avec des septums
conjonctifs hypodermiques qui sparent les lobules adipocytaires. Ces septums
permettent le passage de vaisseaux et de nerfs destins au derme. Dans l'ryth me
noueux, l'inflammation des septums conjonctifs de l'hypoderme pargne les lobules
graisseux et se prolonge vers le derme profond;
- femme jeune: le sex-ratio est d'environ 7/1pour des raisons inconnues.
L'apparition d'lments contusiformes et la gurison spontane permettent de
confirmer le diagnostic avec certitude.
ETIOLOGIE
Il s'agit d'un syndrome ractionnel qui peut tre li de nombreuses causes
infectieuses ou mdicamenteuses, ou certaines maladies inflammatoires telles que
la sarcodose ou les
entropathies inflammatoires.
DIAGNOSTICS POSITIF, ETIOLOGIQUE ET TRAITEMENT
* Dans sa forme typique, l'ryth me noueux se traduit par des nodules
inflammatoires douloureux bilatraux des jambes souvent prcds de signes
gnraux et accompagns d'arthralgies, voluant par pousses, avec volution
contusiforme caractristique.
* Le diagnostic est clinique et aucune biopsie n'est ncessaire. L'tude
histologique des lsions montrerait une image d'hypodermite septale pure:

- une atteinte inflammatoire du tissu conjonctif hypodermique qui spare les


lobules adipeux les uns des autres;
- sa phase initiale: un infiltrat septal polynuclaires neutrophiles;
- sa phase tardive: un infiltrat septal lymphocytes;
- une absence d'atteinte vasculaire ou adipocytaire.
* Il existe pour mmoire une cause rare d'hypodermite nodulaire
histologiquement tr s proche de l'ryth me noueux avec image d'hypodermite
septale pure. C'est l'hypodermite nodulaire subaigu de Vilanova et Pinol
touchant la femme adulte avec lsion unique unilatrale de grande taille
volution centrifuge.
* La recherche d'une tiologie s'appuie sur les donnes de l'examen clinique
et doit donner la priorit aux causes frquentes avec le souci d'viter tout examen
inutile.
* Le traitement en dehors du traitement tiologique est simplement le repos
allong.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Lorsque le diagnostic d'ryth me noueux n'est pas certain (lments
cliniques discordants, chronicit de l'volution), il faut liminer les autres
causes de dermo-hypodermites nodulaires.
Dermo-hypodermite infectieuse
* Un rysip le doit tre voqu devant:
- un syndrome infectieux gnral: fi vre, frissons, sueurs, asthnie...;
- des lsions inflammatoires en placards bien limits avec adnopathies
locorgionales;
- l'efficacit des antibiotiques en 48 heures.
* On citera pour mmoire les gommes tuberculeuses ou syphilitiques:
- nodules ou placards inflammatoires au dbut;
- puis ramollissement avec limination d'un pus semi-solide et ulcration
bords dcolls.
En dehors d'un contexte infectieux
En dehors d'un contexte infectieux, une biopsie cutane chirurgicale large et
profonde allant jusqu'au fascia aponvrotique est utile pour diffrencier les
autres causes d'hypodermite nodulaire.
Hypodermites septales aigus avec vasculite
* Les vascularites cutanes avec nodules:
- vascularites allergiques complexes immuns circulants avec vascularite

leucocytoclasique:"ryth me noueux" lpreux, trisyndrome de Gougerot


postinfectieux ou postmdicamenteux associant signes gnraux, macules
rythmateuses, purpura ptchial infiltr, et nodules inflammatoires;
- vascularites lymphocytaires: maladie de Beh et;
- vascularites ncrosantes (priartrite noueuse) ou
granulomateuses (syndrome de Wegener).
* La vascularite nodulaire (ex-ryth me indur de Bazin) dont l'histologie
est particuli re avec cellules dendritiques protines 100S-positives et atteinte
lobulaire associe. Des antcdents d'insuffisance veineuse et parfois de
tuberculose sont prsents. L'volution vers une cicatrice hyperpigmente est
vocatrice.
* Les thrombophlbites superficielles nodulaires (thrombophlbite
rcidivante migratrice de Barker):
- sont rcidivantes et situes sur les trajets veineux;
- diagnostic diffrentiel: phlbites variqueuses superficielles et thromboses
superficielles associes une coagulopathie.
Hypodermites lobulaires ou panniculites
* A l'examen clinique, les lsions inflammatoires:
- sont localises l o le pannicule adipeux est pais: cuisses, fesses, faces
postrieures des bras, abdomen;
- voluent vers une cicatrice cupuliforme.
* Les principales tiologies sont:
- la cytostatoncrose ou maladie de Weber-Christian;
- la panniculite de cause pancratique;
- la panniculite lupique.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic positif
SIGNES CLINIQUES
Le diagnostic est avant tout clinique.
* Il s'agit d'une femme jeune entre 20et 30 ans.
* L'ruption est souvent prcde par des signes gnraux (fi vre, sueurs,
asthnie) et des arthralgies (chevilles, genoux).
* Lsion lmentaire (voir photos):
- nodosits rouges dermo-hypodermiques (nouures);

- rondes, mal limites, peu saillantes;


- de taille (jusqu' 5centim tres) et de nombre (jusqu' plusieurs dizaines)
variables;
- fermes, chaudes et douloureuses la palpation.
* Topographie:
- principalement sur les jambes de fa on bilatrale;
- gnralement sur la face d'extension des membres: face antro-interne des
jambes en r gle gnrale, chevilles, genoux, cr tes cubitales, coudes (voir
photos);
- les autres localisations sont plus rares.
* Evolution:
- au stade inflammatoire aigu, la lsion est rose, puis rouge sombre;
- puis au stade subaigu, apr s une dizaine de jours d'volution, lsion
contusiforme avec teinte verte puis jaune (biligen se locale);
- plusieurs pousses surviennent (lsions d'ge diffrent), favorises par
l'orthostatisme;
- gurison spontane sans cicatrice ni ulcration en 4 6 semaines,
favorise par le repos allong.
SIGNES PARACLINIQUES
* Biologie:
- VS: leve de fa on significative dans plus de 70% des cas;
- hmogramme: polynuclose dans plus de 50% des cas.
* Examen histologique: la biopsie est gnralement inutile lorsque le
diagnostic clinique est vident.

[J15]Diagnostic tiologique
CAUSES LES PLUS FREQUENTES
Les causes les plus frquentes d'ryth me noueux en Europe sont les infections
streptocoques et la sarcodose.
Infection streptocoqueb ta-hmolytique
* L'infection streptocoque b ta-hmolytique constitue la cause la plus
frquente.
* L'infection streptocoque b ta-hmolytique du groupe=A s'tend partir
d'un foyer infectieux:
- ORL: angine, sinusite;
- stomatologique: abc s dentaire;

- gyncologique.
Sarcodose
* La sarcodose atteint principalement la femme jeune entre la deuxi me et la
troisi me dcennie.
* La forme dbutante aigu de sarcodose ou syndrome de Lfgren associe:
- l'ryth me noueux parfois inaugural;
- des adnopathies hilaires bilatrales, symtriques, non compressives.
* Elle est accompagne par un syndrome gnral aigu: fi vre, arthralgies,
asthnie.
AUTRES CAUSES PLUS RARES
Les autres causes sont plus rares.
Les causes infectieuses prdominent.
Infections bactriennes
Infections digestives
* Yersinia enterolytica: femme jeune, entrocolite aigu fbrile,
srodiagnostic et coproculture, traitement par cyclines.
* Yersinia pseudotuberculosis: enfant ou adolescent, syndrome abdominal aigu
(pseudo-appendiculaire ou diffus) ou gastro-entrite fbrile, adnopathies aigus
msentriques, srodiagnostic et coproculture.
* Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni.
Infections pulmonaires
* La primo-infection tuberculeuse autrefois classique est devenue tr s rare en
France:
- elle reste possible chez les transplants;
- l'interrogatoire: on recherche un contage rcent et une absence de
vaccination par le BCG;
- cliniquement, on recherche un syndrome d'imprgnation tuberculeuse:
fi vre, sueurs nocturnes, amaigrissement, anorexie, conjonctivite phlyctnulaire,
et le foyer infectieux (pulmonaire, ganglionnaire...).
* Les pneumopathies germes atypiques:
- Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (ornitho-psittacose);
- Mycoplasma pneumoniae.
Autres infections bactriennes
* Infections gnitales: Chlamydia trachomatis.

* Maladies infectieuses d'inoculation: pasteurellose, maladie des griffes du


chat, rickettsioses, tularmie.
Infections virales:
- EBV, CMV.
- Hpatites B (primo-infection et vaccination) et C.
- VIH.
Infections parasitaires
- Blastomycoses, coccidiodomycoses, histoplasmoses, trichophyties.
- Amibiases, parasitoses intestinales, toxoplasmose.
Causes non infectieuses
Les causes non infectieuses sont plus rares.
* Entropathies inflammatoires chroniques: rectocolite hmorragique, maladie
de Crohn.
* Maladie de Beh et, lupus rythmateux (tiologie rare).
* Noplasies: lymphomes, maladie de Hodgkin, syndromes paranoplasiques.
* Mdicaments:
- pnicilline, cphalosporines, sulfamides;
- estroprogestatifs;
- halogns: bromures, iodures;
- salicyls, D-pnicillamine.
ERYTHEME NOUEUX IDIOPATHIQUE
Dans 30 55% des cas d'ryth me noueux, aucune cause n'est retrouve.
ORIENTATION PARACLINIQUE
Bilan systmatique
- NFS, VS.
- IDR la tuberculine 10U.
- Radiographie thoracique.
- Frottis de gorge avec examen direct et cultures.
- ASLO et ASDO rpts apr s 15 jours.
Bilan orient en fonction des signes d'appel
Cette liste n'est bien sr pas exhaustive:
- calcmie, calciurie, dosage de l'enzyme de conversion sont peu utiles en
phase de sarcodose inaugurale;

- coproculture, srologies Yersinia en cas d'pisode diarrhique;


- BK tubages (X3), srologies mycoplasme et Chlamydia;
- prl vement gnital (streptocoque, Chlamydia);
- srologies VHB, VHC, VIH, EBV, CMV;
- rectosigmodoscopie, colonoscopie avec biopsies;
- biopsie de glandes salivaires accessoires;
- scanner thoracique, radiographie de sinus.
NB: toutes les srologies seront effectues J0 et J15.

[J1]Escarres
- tiologie - physiopathologie - prvention
- Dr S. MEAUME, PH, dermatologue griatre
service de grontologie - hpital Charles-Foix-Jean-Rostand - Ivry

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


DEFINITION
Une escarre se dfinit comme une ncrose ischmique des tissus comprise entre
le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan osseux.
PHYSIOPATHOLOGIE
La peau rsiste mieux l'ischmie et la ncrose cutane, est en r gle moins
tendue que la ncrose sous-jacente, pouvant au maximum raliser une "escarre
enferme".
Les bords de l'escarre sont souvent "mins": le diam tre de l'ulcration cutane
ne permet pas d'valuer l'tendue de la lsion, car l'escarre est un processus de
ncrose profond, situ dans le derme, l'hypoderme et qui peut atteindre le tissu
musculaire.
Facteurs gnraux
Des facteurs gnraux concourent la cration de l'escarre:
- l'hypotension capillaire transitoire locale ou systmique et l'altration
secondaire de la microcirculation;
- les troubles mtaboliques lis l'ge, la pathologie et/ou l'tat
nutritionnel.
Facteurs locaux
Il s'y ajoute des facteurs locaux:
* la pression:
- ce sont des forces perpendiculaires s'exer ant sur une surface limite de
tissu vivant. Cette pression s'exerce surtout en regard des prominences osseuses.
Les tissus mous situs entre le relief osseux et le support sous-jacent sont

comprims, entranant tr s rapidement une chute du dbit sanguin et des


changes gazeux dans la microcirculation;
- la pression d'occlusion capillaire est estime entre 45 et 50mmHg. En fait,
le risque d'escarre existe lorsque les pressions sont plus de trois fois suprieures.
La pression intervient par son intensit mais aussi par sa dure et sa rptition;
- la pression se mesure en utilisant par exemple des capteurs de pression. On
interpose ces capteurs entre le support et la peau. Ils permettent d'aider juger de la
qualit d'un support d'aide la prvention. Les pressions requises, pour qu'un
support aide la prvention des escarres, sont de l'ordre de 70 100mmHg
l'interface support-peau en regard des saillies osseuses;
- la pression n'est pas le seul facteur intervenir, mais elle constitue un
crit re objectif de jugement facilement accessible;
* le cisaillement:
- ce sont des forces s'exer ant parall lement ou obliquement par rapport au
support. Le cisaillement est responsable d'une diminution importante du dbit
vasculaire sous-jacent;
- il existe surtout en position assise instable, au niveau de la rgion sacre.
Les malades doivent tre installs en position stable pour prvenir ce type de
risque;
* les frottements:
- ce sont des forces s'exer ant entre deux surfaces se mobilisant l'une sur
l'autre. Ils ne sont pas dterminants dans la constitution des escarres, mais sont un
facteur aggravant;
- ces forces sont frquemment responsables de l'ouverture initiale de la peau;
- pour prvenir les consquences des frottements, les malades doivent tre
soulevs du plan du lit lorsqu'on les mobilise ou les repositionne dans leur lit ou
dans un fauteuil.
Mcanismes
* La microcirculation cutane est fragile et particuli rement vulnrable
l'occlusion et/ou aux traumatismes extrieurs.
- Les escarres se dveloppent en raison de l'occlusion des vaisseaux sanguins
(lie la pression) et des dgts de l'endothlium des parois des artrioles et des
capillaires (lis la pression et aux forces de cisaillement).
- Si l'occlusion est prolonge, il se produit une anoxie et des mtabolites
toxiques sont scrts.
- Si la reperfusion est rapide (par leve de la pression le plus souvent), il se
produit un afflux de sang important responsable d'un phnom ne local
d'hyperhmie.
- Ce phnom ne est transitoire et proportionnel la dure de la compression.

- Si les vaisseaux lymphatiques sont altrs et si l'extravasation de liquide


interstitiel n'est pas rsorbe, les dgts progressent.
* Un bas dbit sanguin et/ou une hypoxie et/ou une anmie sont autant de
facteurs qui exposent le malade au risque d'escarre.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Facteurs de risque et classification
FACTEURS DE RISQUE
(Liste non exhaustive.)
* La pression prolonge.
* La rduction de la mobilit:
- paralysie (paraplgie, quadriplgie, hmiplgie);
- pathologie orthopdique et traction;
- anesthsie;
- pathologie rhumatologique;
- dcubitus prolong (perfusion);
- troubles de la conscience (comas, sdation).
* Les troubles de la sensibilit: anesthsie ou hypoesthsie:
- pathologie mdullaire;
- neuropathie priphrique (diabtiques, thyliques).
* L'ge suprieur 70 ans.
* Les maladies intercurrentes dbilitantes, dfaillance des grandes fonctions
vitales (bas dbit circulatoire):
- cancer;
- troubles cardio-vasculaires (insuffisance cardiaque, artriopathie chronique
oblitrante);
- infection;
- anmie;
- hypoxie.
* La malnutrition:
- cachexie;
- dnutrition protinocalorique;
- malabsorption.
* La macration:
- incontinence urinaire et/ou fcale;
- transpiration excessive.

* Le mauvais tat cutan:


- corticothrapie au long cours;
- tats carentiels;
- maigreur.
* La macration et le mauvais tat cutan sont plus des facteurs
aggravants que des facteurs de risque proprement parler. Ils ne suffisent pas eux
seuls tre responsables de la formation d'escarres.
PREDICTION DU RISQUE D'ESCARRE: LES ECHELLES DE RISQUE
* Une prvention efficace des escarres est possible l'hpital, condition de
reconnatre dans la population des patients hospitaliss ceux qui prsentent un
risque. Pour cela, des chelles prdictives du risque d'escarre ont t tablies et
valides dans des populations donnes. Toutes les chelles de risque sont fondes
sur l'existence ou non de facteurs de risque d'escarre.
- La plus ancienne est l'chelle de Norton (1962). Elle a t valide dans une
population de personnes ges. Dans cette chelle, quatre facteurs de risque
principaux ont t identifis: le mauvais tat gnral, l'tat mental, la mobilit et
la continence.
- D'autres chelles existent et tiennent compte d'autres facteurs de risque. Elle
sont compares dans la figure B.
* Ces valuations doivent tre faites rguli rement l'entre du malade,
chaque fois que se produit un vnement intercurrent et intervalles rguliers
(toutes les semaines ou tous les 15 jours suivant la pathologie).
LES DIFFERENTS STADES DES ESCARRES
Diffrentes classifications ont t proposes afin de dcrire la svrit des
dommages tissulaires directement mettre sur le compte de la pression, des
cisaillements et des frottements (dans le schma).
Le but de ces classifications est triple:
- permettre des soignants, travaillant dans des disciplines diffrentes, de parler
du m me type d'escarre et de comparer leurs pratiques de soins;
- d'effectuer des audits sur la prvalence, les pratiques dans des services ou des
hpitaux diffrents et de les comparer;
- de permettre des comparaisons, dans le cadre d'essais cliniques, sur diffrents
types de traitements locaux, sur l'efficacit de lits, matelas ou coussins dans le
traitements des escarres.
La classification la plus frquemment utilise est amricaine, classification datant
de 1989: "National pressure ulcer advisory panel" (NPUAP:
* Stade 1: rougeur qui ne blanchit pas la pression (peau intacte) (voir photo);
* Stade 2: perte de substance cutane superficielle pidermique ou dermique.

Elle se prsente cliniquement comme une abrasion, une phlyct ne (voir photo) ou
un crat re superficiel (voir photo);
* Stade 3: perte de substance cutane compl te incluant le tissu sous-cutan
(tissu adipeux) mais ne respectant pas le fascia des muscles (voir photo);
* Stade 4: destruction importante incluant les muscles, les tendons, les capsules
articulaires et/ou l'os (voir photo).
TOPOGRAPHIE DES ESCARRES
La localisation des escarres dpend de la position du sujet. Les escarres sont en
regard des prominences osseuses.
* En dcubitus dorsal, les zones les plus exposes sont:
- le sacrum;
- les talons;
- le rachis (en regard des pineuses);
- les omoplates;
- l'occiput;
- les coudes;
- les gros orteils (en l'absence de cerceau).
* En dcubitus latral strict:
- la rgion trochantrienne;
- les faces internes des genoux;
- les malloles externes;
- le bord externe du pied;
- l'oreille;
- la t te humrale;
- le coude;
- les faces latrales des talons;
- la peau en regard de la t te du pron.
* En position assise:
- les ischions;
- les talons;
- l'occiput;
- l'omoplate;
- les pineuses dorsales.
* En dcubitus ventral:
- les coudes;
- les ctes;
- les pines iliaques;
- la rotule;
- les orteils.

* D'autres localisations sont possibles:


- la base de la verge au contact d'un urinal;
- les ailes du nez au contact de sonde nasale;
- le pli fessier infrieur au contact d'une sonde urinaire passant sous le
malade;
- le mat urtral au contact d'une sonde urinaire.

[J15]Histoire naturelle de l'escarre et principes du


traitement
HISTOIRE NATURELLE D'UNE ESCARRE DE STADE4
Si l'on supprime les facteurs de risque, l'escarre volue de la fa on suivante. Les
traitements locaux visent acclrer ce processus naturel de cicatrisation.
* Au dpart, l'escarre est recouverte d'une plaque de ncrose noire, s che,
adhrente au tissu sain priphrique et parfois en profondeur.
- Un sillon d'limination peut apparatre en priphrie, excluant
progressivement la plaque de ncrose.
- Lorsque celle-ci est retire, une ulcration plus ou moins profonde,
recouverte de tissu jauntre (tissu fibrineux (voir photo)) et inconstamment de pus
est mise jour.
* La plaie est ensuite dbarrasse de cette fibrine et de tous les tissus morts
pour laisser progressivement place un tissu vivant rouge et bourgeonnant: le tissu
de granulation. Ce bourgeon charnu (fibroblastes et matrice de collag ne) est
tr s vascularis (cellules endothliales). C'est du derme qui comble
progressivement l'ulcration. Une contraction centrip te des bords de celle-ci
s'effectue de fa on progressive (myofibroblastes).
* L'pidermisation (voir photo) se fait ensuite partir de l'piderme sain des
bords. Une cicatrice rose souvent dprime lorsque l'escarre tait profonde
recouvre la zone o se trouvait l'escarre.
PRINCIPES DU TRAITEMENT LOCAL DE L'ESCARRE
Phase de dtersion
Le risque infectieux est majeur la phase initiale lorsque le tissu mort est prsent
dans la plaie. Le traitement local doit permettre rapidement d'liminer la ncrose et
la fibrine. C'est la phase de dtersion. Cette dtersion peut tre ralise par
diffrents mcanismes.
* La dtersion chirurgicale:
- permet d'liminer sous anesthsie locale le plus souvent un maximum de

tissu mort en un seul temps (non innerv). Elle est ralise par un chirurgien ou au
minimum par un mdecin ou une infirmi re au lit du malade avec des ciseaux
et/ou un bistouri;
- cette dtersion mcanique permet de raccourcir le stade de dtersion et le
risque infectieux chez des sujets immunodprims en particulier.
* La dtersion autolytique naturelle:
- ce sont les macrophages prsents dans l'escarre qui vont participer
l'limination des tissus morts. Cette dtersion est favorise par l'existence d'un
milieu humide et chaud. C'est le principe de la dtersion humide;
- elle est ralise en pratique en appliquant des compresses humides (srum
physiologique) que l'on change trois fois par jour ou des pansements gras ou au
mieux grce des pansements plus modernes: hydrocollodes, mousses de
polyurthane ou alginates de calcium (pour les plaies exsudatives); hydrogels (pour
les plaies peu humides spontanment); ou films de polyurthane (pour les plaies
superficielles).
* La dtersion enzymatique est plus thorique que rellement efficace. Elle
est ralise par application d'enzymes protolytiques contenues dans des
prparations locales (pommade ou poudre).
Phase de bourgeonnement
La phase de bourgeonnement est assure par le maintien d'un milieu humide au
niveau de l'escarre qui ne doit pas endommager les cellules jeunes du derme qui
comble la perte de substance. Les produits actuellement utiliss cette phase sont
les m mes qu' la phase prcdente pour la dtersion autolytique: compresses
humides, pansements gras (mais ils adh rent la plaie par bourgeonnement du
derme travers les mailles, des tulles ou des compresses qu'ils impr gnent,
entranant douleur et retard de cicatrisation) et enfin "nouveaux pansements" dj
cits qui amliorent le confort du malade et crent un milieu favorable la
"repousse cellulaire".
Epithlilialisation
L'pithlialisation ensuite est conduite par le m me principe de cicatrisation en
milieu humide. Les m mes principes de pansements sont utiliss. Ils doivent
maintenir l'humidit au niveau de la plaie et viter la formation d'une crote,
jusqu' compl te pithlialisation.
A noter
A noter qu' aucun moment dans le traitement de l'escarre non complique, il
n'est fait tat de l'utilisation d'antiseptiques, ni d'antibiotiques locaux. Ces produits
sont rserver l'escarre cliniquement infecte. En dehors de l'infection clinique,

l'escarre est nettoye l'eau ou au srum physiologique.

[J15]Complications des escarres


Complications infectieuses
* Complications locales et locorgionales:
- cellulite infectieuse (voir photo);
- abc s profond source de fuses purulentes;
- fistules responsables de dcollements;
- ostite;
- ostoarthrite;
- gnrales: septicmie.
Il faut distinguer ces complications infectieuses de la colonisation locale
obligatoire de toute plaie chronique (escarre, ulc re de jambe) par des bactries
qui participent activement la dtersion de l'escarre.
Extension
Extension des escarres, si la suppression de l'appui n'est pas ralise. Les mesures
de prvention doivent galement tre appliques aux malades dj porteurs
d'escarres.
Retard ou absence de cicatrisation
Retard ou absence de cicatrisation (escarres atones: berges blanchtres et fond
ple):
* soit essentiel: la plaie stagne sans motif;
* soit secondaire:
- une surinfection;
- l'utilisation d'antiseptiques trop puissants (inhibe les multiplications
cellulaires);
- une dnutrition ou des carences vitaminiques;
- une anmie;
- au retentissement d'une maladie mtabolique, vasculaire ou neurologique;
- une corticothrapie.
Hyperbourgeonnement
L'hyperbourgeonnement, qui emp che l'pidermisation (voir photo), est li:
- des causes gnrales;
- l'utilisation de pansements pro-inflammatoires utiliss abusivement.

Autres complications
* Troubles mtaboliques, en cas d'escarres de grande taille de type pertes
protidiques.
* Hmorragies, qui surviennent en gnral au stade de dtersion de l'escarre
ou au stade de bourgeonnement si les pansement sont trop adhrents la plaie.
* Transformation cancreuse:
- elle est exceptionnelle dans le cas des escarres, mais peut s'observer en cas
d'ulcration chronique voluant depuis plus de 20 ans chez un paraplgique par
exemple;
- toute modification de cette escarre tr s chronique doit conduire une
biopsie.
* Dc s, qui survient plus souvent du fait de la maladie qui a entran les
escarres que des consquences des escarres proprement parler.

[J15]Prvention
Il est capital que la prvention des escarres soit envisage rapidement d s qu'un
sujet est alit, et plus particuli rement s'il prsente des facteurs de risque locaux
ou gnraux (chelles de risque).
Il faut:
Changer les points d'appui toutes les 4 heures
* Les positions qui peuvent alterner au cours du nycthm re sont:
- le dcubitus dorsal;
- les dcubitus semi-latraux droit et gauche: le dcubitus latral strict est
interdit. Cette position expose le trochanter avec risque d'escarre de pronostic
redoutable;
- le dcubitus ventral (pour certains malades seulement);
- la position assise;
- la position debout (pour certains malades seulement);
le rle des infirmi res et des aides-soignants avec parfois l'aide technique des
kinsithrapeutes est primordial.
Protger les points d'appui
Protger les points d'appui, grce l'utilisation de coussins, de protecteurs de
talons et chevilles.
Utiliser des supports appropris
Ce sont des supports d'aide la prvention. Ils ne dispensent pas des autres mesures
de prvention:

* ils permettent une rpartition de la pression sur une surface plus importante,
ce qui augmente la dure pendant laquelle la force est applique. Ce sont des
supports qui pour mieux rpartir la pression contiennent du gel, de la mousse ou de
l'eau ou de l'air. Ce sont des sur-matelas, des matelas ou des coussins;
* les lits air et les lits fluidiss dispensent de mobiliser les malades, mais sont
rservs aux malades ayant dj des escarres et permettent d'aider dans ce cas
leur traitement;
* nous rsumons sur les figures F et G les diffrents types de supports
disponibles et leurs avantages et inconvnients.
Inspecter rguli rement les points de pression
Inspecter rguli rement les points de pression pour dtecter une escarre dbutante
et intervenir rapidement: ne pas masser, supprimer l'appui (support,
positionnement).
Eviter les frottements
Eviter les frottements, en soulevant le malade lorsqu'on le repositionne. Le
personnel doit tre deux pour mobiliser le malade. Quand ce dernier participe ses
transferts et sa mobilisation, il faut recourir l'utilisation de "potences".
Autres facteurs de prvention
* Apporter suffisamment de calories (supplments protinique et
vitaminique) et hydrater. La comptabilisation des ingesta et les mesures des
marqueurs biologiques (albumine et pralbumine) sont utiles. La ditticienne est
un intervenant fondamental de cette tape de la prvention.
* Traiter les facteurs de risque: corriger une anmie, arr ter une prescription
abusive de sdatifs. Le rle du mdecin est ici important.
* Eviter de masser, effleurer, ptrir les zones de pressions risque, ce qui
tait pourtant il y a encore peu de temps prconis dans la prvention des
escarres:
- actuellement ces gestes traumatiques et inconfortables ne doivent plus
faire partie de la prvention de l'escarre:
- des massages de confort, mains nues, peuvent encore tre pratiqus sur
les zones d'appui condition qu'elles ne prsentent pas la moindre rougeur (qui est
dj une escarre de stade 1). Le rle prventif de ces massages n'est pas tabli
actuellement. Le rle des aides-soignants est important.
* Maintenir le malade au sec et au propre (la sonde urinaire demeure n'est
pas pour autant justifie dans le cadre de cette hygi ne). Rle des aidessoignants.
* Insister sur la kinsithrapie quotidienne (mobilisation au lit, lutte contre

les contractions musculaires, puis mise dans un fauteuil, et surtout reprise rapide de
la marche si cela est possible).
* Chez un certain nombre de malades une ducation du patient est possible
afin de permettre une auto-prvention (sujets jeunes paraplgiques par exemple).
* La prvention des escarres fait appel l'ensemble de l'quipe soignante.
C'est une prise en charge globale et pluridisciplinaire qui demande une
ducation du personnel soignant et des mdecins et la rdaction de
protocoles de prise en charge des malades dans les services hospitaliers ou les
tablissements. Ces protocoles crits doivent tre consensuels et permettent
une action coordonne et identique de tous les soignants.

[J1]Etat grabataire
- tiologie - prvention des complications
- Dr J. ANKRI, MCU-PH
hpital Sainte-Prine - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Le grabataire (du latin "grabatus": mauvais lit) est une personne qui, par maladie,
faiblesse ou infirmit, ne peut quitter le lit.
L'tat grabataire se dfinit donc comme l'ensemble des symptmes physiques,
mtaboliques et psychiques lis la dcompensation d'un quilibre prcaire
engendr par la maladie causale, le plus souvent sur un organisme fragilis,
confinant le sujet au lit.
L'tat grabataire est un tat auquel peuvent aboutir de nombreuses affections tout
ge et en particulier chez le sujet g.
Il a souvent des consquences dsastreuses et constitue toujours une menace
vitale.
Si l'immobilit du sujet ne peut tre toujours vite, ses consquences nocives,
elles, peuvent tre prvenues.
EPIDEMIOLOGIE
Peu d'tudes pidmiologiques ont t ralises sur ce th me. L'enqu te sur la
sant et les soins mdicaux ralise en 1991par l'Insee permet d'estimer en France
le pourcentage des sujets confins au lit ou au fauteuil. Il est de 2,7% pour les plus
de 65 ans et de 5,8% chez les 80 ans et plus.
Nous ne disposons pas de relles tudes pidmiologiques tiologiques
apprciant l'importance des maladies causales l'origine de ces tats.
ETIOLOGIE
Plusieurs affections peuvent engendrer un tat grabataire. Les causes sont souvent
multiples. Cet tat rsulte toujours d'une interaction de facteurs organiques,
psychologiques et sociaux.
Les maladies invalidantes chroniques offrent un terrain favorable l'installation
d'un tat grabataire par diffrents biais (douleur, rigidit, faiblesse musculaire).

* Les affections neurologiques apparaissent au premier plan avec tout


particuli rement les squelles d'accidents vasculaires crbraux, les maladies
neurodgnratives, la maladie de Parkinson, les affections crbelleuses, les
neuropathies priphriques et les affections neurochirurgicales. Les dmences,
quelles que soient leurs causes (Alzheimer, vasculaires, fronto-temporales, souscorticales, etc.), peuvent conduire dans les stades ultimes de leur volution un
tat grabataire.
* Les affections musculo-squelettiques constituent galement une cause
frquente. Elles sont reprsentes par l'arthrose majeure et diffuse, les
rhumatismes inflammatoires, la maladie ostoporotique avec ses fractures et
tassements. On peut y ajouter les squelles de traumatismes et les patients victimes
de chutes rptition que la peur obsdante de tomber confine progressivement au
fauteuil ou au lit.
* L'ensemble des maladies organiques qui voluent par pousses et peuvent
conduire progressivement un tat cachectique comme les noplasies et les
hmopathies, les maladies de syst me graves, les insuffisances cardiaques,
respiratoires et rnales majeures et les infections chroniques (bronchectasies,
tuberculose...). Une dnutrition de constitution progressive peut galement
conduire un tat grabataire.
* La dpression grave peut entraner un tat grabataire, surtout si elle
s'accompagne d'une rgression importante comme dans le syndrome de glissement.
* Le risque iatrog ne: les mdicaments qui entranent une sdation
excessive, une hypotension orthostatique importante, un syndrome extrapyramidal,
une confusion ou un ralentissement des capacits cognitives, des troubles
mtaboliques peuvent favoriser l'apparition ou aggraver un tat grabataire.
Le risque iatrog ne peut tre galement constitu par un exc s de soins et
d'assistance confinant le patient au lit, ou au contraire par un "rejet" ou un abandon
dans certains services hospitaliers.
* Il ne faut pas oublier qu'une affection aigu peut prcipiter l'installation d'un
tat grabataire chez un sujet dont la rserve fonctionnelle est faible. Ce peut tre
une infection (pulmonaire, urinaire), une dshydratation, une fracture, un accident
vasculaire crbral, une dcompensation cardiaque ou respiratoire, un infarctus du
myocarde ou une embolie pulmonaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
Sur le plan cardio-vasculaire
L'alitement prolong affecte les mcanismes de rgulation de la pression
artrielle, l'efficacit du travail cardiaque et favorise la survenue de
thrombophlbites.

* Il alt re l'efficacit des rflexes neuro-vasculaires impliqus dans


l'orthostatisme, entrane une diminution prcoce d'activit rnine plasmatique, de
l'aldostronmie et de la scrtion de l'hormone antidiurtique, entranant une
augmentation de la diur se et une diminution des volumes plasmatiques et
interstitiels.
Tous ces effets sont majors chez le sujet g.
* Le dcubitus produit dans un premier temps une augmentation du travail
cardiaque qui peut tre attnue par la position semi-assise. Dans un second
temps, il se produit une diminution du dbit cardiaque, de la pression artrielle et
de la volmie, d'autant plus marque que le sujet est plus g.
* Enfin la stase sanguine et l'augmentation de la viscosit sanguine expliquent
l'incidence leve de thrombophlbites des membres infrieurs et des embolies
pulmonaires parfois mortelles. Le risque thrombog ne est majeur lors d'une
immobilisation chez un malade opr d'un membre infrieur.
Sur le plan respiratoire
* L'amplitude des mouvements respiratoires diminue chez le sujet alit, la
pression abdominale limite l'excursion diaphragmatique. La perte de tonus
musculaire affecte le travail respiratoire. Ces lments entranent une diminution
du volume courant.
* Par ailleurs, il apparat une stase des scrtions bronchiques dans les parties
dclives majore par la dshydratation et l'utilisation de mdicaments
anticholinergiques.
* Une hypoxie et une acidose respiratoire peuvent ainsi tre induites et
provoquer une dcompensation respiratoire.
* Le risque infectieux est major par l'altration du syst me protecteur
mucociliaire et la diminution de la rponse immunitaire locale, ainsi que par les
troubles de la dglutition.
Sur le plan digestif
L'immobilit prolonge la dure de transit intestinal, responsable d'une
constipation.
La constipation rsulte galement de plusieurs mcanismes comme le changement
d'habitudes, l'inconfort psychologique, la perte de puissance des muscles de la
dfcation, la position non naturelle. La rabsorption hydrique provoque un
durcissement progressif des selles et la formation d'un fcalome.
On peut observer parfois des tableaux de subocclusion intestinale.
Sur le plan urinaire
La position alite prolonge entrane une stase dans le syst me pylocaliciel et

un entravement de l'coulement de l'urine vers l'uret re qui alt re l'efficacit de


la miction.
Il existe souvent un rsidu postmictionnel et parfois une rtention urinaire avec
atonie vsicale et incontinence par regorgement.
De plus la composition de l'urine se modifie, ce qui, combin la stase et la
dshydratation, favorise la lithiase calcique, le plus souvent vsicale.
Le rsidu postmictionnel favorise et entretient galement l'infection urinaire.
Sur le plan locomoteur
* On observe une prpondrance relative de l'activit des ostoclastes, avec
rsorption de calcium et de phosphore du tissu osseux. Cet quilibre
phosphocalcique ngatif entrane une excrtion accrue de minraux dans l'urine,
favorisant l'apparition de lithiase urinaire et une ostoporose d'immobilisation
qui s'observe surtout au niveau de l'os trabculaire ou spongieux. Des fractures
spontanes peuvent survenir.
* L'absence de mouvement entrane une fonte musculaire (amyotrophie).
* Au niveau des articulations, l'immobilit entrane une
ankylose progressive avec limitation des amplitudes, ce qui conduit des
rtractions tendineuses, ligamentaires ou musculaires qui provoquent des
contractures pouvant devenir irrversibles.
* Le sujet, tout particuli rement le sujet g, va prsenter rapidement une
perte des rflexes posturaux ncessaires aux transferts, la station debout et la
marche.
Sur le plan mtabolique
On observe une acclration du catabolisme protidique et une balance azote qui
devient ngative, ce qui favorise l'apparition d'escarres et retarde leur cicatrisation.
Une perte de poids progressive peut aboutir un tat cachectique.
L'immobilisation entrane une diminution de la tolrance au glucose.
La dshydratation est frquente et rsulte de la transpiration, de la diminution
des liquides ingrs, d'une relative adipsie et de la difficult de boire. Elle va se
manifester par des perturbations hydrolectrolytiques.
Sur le plan psychologique
Les ractions motionnelles sont frquentes: apathie, mutisme, agressivit,
rgression.
Une raction dpressive accompagne souvent l'immobilisation.
On observe parfois un syndrome de glissement.
CLINIQUE

Evaluation clinique
L'valuation du sujet grabataire exige un interrogatoire du patient et de l'entourage
et un examen clinique prcis pour dtecter les diverses consquences de
l'immobilit.
* L'interrogatoire et la rvision du dossier renseignent sur la dure et le degr
de l'immobilisation de m me que sur les conditions qui l'ont favorise ou
prcipite. L'inventaire des mdicaments et des traitements dj entrepris, la
motivation du malade, les facteurs psychosociaux en cause ainsi que les ractions
motives et les capacits cognitives doivent tre soigneusement valus.
* A l'examen:
- la prise de la tension artrielle patient debout et couch recherche la
prsence et le degr d'une hypotension orthostatique;
- l'tat cardio-vasculaire, locomoteur et neurologique doit tre valu avec
soin;
- le tonus, la force musculaire, l'amplitude articulaire, les difformits et les
troubles perceptuels ou sensitifs seront systmatiquement recherchs;
- la recherche d'un globe vsical et le toucher rectal complteront l'examen;
- l'inspection de la peau doit comprendre les zones de pression, notamment le
dos, la rgion prsacre et les talons la recherche d'ryth mes ou de plaies dj
constitues;
- l'valuation fonctionnelle de la mobilit fournit des indications sur les
capacits de mouvement au lit, d'quilibre en station debout et sur la dmarche.
* Les examens complmentaires permettront de faire le point sur l'tat
biologique (glycmie, fonction rnale, hydratation, quilibre hydrolectrolytique),
l'existence d'un tat infectieux (examen cytobactriologique des urines,
radiographie pulmonaire la recherche de zones d'atlectasie ou de foyers) ou
tenteront de prciser le type d'incontinence (cystomanomtrie).
L'attitude thrapeutique va porter sur la prvention de toutes les complications
prvisibles.
Complications prvisibles
En l'absence de mesures prventives, une immobilisation, m me de br ve dure,
peut tre chez certains patients source de complications de dcubitus qui peuvent
survenir en quelques heures.
* Dans les premi res heures, peuvent survenir:
- une maladie thromboembolique rvle par une phlbite dont les signes
cliniques sont souvent tardifs ou par une embolie pulmonaire;
- des escarres lectivement aux zones de pressions que sont le sacrum et les
talons en dcubitus dorsal, les trochanters et malloles externes en dcubitus

latral;
- des troubles hydrolectrolytiques;
- une compression des nerfs priphriques qui ont un trajet superficiel se
manifestant ce stade par des paresthsies;
- une infection respiratoire;
- un syndrome confusionnel.
* Au-del de quelques jours, si l'pisode qui a conduit l'immobilisation n'est
pas rsolu, d'autres complications vont apparatre:
- la dsadaptation cardio-vasculaire avec risque majeur d'hypotension
orthostatique et de syncope par hypodbit crbral;
- l'amyotrophie et les rtractions articulaires et tendineuses, s'accompagnant
de douleurs;
- les troubles sphinctriens: dysurie, rtention urinaire, incontinence, lithiase
urinaire (plus frquente chez le jeune);
- les troubles digestifs: constipation, fcalome;
- les troubles psychologiques: tat dpressif, syndrome de glissement,
souffrance morale.
* Si l'alitement se poursuit, il peut provoquer des troubles dont la
rcupration est plus ou moins compromise:
- sur le plan locomoteur, peuvent apparatre une diminution du tonus
musculaire, des imprcisions dans les mouvements, une astasie-abasie lie la
dsaffrentation. Ces troubles risquent de compromettre tr s srieusement une
reprise de la marche d'autant qu'ils peuvent s'associer des calcifications
musculaires et ligamenteuses et des fixations articulaires en attitude vicieuse;
- sur le plan cardio-vasculaire: chute de la volmie, rduction du
mtabolisme de base et baisse du retour veineux;
- sur le plan psychocomportemental: dpression et tendance suicidaire ne sont
pas rares. Les troubles psychocomportementaux peuvent galement se manifester
par des pisodes dlirants ou des tableaux pseudo-dmentiels favoriss par
l'altration du schma sensori-moteur et par l'existence de troubles cognitifs
anciens.
PREVENTION
Tout doit tre mis en uvre d s les premi res heures pour limiter les
complications du dcubitus.
* Prvention des complications thromboemboliques:
- l'hparine standard ou de bas poids molculaire, dose prophylactique,
reste le traitement de choix;
- il lui sera utilement associ le port de bas de contention;
- quoi qu'il en
soit, le lever d s que possible et la reprise de la marche constitueront la meilleure

prvention.
* Prvention des escarres:
- pour rduire la pression sur les zones cutanes risque, il faudra utiliser des
matelas gaufriers ou des matelas pression alterne, positionner le patient en
position semi-assise, et quand il est mis au fauteuil utiliser des coussins gel ou air;
- dans tous les cas, il faudra assurer une hygi ne parfaite de la peau et une
alimentation et une hydratation satisfaisantes.
* Prvention des troubles hydrolectrolytiques:
- pour les prvenir, il faudra assurer une hydratation correcte par des boissons
en quantit suffisante. On pourra s'aider d'eau glifie pour viter les fausses
routes;
- les perfusions intraveineuses ou sous-cutanes de solut physiologique sont
parfois indispensables. En cas de perfusion, il faudra viter les surcharges
secondaires.
* Prvention des infections respiratoires: cette prvention repose sur une
bonne kinsithrapie respiratoire, une lutte contre le reflux gastrique et contre les
fausses routes. Il faudra veiller galement une bonne hygi ne buccale.
* Prvention de la confusion:
- frquente chez le sujet g, la confusion ncessite une correction des
facteurs qui peuvent la dclencher. C'est ainsi qu'on vitera l'utilisation des
psychotropes; s'ils sont ncessaires leur usage sera prudent;
- il faudra corriger une hyperthermie si elle existe, assurer une hydratation
correcte, traiter les facteurs organiques associs et surtout maintenir avec l'aide de
l'entourage une affrentation satisfaisante.
* Prvention de l'amyotrophie et des rtractions articulaires; c'est ici que
prend toute sa valeur la kinsithrapie:
- le positionnement dans le lit du patient sera effectu avec soin, des attelles
seront utilises au besoin;
- le kinsithrapeute effectuera des mobilisations douces, actives, aides, ou
passives, quotidiennes et cherchera obtenir des contractions volontaires statiques
isomtriques;
- on pourra s'aider d'antalgiques et de myorelaxants petite dose. D s que
possible la verticalisation du sujet sera entreprise;
- une installation correcte du patient ainsi qu'une mobilisation articulaire
douce permettront d'viter une compression des nerfs priphriques.
* Prvention des troubles urinaires: le sondage urinaire est viter mais des
sondages intermittents ou une sonde demeure sont parfois ncessaires la phase
de dbut. Quoi qu'il en soit, il faut entreprendre d s que possible une rducation
vsicale.
* Prvention des troubles digestifs:

- elle repose sur un rgime riche en fibres et sur une bonne hydratation;
- on pourra utiliser des mucilages doux pour lutter contre une constipation,
voire une vacuation au doigtier complte de lavement si ncessaire.
* Prvention des troubles psychologiques: la prise en charge par un
psychologue est essentielle et il faudra savoir utiliser avec rigueur les traitements
anxiodpressifs. Le soin et la radaptation seront personnaliss et les
affrentations maintenues.
En conclusion, le syndrome d'immobilisation peut avoir des consquences varies
conduisant une grabatisation et la mort. Il exige un traitement nergique mais
surtout une prvention de tous les instants en particulier chez un sujet g
malade.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


L'tat grabataire se dfinit comme:
- l'impossibilit pour un sujet de quitter son lit ou son fauteuil seul;
- et comme un ensemble de symptmes physiques, psychiques et
mtaboliques;
- rsultant de la dcompensation d'un quilibre prcaire engendr par la
maladie causale;
- le plus souvent sur un organisme fragilis.
Si l'immobilit du sujet ne peut tre toujours vite, ses consquences nocives,
elles, peuvent tre prvenues.

[J15]Etiologie
* Les affections neurologiques:
- les squelles d'accidents vasculaires crbraux;
- les maladies neurodgnratives;
- la maladie de Parkinson;
- les affections crbelleuses;
- les neuropathies priphriques;
- les affections neurochirurgicales;
- les dmences quelles que soient leurs causes dans les stades ultimes de leur
volution.
* Les affections musculo-squelettiques:
- l'arthrose majeure et diffuse;
- les rhumatismes inflammatoires;
- la maladie ostoporotique avec ses fractures et tassements;
- les squelles de traumatismes et les patients victimes de chutes rptition.

* L'ensemble des maladies organiques qui voluent par pousses et peuvent


conduire progressivement un tat cachectique:
- les noplasies et hmopathies;
- les maladies de syst me graves;
- les insuffisances cardiaques, respiratoires et rnales majeures;
- les infections chroniques (bronchectasies, tuberculose...);
- une dnutrition de constitution progressive peut galement conduire un tel
tat.
* La dpression grave et le syndrome de glissement.
* Le risque iatrog ne:
- constitu par des mdicaments qui entranent une sdation excessive, par
une hypotension orthostatique importante, par un syndrome extrapyramidal induit
ou par des mdicaments entranant confusion, par une faiblesse importante par le
biais d'un trouble mtabolique;
- galement constitu par un exc s de soins et d'assistance confinant le
patient au lit ou au contraire par un "rejet" dans certains services hospitaliers.
* Il ne faut pas oublier qu'une affection aigu peut prcipiter l'installation d'un
tat grabataire chez un sujet dont la rserve fonctionnelle est faible. Ce peut tre:
- une infection (pulmonaire, urinaire);
- une dshydratation;
- une fracture;
- un accident vasculaire crbral;
- une dcompensation cardiaque ou respiratoire;
- un infarctus du myocarde;
- une embolie pulmonaire.

[J15]Physiopathologie
* Sur le plan cardio-vasculaire:
- hypotension;
- dcompensation cardiaque;
- survenue de thrombophlbites.
* Sur le plan respiratoire:
- diminution du volume courant;
- stase des scrtions bronchiques;
- hypoxie et acidose;
- insuffisance respiratoire chez un sujet porteur d'une bronchopneumopathie
chronique;
- risque infectieux.
* Sur le plan digestif:

- ngativation de la balance azote;


- constipation, fcalome;
- tableau de subocclusion intestinale parfois.
* Sur le plan urinaire:
- rsidu postmictionnel;
- rtention urinaire avec atonie vsicale et incontinence par regorgement;
- lithiase calcique, le plus souvent vsicale;
- infection urinaire.
* Sur le plan locomoteur, l'immobilit retentit au niveau:
- des os (ostoporose);
- des muscles (amyotrophie);
- des articulations (contractures);
- et du contrle neurologique de la locomotion.
* Sur le plan mtabolique:
- acclration du catabolisme;
- balance azote qui devient ngative;
- perte de poids progressive pouvant aboutir un tat cachectique;
- diminution de la tolrance au glucose;
- dshydratation frquente.
* Sur le plan psychologique:
- ractions motionnelles frquentes;
- raction dpressive;
- syndrome de glissement.

[J15]Prvention

Tout doit tre mis en uvre d s les premi res heures pour limiter les
complications du dcubitus.
* Prvention des complications thromboemboliques:
- hparine de bas poids molculaire;
- bas de contention;
- lever d s que possible.
* Prvention des escarres:
- rduire la pressions sur les zones risque;
- matelas gaufriers, matelas pression alterne;
- positionnement du patient en position semi-assise;
- au fauteuil, coussin gel ou air;
- hygi ne parfaite de la peau;
- boissons et nutrition correctes.
* Prvention des troubles hydrolectrolytiques:

- boissons, eau glifie pour viter les fausses routes;


- perfusion intraveineuse ou sous-cutane;
- viter les surcharges secondaires.
* Prvention des compressions des nerfs priphriques: installation correcte
du patient, mobilisations articulaires douces.
* Prvention des infections respiratoires:
- lutte contre le reflux gastrique, les fausses routes;
- bonne hygi ne buccale;
- kinsithrapie respiratoire.
* Prvention de la confusion:
- correction rapide de l'hyperthermie;
- hydratation correcte;
- utilisation prudente des psychotropes;
- maintien d'une affrentation satisfaisante (rle de l'entourage);
- traitement des facteurs organiques associs.
* Prvention de l'amyotrophie et des rtractions articulaires:
- positionnement dans le lit;
- attelles au besoin;
- surveillance de l'tat cutan local;
- antalgiques et myorelaxant petite dose;
- contractions volontaires statiques isomtriques (rle du kinsithrapeute);
- mobilisations douces, actives, aides, ou passives, quotidiennes;
- d s que possible verticalisation.
* Prvention des troubles urinaires:
- sondages intermittents et sondages demeure sont parfois ncessaires la
phase de dbut;
- d s que possible, rducation vsicale.
* Prvention des troubles digestifs:
- rgime riche en fibres;
- hydratation pour viter la constipation;
- mucilages doux;
- vacuation au doigtier complte de lavement si ncessaire.
* Prvention des troubles psychologiques:
- traitement anxiodpressif;
- rle du psychologue;
- personnalisation du soin et de la radaptation.

[J1]Infections dermatophytes de la
peau glabre et des plis
- diagnostic et traitement
- Dr G. CREMER, AHU
laboratoire de parasitologie-mycologie - hpital Henri-Mondor - Crteil

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les infections dermatophytes reprsentent des motifs tr s frquents de
consultation et sont donc importantes reconnatre. Malheureusement souvent
mconnues ou confondues, elles apparaissent modifies la suite de traitements
mal adapts ou insuffisants.
* Les dermatophytes sont des champignons, c'est--dire des eucaryotes,
caractriss par un appareil vgtatif de structure filamenteuse (ce qui les
diffrencie des levures):
- ces champignons microscopiques n'ont pas de chlorophylle et vivent aux
dpens de mati res organiques;
- ils sont toujours pathog nes pour l'homme.
* Les dermatophytes sont responsables de mycoses cutanes superficielles:
- ils sont kratinophiles, c'est--dire qu'ils pn trent dans la couche corne
de la peau et kratinolytiques, c'est--dire qu'ils la l sent;
- certains dermatophytes peuvent galement occuper les annexes kratinises
de la peau (les ongles et les cheveux), mais ils respectent toujours les muqueuses.
* Leur rpartition gographique est ubiquitaire, l'exception de certains d'entre
eux retrouvs uniquement dans certaines rgions du globe.
* Ils sont rpartis en trois genres: Trichophyton, Microsporum et
Epidermophyton, mais leur mode de transmission l'homme n'est pas li au
genre:
- la transmission est interhumaine pour les dermatophytes anthropophiles;
la contagiosit est essentiellement indirecte par l'intermdiaire des sols humides
(piscine, salles de bains), mais parfois directe d'enfant enfant;
- elle se fait d'animal homme en cas de dermatophyte zoophile; les chatons
sont actuellement le plus frquemment en cause;

- ou encore du sol l'homme en cas de dermatophyte gophile (en excluant


les dermatophytes anthropophiles gars sur un sol).
* Les lsions cliniques sont donc diffrentes selon le dermatophyte en cause:
- s'il est anthropophile, les lsions si geront plus volontiers dans les zones en
contact avec l'humidit (pieds);
- alors que s'il est zoophile, les lsions seront plus volontiers observes sur la
peau dcouverte (l o a eu lieu le contact avec l'animal).
* Des facteurs locaux et gnraux peuvent favoriser le dveloppement de
ces mycoses:
- l'humidit reprsente le principal facteur de dveloppement (comme pour
tous les champignons), ainsi que l'alcalinisation locale de la peau (constate
notamment chez le sportif transpirant dans des chaussures bien closes ou au cours
d'une vague de chaleur estivale provoquant une augmentation de la transpiration);
- les facteurs gnraux (corticothrapie ou dficit de l'immunit cellulaire)
sont davantage responsables de l'extension de lsions prexistantes que de leur
apparition de novo.
Par souci de simplicit, nous dcrirons sparment les atteintes de la peau glabre
elle-m me et celles des plis. Mais en pratique, comme il est habituel de constater
chez un m me patient l'atteinte simultane de plusieurs sites cutans. Il faut
penser systmatiquement tous les rechercher quand un patient consulte un
mdecin pour l'une de ces atteintes.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Dermatophytoses des plis
LOCALISATION
Les dermatophytes anthropophiles (Trichophyton rubrum en t te) sont
responsables de l'atteinte des plis.
Tous les plis du corps peuvent tre atteints, grands et petits.
* Les espaces interdigito-plantaires sont de loin le plus frquemment atteints
( eux seuls, ils reprsentent 40% de toutes les atteintes dermatophytes), et en
particulier les quatri mes espaces qui sont physiologiquement les plus clos, donc
les plus favorables la persistance de l'humidit: c'est le classique "pied d'athl te".
* L'atteinte de la rgion inguino-crurale (anciennement dnomme "eczma
margin de Hbra") est galement tr s frquente, surtout chez les sujets de sexe
masculin, et fait suite dans 50% des cas une atteinte dermatophytique des pieds.

ASPECT CLINIQUE ET EVOLUTION


Quelle que soit la localisation, l'volution des lsions est la m me: il s'agit
initialement d'une rougeur, puis d'une desquamation et d'une fissuration, qui volue
finalement vers la macration, avec au maximum l'apparition d'une couche de
couenne blanchtre.
* Il s'agit l d'une porte d'entre pour les surinfections microbiennes, qui
exposent un risque de dissmination locale, voire rgionale, sous la forme d'un
rysip le ou d'une cellulite.
* A la diffrence des atteintes dues des levures du genre Candida, le fond du
pli est respect, mais cette particularit est surtout visible dans les grands plis
(inguinaux notamment).
Mode d'extension locale
Une dermatophytie est souvent voque d'emble devant son mode d'extension
locale:
* les limites priphriques sont en effet nettes, rythmatosquameuses, parfois
microvsiculeuses et souvent arciformes: elles correspondent la zone active
d'extension des filaments dermatophytiques;
* au centre, au contraire, la lsion se ternit, donnant au maximum un aspect de
gurison.
Aspect clinique en fonction de la localisation
Cette volution centrifuge est facile voir:
* sur les fesses, la face interne des cuisses ou le scrotum pour les intertrigos
inguino-cruraux;
* sur le dos du pied ou la vote plantaire pour les intertrigos interdigitoplantaires;
* en ce qui concerne l'atteinte de la plante des pieds, celle-ci peut tre isole
sans atteinte interdigitale associe:
- elle passe souvent inaper ue: un aspect discr tement farineux prdominant
sur une seule plante est frquent; parfois il peut s'agir d'un bouquet de
microvsicules;
- plus tardivement, les deux plantes peuvent tre atteintes, devenir paisses
et raliser un aspect dit "en mocassin";
* au niveau de la paume des mains, l'atteinte dermatophytique est plus rare mais
tr s vocatrice car typiquement unilatrale, sous la forme d'un ryth me avec
paississement plus marqu des plis palmaires;
- l'examen des pieds retrouve une atteinte frquente des deux plantes: c'est le
classique "one hand, two feet";
- il ne faut pas confondre une dermatophytose d'une paume avec un eczma

disydrosique (souvent bilatral), parfois secondaire une vritable atteinte


dermatophytique des pieds.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
* Ces intertrigos d'origine dermatophytique peuvent tre confondus avec ceux
d'origine candidosique, mais ces derniers sont volontiers plus inflammatoires
(sous la forme de placards rythmateux lisses et vernisss), parfois recouverts
d'un enduit blanchtre et partent du fond du pli.
* Certaines corynebactries peuvent galement engendrer des intertrigos,
notamment Corynebacterium minutissimum responsable de l'rythrasma: les
lsions sont plus homog nes, couleur brun chamois et prdominent dans les plis
inguinaux et axillaires. Le diagnostic est ais grce l'observation en lumi re de
Wood (c'est--dire sous une lampe UV) qui montre une fluorescence rouge corail.
* Un eczma de contact ou un psoriasis des plis de flexion peuvent
galement provoquer des intertrigos, mais l'interrogatoire retrouve des lments
en faveur de ces dermatoses non infectieuses.

[J15]Dermatophytoses de la peau glabre


* Anciennement dnommes "herp s circins", les dermatophytoses de la
peau glabre sont frquentes et peuvent apparatre en n'importe quel point du corps:
l o a eu lieu le contact avec l'animal en cas de dermatophyte zoophile et
n'importe o en cas d'auto-inoculation partir d'un foyer plantaire (c'est--dire
quand il s'agit d'un dermatophyte anthropophile).
- Elles sont le plus souvent tr s vocatrices quand elles se prsentent sous la
forme d'un cercle aux bordures nettes (rouge vif, et parfois microvsiculeuses),
avec un centre terne ou en voie de gurison.
- Elles sont tr s prurigineuses et peuvent tre uniques ou multiples.
* Les principaux diagnostics diffrentiels que l'on peut voquer devant de
telles lsions annulaires sont: un eczma nummulaire, le pityriasis ros de Gibert,
ou encore certaines lsions de psoriasis.
* Certaines dermatophytoses de la peau glabre peuvent d'emble ou
secondairement devenir inflammatoires et se recouvrir de pustules: cela donne un
aspect dit de "krion". Cette inflammation peut tre due:
- soit l'application inopine de dermocorticodes sur une lsion prise tort
pour un eczma (ou une autre pathologie non infectieuse);
- soit au dermatophyte lui-m me (car les dermatophytes d'origine zoophile
ou tellurique sont responsables de lsions volontiers plus aigus et inflammatoires
que ceux d'origine anthropophile).

[J15]Diagnostic
Le diagnostic d'une dermatophytie de la peau glabre ou des plis repose sur les
lments suivants.
Interrogatoire
Un interrogatoire orient selon les lsions:
* devant un intertrigo interdigito-plantaire: est-ce un sportif? Porte-t-il des
chaussures de scurit pour son travail?
* devant une lsion de la peau glabre: a-t-il t en contact avec un animal? At-il des lsions au niveau des pieds? A-t-il voyag rcemment dans un pays
d'endmie pour certains dermatophytes?
* faire prciser la rapidit d'volution des lsions, qui est globalement lente
pour les dermatophytes et rapide pour les levures.
Examen en lumi re de Wood
Une fluorescence rouge corail d'un intertrigo signe le diagnostic d'rythrasma;
certains herp s circins d'origine zoophile prsentent une fluorescence verte qui
peut orienter le diagnostic.
Examen mycologique
Un examen mycologique est le plus souvent indispensable, car la clinique n'est pas
suffisante elle seule pour affirmer le diagnostic: outre le pouvoir d'affirmer (ou
d'infirmer) le diagnostic de dermatophytie, il permet d'viter des traitements longs
et inadapts:
* ce prl vement, qui doit tre pratiqu distance de l'arr t de tout
traitement antifongique, doit tre fait en grattant les squames l'aide d'une curette
en priphrie des lsions (car c'est l que se trouvent les filaments
dermatophytiques actifs);
* cet examen comprend un examen direct (c'est--dire immdiat) qui montre la
prsence ou non de filaments dermatophytiques et une culture des prl vements
sur milieu de Sabouraud (le seul milieu qui permette de cultiver tous les
champignons): cette culture demande 3 semaines et permet d'identifier le
dermatophyte en cause (si dermatophyte il y a) en prcisant son genre
(Trichophyton par exemple) et son esp ce (rubrum par exemple).
Types de champignons
les champignons le plus frquemment retrouvs en pathologie courante sont:
* Trichophyton rubrum et Trichophyton interdigitale (tous les deux
anthropophiles) transmis par les sols humides reprsentent aujourd'hui pr s de

80% des dermatophytes isols au laboratoire; plus rarement Epidermophyton


floccosum;
* Microsporum canis (zoophile) transmis par les jeunes chats, lapins, chiens,
Trichophyton mentagrophytes la fois zoophile dont la transmission se fait par le
pelage de certains mammif res (cheval, cobaye) et gophile et qui sont transmis
par sol souill (bac sable, sol de ferme);
* Trichophyton soudanese (antropophile): plus spcifique de la population
africaine.

[J15]Traitement
REGLES DE BASE
* Le traitement peut tre local ou gnral selon l'tendue et le site des lsions
et selon le dermatophyte en cause:
- un simple intertrigo (qu'il soit inguinal ou interdigito-plantaire) gurit en 3
5 semaines sous traitement local;
- en revanche, une atteinte plantaire ou une dermatophytose tendue de la
peau glabre ncessitent l'adjonction d'un traitement gnral.
* Le traitement doit tre poursuivi durant 2 3 mois en cas de dermatophytie
tendue de la peau glabre ou d'atteinte plantaire (et beaucoup plus en cas
d'association une atteinte unguale).
* Parall lement au traitement antifongique, il ne faut pas oublier de
dsinfecter les affaires personnelles (tapis de bain, chaussures) et d'examiner les
personnes partageant la m me salle de bains en cas de dermatophyte
anthropophile, ainsi que de traiter l'animal contaminateur en cas de dermatophyte
zoophile.
TRAITEMENT LOCAL
* Beaucoup de spcialits existent sous forme de topiques, les plus
nombreuses tant reprsentes par les azols (liste non exhaustive):
- miconazole (Daktarin*), isoconazole (Fazol*), conazole (Pevaryl*),
clotrimazole (Trimysten*) et tioconazole (Trosyd*) sont d'application
biquotidienne;
- bifonazole (Amycor*), omoconazole (Fongamil*), ktoconazole
(Ktoderm*) et sulconazole (Myk*) sont d'application monoquotidienne.
* Les autres spcialits topiques sont reprsentes par la ciclopiroxolamine
(Mycoster*) et le tolnaftate (Sporiline*), tous deux d'application biquotidienne
ainsi que la terbinafine (Lamisil*), d'application monoquotidienne.
* Il est surtout important de bien choisir une forme galnique adapte au site

cutan:
- un gel ou une mulsion sont prfrables dans un intertrigo pour limiter les
risques de macration;
- en revanche, sur une peau s che et hyperkratosique (comme par exemple
une plante de pieds), il est conseill d'employer une cr me ou une pommade.
* Les poudres (Daktarin*, Pevaryl*...) seront utilises pour dsinfecter les
tapis de bain, chaussons, chaussures..., pour viter les recontamination ultrieures.
TRAITEMENT PAR VOIE GENERALE
Indications
Un traitement par voie gnrale est adjoint en cas de lsions de la plante des pieds
(toujours plus difficiles gurir) ou de lsions tendues et anciennes.
Un traitement per os est galement prescrit en cas d'atteinte unguale ou pilaire
associe.
Choix du traitement
Le choix est beaucoup plus restreint que pour les topiques et ils sont tous interdits
chez la femme enceinte ainsi que chez l'enfant de moins de 1an, en raison
d'une immaturit hpatique:
* la grisofulvine (Fulcine*, Grisfuline*) est fongistatique, active
uniquement sur les dermatophytes:
- la dose recommande pour des lsions de la peau glabre est de 15mg/kg/j
chez l'enfant (mais il est conseill de l'augmenter 25mg/kg en cas d'atteinte due
Microsporum canis, dermatophyte moins sensible l'action des antifongiques) et de
1g/j chez l'adulte;
- la tolrance est excellente chez l'enfant, mais relativement mdiocre chez
l'adulte, puisque environ 10% des patients se plaignent de troubles digestifs, de
cphales ou de vertiges. Rarement ont t rapportes des leuconeutropnies;
- c'est une substance photosensibilisante, dont les interactions
mdicamenteuses sont nombreuses (diminution des taux plasmatiques de la
ciclosporine, des estroprogestatifs et de certains antivitamines K) et qui a un effet
inducteur enzymatique pour de nombreux mdicaments;
- l'association de la grisofulvine avec l'isoniazide ou le phnobarbital est
proscrire;
* le ktoconazole (Nizoral*) est fongistatique et actif sur les dermatophytes et
les levures du genre Candida:
- la dose recommande est de 200mg/j chez l'adulte (mais peut tre
augmente 400mg/j);
- des hpatites (symptomatiques ou non) ayant t rapportes, il est

important d'en rserver l'usage aux atteintes tendues et rsistantes aux traitement
locaux, et surtout de raliser un suivi biologique hpatique (avant et pendant le
traitement);
- certaines associations mdicamenteuses sont proscrire en raison du risque
major de torsades de pointe (astmizole, cisapride), et d'autres sont surveiller de
pr s en raison de la modification des taux plasmatiques (ciclosporine, midazolam,
rifampicine);
* la terbinafine (Lamisil*) est le seul mdicament fongicide actif sur les
dermatophytes:
- la dose recommande est de 250mg/j chez l'adulte;
- la frquence des effets secondaires est estime entre 5et 10%,
essentiellement sous la forme de troubles digestifs et de troubles du got (ageusie
rversible l'arr t du traitement). Rarement ont t signales des ractions
cutanes sv res (syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson), ou des
modifications hmatologiques (neutropnie et thrombopnie);
- il est conseill d'viter la prise concomitante de cimtidine et de
rifampicine.

[J15]Conclusion
Ainsi, m me si le diagnostic clinique d'une dermatophytie parat ais,
l'application pralable de topiques mal adapts est malheureusement frquente et
modifie l'aspect des lsions.
Il faut penser examiner le patient en entier, car l'existence simultane d'autres
lsions dermatophytiques est frquente et explique volontiers des checs
thrapeutiques.
Il ne faut pas hsiter demander un prl vement mycologique, geste peu
onreux et qui, quand il est pratiqu dans de bonnes conditions, permet de
confirmer (ou d'infirmer) le diagnostic, d'orienter l'enqu te pidmiologique et de
dbuter un traitement antifongique bien adapt.

[J1]Infections cutanes bactriennes


- tiologie - diagnostic - volution - traitement
- Dr F. LOCHE, CCA - J. BAZEX, PU-PH, chef de service
service de dermatologie - hpital Purpan - Toulouse

Infections cutanes bactriennes :


imptigo, furoncle, rysip le

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les infections cutanes bactriennes sont des dermatoses frquentes souvent
contagieuses et de gravit variable comprenant:
- les atteintes du follicule pilo-sbac (furoncle, folliculite, hidrosadnite);
- les atteintes pidermiques et dermo-pidermiques (imptigo, rysip le,
staphylococcie maligne de la face, prionyxis et panaris).
BASES BACTERIOLOGIQUES
Deux germes sont le plus souvent en cause dans les infections de la peau: les
streptocoques et les staphylocoques. D'autres germes (pyog ne, anarobie,
Pasteurella multocida) peuvent tre inoculs principalement par morsure.
Staphylocoques
Les staphylocoques sont des cocci Gram positif dont plusieurs esp ces sont
connues:
* staphylocoques blancs coagulase ngatifs dont le principal est
Staphylococcus epidermidis;
* staphylococcus aureus produisant une coagulase du plasma du lapin
(staphylocoque coagulase positif), il scr te:
- des entrotoxines (manifestations digestives);
- de nombreuses enzymes (coagulase, fibrinolysine...);
- de nombreuses exotoxines (alpha-hmolysines dermo-ncrotiques et
vasoconstrictrices, pidermolysines, exfoliatines entranant un dcollement
intrapidermique).
Ce germe est fortement rpandu du fait de sa grande rsistance, mais le rservoir
essentiel est l'homme (portage cutan et orificiel). La transmission est directe

(lsion cutane ou muqueuse) ou indirecte (air et poussi re partir de porteurs


nasaux).
Le mcanisme de dfense par rapport ce germe est essentiellement l'immunit
cellulaire (phagocytose) expliquant la gravit et le caract re rcidivant des
staphylococcies chez des malades immunodprims. L'immunit humorale a un
rle plus incertain.
Les facteurs prdisposant les infections staphylocoque sont nombreux:
- facteurs immunosuppresseurs (thrapeutiques immunosuppressives,
diab te, alcoolisme);
- traumatismes cutans rpts, frottements.
Streptococcus pyogenes
Le deuxi me germe le plus frquemment responsable des infections cutanes est
le streptocoque b ta-hmolytique du groupe A ou Streptococcus pyogenes.
C'est un cocci Gram positif, responsable essentiellement d'imptigo et
imptiginisation d'une dermatose, d'ecthyma et d'rysip le.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Infections cutanes primitivement pidermiques
Les infections cutanes primitivement pidermiques comprennent:
- l'imptigo;
- l'rysip le;
- les atteintes pri-unguales.
IMPETIGO
L'imptigo est une dermatose infectieuse superficielle, pidermique, non
immunisante due au streptocoque du groupe A et/ou au staphylocoque dor.
Cette affection frquente est contagieuse, auto-inoculable, parfois l'origine
d'pidmies scolaires.
La transmission peut se faire partir d'un sujet atteint ou d'un patient sain (portage
asymptomatique).
La recherche d'une dermatose sous-jacente doit tre systmatique aussi bien chez
l'adulte que chez l'enfant.
Diagnostic clinique
Il existe diffrentes formes d'imptigo.

Imptigo bulleux
* Le dbut est fugace avec des bulles flasques, ou des vsicules contenu clair
au dbut, rapidement troubles avec une aurole inflammatoire:
- il existe un prurit d'intensit variable;
- les bulles se rompent ralisant une exulcration, recouverte d'une crote
jaune mlicrique, spare de la peau saine par une collerette desquamative.
* On retrouve frquemment des adnopathies satellites, il n'y a pas d'altration
de l'tat gnral ni de fi vre.
* Les lsions si gent essentiellement sur le visage (rgions pri-orificielles),
le cuir chevelu mais n'importe quelle partie du tgument peut tre atteinte en
particulier les zones accessibles au grattage (auto-inoculation).
Imptigo pustuleux
L'imptigo pustuleux se caractrise par un semis de pustules microbiennes,
folliculaires et non folliculaires.
Ecthyma
* L'ecthyma est surtout d'origine streptococcique et se caractrise par des
lsions ncrosantes, creusantes, pruriginieuses, couvertes d'une crote noirtre
avec un pourtour inflammatoire marqu.
* Cette infection touche surtout les membres infrieurs chez les sujets
hygi ne dfectueuse, dnutris, thyliques, diabtiques ou artritiques.
Imptiginisation d'une dermatose
La surinfection d'une dermatose sous-jacente est particuli rement frquente et doit
tre suspecte systmatiquement devant tout imptigo surtout chez l'adulte ou
chez l'enfant en cas de localisation non pri-orificielle.
Diagnostic bactriologique
Les prl vements bactriologiques doivent tre systmatiquement raliss sur
les lsions dbutantes et au niveau de tous les orifices.
L'identification de l'agent pathog ne (streptocoque et/ou staphylocoque) permettra
d'adapter le traitement (antibiogramme).
Diagnostic diffrentiel
* Le prurigo strophulus de nature ectoparasitaire avec des lsions
papulovsiculeuses, voire bulleuses tr s prurigineuses des jambes chez l'enfant.
* Les lsions vsiculeuses, au dbut, peuvent voquer une varicelle ou un
herp s.
* Une dermatophytie est affirme par la prsence de filaments mycliens.

Evolution et pronostic
Le plus souvent, l'volution est favorable avec la mise en place du traitement. Les
lsions rgressent en quelques jours sans cicatrice sauf pour l'ecthyma.
Des complications sont toujours possibles:
* lymphangite, septicmie (terrain dbilit, retard thrapeutique);
* glomrulonphrite post-streptococcique exceptionnelle, justifiant la
recherche systmatique d'une protinurie 3 semaines apr s l'pisode infectieux
cutan;
* le syndrome toxinique appel syndrome de Lyell staphylococcique ou
maladie de Ritter-Lyell:
- cette complication touche essentiellement l'enfant de moins de 5 ans et les
sujets immunodprims. Il s'agit d'une urgence dermatologique ralisant une
pidermolyse superficielle tendue responsable d'un large dcollement bulleux
cutan avec signe de Nikolsky positif;
- l'altration de l'tat gnral et la fi vre sont constantes;
- le traitement repose sur une antibiothrapie locale et gnrale prcoce
associe une rhydratation;
- le dcollement pidermique est secondaire la scrtion d'une toxine
staphylococcique (exfoliatine) par certains types de staphylocoque dor (groupe
phagique II) dont la recherche est systmatique (foyers infectieux cutans, ORL,
oculaire).
Traitement
Le traitement de l'imptigo est local et gnral.
Il doit toujours dbuter apr s la ralisation des prl vements bactriologiques
au niveau des lsions, au niveau des orifices (recherche de foyers infectieux
latents).
Traitement local
Le traitement local doit liminer les crotes mlicriques tr s contagieuses et
limiter la prolifration des germes.
* Les antiseptiques doivent tre actifs et bien tolrs. On peut utiliser la
chlorhexidine (Septal*), l'hexamidine (Hexomdine*) ou des bains avec le sulfate
de cuivre (0,5g par 10 litres d'eau) ou encore le permanganate de potassium.
* Les pommades antibiotiques permettent de ramollir et d'enlever les crotes
(acide fusidique(Fucidine* pommade), mupirocine(Bactroban*)).
Le traitement local peut permettre lui seul la gurison dans les formes tr s
localises.

Traitement gnral par l'antibiothrapie


L'antibiothrapie gnrale est le plus souvent associe. On utilisera:
* en cas d'origine streptococcique prouve la pnicilline V (Oracilline*:
50000 100000 units/kg/j) ou en cas d'allergie un macrolide ou une synergistine;
* compte tenu du rle croissant du staphylocoque, on utilisera plutt des
antibiotiques actifs sur les deux germes comme:
- une synergistine: pristinamycine (Pyostacine*) la posologie de 2 3g/j
chez l'adulte et 50 100mg parkg/j chez l'enfant;
- pnicilline M (oxacilline(Bristopen*), cloxacilline(Orbnine*)) la
posologie de 2 3g/j chez l'adulte et 35 50mg/kg/j chez l'enfant;
- un macrolide (Erythrocine*, Josacine*), la dose de 3g/j chez l'adulte et
50mg/kg/j chez l'enfant;
* dans tous les cas l'antibiothrapie doit tre poursuivie 10 jours.
Mesures adjuvantes
* L'viction scolaire est indispensable du moins au tout dbut du traitement
(dclaration non obligatoire).
* Les mesures d'hygi ne consistent en un lavage rpt et soigneux des
mains et un changement frquent du linge.
* L'examen de l'entourage doit tre systmatique surtout lors des rcidives
(traitement simultan de tous les sujets infects).
* Il faut toujours traiter les gtes microbiens (ORL, cutans) des porteurs sains
surtout en cas d'imptigo rcidivant:
- ce traitement doit tre guid par la pratique de prl vements
bactriologiques orificiels (gorge, nez, oreilles, prine, aisselles, anciennes
cicatrices);
- le traitement du foyer infectieux orificiel est le plus souvent local par
topiques antibiotiques deux fois par jour, 7 10 jours par mois, pendant 6 mois 1an
(Fucidine* pommade ou mupirocine(Bactroban*).
* Le traitement de la dermatose sous-jacente ventuelle (eczma...) sera fait
secondairement.
ERYSIPELE
L'rysip le est une dermo-pidermite aigu, infectieuse, dmateuse due le plus
souvent au streptocoque b ta-hmolytique du groupe A.
Etiologie
Le germe le plus souvent incrimin est le streptocoque b ta-hmolytique du
groupe A (plus rarement groupes G et C).
Le staphylocoque dor a rarement t mis en cause dans cette pathologie.

* La porte d'entre pour le streptocoque est le plus souvent loco-rgionale:


- parfois vidente (intertrigo fissulaire interorteil, ulc res, piqre ou plaie
minime, orifice naturel infect: orifice narinaire);
- mais parfois inapparente (piqre ou plaie mconnue).
* Les facteurs favorisants sont soit:
- loco-rgionaux (d me de stase veino-lymphatique);
- gnraux (immunodpression, thylisme, malnutrition, diab te, traitement
par anti-inflammatoire non strodien).
Diagnostic positif
Aspect clinique
* Le dbut est brutal avec un syndrome infectieux (fi vre entre 39et 40C),
altration de l'tat gnral, frissons.
* La plaque d'rysip le est un placard inflammatoire rouge vif et luisant,
chaud et tendu avec prsence parfois de pustules ou vsicules:
- ce placard donne un aspect en peau d'orange, il est douloureux;
- sa limite est souvent nette avec une bordure en relief ralisant un bourrelet
priphrique;
* une lymphangite ou une adnopathie satellite sont frquemment associes.
Localisations
L'rysip le peut survenir sur n'importe quel point du tgument:
* l'rysip le de la jambe est le plus frquent (insuffisance veineuse et/ou
lymphatique):
- il se traduit par une grosse jambe rouge, aigu, fbrile;
- le bourrelet priphrique est tr s rarement retrouv;
- il peut s'associer une thrombo-phlbite profonde;
* l'rysip le du visage dbute de fa on unilatrale et localise et peut
parfois se bilatraliser. Son incidence est en rgression. Le bourrelet priphrique
est souvent net et l'd me est tr s souvent important;
* d'autres localisations d'rysip le peuvent tre rencontres (sur les
membres suprieurs, sur les fesses, sur le tronc apr s une intervention
chirurgicale...).
Examens complmentaires
* Examens bactriologiques:
- hmocultures (en gnral ngatives), prl vements locaux cutans
(bulles) qui sont rarement positifs;
- prl vements systmatiques de la porte d'entre (intertrigo interorteils).

Ces prl vements doivent tre faits systmatiquement et avant tout


traitement antibiotique.
* On recherche galement un syndrome inflammatoire, une polynuclose.
* Le dosage des anticorps antistreptococciques (ASLO, antistreptodornase B) a
un intr t rtrospectif seulement (positivation ou ascension du titre deux semaines
apr s le dbut des signes cliniques).
Diagnostic diffrentiel
* Au niveau de la jambe, on discutera essentiellement:
- un eczma de contact aigu;
- une dermo-pidermite caustique;
- une lymphangite isole (cordon sous-cutan douloureux indur);
- une phlbite profonde qui peut cependant tre associe l'rysip le et qui
justifie la pratique d'un cho-doppler veineux.
* Au niveau du visage, on discutera:
- une staphylococcie maligne de la face;
- un zona ophtalmique (unilatral et prsence de vsicules);
- un eczma de contact aigu (caract re dmateux) ou une
photosensibilisation;
- un d me de Quincke;
- une collagnose (lupus avec ryth me en vespertilio, dermatomyosite avec
ryth me des paupi res).
Evolution et pronostic
L'rysip le gurit rapidement en quelques jours avec desquamation priphrique
fine lorsqu'un traitement antibiotique prcoce et adapt est instaur.
C'est une infection non immunisante qui rcidive volontiers, surtout lorsque le
terrain favorisant n'est pas corrig (insuffisance veino-lymphatique).
Les complications sont de deux ordres.
Complications prcoces
* La thrombo-phlbite profonde est favorise par le terrain d'insuffisance
veino-lymphatique et l'alitement. Les signes cliniques de phlbite sont souvent
d'interprtation difficile et un cho-Doppler veineux doit tre ralis au moindre
doute.
* La cellulite ncrosante (gangr ne streptococcique) est une urgence
mdico-chirurgicale pour laquelle des facteurs favorisants sont souvent retrouvs
(immunodpression, diab te, retard de l'antibiothrapie, prescription abusive
d'anti-inflammatoire strodiens ou non):
- en dehors des signes d'rysip le, on note une aggravation des signes

locaux (zones cartonnes, lsions ncrotiques, phlyct nes, crpitations) et des


signes gnraux (altration marque de l'tat gnral, fi vre, dshydratation,
insuffisance rnale) malgr un traitement bien conduit;
- d'autres germes (staphylocoque dor, bacilles Gram ngatif) sont souvent
associs au streptocoque;
- le traitement est mdico-chirurgical et doit tre prcoce, avec
antibiothrapie adapte intraveineuse, ranimation et dbridement chirurgical
large des tissus ncross.
* Dcompensation de tare gnrale (diab te, dlirium tremens...).
Complications tardives
* OEd me rsiduel, qui sera lui-m me un facteur favorisant d'rysip le
rcidivant avec trouble trophique permanent, lymphd me, pousse
inflammatoire.
* La glomrulonphrite, qui survient apr s 2 3 semaines est exceptionnelle
et doit faire, comme dans l'imptigo, rechercher l'existence d'une protinurie 3
semaines apr s le dbut de l'pisode infectieux.
Traitement
Traitement curatif
* Le traitement curatif doit dbuter apr s la pratique des prl vements
bactriologiques locaux et gnraux (hmocultures).
* L'antibiothrapie gnrale antistreptococcique:
- doit tre prescrite par voie veineuse pendant 5 7 jours par pnicilline G
(10 20millions d'units par jour pendant 5 6 jours) avec un relais par voie orale
pendant 8 jours (pnicilline V: 3 6millions d'units par jour);
- en cas de contre-indication la pnicilline, on utilisera les macrolides par
voie intraveineuse (rythromycine 3g/j);
- la dure totale du traitement antibiotique est de 10 15 jours.
* Le traitement associ comprend:
- la prvention des accidents thrombo-emboliques (justifie surtout pour
l'rysip le des membres infrieurs) par traitement anticoagulant dose
isocoagulante ou dose efficace en cas de phlbite associe;
- le traitement de la porte d'entre (intertrigo dermatophyte, ulc re de
jambe);
- ventuellement un rappel de vaccination antittanique;
- une contention lastique associe en cas d'insuffisance veineuse.
Traitement prventif

Le traitement prventif comprend:


- l'radication de toutes les portes d'entre infectieuses;
- la prise en charge d'une insuffisance veineuse:
- la prise en charge du terrain favorisant (quilibration d'un diab te,
rduction d'une surcharge pondrale);
- une antibiothrapie prventive est dans certains cas ncessaire par
Extencilline* ou pnicilline orale pendant plusieurs mois en cas d'rysip le
rcidivant (Extencilline* 2,4millions d'units en intramusculaire toutes les 3
semaines ou Oracilline* tous les jours).
PERIONYXIS ET PANARIS
Le prionyxis et le panaris correspondent la localisation sous le repli de l'ongle
d'une inoculation Staphylococcus aureus, ralisant un prionyxis tr s
inflammatoire avec souvent coulement purulent.
Les complications, en l'absence de traitement, peuvent tre un phlegmon des
gaines, voire une ostite.
Le traitement, apr s prl vements bactriologiques, comprend une
antibiothrapie par voie gnrale (exemple synergistine:
pristinamycine(Pyostacine*) 2 comprims matin et soir pendant 10 jours) et un
antiseptique local utilis en bains trois fois par jour.
STAPHYLOCOCCIES MALIGNES DE LA FACE
Les staphylococcies malignes de la face surviennent secondairement la
manipulation intempestive d'un furoncle de la face, le plus souvent chez le sujet
jeune.
* L'examen clinique montre l'extension brutale d'une aurole inflammatoire
autour du furoncle initialement manipul. La lsion s'tend rapidement, devient
tr s inflammatoire, en relief et douloureuse.
* L'tat gnral comporte une fi vre leve (40C) et une altration de l'tat
gnral.
* L'volution en l'absence de traitement montre une aggravation des signes
locaux (tumfaction importante mal limite, couleur rouge sombre, vsicules et
pustules superficielles o le prl vement retrouve S.aureus). Il existe un d me
tr s important de toute la zone.
* Les complications peuvent tre graves:
- thrombose de la veine palpbrale et/ou angulaire de l'il se manifestant par
un cordon palpable;
- thrombo-phlbite du sinus caverneux;
- cellulite orbitaire.
* Le traitement, apr s la pratique des prl vements bactriologiques locaux

et les hmocultures, doit comprendre:


- une double antibiothrapie bactricide et synergique intraveineuse
antistaphylococcique (par exemple: oxacilline et aminoside ou oxacilline et
fosfomycine);
- un traitement vise anticoagulante pour prvenir la thrombose des sinus
caverneux.

[J15]Infections du follicule pilo-sbac


Les infections du follicule pilo-sbac comprennent:
- les folliculites;
- le furoncle;
- l'hidrosadnite.
FOLLICULITES
Parmi les folliculites, on distingue:
* les folliculites superficielles o l'infection se limite l'ostium folliculaire:
- il s'agit de pustules centres par un poil, non infiltres, le plus souvent
d'origine staphylococcique. Leur traitement par un simple antiseptique local est
suffisant;
- d'autres germes sont parfois impliqus (bacille Gram ngatif apr s prise
d'antibiotique large spectre type ttracycline ou Trichophyton rubrum sur les
jambes des femmes s'pilant frquemment);
* les folliculites profondes ralisant des lsions type de nodules plus
infiltrs douloureux et rouges, surmonts d'une pustule. Elles sont galement
d'origine staphylococcique et sont traites par antisepsie locale;
* le sycosis staphylococcique, form de folliculites rcidivantes et
coalescentes des zones pileuses du visage chez l'homme:
- les facteurs favorisants sont locaux (rasage) et leur volution est chronique;
- il doit tre diffrenci du sycosis bacilles Gram ngatif ou mycosique
(trichophytie).
FURONCLE
Le furoncle est une folliculite aigu d'origine staphylococcique superficielle au
dbut et se transformant rapidement en folliculite profonde avec ncrose du
follicule pileux et de ses annexes.
Etiologie
* Le staphylocoque dor en est toujours responsable, le caract re ncrosant
de la lsion est d la scrtion d'exotoxine par cette bactrie.

- Cette bactrie non saprophyte peut tre prsente dans les gtes infectieux
(fosses nasales).
- La contagion se fait par contact direct ou par auto-inoculation.
* Les facteurs favorisants sont:
- des facteurs d'hygi ne: macration, traumatismes rpts (v tements
serrs);
- des facteurs favorisants gnraux: dficit immunitaire, surcharge
pondrale.
Diagnostic
* Diagnostic positif:
- sur le plan clinique, le furoncle se caractrise par un nodule inflammatoire
centr par un poil, douloureux puis fluctuant, avec apparition d'un point jauntre
(bourbillon) qui s'limine en laissant un crat re rouge se comblant rapidement et
laissant, le plus souvent, une cicatrice;
- les localisations sont les zones pileuses sborrhiques (barbe, aisselles,
pubis) et les zones de frottement (fesse, paule);
- le prl vement bactriologique permet d'identifier le germe et son
antibiogramme.
* Le diagnostic diffrentiel se pose avec:
- les folliculites;
- une hidrosadnite (infection des glandes sudorales apocrines, axillaires ou
gnito-pubiennes le plus souvent staphylococcique);
- un kyste sbac infect.
Evolution
L'volution est le plus souvent favorable en 1 semaine.
Des complications peuvent apparatre favorises par le terrain ou la manipulation
intempestive.
Complications locales
* Anthrax:
- c'est un agglomrat de plusieurs furoncles ralisant un placard surlev
violac parfois fbrile, parsem de nombreuses pustules et crat res l'origine de
cicatrices;
- il survient le plus souvent sur terrain altr (diab te...) et sur les zones
pileuses et de frottement.
* Staphylococcie maligne de la face:
- celle-ci survient apr s manipulation intempestive d'un furoncle le plus
souvent au niveau de la face;

- on retrouve des signes locaux alarmants (tumfaction mal limite, tr s


inflammatoire, extensive et dmateuse) avec altration de l'tat gnral (fi vre
40C);
- en l'absence de traitement, des complications redoutables peuvent survenir
(thrombophlbite du sinus caverneux, cellulite orbitaire);
- le traitement, apr s prl vements locaux et hmocultures, comprend une
antibiothrapie intraveineuse antistaphylococcique, associe un traitement
anticoagulant.
* la furonculose:
- c'est la rcidive chronique de furoncles en des endroits varis;
- un portage chronique asymptomatique de staphylocoque est tr s souvent
retrouv dans cette complication et impose de rechercher ces gtes
staphylococciques (narines, conduits auditifs externes, prine, ombilic, cicatrices
d'ancien furoncle, cuir chevelu, creux axillaires).
Complications gnrales
Les complications gnrales comprennent:
- la dcompensation d'une tare;
- une septicmie staphylocoque;
- un syndrome de Lyell staphylococcique.
Traitement
Le traitement comprend le traitement du furoncle et la prvention des rcidives.
Traitement du furoncle
* Apr s prl vements locaux, il faut s'abstenir de toute manipulation des
lsions et pratiquer des soins locaux antiseptiques (chlorhexidine(Septal*),
drivs iods(Btadine*), hexaminide(Hexomdine*), pansement alcoolis).
L'association de plusieurs antiseptiques est inutile, voire dangereuse (ne jamais
associer les drivs iods et ammonium quaternaire).
* Une antibiothrapie locale est souvent associe (acide fusidique(Fucidine*
cr me ou pommade)).
* La prescription d'un antibiotique par voie gnrale n'est pas indique sauf
en cas d'volution dfavorable (furoncles multiples, lymphangite associe, terrain
fragile).
Prvention des rcidives
* La prvention des rcidives impose des mesures d'hygi ne strictes
(v tements amples, sous-v tements en coton que l'on peut bouillir, lavage
frquent des mains avec ongles coups court).

* Ces m mes mesures sont appliques l'entourage, s'il est porteur de


staphylocoque.
* la dsinfection des foyers staphylococciques reste galement indispensable
par des bains antiseptiques (sulfate de cuivre, Btadine*), associs des
applications de pommade antibiotique de fa on squentielle (par exemple, deux
fois par jour 10 jours par mois pendant 6 mois). On utilise le plus souvent l'acide
fusidique (Fucidine* cr me ou pommade) ou la muporicine (Bactroban*).
* La dsinfection de ces foyers staphylococciques s'adresse galement aux
personnes de l'entourage porteuses de staphylocoque.
Le traitement des furoncles multiples ou anthrax associe ce traitement une
antibiothrapie gnrale pendant 8 jours par pristinamycine (Pyostacine 500* 2g
par 24 heures en deux prises), macrolides ou pnicillines du groupe M.
HIDROSADENITE
L'hidrosadnite est une surinfection des glandes sudorales apocrines axillaires ou
gnito-pubiennes d'origine staphylococcique.
Le traitement est local (antiseptique) dans les formes non compliques.
Dans les formes chroniques et rcidivantes une antibiothrapie gnrale et un
videment chirurgical peuvent tre ncessaires (notamment dans la maladie de
Verneuil: hidrosadnite chronique suppurative).

[J1]Infections cutano-muqueuses
Candida albicans
- pidmiologie - diagnostic - traitement
- Dr M. FEUILHADE de CHAUVIN, MCU-PH
laboratoire de parasitologie-mycologie - hpital Saint-Louis - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


EPIDEMIOLOGIE
Les formes cliniques tr s varies des candidoses rsultent toutes d'interactions
complexes entre le Candida et un hte devenu susceptible l'infection pour des
raisons diverses: c'est une infection opportuniste.
Levures en cause
* Les Candida sont responsables de candidoses cutano-muqueuses dites
"superficielles" et de candidoses profondes.
- Les premi res reprsentent une pathologie courante et sont invalidantes.
Elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital lorsqu'elles restent localises. Candida
albicans est l'agent responsable dans plus de 90% des cas.
- Les secondes ont pris une des premi res places en pathologie infectieuse
chez les patients immunodprims et contribuent une mortalit d'un taux lev.
- La proportion d'esp ces de Candida responsables autres que Candida
albicans est croissante.
* Candida sp. est une levure (lment unicellulaire bourgeonnant) l'tat
saprophyte qui, lorsqu'elle devient pathog ne, prend une forme pseudofilamenteuse ou filamenteuse avec des blastospores; l'exception de Candida
glabrata (anciennement Torulopsis glabrata) qui ne filamente pas.
* Candida albicans et Candida glabrata sont des endosaprophytes naturels du
tube digestif. Candida albicans ne se trouve pas sur la peau dans des conditions
normales. Les autres esp ces de Candida sp. (C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
pseudotropicalis, C. krusei, C. guillermondii...) peuvent survivre et se multiplier
dans le tube digestif. Leur source est surtout alimentaire. Ils sont aussi prsents sur

la peau, en particulier C. parapsilosis et C. guillermondii.


Stades de l'infection candidosique
Ainsi, dans l'infection candidosique, trois stades peuvent se distinguer:
* le saprophytisme: la levure est normalement prsente dans le site, en faible
quantit, en quilibre avec la flore locale des autres micro-organismes;
* la colonisation: la levure se multiplie, sous forme levure, en quantit plus
importante qu'habituellement parce que des conditions locales le lui permettent.
C'est le terrain qu'il faut traiter. Cette colonisation traduit une situation locale
anormale;
* l'infection proprement dite ou candidose: la levure se multiplie et devient
pathog ne, prenant une forme filamenteuse; elle est capable d'adhrence et
d'envahissement tissulaire. Elle est responsable des symptmes observs. Il faut
traiter la candidose et valuer les facteurs de risque, exog nes ou endog nes.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Clinique des candidoses cutanes
CANDIDOSES DE LA PEAU GLABRE
Aspect clinique
Les candidoses cutanes se traduisent avant tout par des intertrigos des grands
plis (plis inguinaux, abdominaux, sous-mammaires, axillaires, interfessiers) et des
petits plis (commissure labiale, anus, espaces interdigitaux, rarement interorteils).
* Les symptmes sont identiques: la lsion dbute au fond du pli et s'tend
de part et d'autre sur les surfaces cutanes adjacentes:
- habituellement, la peau est rythmateuse, d'aspect verniss et suintant,
fissure au fond du pli qui est recouvert d'un enduit blanchtre;
- parfois, les lsions cutanes sont s ches et desquamatives.
* Sur le plan clinique, les contours irrguliers des lsions, limits par une
bordure "en collerette desquamative", et la prsence de petites papulopustules
satellites, dissmines sur la peau saine environnante, sont tr s vocateurs de
candidose cutane.
* L'volution est subaigu et le patient se plaint d'une sensation de brlure,
voire de douleur ou de prurit.
Circonstances favorisantes

L'altration du rev tement cutan favorise l'invasion superficielle de la peau par


le Candida sp., presque toujours Candida albicans, qui est l'esp ce la plus
pathog ne pour l' tre humain.
* Au niveau des mains, les modifications de cette barri re naturelle rsultent
de contacts rpts avec l'eau, de traumatismes mcaniques ou chimiques,
d'application de jus de citron sucr et d'acide utilis dans le blanchiment de la
peau, d'une corticothrapie locale ou gnrale.
* Les intertrigos des grands plis sont en relation avec l'humidit, la macration
ou l'extension la peau d'une candidose muqueuse digestive ou gnitale.
Cas particuliers
* Chez le nourrisson, les candidoses gnito-fessi res, qui sont des infections
frquentes, dbutent autour de l'anus puis s'tendent aux plis inguinaux et
l'ensemble du si ge:
- les lsions sont rythmateuses et papulopustuleuses, suintantes, parfois
exulcres avec un enduit blanchtre recouvrant le fond du pli;
- c'est souvent la complication d'une candidose digestive en
postantibiothrapie;
- la macration due aux couches facilite son extension;
* un muguet buccal associ doit tre recherch.
* Chez le nouveau-n, la candidose nonatale par contamination in utero est
une infection rare mais plus impressionnante que grave dans la majorit des cas.
L'ruption volue en trois stades: maculopapuleux, puis pustuleux, en particulier
aux extrmits et desquamatif.
CANDIDOSES UNGUEALES
Aspect clinique
* Le plus souvent, l'atteinte dbute par un prionyxis (paronychie),
tumfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-ungual d'o peut
sourdre du pus la pression:
- l'volution se fait par pousses, sur un mode subaigu ou chronique;
- la tablette unguale est parasite secondairement, et chaque pousse est
traduite par un sillon transversal;
- l'ongle peut prendre une teinte jaune verdtre, marron ou noire, surtout
dans les zones latrales et proximales;
- Candida albicans est presque toujours l'agent fongique responsable;
- une surinfection bactrienne est possible en particulier avec Pseudomonas
aeruginosa, donnant l'ongle une teinte bleu-noir.
* Plus rare est l'atteinte unguale sous forme d'une onycholyse latrodistale:

- la tablette unguale n'adh re plus au lit sur une surface d'tendue variable;
- si la culture mycologique permet d'isoler Candida albicans, on peut penser
qu'il en est responsable;
- mais si une autre esp ce de Candida est isole en culture, il est probable
qu'elle n'est qu'un simple agent de surinfection et que la cause de l'onycholyse est
autre.
* Les atteintes unguales candidosiques si gent prferentiellement aux doigts.
Elles sont rares aux orteils.
Circonstances favorisantes
A ct des circonstances favorisantes des candidoses cutanes des mains, il faut
ajouter les traumatismes de la cuticule.
AUTRES CAS PARTICULIERS
Candidoses muco-cutanes chroniques
* Infections tr s rares, les candidoses muco-cutanes sont lies un
dysfonctionnement immunitaire. Il ne s'agit pas d'une entit unique mais d'une
expression clinique, commune de multiples anomalies gntiques de l'immunit
mdiation cellulaire, dbutant dans le jeune ge.
* Les muqueuses, la peau et les ongles peuvent tre atteints:
- un muguet buccal, une vaginite, une paronychie avec envahissement
hyperkratosique de la lame unguale sont les symptmes les plus frquents;
- s'il y a atteinte cutane, les lsions d'abord rythmatosquameuses
deviennent papillomateuses et verruqueuses, prdominant sur la face, le cuir
chevelu et les extrmits. Elles peuvent s'tendre sur le tronc en nappes
trichophytodes.
Candidoses pilaires
* La possibilit d'un parasitisme pilaire par Candida albicans sous forme
filamenteuse a t dmontre pour la premi re fois au cours des folliculites
ruptives Candida albicans, dcrites en France dans les annes 1980chez des
hronomanes:
- il s'agit d'une ruption pustuleuse diffuse des rgions pilaires prdominant
au niveau du cuir chevelu et de la barbe, douloureuse, pouvant s'accompagner
d'adnopathies satellites inflammatoires et d'd me du visage: elle survient dans
ou apr s un contexte hautement fbrile chez des toxicomanes s'injectant de
l'hrone "brune". Ces lsions tmoignent en fait d'une dissmination de la levure
par voie hmatog ne; des localisations profondes (oculaires, endocardiques,
osto-articulaires...) peuvent s'observer;

- aucune explication pathognique satisfaisante n'est fournie ce jour.


* Des cas identiques sont rapports chez des patients non toxicomanes mais
moyennement immunodprims (patients oprs, sous corticothrapie).

[J15]Clinique des candidoses des muqueuses


CANDIDOSES ORO-PHARYNGEES
Aspect clinique
La manifestation la plus commune est le muguet ou candidose pseudomembraneuse aigu.
* Sur une muqueuse rythmateuse apparaissent de petites plages blanches
"lait caill", plus ou moins adhrentes, qui sont constitues d'un enchev trement
de pseudomyclium et de blastospores de Candida albicans:
- localises initialement (face interne des joues, gencives, palais, piliers des
amygdales...), elles peuvent s'tendre toute la cavit buccale et au pharynx:
- les symptmes sont gnralement absents au dbut, puis le patient se
plaint de brlures, de perte du got, de pharyngite et de dysphagie;
- une perl che et une chilite sont parfois associes.
* Chez le patient infect par le VIH, le muguet buccal est volontiers tr s
extensif et chronique. Il signe le passage au stade III:
- il peut se compliquer d'une sophagite candidosique. Le muguet est en
relation avec le nombre de CD4 (infrieur 200/mm3) et le stade de la maladie;
- il a une valeur prdictive: la probabilit d'voluer vers un stade plus grave
de la maladie, dans les 9 mois, est de 50%.
* A ct de cette forme classique, d'autres tats inflammatoires de la cavit
buccale, sans dpt pseudo-membraneux, sont rapports l'infection
candidosique (stomatite, glossite atrophique ou losangique...). Dans ces cas, il est
difficile de savoir s'il s'agit d'une candidose ou d'une colonisation secondaire par le
Candida sp. d'un tat inflammatoire de la muqueuse bucco-pharynge relevant
d'une autre pathologie.
Circonstances favorisantes
De nombreux facteurs endog nes et exog nes, souvent intriqus, favorisent la
prolifration des levures puis leur passage l'tat pathog ne.
Facteurs intrins ques
* L'immaturit du syst me immunitaire et le dveloppement incomplet de la
flore commensale dans la priode nonatale, la multiplicit des facteurs

favorisants chez le sujet g expliquent la frquence du muguet aux ges


extr mes de la vie.
* Toute altration de la muqueuse digestive telle que scheresse buccale,
dyskinsie sophagienne, tat inflammatoire associ aux colopathies, semble
favoriser la colonisation de la muqueuse digestive.
* De m me la charge en levure est augmente chez les diabtiques en relation
avec le taux lev de glucose salivaire.
* Les candidoses digestives sont frquentes chez les patients avec un
dysfonctionnement de l'immunit: hypogammaglobulinmie, en particulier en IgA,
anomalie qualitative ou quantitative des polynuclaires, altration des lymphocytes
bien dmontre dans la candidose muco-cutane chronique et l'infection par le
VIH.
Facteurs extrins ques
Les facteurs extrins ques sont galement nombreux: antibiotiques large spectre
modifiant la flore commensale, corticodes et immunosupresseurs, anti-acides,
neuroleptiques diminuant la sialorrhe, radiothrapie.
Cas particuliers
* La langue villeuse noire ou marron tmoigne d'une hypertrophie et d'une
oxydation des papilles linguales. Si une colonisation fongique par des levures
(Candida sp. ou Geotrichum candidum) parat expliquer certains cas survenus
apr s prise d'antibiotiques, le plus souvent aucune cause n'est dcele.
* Le granulome candidosique est une entit rare qui ralise une lsion
bourgeonnante blanchtre de la langue ou de la muqueuse jugale.
CANDIDOSES GENITALES
Diagnostic
* Chez la femme, le prurit et la prsence de leucorrhes blanchtres, dites
"caillebotes", sont les deux symptmes vocateurs de candidose vulvo-vaginale,
mais ils ne sont pas spcifiques;
- d'autres symptmes tels que des brlures, une dysurie et une dyspareunie
ne sont pas relis une candidose;
- l'interrogatoire doit tre minutieux, afin de dterminer si les symptmes
sont uniquement vulvaires ou vulvo-vaginaux, et doit prciser la date de survenue
de l'pisode par rapport au cycle menstruel. Cela permet d'exclure de simples
vulvites et des vaginites relevant d'autres tiologies;
- l'examen clinique permet en gnral d'observer un ryth me recouvert
d'un enduit blanchtre et un d me de la vulve, une muqueuse vaginale

inflammatoire recouverte de pseudo-membranes blanches.


* L'importance de la symptomatologie clinique apparat lie des
phnom nes d'hypersensibilit locale.
* Chez la femme infecte par le VIH, la candidose vulvo-vaginale peut tre
la premi re manifestation cutano-muqueuse candidosique alors que le taux de
CD4est encore suprieur 300-400CD4 par mm3. Les rcidives sont frquentes
(33% des cas).
* L'examen mycologique est ncessaire pour confirmer le diagnostic voqu
cliniquement. L'infection candidosique se traduit par la prsence de pseudofilaments et de blastospores de Candida l'examen direct et, presque toujours,
par l'isolement d'un grand nombre de colonies sur les milieux de culture de
Sabouraud.
* Cette dmarche clinique et biologique, trop rarement faite, est pourtant
indispensable lors de toute suspicion de candidose vulvo-vaginale. Elle permet
d'viter les diagnostics errons ports par exc s et donc des checs
thrapeutiques avec leurs consquences psychologiques parfois graves pour la
femme et son couple;
* chez l'homme, la candidose gnitale est souvent lie des irritations locales
rptes ou chroniques faisant le lit de l'infection lors des rapports avec une
partenaire infecte ou l'existence d'un diab te qui doit tre recherch par
principe. L'homme souffre de balanite et de balano-posthite, parfois compliques
d'urtrite.
- L'infection dbute dans le sillon balano-prputial par un ryth me plus ou
moins suintant, exulcr, recouvert d'un enduit blanchtre. Elle s'tend au
prpuce et au gland qui est parsem de petites papules rythmateuses ou de
petites papulopustules. Cette phase aigu peut se compliquer d'd me et de
phymosis.
- Une forme s che et desquamative s'observe galement.
- Prurit et picotements sont les symptmes habituellement associs.
* Un prurit et un ryth me transitoire peuvent survenir apr s les rapports,
mais leur caract re fugace traduit un mcanisme allergique et non une infection.
Circonstances favorisantes
* On estime que 75% des femmes prsenteront un ou plusieurs pisodes de
candidose vulvo-vaginales. Pami elles, 25% souffriront d'une forme rcidivante
(plus de quatre pisodes annuels):
- des tudes menes depuis une quinzaine d'annes permettent d'affirmer
qu'il ne s'agit pas d'une maladie sexuellement transmissible mais d'une infection
opportuniste;
- un dysfonctionnement de l'immunit cellulaire (monocytes, macrophages,

lymphocytes), s'exprimant localement en relation avec les diffrentes phases


hormonales du cycle (rle prpondrant de la progestrone), est incrimin;
- ces notions remettent en cause la responsabilit des facteurs favorisants
classiquement dcrits qui n'ont pas fait l'objet d'tudes rellement dmonstratives
(endocrinopathie, dficit en fer ou en zinc, itinrance sexuelle...).
* Certains arguments am nent penser que les contraceptifs oraux auraient
plutt une action protectrice que facilitante. Ces tudes permettent de mieux
comprendre le probl me des candidoses rcidivantes (au cours desquelles les
facteurs dits "classiques" ne sont d'ailleurs pas retrouvs), les rechutes qui
surviennent durant la phase progestative, l'importance de la colonisation vaginale
et la frquence des candidoses vulvo-vaginales au cours de la grossesse.

[J15]Traitement
Le traitement des candidoses cutano-muqueuses est local le plus souvent mais
certains cas requi rent un traitement systmique.
Tous les foyers infectieux seront traits simultanment.
Les facteurs favorisants doivent tre recherchs et limins dans la mesure du
possible.
MOYENS
Antifongiques
* Plusieurs familles d'antifongiques locaux) sont disponibles: les poly nes
(nystatine, amphotricine B), les drivs imidazols, la ciclopiroxolamine.
* Par voie systmique, deux azols sont efficaces: le ktoconazole et le
fluconazole.
Mdications associes
Certaines mdications associes sont bnfiques.
* Ainsi les solutions ou les savons bicarbonats ont une action apaisante sur
les lsions candidosiques inflammatoires. Par contre, les savons acides sont
proscrire.
* Si les lsions sont fissures ou suintantes, des antiseptiques aqueux sont
recommands (drivs iods, chlorhexidine, solution aqueuse de nitrate
d'argent...). Les antiseptiques alcooliss sont mal tolrs.
SCHEMAS THERAPEUTIQUES
(Voir tableau 3.)

Candidose cutane
Un traitement antifongique local de 4 semaines environ est habituellement
suffisant.
Candidose unguale
* Qu'il s'agisse d'une forme avec prionyxis ou d'une onycholyse
latrodistale, un traitement local seul peut- tre tent:
- il associe un antiseptique (Hexomdine* transcutane, solutions iodes) et
un antifongique local dont l'application doit tre renouvele le plus souvent
possible dans la journe, en particulier apr s chaque toilette des mains;
- les lotions, le gel, et la cr me non grasse pntration rapide sont les plus
adapts;
- le rle bnfique des solutions filmog nes dans cette indication n'a pas
t valu.
* Dans les formes d'onycholyse latrodistale, la dcoupe de la partie atteinte
est bnfique. Si un chec est constat au bout de 3 mois, un antifongique per os
doit tre prescrit. Ce dlai est justifi par le temps requis pour que la pousse de la
zone matricielle infecte, la plus profonde, atteigne la partie visible de la tablette
unguale et que le rsultat thrapeutique soit apprciable.
* Lorsque plusieurs ongles sont atteints, que le prionyxis est important, que
le patient, pour des raisons professionnelles, ne peut viter le contact avec l'eau,
un traitement systmique peut tre d'emble propos pour quelques mois et
relay par le seul traitement local.
* Le seul antifongique systmique disponible dans cette indication est le
ktoconazole (Nizoral*) la dose de 200 400mg/j.
Dans tous les cas, le traitement sera poursuivi jusqu' compl te gurison
clinique et mycologique.
Candidose oro-pharynge
* Les traitements locaux peuvent tre proposs en premi re intention:
mycostatine, amphotricine B, miconazole per os:
- le produit antifongique doit tre conserv dans la cavit buccale le plus
longtemps possible avant d' tre aval, afin d'obtenir un contact local suffisamment
prolong entre le mdicament et la muqueuse;
- en cas de candidose associe du bas appareil digestif, la dcontamination
peut tre complte par la prise de glules ou de comprims des m mes
mdicaments.
* En cas d'chec ou de mauvaise compliance, notamment en cas de traitement
prolong (comme au cours du SIDA ou chez le sujet immunodprim), un
traitement systmique prendra le relais: ktoconazole ou fluconazole (voire

itraconazole en cas d'chec des deux premiers). Les schmas thrapeutiques


(doses, dure) ne sont pas rellement prciss.
* Chez les patients atteints de SIDA, la slection de souches de Candida
d'emble rsistantes (C. krusei et parfois C. glabrata), ainsi que l'acquisition d'une
diminution de sensibilit de souches de Candida albicans aux azols ont t
observes.
Candidoses gnitales
Episode aigu isol
S'il s'agit d'un pisode aigu isol de candidose vulvo-vaginale, un traitement
vaginal local sous forme d'ovules ou de cr me vaginale, associ au traitement de
la vulve, peut tre propos:
* il n'y a pas d'argument dmonstratif privilgiant les traitements vaginaux
"monodose" fortement doss ou les traitements sur plusieurs jours dont la dure
demeure empirique (en pratique 3 6 jours);
* le traitement vulvaire par cr me, lotion, gel, doit tre de 4 semaines;
* si la symptomatologie de la candidose est bruyante, mieux vaut viter un
traitement par des ovules fortement doss qui risque de majorer les signes cliniques
lors de la lyse du champignon;
* une toilette avec un savon alcalin ou le rin age avec une eau alcalinise
amliore le confort de la patiente;
* la dsinfection du tube digestif n'apparat pas utile d'apr s les tudes (sauf
peut- tre si la candidose vulvo-vaginale est une complication d'une prise
prolonge d'antibiotiques antibactriens);
* le traitement du partenaire n'est ncessaire que s'il prsente une balanite
candidosique clinique.
Forme rcidivante ou chronique
S'il s'agit d'une forme rcidivante ou chronique, un traitement fongique
systmique peut tre associ au traitement local lors de l'pisode aigu:
* une prvention doit tre envisage pendant la phase progestative (par
exemple un ovule ou un antifongique per os vers le 19-20e jour du cycle).
* le strilet, qui apparat comme un foyer potentiel de rensemencement
permanent, doit parfois tre chang.

[J1]Prurit
- orientation diagnostique (prurits anal et vulvaire exclus)
- Dr J.-C. AMORIC, ACCA
service de dermatologie du Pr Y. de Prost - hpital Necker-Enfants malades - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Le prurit est une sensation subjective, localise ou diffuse, qui provoque le besoin
de se gratter.
* Absent chez le nourrisson avant 3 mois, il est extr mement variable en
fonction de l'ge, de la pathologie sous-jacente et du psychisme du patient.
* Avant toute chose, l'interrogatoire vrifiera la ralit et l'importance du
prurit car il existe un prurit physiologique, par exemple lors du dshabillage.
* L'examen clinique, qui doit tre complet, orientera souvent facilement vers
une tiologie dermatologique (prsence de lsions spcifiques) ou plus rarement
vers une maladie gnrale (simples lsions de grattage).
* En cas de bilan ngatif, il sera ncessaire de surveiller rguli rement le
patient en consultation, car le prurit peut prcder l'apparition d'autres signes
dermatologiques ou gnraux.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic
INTERROGATOIRE
L'interrogatoire va permettre de caractriser le prurit:
- anciennet;
- circonstances et mode d'apparition;
- mode de vie: travail, loisir, voyages, produits d'hygi ne;
- antcdents pathologiques;
- horaires et facteurs dclenchants;

- symptmes cutans associs;


- symptmes gnraux: fi vre, amaigrissement;
- notion de prurit familial;
- prises mdicamenteuses rguli res ou irrguli res;
- retentissement sur le sommeil, la vie sociale, le psychisme;
- examens complmentaires dj raliss (carnet de sant);
- traitements dj entrepris.
EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique est le temps essentiel.
* L'examen dermatologique fait l'inventaire des diffrentes lsions
lmentaires et s'efforce de sparer les lsions appartenant la dermatose de
celles qui sont secondaires au grattage: excoriations arrondies ou linaires,
lichnification (paississement de la peau), dpilation, pigmentations, ongles polis
et brillants. L'examen des phan res et des muqueuses est important.
* L'examen clinique gnral doit tre complet et rigoureux: aires
ganglionnaires, foie, rate...

[J15]Etiologies dermatologiques
Si, en dehors des signes de grattage, il existe des lsions lmentaires
particuli res, il faut savoir voquer en priorit une tiologie dermatologique.
Le prurit est le symptme dominant de plusieurs dermatoses.
GALE HUMAINE
La gale humaine touche tous les ges et doit tre voque quasi
systmatiquement devant un prurit diffus.
* Elle est due l'infection de la peau par Sarcoptes scabiei et sa transmission
interhumaine est favorise par les contacts directs, notamment les rapports sexuels,
mais elle peut se faire par l'intermdiaire des v tements et de la literie.
* Le prurit est froce et prdomine la nuit en emp chant le sommeil.
* Il existe souvent une notion de contage ou de prurit dans l'entourage familial.
* On remarquera le polymorphisme lsionnel: sillons, vsicules, papules
excories et nodules, mlangs de multiples lsions de grattage.
* Les localisations prfrentielles sont recherches: sillons interdigitaux,
faces antrieures des poignets, aisselles, fesses, organes gnitaux masculins et
seins; paumes, plantes et cuir chevelu chez le nourrisson. Le dos et le visage sont
pargns.
* Chez les gens "propres", la gale peut ne se manifester que par un prurit isol
diffus.

* Le diagnostic est confirm:


- par l'examen au microscope du grattage d'un sillon;
- et par l'efficacit du traitement antiparasitaire qui sera prescrit au moindre
doute et parfois comme preuve diagnostique.
DERMATITE ATOPIQUE
La dermatite atopique atteint le nourrisson et le petit enfant, rarement l'adolescent
et l'adulte jeune.
* Dans 90% des cas, on retrouve des antcdents atopiques dans la famille:
eczma atopique, asthme ou rhinite priodique.
* La smiologie et la topographie des lsions sont variables en fonction de
l'ge:
- chez l'enfant de moins de 2 ans, les placards rythmato-vsiculeux
prdominent au visage et aux convexits des membres;
- apr s 2 ans, les plis des coudes et des genoux prfrentiellement atteints
sont lichnifis. La xrose est constante.
* En cas de difficults diagnostiques, on s'aidera des crit res mineurs de
dermatite atopique et du dosage des IgE sriques totales.
URTICAIRE
La lsion lmentaire de l'urticaire est une papule ou une plaque rythmateuse et
dmateuse qui a la particularit d' tre tr s mobile, fugace (quelques heures) et
de disparatre sans laisser de traces.
On distingue les formes aigus et chroniques d'urticaire.
PRURIGO PAR PIQURES D'INSECTES
* Le plus typique est le prurigo strophulus de l'enfant qui correspond, pendant
la priode estivale, des piqres d'acariens prsents dans l'herbe:
- il s'agit d'une ruption faite de vsiculobulles et de papules excories
prurigineuses;
- elles se localisent prfrentiellement aux membres infrieurs et aux
rgions o les v tements sont serrs: chaussettes et slip.
* Une ruption assez semblable peut se voir apr s des piqres de puces,
punaises, aotats ou moustiques et chez l'adulte.
* Le diagnostic tient compte de la chronologie et parfois des rsultats du
prl vement parasitologique.
TOXIDERMIES MEDICAMENTEUSES
Les toxidermies mdicamenteuses sont extr mement polymorphes et peuvent
dbuter par un prurit gnralis isol.

L'argument le plus formel est la prise mdicamenteuse rcente et l'efficacit de


l'arr t de celle-ci.
AUTRES ETIOLOGIES DERMATOLOGIQUES
* Ailleurs, le prurit n'est pas au premier plan et l'orientation diagnostique se
fait grce la (les) lsion(s) lmentaire(s):
- bulles: imptigo, pemphigode bulleuse, dermatose IgA linaire,
pemphigode bulleuse de la grossesse;
- vsicules: dermatite atopique, eczma de contact, piqres d'insectes,
varicelle, dermatophyties, dermatite herptiforme;
- papules ou plaques: urticaire, lichen plan, mastocytoses, lymphomes
cutans, amylose cutane, molluscum contagiosum;
- papulo-vsicules excories: onchocercose, prurigo strophulus, prurigo
gravidique, prurigo VIH;
- ryth me avec desquamation: parapsoriasis en plaques, lymphomes
cutans, psoriasis (30% des cas), ichtyose, dermatite atopique;
- macules rythmateuses: toxidermie;
- xrose isole: ichtyose, dermatite atopique, prurit snile, hygi ne
excessive;
- rythrodermies: toxidermies, eczma, lymphomes cutans.
* Par ailleurs, l'association d'un prurit une dermatose rpute non
prurigineuse doit tre analyse:
- imptigo et gale;
- ou dermatite atopique, molluscum contagiosum et dermatite atopique;
- psoriasis irrit par un topique....

[J15]Prurits de causes internes


Si l'examen de la peau ne retrouve que des lsions de grattage, il faut voquer
systmatiquement un prurit de cause interne.
Il faut souligner nanmoins qu'une surinfection des lsions de grattage est
toujours possible, ce qui modifierait leur smiologie.
Insistons galement sur le fait que le prurit peut tre, dans certaines dermatoses,
un symptme prodromique durant quelques semaines ou quelques mois avant
l'apparition de signes plus caractristiques.
DERMATOSES POUVANT ETRE PRECEDEES D'UN PRURIT ISOLE
Les dermatoses pouvant tre prcdes d'un prurit isol sont les suivantes:
- pemphigode bulleuse;
- certaines toxidermies;

- primo-infection VIH;
- gale des gens ayant une hygi ne rigoureuse;
- et lichen plan.
CHOLESTASES HEPATIQUES
Le prurit accompagne les cholestases hpatiques, qu'elles soient ictriques ou non:
cirrhose biliaire primitive, hpatite virale ou cholestatique mdicamenteuse,
cholestase de la grossesse; mais aussi ict res obstructifs par cancer du pancras
par exemple...
L'intensit du prurit n'est pas proportionnelle au taux de bilirubine srique;
nanmoins, la suppression de la rtention biliaire fait disparatre celui-ci.
La physiopathologie n'est pas lucide.
INSUFFISANCE RENALE
Le prurit est un symptme frquent de l'insuffisance rnale chronique, mais il
n'existe pas dans l'insuffisance rnale aigu.
* Il apparat soit avant que le patient n'ait subi une hmodialyse, soit apr s.
Actuellement 80 90% des patients hmodialyss souffrent d'un prurit plus ou
moins froce qui les g ne dans leur vie courante.
* La physiopathologie de celui-ci n'est pas connue, mais parat tre
multifactorielle: scheresse cutane, hypervitaminose A, troubles du mtabolisme
phosphocalcique, hyperurmie, neuropathie priphrique...
PRURITS DES ENDOCRINOPATHIES
* Le prurit li l'hyperthyrodie, et surtout la maladie de Basedow, est peu
frquent et semble avant tout li la scheresse cutane induite.
* L'existence d'un prurit particulier l'hypothyrodie est discute.
* Le prurit du syndrome carcinode serait expliqu par la libration
d'histamine, ou de substances proches, par la tumeur.
MALADIES HEMATOLOGIQUES
* Les maladies hmatologiques concernent surtout les polyglobulies, et
particuli rement la maladie de Vaquez, qui s'accompagnent frquemment (30
50% des cas) d'un prurit classiquement exacerb par les bains chauds.
* Le prurit peut tre un symptme rvlateur d'une maladie de Hodgkin et,
en cas de svrit marque, il serait de mauvais pronostic.
- Au cours d'autres lymphomes et leucmies, un prurit peut tre observ.
Pour les lymphomes pidermotropes, comme le syndrome de Szary et le mycosis
fongode, il peut prcder l'apparition des lsions cutanes de plusieurs semaines
ou plusieurs mois.

- Insistons encore sur la ncessit d'un examen dermatologique minutieux


la recherche d'une simple infiltration cutane.
* Le prurit peut exister dans les dysglobulinmies monoclonales malignes,
maladie de Waldenstrm et mylomes, ou bnignes.
* Les carences martiales peuvent galement s'accompagner de prurit.
PRURITS MEDICAMENTEUX
* Le prurit mdicamenteux est, en quelque sorte, prtoxidermique et, en
m me temps, il constitue un signal d'alarme, dans les traitements par les sels d'or.
* Il peut s'observer galement lors des traitements par pnicilline.
PRURIT GRAVIDIQUE
Le prurit gravidique survient gnralement au troisi me trimestre.
La plupart du temps, il est secondaire la cholestase anictrique.
Il peut correspondre nanmoins la phase prbulleuse d'une pemphigode
bulleuse de la grossesse.
PRURITS PSYCHOGENES
Le diagnostic de prurit psychog ne ne doit pas tre celui de la facilit. En effet, la
composante psychog ne est toujours prsente au cours des prurits, car s'ils sont
froces et prolongs, ils sont toujours gnrateurs de modifications du
comportement. Le bilan la recherche d'une cause interne doit donc tre complet.
* La parasitophobie ralise un tableau particulier o le patient, g de plus
de 40 ans, se croyant infest de parasites, proc de des extirpations rptes et
mutilantes sur la peau:
- la plupart apportent la consultation des spcimens de "parasites" qui sont
en fait des fragments cutans arrachs par le grattage;
- il faut formellement liminer une ectoparasitose et toute autre cause de
prurit;
- il s'agit d'un syndrome psychiatrique grave.
* La pathomimie rend compte de toutes les lsions provoques ou aggraves
par les diverses manuvres du patient dont les principales sont les excoriations dues
aux ongles.
AUTRES CAUSES
- Prurit par agents irritants: laine de verre, plantes, hygi ne excessive...
- Prurit aquagnique.
- Le prurit snile est d pour une bonne part la scheresse cutane
secondaire au tarissement sbac. On lui reconnat galement une composante
psychog ne.

- Un cancer profond, particuli rement du clon, de l'estomac, de la prostate


ou du poumon peut s'accompagner d'un prurit. Le caract re paranoplasique n'est
vrifi que si le prurit disparat apr s la cure du cancer.
- L'hmochromatose est parfois une cause de prurit.
- Un prurit est frquemment rapport chez les patients atteints par le virus de
l'immunodficience humaine.
- Certaines parasitoses comme la trypanosomiase, les bilharzioses et la douve.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
* Au terme de l'examen, soit il existe une orientation diagnostique prcise et le
bilan paraclinique, s'il est ncessaire, sera centr sur cette recherche, soit aucune
tiologie n'est suspecte et on prescrira un bilan simple de dbrouillage:
- NFS, plaquettes, fer srique, VS;
- bilan hpatique, cratininmie, ure sanguine;
- bilan phosphocalcique;
- glycmie;
- et ventuellement une radiographie thoracique et une chographie
abdominale.
* La normalit de ce bilan conduira surveiller le patient sur le plan clinique
tout en lui proposant un traitement symptomatique.

[J15]Traitement
* Le traitement tiologique du prurit est le seul qui soit satisfaisant.
* Le traitement local consiste arr ter tous les topiques irritants, prescrire
l'utilisation d'un savon surgras et des applications d'mollients neutres.
* Le traitement par voie gnrale fait appel aux antihistaminiques anti-H1
sdatifs ou non. On est amen quelques fois prescrire des mdicaments
psychotropes antidpresseurs ou anxiolytiques.

[J1]Toxidermies mdicamenteuses
- diagnostic
- Dr L. LE CLEACH, chef de clinique assistant
service de dermatologie
- hpital Henri-Mondor - Crteil

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les toxidermies sont des ractions cutanes secondaires la prise de
mdicaments. Ce sont les effets secondaires des mdicaments les plus frquents.
Elles sont de mcanismes et de prsentations cliniques tr s divers.
Certaines ractions cutanes mdicamenteuses peuvent tre mortelles.
En r gle gnrale, outre l'arr t du mdicament responsable, les traitements sont
uniquement symptomatiques.
PHYSIOPATHOLOGIE
Toutes les toxidermies ne sont pas mdies par un mcanisme immunologique.
* Toxidermies mdiation immunologique:
- prouves ou suspectes pour une urticaire et une anaphylaxie avec
anticorps IgE spcifiques, une vascularite dpts de complexes immuns, un
eczma de contact par hypersensibilit retarde;
- plusieurs arguments sugg rent que les exanth mes maculopapuleux, le
syndrome de Lyell, le syndrome de Stevens-Johnson et l'ryth me pigment fixe
ont une mdiation immunologique;
- pour les autres toxidermies, les mcanismes sont soit divers (accumulation,
phototoxicit), soit inconnus.
* Facteurs favorisants:
- sensibilit accrue aux toxidermies lie des facteurs individuels
d'anomalies de la dtoxification des mdicaments (actyleurs lents dans les
ractions aux sulfamides);
- infection virale: VIH, virus d'Epstein-Barr, Cytomgalovirus. Un
exanth me aux aminopnicillines, au cours d'une infection aigu par un virus
d'Epstein-Barr ou un Cytomgalovirus, n'est pas synonyme d'une allergie ces
antibiotiques et ne contre-indique pas leur emploi ultrieur;

- associations mdicamenteuses.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Conduite tenir
INTERROGATOIRE
* L'interrogatoire mdicamenteux:
- doit tre rpt plusieurs fois, s'aider des ordonnances et contacter les
diffrents praticiens en charge du malade; si besoin, demander la famille
d'apporter le contenu de la pharmacie, numrer toutes les pathologies courantes
ayant pu conduire une prise mdicamenteuse (douleurs dentaires, syndrome
grippal, douleurs articulaires);
- cet interrogatoire doit dterminer la totalit des mdicaments pris par le
patient dans les semaines prcdentes, la date de la premi re et de la derni re
prise et si le patient a dj pris ce type de traitement;
- il doit permettre de dterminer quel est le mdicament ou quels sont les
mdicaments imputables et entrane une interdiction dfinitive pour le malade
de reprendre ces mdicaments et les mdicaments apparents.
* Antcdents de toxidermies: avec quel mdicament et quel type de
toxidermie?
* Date de dbut des signes cutans?
EXAMEN CLINIQUE
* Rechercher les signes de gravit:
- signes de dshydratation;
- atteinte muqueuse;
- extension importante de l'ruption;
- signe de Nikolsky;
- bulles;
- adnopathies;
- fi vre.
* Dterminer le type de toxidermie.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les examens complmentaires sont faits en cas de toxidermie sv re:
- histologie cutane vise diagnostique;
- NFS la recherche d'une hyperosinophilie, d'une hyperleucocytose

polynuclaires neutrophiles, d'une leucopnie;


- ionogramme sanguin afin de rechercher des signes de dshydratation;
- bilan hpatique;
- fonction rnale;
- radiographie du thorax.

[J15]Diagnostic tiologique
EXANTHEMES MACULOPAPULEUX
Les exanth mes maculopapuleux sont la forme de toxidermie la plus frquente.
* Mdicaments le plus frquemment en cause: aminopnicilline, sulfamides
antibactriens, cphalosporine antituberculeuse, carbamazpine, barbiturique,
allopurinol, sels d'or, produits de contraste iods, captopril, AINS.
* Dlai entre la prise mdicamenteuse et l'ruption:
- de 7 21 jours pour une premi re prise (pic au 9e jour);
- de 2 3 jours si le patient est dj sensibilis.
* Aspect clinique: exanth me maculopapuleux diffus ou en nappe,
frquemment associ une fi vre et un prurit.
* Examens complmentaires:
- parfois hyperosinophilie;
- histologie: le plus souvent non spcifique, une ncrose kratinocytaire, une
vacuolisation de la membrane basale et une exocytose lymphocytaire orientent vers
l'origine toxique.
* Evolution:
- le plus souvent favorable en une semaine avec une fine desquamation;
- du fait du dbut possible d'un syndrome d'hypersensibilit, il faut
rechercher systmatiquement des lsions muqueuses, un d me du visage, une
altration de l'tat gnral ainsi que des adnopathies.
* Diagnostic diffrentiel: exanth mes viraux ou toxiniques (staphylocoques,
streptocoques).
SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON ET SYNDROME DE LYELL
Les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell appartiennent au m me spectre.
* Mdicaments le plus frquemment en cause: sulfamides antibactriens,
anticomitiaux, allopurinol, chlormzanone, pyrazols, oxicams.
* Dlai entre la prise mdicamenteuse et l'ruption: 7 21 jours.
Aspect clinique
* Le syndrome de Stevens-Johnson se caractrise par des lsions muqueuses

prdominantes avec des ulcrations buccale, gnitale et conjonctivale et un


dcollement cutan infrieur 10% de la surface corporelle.
* A l'autre extrmit du spectre, le syndrome de Lyell
(ncrolyse pidermique toxique) se caractrise par un dcollement cutan
suprieur 30% de la surface corporelle:
- il dbute par un tat pseudo-grippal fbrile, une atteinte muqueuse puis un
ryth me accompagn de l'apparition de papules et de fausses cocardes
purpuriques du tronc;
- au maximum de l'ruption, il existe des zones rythmateuses avec un
signe de Nikolsky, des zones ayant un aspect en linge mouill d au dcollement
cutan avec par endroits des grandes bulles flasques, des zones de derme nu et, le
plus souvent, un dcollement muqueux;
- signes gnraux: fi vre leve, signes de dshydratation par
augmentation des pertes insensibles;
- des atteintes viscrales sont parfois associes (dcollements digestifs, de la
muqueuse bronchique, atteinte rnale et hpatique).
Histologie
L'histologie montre une ncrose kratinocytaire sur la totalit de l'piderme.
Evolution
* 30% de mortalit au cours du syndrome de Lyell par infection, dtresse
respiratoire ou dfaillance multiviscrale.
* En cas d'volution favorable, la rpidermisation se fait en 3 semaines avec
risques de cicatrices cutanes et muqueuses ainsi que de ccit (synchies).
Diagnostic diffrentiel
* SSS syndrome: pidermolyse staphylococcique (clivage superficiel sous la
corne).
* Pustulose exanthmatique aigu gnralise.
* Eryth me polymorphe majeur: diagnostic diffrentiel du syndrome de
Stevens-Johnson, mais les cocardes sont typiques dans l'ryth me polymorphe
majeur (bulle centrale entoure de deux cercles concentriques), bien
individualises, localises sur les extrmits. Atteinte muqueuse (il, bouche,
OGE) tr s frquente. Etiologie: post-herptique, mycoplasme. Evolution parfois
rcidivante chaque pousse herptique.
PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE AIGUE GENERALISEE
* Mdicaments le plus frquemment en cause: aminopnicilline,
macrolides, carbamazpine, inhibiteurs calciques, mercure (l'ruption est alors

appele ryth me mercuriel), vancomycine.


* Dlai entre la prise mdicamenteuse et l'ruption:
- infrieur 48 heures avec souvent une sensibilisation antrieure par
topique;
- plus rarement, 2 3 semaines s'il s'agit d'une premi re exposition.
* Aspect clinique: ryth me diffus en nappe avec d me du visage associ
une fi vre leve, se couvrant de multiples petites pustules prdominant dans les
grands plis et sur le tronc.
* Examens complmentaires:
- polynuclose neutrophile;
- histologie: pustules intra-pidermiques ou sous la corne;
- prl vement bactriologique de la pustule: strile.
* Evolution: favorable en 15 jours avec desquamation.
* Diagnostic diffrentiel: psoriasis pustuleux.
ERYTHEME PIGMENTE FIXE
* Mdicaments le plus frquemment en cause: phnotazone, barbituriques,
sulfamides, cycline et carbamazpine.
* Dlai entre la prise mdicamenteuse et l'ruption: quelques heures.
* Clinique: prurit, puis apparition d'une ou plusieurs plaques ovalaires
pigmentes brunes de quelques centim tres de diam tre, parfois centres par une
bulle.
* Histologie: vacuolisation des cellules basales, parfois ncrose
kratinocytaire.
* Evolution:
- favorable en quelques jours, avec possible hyperpigmentation squellaire;
- en cas de rintroduction, les lsions se situent au m me endroit que lors de
l'pisode prcdent.
SYNDROME D'HYPERSENSIBILITE
* Mdicaments le plus frquemment en cause: anticomitiaux, sulfamides,
allopurinol.
* Dlai entre la prise mdicamenteuse et l'ruption: 20 40 jours.
* Clinique:
- ruption maculopapuleuse ou rythrodermie, d me du visage;
- signes gnraux: fi vre, altration de l'tat gnral, polyadnopathie
douloureuse et hpatosplnomgalie.
* Examens complmentaires:
- hyperlymphocytose avec lments hyperbasophiles, hyperosinophilie;
- ils peuvent mettre en vidence: myocardite osinophiles, pricardite,

hpatite cytolytique, atteinte rnale, pneumopathie interstitielle osinophiles.


* Histologie: infiltrat lymphocytaire dense avec parfois pidermotropisme et
lments atypiques (pseudo-lymphome).
* Evolution:
- parfois mortelle surtout par atteinte hpatique;
- le plus souvent lentement favorable en un mois, marque parfois par de
nouvelles pousses.
PURPURA VASCULAIRE MEDICAMENTEUX
Le purpura vasculaire mdicamenteux reprsente 10% des purpuras par
vascularite.
* Mdicaments le plus frquemment en cause: allopurinol, cimtidine,
furosmide, iode, hydantone, pnicilline, phnylbutazone, sulfamides,
propylthio-uracile.
* Dlai entre la prise mdicamenteuse et l'ruption: 7 21 jours et
infrieur 3 jours en cas de rintroduction.
* Aspect clinique: lsions purpuriques palpables plus ou moins associes
une fi vre, des arthralgies, une neuropathie priphrique, des cphales et des
douleurs abdominales.
* Examens complmentaires:
- parfois atteinte hpatique et/ou rnale;
- histologie: vascularite leucocytoclasique.
* Diagnostic diffrentiel: vascularite d'autres tiologies.
URTICAIRE ET ANGIO-OEDEME
(Voir la question correspondante.)
AUTRES CAUSES
Certains mdicaments peuvent tre responsables de ractions phototoxiques,
d'autres mdicaments de ractions photo-allergiques, d'autres encore d'anomalies
de la pigmentation cutane.
* Certains mdicaments peuvent aggraver des dermatoses
prexistantes:j23acn: isoniazide, rifampicine, phnobarbital, lithium,
ciclosporine, corticode, androg nes, iode, brome, vitamine B1, vitamine B12;
- porphyrie: naprox ne, grisofulvine, chloroquine, furosmide,
barbituriques, busulfan, estrog ne;
- psoriasis: antipaludens, quinidiniques, b ta-bloquants, lithium.
* Certains mdicaments peuvent induire des maladies auto-immunes:
pemphigus, sclrodermie, lupus, dermatomyosite.

[J1]Ulcration ou rosion des


muqueuses orale et gnitale
- orientation diagnostique
- S. TANASESCU, interne - Pr P. JOLY
clinique dermatologique - hpital Charles-Nicolle - Rouen

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


* Une ulcration est une perte de substance muqueuse ou cutane intressant
le derme moyen et profond, laissant une cicatrice apr s gurison.
* Une rosion demeure pidermique ou dermique superficielle et ne laisse pas
de squelles cicatricielles. Elle est le plus souvent postbulleuse ou postvsiculeuse.
* Le diagnostic repose sur des crit res d'anamn se, de smiologie ainsi que
sur le rsultat de certains examens complmentaires.
* Le traitement est diffrent selon l'tiologie, d'o l'importance du diagnostic
initial.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic positif
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
Interrogatoire
L'interrogatoire porte sur les lments suivants:
* ge, origine, pays de sjour;
* antcdents gnraux, en particulier statut immunitaire;
* antcdents vnriens, facteurs de risque (partenaires multiples,
homosexualit, prostitution, toxicomanie);
* prises mdicamenteuses;

* facteurs physiques, contacts avec des agents chimiques;


* volution:
- caract re aigu ou chronique;
- notion de vsicule ou bulle prcdant les lsions rosives;
* signes gnraux ou lsions cutanes ventuellement associes.
Examen clinique
L'examen clinique concerne systmatiquement toutes les muqueuses et la peau.
Il comporte:
- la recherche d'adnopathies;
- l'valuation de l'tat dentaire, l'existence de proth ses fixes ou mobiles.
Examens complmentaires
Le choix des examens complmentaires est toujours guid par l'orientation
clinique.
Il peut s'agir de:
* prl vements locaux:
- bactriologiques;
- virologiques;
- cytodiagnostic;
* biopsies pour examen histologique parfois compltes par une
immunofluorescence directe;
* srologies virales, bactriennes.

[J15]Etiologie des ulcrations et rosions de la muqueuse


buccale
ULCERATION TRAUMATIQUE OU CAUSTIQUE
* Le diagnostic d'une ulcration traumatique ou caustique est fait
l'interrogatoire, qui recherche un facteur:
- physique: brlures, morsures, chocs, tics, proth ses dentaires mal
adaptes, notion de radiothrapie, radiomucite chronique;
- chimique (application ou ingestion d'un produit caustique, application
d'antiseptiques concentrs).
* L'volution est favorable d s la suppression du facteur responsable.
* Il existe un risque de dgnrescence en carcinome spinocellulaire long
terme, en cas de persistance du mcanisme irritatif.
INFECTIONS VIRALES

(Lsions postvsiculeuses.)
Herp s
(Voir question spcifique.)
Il peut s'agir:
- d'une gingivo-stomatite fbrile de la primo-infection (enfant);
- ou d'une rcurrence herptique avec l'aspect classique de vsicules
groupes en bouquets, douloureuses, volontiers rcidivantes et dclenches par
diffrents stimuli: soleil, fi vre, pneumopathie pneumocoques, menstruation.
* Le diagnostic est essentiellement clinique, parfois complt par un
cytodiagnostic de Tzanck (recherche de cellules ballonnises), exceptionnellement
par une recherche de virus en culture.
* La srologie n'a d'intr t qu'en cas de suspicion de primo-infection.
Varicelle et zona
(Voir question spcifique.)
L'exanth me de la varicelle peut s'accompagner de lsions vsiculeuses buccales.
Des vsicules unilatrales, douloureuses, regroupes dans le territoires du VII
(facial) ou IX (glossopharyngien) sont retrouves dans le zona.
Virus Coxsackie
* L'herpangine associe une pharyngite vsiculeuse avec extension au tiers
postrieur de la cavit buccale.
* Dans le syndrome pieds-mains-bouche, on retrouve une angine vsiculeuse
ainsi que des lsions vsiculeuses des mains et de pieds.
APHTES
- Les aphtes sont des ulcrations, uniques ou multiples, douloureuses, arrondies
bords nets, entoures d'un halo priphrique rythmateux, fond jaune beurre.
Leur base est non indure.
- Le si ge le plus frquent est le sillon gingivo-lingual et la face interne des joues.
- L'volution est spontanment favorable en quelques jours quelques semaines.
Formes tiologiques
* Aphtose idiopathique (la plus frquente) avec parfois facteur dclenchant
alimentaire (noix, gruy re).
* Aphtes gants, ncrotiques, multircidivants.
* Aphtose bipolaire faisant rechercher des arguments en faveur d'une
maladie de Beh et:
- origine nord-africaine ou japonaise;

- signes cutans (ryth me noueux, pseudo-folliculite, hypersensibilit aux


points d'injection);
- signes extra-cutans: uvite, maladie thrombo-embolique, atteinte
articulaire, signes neurologiques;
- groupe HLA B5.
MALADIES BULLEUSES
(Erosion postbulleuse, voir question spcifique.)
Les lsions muqueuses peuvent inaugurer une dermatose bulleuse cutanomuqueuse ou plus rarement en constituer la localisation unique.
* La biopsie cutane avec examen histologique sera systmatique et le plus
souvent complte par un examen en immunofluorescence directe ainsi que la
recherche d'anticorps circulants anti-piderme.
* Il peut s'agir:
- d'ryth me polymorphe;
- d'ectodermose pluri-orificielle (syndrome de Stevens-Johnson);
- de toxidermies bulleuses et d'un syndrome de Lyell;
- de maladies bulleuses auto-immunes: pemphigus vulgaire, pemphigode
cicatricielle.
SYPHILIS
(Voir question spcifique.)
Phase primaire: le chancre syphilitique
Elments cliniques
* Sont vocateurs:
- le caract re indur;
- la topographie unilatrale;
- le fond propre;
- la coloration rose;
- l'absence de douleur;
- le caract re superficiel de la perte de substance (exulcration).
* Il faut rechercher des ganglions satellites (non inflammatoires, non
douloureux).
Elments paracliniques
* Recherche du trpon me au microscope fond noir, apr s grattage du
chancre.
* TPHA, VDRL.

Phase secondaire
* Elments cliniques:
- plaques fauches surtout linguales;
- syphilides papulo-rosives.
* Examens paraclinique: idem.
Phase tertiaire Rare,
la phase tertiaire se traduit par des gommes syphilitiques ulcromutilantes du palais
et de la langue. Le diagnostic diffrentiel est le carcinome spinocellulaire. Dans
tous les cas, il faut rechercher une maladie sexuellement transmissible associe ,
proposer les srologies du VIH, de l'hpatite B, rechercher le contaminateur et des
partenaires potentiellement contamins, donner des conseils de prvention
prservatifs et faire une dclaration anonyme obligatoire.
STOMATITES DES HEMOPATHIES
Les stomatites des hmopathies peuvent concerner:
- une agranulocytose: stomatite pseudo-membraneuse, ulcroncrotique;
- une stomatite postchimiothrapie: mthotrexate, adriamycine;
- un lymphome.
CARCINOME SPINOCELLULAIRE
Le carcinome spinocellulaire doit tre systmatiquement voqu devant toute
ulcration buccale chronique.
* La notion de terrain:
- alcoolotabagique, mauvaise hygi ne bucco-dentaire;
- existence de lsions pr-pithliomateuses: leucoplasie, lichen plan rosif,
maladie de Bowen.
* Clinique: ulcration chronique non douloureuse, irrguli re, saignant au
contact, indure, sigeant au niveau de la l vre, de la langue ou du plancher
buccal. Rechercher systmatiquement des adnopathies satellites.
* L'examen anatomopathologique est systmatique.
AUTRES ETIOLOGIES
Parmi les autres tiologies possibles des ulcrations et rosions de la muqueuse
buccale, il faut retenir:
- l'ulcration muqueuse du SIDA (aphtes, virus, ulcrations toxiques);
- le lupus rythmateux dissmin;
- la maladie de Crohn;
- la maladie de Horton;

- la maladie de Wegener;
- le granulome malin centrofacial;
- la tuberculose buccale;
- les mycoses rares, telle la blastomycose sud-amricaine.

[J15]Etiologie des ulcrations gnitales


Si les tiologies sont pratiquement les m mes que pour les ulcrations buccales,
les plus frquentes sont de loin celles correspondant une maladie sexuellement
transmissible.
MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
(Voir tableau.)
* Syphilis tous les stades (voir question).
* Chancre mou:
- le chancre est parfois multiple, non indur, inflammatoire, purulent et
volontiers douloureux. Il existe de grosses adnopathies inflammatoires inguinales;
- d Haemophilus ducreyi, retrouv dans les prl vements du chancre ou
du ganglion;
- toujours penser une confection avec la syphilis et raliser les srologies
syphilitiques initiales et 1 mois d'intervalle.
* Lymphogranulome vnrien ou maladie de Nicolas et Favre (rare):
- le chancre est souvent fugace, de petite taille. Les adnopathies sont
multiples, sensibles, voluant vers la fistulisation;
- d Chlamydia trachomatis, et plus particuli rement aux srotypes L1 L3;
- les prl vements bactriologiques sont raliss par ponction ganglionnaire
et mis en culture cellulaire;
* les srologies peuvent tre ralises en immunofluorescence ou par fixation
du complment.
* Donovanose (rare):
- le chancre a un caract re extensif, mutilant, indolent. Il n'y a souvent pas
d'adnopathie inguinale;
- d au bacille Calymmatobacterium granulomatis;
- l'examen bactriologique direct peut mettre en vidence des corps de
Donovan;
- l'examen histologique retrouve un granulome histiocytaire avec des corps de
Donovan.
AUTRES ETIOLOGIES

Ulcration traumatique ou chimique


Infection virale
Les infections virales concernent surtout l'Herp s gnital Herp svirus type
2(primo-infection et rcurrence).
Aphte
Les aphtes sont soit idiopathiques, soit retrouvs dans la maladie de Beh et.
Localisation des dermatoses bulleuses
Carcinome spinocellulaire
* Terrain: lsions pr-pithliomateuses type leucoplasie ou rythroplasie,
maladie de Bowen et lichen sclro-atrophique.
* Clinique: ulcration chronique, indure, saignant au contact.
La confirmation du diagnostic repose sur l'examen anatomopathologique.
* Diagnostic diffrentiel: mlanome achromique ulcr, maladie de Paget.
Autres
* Ulcration tuberculeuse.
* Maladie de Crohn.
* Amibiase (surtout localisation anale).

[J1]Urticaire et d me de Quincke
- tiologie - diagnostic - traitement
- Dr N. RAISON-PEYRON, CCA Dr L. MEUNIER, PH Pr J. MEYNADIER, chef de service
service de dermatologie-allergologie - CHU de Montpellier

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


DEFINITIONS
L'urticaire est un syndrome se manifestant par une ruption cutane dmatopapuleuse, d'allure passag re.
L'd me de Quincke (ex-angio-d me) est la forme profonde de l'urticaire. Il
peut toucher le tissu sous-cutan ou les muqueuses.
La lsion histologique lmentaire est un d me dermique ou hypodermique d
une vasodilatation localise, secondaire une augmentation de la permabilit
capillaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le mdiateur principal est l'histamine, apporte par l'alimentation ou fabrique,
stocke et enfin libre par les mastocytes.
D'autres cellules et d'autres mdiateurs interviennent, tels les polynuclaires
neutrophiles, osinophiles, basophiles, le complment, les prostaglandines, les
cytokines, les kinines...
Deux types de mcanismes sont rencontrs.
* Mcanisme immunologique:
- hypersensibilit anaphylactique (type1 de Gell et Coombs) mdie par les
IgE ou IgG4;
- activation du complment, avec formation de complexes immuns circulants
(maladie srique, vascularite urticarienne), ou sans formation de complexes
immuns circulants.
* Mcanisme non immunologique ou pharmacodynamique:
- libration d'histamine;
- dfauts d'inhibiteurs de mdiateurs (alpha-1-antitrypsine...);
- mcanisme cholinergique;

- altration de la voie de l'acide arachidonique.


En fait, plusieurs mcanismes peuvent tre intriqus.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Forme typique
C'est l'urticaire typique ou commune superficielle:
- ruption de papules ou plaques dmateuses, rythmateuses, ou roses
"orties";
- le plus souvent prurigineuse;
- contours arrondis ou irrguliers mais bien limits;
- nombre et taille des lments variables;
- mobile;
- fugace, en gnral moins de 24 heures et disparaissant sans laisser de traces.
Forme profonde
La forme profonde ou d me de Quincke est caractrise par une tumfaction mal
limite, de couleur de peau normale ou discr tement rose, ferme la palpation:
- de localisation sous-cutane (surtout tissus lches, zones de pression) ou
muqueuse (risque d'asphyxie si localise la glotte);
- plus douloureuse que prurigineuse;
- isole ou associe une urticaire commune.
Variations cliniques
* Selon la morphologie:
- forme circine ou annulaire: les lsions forment des anneaux ou arcs de
cercle avec une extension centrifuge et une gurison centrale;
- forme micropapuleuse de l'urticaire cholinergique.
* Selon les signes associs:
- vascularite urticarienne: les lsions urticariennes peuvent tre associes
des bulles, du purpura, des nodules; et surtout des signes d'accompagnement tels
une hyperthermie, des troubles digestifs, des arthralgies, des myalgies...;
- choc anaphylactique: urticaire sans prurit.
* Selon l'volution:

- formes aigus avec installation et rsolution rapides (quelques jours);


- formes chroniques (arbitrairement, pousses quotidiennes depuis plus de 6
semaines) et les formes rcidivantes.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
En gnral, le diagnostic d'urticaire est vident.
Dans de rares cas, on peut confondre l'urticaire avec:
* un eczma aigu: mais le suintement n'est jamais retrouv dans l'urticaire;
* une dermatose annulaire: ryth me polymorphe (forme rythmatopapuleuse), ryth me annulaire centrifuge...;
* une pemphigode bulleuse ou une dermatite herptiforme au stade
prbulleux avec des placards pseudo-urticariens.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les diffrents bilans
En cas d'urticaire chronique, on pratique les examens suivants.
* Les tests de laboratoire effectus en premi re intention sont:
- NFS;
- vitesse de sdimentation;
- bilan hpatique;
- lectrophor se des protides sanguins;
- examen cytobactriologique des urines;
- bilan thyrodien.
* En seconde intention:
- examen parasitologique des selles surtout en cas d'hyperosinophilie
sanguine ou apr s un sjour outre-mer;
- srologies des hpatites B et C s'il existe des perturbations du bilan
hpatique;
- bilan immunologique (complment et ses fractions, anticorps
antinuclaires) en cas d'urticaire systmique.
* La recherche de foyers infectieux est tr s controverse, inutile pour certains
auteurs, soutenue par d'autres.
* Le bilan allergologique systmatique dans les urticaires chroniques se
rsume aux tests physiques (chaud, froid, effort, pression, vibration). Il sera
complt en fonction des donnes de l'interrogatoire ("prick tests", RAST).
Examen histologique
L'examen histologique cutan n'est pas indispensable au diagnostic d'urticaire dans
sa forme commune.

* La lsion lmentaire est un d me dermique, d une vasodilatation


localise et une augmentation de la permabilit capillaire.
* En cas de suspicion de vascularite urticarienne, il faut faire une biopsie d'un
lment rcent, complte d'une immunofluorescence directe pour mettre en
vidence les dpts granuleux d'IgG, d'IgA ou d'IgM complment dans la paroi
des vaisseaux de la jonction dermo-pidermique.

[J15]Etiologies
Les tiologies sont abordes par rapport la classification selon le mode volutif.
URTICAIRES AIGUES
Celles-ci sont le plus souvent dues:
- des aliments;
- des mdicaments;
- ou des infections (hpatite virale, mononuclose infectieuse, parasitose
digestive...).
* L'interrogatoire est essentiel et permet le plus souvent de retrouver leur
cause.
* Les examens complmentaires, parfois longs et coteux, sont inutiles puisque
les lsions disparaissent rapidement.
URTICAIRES CHRONIQUES
Les urticaires chroniques ncessitent un bilan tiologique.
Les facteurs dclenchants sont souvent intriqus d'o une recherche difficile.
Urticaires physiques
Les urticaires physiques reprsentent environ 15 20% de l'ensemble des
urticaires.
De nombreux agents physiques peuvent dclencher une urticaire.
* Dermographisme vrai ou urticaire factice:
- provoqu par la friction cutane (pointe-mousse...);
- apparition rapide en quelques minutes et disparition en une demi-heure
apr s la stimulation;
- caractris par la triade de Lewis: ryth me puis d me, enfin extension
distance par rflexe d'axone.
* Urticaire retarde la pression:
- de diagnostic confirm par le test de provocation la bandouli re (faire
porter sur l'paule du sujet deux poids de 3kg, chacun runi par une bandouli re
pendant 20 minutes). La lecture doit se faire en deux temps: 20 minutes pour

liminer un dermographisme et 6 heures;


- clinique: signes gnraux dans plus de 50% des cas (fi vre, nauses,
sueurs, cphales...);
- biologie: syndrome inflammatoire, hyperleucocytose PNN frquents;
- recherche d'AAN systmatique car une urticaire retarde la pression peut
tre associe un lupus systmique ou le prcder.
* Urticaire cholinergique (ou rflexe la chaleur): petites papules
urticariennes dans les minutes suivant l'effort ou la transpiration, prdominant la
partie haute du corps.
* Urticaire de contact la chaleur: au point d'application d'une source de
chaleur sur la peau.
* Urticaire au froid:
- lie un refroidissement localis de la peau: urticaire de contact, primitive
ou secondaire (cryopathie, maladies infectieuses);
- provoque par un refroidissement gnralis: urticaire rflexe au froid.
* Urticaire solaire:
- ruption urticarienne en regard des zones nouvellement photoexposes dans
les cinq minutes suivant l'exposition. Disparition en 15 minutes 3 heures;
- des signes gnraux sont possibles;
- test photobiologique: recherche de la DUM (dose urticariante minimale).
Recherche des longueurs d'ondes incrimines (simulateur solaire).
* Urticaire aquagnique:
- dclenche par l'eau quelle que soit sa temprature;
- mise en vidence par le test la compresse imbibe d'eau fixe sur la peau
pendant 20 minutes.
Urticaire de contact
* L'urticaire de contact est une affection frquente, caractrise par:
- des ractions urticariennes immdiates (moins de 30 minutes)
provoques par l'application sur une peau saine de substances rapidement
absorbes;
- le plus souvent localises au point d'application mais elles peuvent
galement se gnraliser ou s'accompagner de manifestations gnrales (choc
anaphylactique, asthme, rhinite ou conjonctivite).
* On distingue les urticaires de contact:
- non immunologiques, touchant l'ensemble des patients et restant le plus
souvent localises (agent urticants: orties, mduses, chenilles processionnaires);
- immunologiques, s'accompagnant plus volontiers de signes gnraux et
m me de choc anaphylactique.
* A signaler la frquence des allergies immdiates au latex touchant

prfrentiellement le personnel soignant, les enfants porteurs de spina-bifida


multioprs, les travailleurs dans une fabrique de latex et enfin les sujets
atopiques.
- La symptomatologie est tr s variable, allant du simple prurit l'urticaire
jusqu'au choc anaphylactique.
- Une sensibilit croise peut se voir avec les kiwis, les bananes, les melons,
les avocats, les chtaignes et les fruits de la passion.
Urticaires mdicamenteuses
L'urticaire mdicamenteuse est une tiologie tr s frquente d'urticaire aigu et de
certaines urticaires chroniques:
- en fait, presque tous les mdicaments peuvent tre en cause, les plus
frquents tant les pnicillines, les salicyls, les produits de contraste iods;
- il faut penser aux mdicaments de confort (vitamines, pastilles pour la gorge,
rgulateurs du transit...).
Urticaires alimentaires
* Fausse allergie alimentaire par consommation d'aliments
histaminolibrateurs, riches en histamine ou tyramine, d'additifs.
* Allergie alimentaire:
- hypersensibilit immdiate de type 1, IgE-dpendante;
- six allerg nes reprsentent pr s de deux tiers des allergies alimentaires
rapportes: uf, poisson, noisettes, lait, cleri, crustacs, mais la liste n'est pas
exhaustive.
Urticaires infectieuses
* Penser au sepsis focal mycosique ou bactrien (ORL, dentaire ou gnitourinaire).
* Rcemment, le rle de l'infection digestive Helicobacter pylori a t
voqu dans la pathognie de certaines urticaires chroniques mais les sries
prsentes sont limites.
Urticaire des pneumallerg nes
L'urticaire des pneumallerg nes est provoque par les pollens, les acariens, les
poils d'animaux et les plumes. Il peut exister des ractions croises entre aliments
et pollens possibles:
- pomme-bouleau, noisetier, aulne;
- cleri-bouleau, armoise;
- persil-herbaces.

Urticaires systmiques
Les urticaires systmiques peuvent avoir pour tiologie:
* des connectivites: lupus rythmateux, polyarthrite rhumatode, priartrite
noueuse, syndrome de Gougerot-Sjgren...: papules urticariennes souvent fixes, peu
prurigineuses;
* une maladie de Still;
* une maladie hmatologique (gammapathie monoclonale, lymphome malin);
* une cryopathie (cryoglobulinmie, cryofibrinog ne, agglutinines ou
hmolysines froides);
* un cancer;
* une maladie infectieuse:
- une virose: hpatite virale A, B ou C, mononuclose infectieuse, primoinfection VIH, infection Cytomgalovirus ou virus Coxsackie;
- une parasitose (helminthiase, ascaridiase, ankylostomiase, anguillulose,
toxocarose, trichinose, schistosomiase...): urticaire surtout au moment de
l'infestation;
- une infection bactrienne;
* une vascularite urticarienne (normocomplmentmique ou
hypocomplmentmique);
* des urticaires des dficits acquis en inhibiteur de la C1estrase (lupus
rythmateux dissmin, lymphomes);
* une urticaire lie une endocrinopathie (diab te, dysthyrodie).
Facteurs psychiques
Les facteurs psychiques sont importants considrer surtout dans les urticaires
chroniques.
Urticaires gntiques
* L'd me angioneurotique hrditaire:
- de transmission autosomique dominante;
- avec des pousses itratives d'd me de Quincke cutan ou muqueux, sans
urticaire commune associe;
- li un dficit quantitatif ou qualitatif de l'inhibiteur de la C1estrase.
* Le syndrome de Mckle et Wells:
- de transmission autosomique dominante;
- avec acc s de fi vre, pousses urticariennes, arthralgies, surdit bilatrale
de perception et nphropathie amylode.
* Les urticaires physiques familiales (au froid, au chaud, vibratoire,
aquagnique, dermographisme).

Urticaires polyfactorielles
Les diverses causes d'urticaire peuvent s'associer pour faciliter la survenue des
pousses.
Urticaires dites "idiopathiques" ou "en attente de diagnostic"
C'est surtout au cours des urticaires chroniques o aucune cause ne serait
retrouve dans 30 70% des cas que l'on retrouve une urticaire idiopathique.
* Rcemment, des mcanismes auto-immuns ont t suspects au cours de
certaines urticaires chroniques idiopathiques. Ils seraient confirms par la
positivit de l'intradermoraction au srum autologue du patient, attribue des
IgG anti-IgE ou des anticorps anti-rcepteur de haute affinit pour les IgE ou
des facteurs spcifiques d'histamino-libration.
* Les populations d'urticariens risque "auto-immun" pourraient tre plus
surveiller que les patients porteurs d'urticaires chroniques idiopathiques banales.

[J15]Traitement selon les formes cliniques et tiologiques


Le traitement de l'urticaire repose dans tous les cas sur l'viction ou le traitement
de l'ventuelle tiologie.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Traitements bloquant la synth se de l'histamine
Le traitement symptomatique fait essentiellement appel aux produits qui bloquent
la synth se de l'histamine.
La tritoqualine (Hypostamine*) est un inhibiteur de la L-histidine-Ddcarboxylase. Sa posologie est de 600 900mg/j.
Antihistaminiques anti-H1
Les antihistaminiques anti-H1 sont les produits les plus utiliss.
* Leur action est double:
- blocage de l'action de l'histamine sur les rcepteurs H1;
- inhibition de la libration d'histamine par les mastocytes.
* Certains sont anticholinergiques. Leur principal effet secondaire est la
somnolence. Les contre-indications sont le glaucome angle troit et l'hypertrophie
prostatique.
* Les anti-H1 de deuxi me gnration n'ont pas de proprits
anticholinergiques et sont tr s peu sdatifs en dehors de l'oxatomide (Tinset*).
Leur posologie se limite une prise quotidienne (deux pour l'oxatomide).
* La terfnadine (Teldane*) et l'astmizole (Hismanal*) peuvent entraner des

torsades de pointe en cas de surdosage ou d'association au ktoconazole,


l'itraconazole, l'rythromycine et la josamycine. La terfnadine a t retire du
march en 1997en raison de ses risques cardiaques. Elle a t remplace par son
mtabolite actif, la fexofnadine (Telfast*), qui serait dnu de cardiotoxicit.
* En cas d'urticaire aigu, la dure du traitement sera courte (au maximum une
semaine) et les molcules de deuxi me gnration seront imposes en premi re
intention.
* Dans les urticaires chroniques, les anti-H1 doivent tre prescrits de fa on
suffisamment prolonge et sont tr s progressivement diminus. En cas d'chec,
on peut soit augmenter les doses, soit associer diffrents produits (par exemple,
une molcule non sdative le matin, associe une molcule sdative le soir).
Autres molcules
* Les anti-H2 peuvent tre utiliss en association avec les anti-H1 dans
certaines formes d'urticaire tr s rebelles, la posologie de 800mg/j pour la
cimtidine (Tagamet*), de 300mg/j pour la raniditine (Azantac* ou Raniplex*) et
de 40mg/j pour la famotidine (Pepdine*).
* Les antidpresseurs tricycliques ont une triple action anti-H1, anti-H2 et
parfois anticholinergique. La doxpine (Sinquan* ou Quitaxon*) la posologie de
10 25mg/j est parfois efficace dans les urticaires chroniques idiopathiques.
Action antidgranulante sur les mastocytes
D'autres produits ont une action antidgranulante sur les mastocytes.
* Les antidgranulants:
- sur les rcepteurs cutans, un seul produit est actif, le ktotif ne
(Zaditen*) la posologie de 1 4mg/j. C'est un traitement de fond, action
retarde, associer aux anti-H1;
- sur les rcepteurs digestifs, en cas d'allergie alimentaire vraie, le
cromoglycate disodique (Nalcron* ou Intercron*) peut tre essay la dose de
900mg/j.
* Les corticodes sont rarement utiles la phase aigu sauf en cas d'd me de
Quincke. Ils peuvent tre aussi utiliss dans certaines urticaires la pression, dans
certaines vascularites urticariennes. Ils sont dconseills dans l'urticaire chronique.
Action sur les autres mdiateurs
Certains produits agissent sur d'autres mdiateurs que l'histamine.
* Les anti-inflammatoires non strodiens (aspirine ou indomtacine) ont
une action antiprostaglandine et sont parfois associs aux anti-H1 dans certaines
vascularites urticariennes.
* Les anticalciques comme la nifdipine (Adalate*) prescrite la posologie de

10mg/j, sans dpasser 20mg/j, ont t proposs en association avec les


antihistaminiques dans certaines urticaires chroniques.
* Les androg nes ont pour seule indication la prvention et le traitement en
tant qu'adjuvant des crises d'angio-d me neurotique hrditaire. En France, seul
est utilis le danazol la posologie de 10mg/j 200mg/j, le stanozolol n'tant pas
commercialis dans notre pays.
INDICATIONS
Traitement du choc anaphylactique
* Il fait appel avant tout l'adrnaline (0,25 1mg), en injection sous-cutane,
intramusculaire ou intraveineuse lente.
* La prise orale ou parentrale de corticodes n'aura pas d'action immdiate.
* Des mesures de ranimation (remplissage vasculaire, oxygnothrapie...)
seront si ncessaire associes.
OEd me de Quincke
* Traitement de choix: corticothrapie par voie orale ou parentrale.
* Si localisation glottique: adrnaline parentrale et hospitalisation d'urgence
en ranimation respiratoire.
Angio-d me neurotique hrditaire
* Traitement prventif: danazol prescrit de fa on discontinue.
* Traitement curatif des crises aigus:
- perfusion intraveineuse de concentr de Cl inhibiteur;
- relaye par le danazol 600mg/j, puis le traitement est progressivement
diminu jusqu' une posologie minimale d'entretien.
Urticaires systmiques
* Traitement tiologique chaque fois que possible.
* Pour la vascularite hypocomplmentmique de Mac Duffie, ncessit de
doses modres mais prolonges de corticodes.
Urticaires physiques
* Eviction du facteur dclenchant chaque fois que possible.
* Dermographisme: attnu par les anti-H1, ventuellement associs aux
anti-H2, prescrits sur de longues priodes.
* Urticaire retarde la pression: rsiste aux traitements anti-H1 et
ncessite classiquement le recours la corticothrapie gnrale ou aux inhibiteurs
de la cyclo-oxygnase (aspirine, indomtacine). La dapsone (Disulone*) a parfois

donn de bons rsultats.


* Urticaire cholinergique:
- rpond soit aux anti-H1 associs au ktotif ne ou la doxpine;
- les tentatives d'accoutumance au froid restent de ralisation difficile.
* Urticaire solaire: anti-H1, surtout la terfnadine fortes doses,
antipaludens de synth se, puvathrapie de dsensibilisation.
Urticaires alimentaires
* Suppression des aliments ou additifs suspects apr s exploration
allergologique approfondie (enqu te alimentaire catgorielle, "prick tests", IgE
spcifiques, tests de provocation prcds d'un rgime hypoallergnique).
* Le cromoglycate disodique (Nalcron* ou Intercron*) peut tre utile.

[176/S/89/I4-1/102/1]
Parmi ces informations sur l'acn, une seule est fausse:
A l'acn est une inflammation du follicule pilosbac
B la scrtion sbace est sous la dpendance de la rduction de la testostrone en dihydrotestostrone
C entre autres proprits, le Propionibacterium acnes hydrolyse les triglycrides en acides gras libres
D l'acn rosace est une acn bnigne de l'adolescence
E le traitement d'une acn rtentionnelle repose sur la vitamine A acide

[176/S/90/I5-1/71/2]
Devant une acn non inflammatoire modre chez un adolescent, quel traitement choisissez-vous?
A association de cyprotrone actate et d'strognes
B antibiotique local
C rtinode
D peroxyde de benzoyle
E ttracycline gnrale

[176/S/90/I7-1/20/3]
Une seule des cinq affections suivantes est une ruption vsiculeuse et prurigineuse gnralise, laquelle?
A zona
B varicelle
C pdiculose
D lichnification
E trichophytie

[176/D/95/ZN/D11/0]
Une femme de 27 ans consulte pour une acn importante du visage, papulo-pustuleuse, parfois nodulokystique, volutive, invalidante par son caractre affichant (voir photo). Cette jeune femme est clibataire,
sans enfant. Elle ne manipule aucun produit toxique et ne s'adonne pas des cures vitaminiques. Pendant
son adolescence, elle n'a pas eu souffrir d'acn grave, en dehors de quelques lsions inflammatoires.
[176/D/95/ZN/D11/1]
Quels signes cliniques recherchez-vous par l'examen de la patiente, signes qui pourront vous faire mieux
entrevoir le type d'acn, sa gravit et son tiologie?
[176/D/95/ZN/D11/2]
Qu'apportera l'interrogatoire la recherche d'une cause?
[176/D/95/ZN/D11/3]

Citez les classes mdicamenteuses disponibles et dont l'efficacit est prouve pour traiter cette malade.
[176/D/95/ZN/D11/4]
Quelles sont les proprits biologiques des cyclines utiles dans le traitement de l'acn?
[176/D/95/ZN/D11/5]
Quels sont les risques l'utilisation ventuelle de rtinodes pour traiter cette jeune femme?

[173/S/88/I6-1/42/1]
Parmi les cancers suivants, il en est un qui ne donne jamais de mtastase, lequel?
A sminome testiculaire
B carcinome cutan basocellulaire
C adnocarcinome de l'endomtre
D carcinome cutan spinocellulaire
E mdulloblastome du cervelet

[173/S/89/I2-1/117/2]
Les pithliomas basocellulaires ont les caractres suivants, sauf un, lequel?
A ont comme lsion lmentaire une "perle"
B peuvent tre de couleur noire et faire discuter un mlanome malin
C sigent avec prdilection sur le visage
D peuvent avoir une volution mortelle par extension locorgionale
E peuvent s'accompagner de mtastases

[173/S/89/I3-1/53/3]
L'pithlioma spinocellulaire cutan a les caractristiques suivantes, sauf une, laquelle?
A il peut survenir sur une kratose actinique
B il donne rapidement des mtastases viscrales
C il peut survenir sur une cicatrice de brlure
D il forme souvent des lsions ulcres
E il sige avec prdilection sur le visage

[173/S/89/I5-1/46/4]
L'pithlioma basocellulaire a les caractristiques suivantes, sauf une, laquelle?
A il peut survenir sur une radiodermite

B il peut survenir sur une kratose actinique


C il ne donne pas en rgle de mtastases
D il forme souvent des lsions superficielles
E il sige avec prdilection sur les membres

[173/S/89/I5-1/49/5]
Un homme de 65 ans, fumeur de pipe, prsente une lsion de la lvre infrieure en pastille indure, non
ulcre. Dbut, il y a 3 mois. Quel diagnostic voquez-vous en premier?
A carcinome basocellulaire
B maladie de Bowen
C lsion d'irritation chronique
D carcinome spinocellulaire
E granulome corps tranger

[173/S/90/I4-1/8/6]
Quelle est, parmi les affections cutanes prcancreuses suivantes, celle qui ne peut pas voluer vers un
carcinome spinocellulaire?
A la kratose actinique (snile)
B la maladie de Bowen
C la maladie de Paget mammaire
D la radiodermite chronique
E les cicatrices cutanes de brlures

[173/S/90/I4-1/47/7]
Parmi les affections suivantes, quelle est celle qui a le plus de chance de transformation maligne?
A lichen plan
B leucoplasie
C glossite losangique mdiane
D pulis
E syndrome sec

[173/S/90/I6-1/9/8]
La mlanose de Dubreuilh a les caractres suivants, sauf un, lequel?

A elle sige sur le visage


B elle est plus frquente chez la femme
C elle a une dgnrescence spinocellulaire
D elle a une couleur htrogne
E apparition chez l'adulte g

[173/S/91/I2-1/40/9]
Parmi les types histologiques suivants des cancers primitifs de la peau, quel est le plus frquent dans les
pays europens?
A le carcinome (ou pithlioma) basocellulaire
B l'adnocarcinome des glandes annexes (sudoripares ou sbaces)
C le sarcome de Kaposi
D le mlanome malin
E le carcinome (ou pithlioma) spinocellulaire

[173/S/95/ZN-1/26/10]
Parmi les affirmations suivantes, une seule s'applique aux carcinomes basocellulaires cutans, laquelle?
A peuvent mettre en jeu le pronostic vital par extension locorgionale
B peuvent siger sur les muqueuses
C donnent des mtastases par voie sanguine
D donnent des mtastases par voie lymphatique
E ne sont jamais pigments

[173/M/88/I1-2/83/11]
Parmi les dermatoses professionnelles suivantes, laquelle (lesquelles) comporte(nt) un risque confirm
d'pithlioma?
A radiodermite
B arsenicisme cutan chronique
C dermatose orthoergique lie aux goudrons et brais de houille
D "gale" du ciment
E kratose solaire des marins

[173/M/90/I1-1/86/12]

Les carcinomes basocellulaires de la peau:


A sont plus frquents ensoleillement gal chez les sujets blonds peau ple
B sont plus frquents chez des sujets de race blanche vivant dans des rgions ensoleilles
C sont observs de prfrence sur les tguments habituellement exposs au soleil
D peuvent tre lis une exposition professionnelle chronique l'arsenic
E sont frquemment multiples

[173/M/89/I4-2/40/13]
Parmi les affections prnoplasiques vous retenez:
A la kratose actinique
B la dermatite herptiforme
C la corne cutane
D la leucoplasie
E le psoriasis

[173/M/89/I6-2/48/14]
Le carcinome basocellulaire est caractris par:
A une extension locale
B une bordure perle
C une disposition mtamrique
D une radiosensibilit
E l'absence de mtastases

[173/M/89/I7-2/24/15]
L'pithlioma basocellulaire:
A n'atteint pas les zones couvertes
B n'entrane pas de mtastases
C peut toucher les muqueuses
D reste de trs petite taille
E n'est jamais pigment

[173/M/90/I3-2/82/16]

Les carcinomes basocellulaires:


A ont une malignit purement locale
B pargnent les muqueuses
C peuvent tre surchargs en mlanine
D les varits pagtodes sont surtout rencontres au visage
E peuvent envahir les plans osseux

[173/M/90/I6-1/107/17]
L'exposition aux radiations ionisantes peut tre incrimine dans la gense des affections malignes
suivantes:
A tumeurs cutanes
B cancer de la thyrode
C adnocarcinome du pancras
D leucmie mylode chronique
E leucmie lymphode chronique

[173/M/90/I7-2/44/18]
Citez, parmi les propositions suivantes, la (les) substance(s) responsable(s) d'pithlioma primitif de la
peau:
A arsenic
B hxane
C goudrons de houille
D amines aromatiques
E polyurthanes

[173/M/91/I1-2/87/19]
Cochez, parmi les informations suivantes, celle(s) qui concerne(nt) l'pithlioma basocellulaire :
A tumeur frquente
B atteinte prfrentielle des muqueuses
C aspect clinique monomorphe
D mtastases ganglionnaires frquentes
E bon pronostic habituel

[173/M/91/I3-1/89/20]
Le carcinome basocellulaire:
A est souvent l'origine de mtastases
B sige surtout au visage
C peut siger dans le dos
D est cliniquement monomorphe
E peut s'observer chez des sujets de moins de 30 ans

[173/M/91/I3-2/27/21]
Le carcinome spinocellulaire:
A est l'quivalent cutan des carcinomes pidermodes viscraux
B peut tre vgtant
C peut se dvelopper sur une kratose prexistante
D peut tre mucoscrtant
E est plus frquent que le carcinome basocellulaire

[173/M/91/I4-2/66/22]
Parmi les dermatoses suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) prcancreuse(s)?
A kratose snile
B angiome tubreux
C cicatrice de brlure
D radiodermite
E verrue sborrhique

[173/M/91/I6-1/95/23]
Parmi les facteurs tiologiques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont) corrl(s) avec la
survenue d'pithliomas (carcinomes) cutans?
A exposition aux rayons ultraviolets B du soleil
B cicatrice de brlure ancienne
C radiodermite ancienne
D lupus rythmateux ou tuberculeux chronique
E exposition aux hydrocarbures du goudron ou du brai

[173/M/91/I7-1/83/24]
Parmi les lsions suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) prcder l'apparition d'un carcinome cutan
ou muqueux?
A kratose actinique
B leucoplasie
C lichnification
D maladie de Bowen
E corne cutane

[173/M/93/I8-1/71/25]
Le carcinome basocellulaire:
A est une tumeur exclusivement cutane
B est souvent multiple
C est induit par les radiations ultraviolettes
D donne des mtastases ganglionnaires dans plus de 50% des cas
E peut tre pigment de mlanine

[173/M/93/I9-2/57/26]
Les cancers cutans pithliaux peuvent natre:
A de l'appareil pilosbac
B des glandes sudorales
C des kratinocytes pidermiques
D des cellules de Langerhans prsentes dans l'piderme
E des cellules de l'assise basale de l'piderme

[173/M/95/ZS-2/54/27]
Les ultraviolets peuvent favoriser l'apparition:
A d'un mlanome
B de verrues sborrhiques
C d'un carcinome basocellulaire
D d'une maladie cutane de Paget

E d'un carcinome spinocellulaire

[173/M/96/ZS-2/75/28]
Le carcinome basocellulaire est caractris par:
A une extension locale
B une bordure perle
C une disposition mtamrique
D une radiosensibilit
E une absence de mtastases

[173/M/97/ZN-2/32/29]
Lapparition dun cancer cutan peut tre favorise par :
A cicatrices de brlures anciennes
B exposition solaire prolonge
C intoxication arsenicale chronique
D dermatite atopique
E psoriasis non trait

[173/C/91/I4-2/75/0]
Un homme de 50 ans, menuisier manipulant des bois exotiques, au phnotype clair, fumeur, thylique,
consulte pour une tumeur indolore surleve du front de 12mm de diamtre, constitue de plusieurs
lments nodulaires translucides groups en amas. L'examen trouve quelques tlangiectasies. Il n'y a pas
d'adnopathie satellite.L'interrogatoire trouve la notion d'exposition chronique au soleil.
[173/C/91/I4-2/75/1]
Quels sont les arguments en faveur d'un carcinome basocellulaire? (CM)
A localisation au visage
B l'exposition chronique au soleil
C la profession
D les tlangiectasies
E l'thylisme
[173/C/91/I4-2/75/2]
Quels sont les signes histologiques de cette lsion? (CM)
A prolifration pithliale
B prsence de ponts d'union

C prsence de globes corns


D envahissement du derme superficiel
E emboles tumorales des vaisseaux dermiques
[173/C/91/I4-2/75/3]
Parmi les traitements envisageables, quel est celui choisir en premire intention? (CS)
A application rpte de pommade au 5-fluoro-uracile pendant 3 semaines
B exrse chirurgicale
C lectrothrapie
D lectrocoagulation
E cryothrapie
[173/C/91/I4-2/75/4]
Quels sont les facteurs de risque de cette tumeur? (CM)
A tabac
B alcool
C phnotype clair
D exposition chronique au soleil
E profession

[173/D/88/I6-2/D6/0]
Un homme de 70 ans, viticulteur la retraite, fumeur, vient consulter la demande expresse de sa famille
pour des lsions cutanes du visage. Depuis une dizaine d'annes, il prsentait au niveau du cuir chevelu,
du nez, des joues, du front et du dos des mains, des petites taches roses squameuses, rugueuses la
palpation. Depuis 2 ans, au niveau de la tempe gauche, une de ces lsions s'est dveloppe et a pris un
aspect tumoral centre kratosique et croteux, et la prsence d'un petit saignement inquite la famille. A
l'examen, outre les lsions dj dcrites, vous dcouvrez une adnopathie prtragienne et une petite lsion
rythmateuse de 5mm en relief donnant un aspect perl, recouverte d'une tlangiectasie au niveau du nez.
Le reste de l'examen est normal.
[173/D/88/I6-2/D6/1]
Quelles sont les lsions cutanes prsentes chez ce patient?
[173/D/88/I6-2/D6/2]
Lesquelles ne donnent jamais de localisation distance?
[173/D/88/I6-2/D6/3]
Quels sont les facteurs de risque chez ce patient?
[173/D/88/I6-2/D6/4]
Quel traitement prconisez-vous pour la lsion de la tempe?

[173/D/88/I6-2/D6/5]
Quel traitement prconisez-vous pour la lsion du nez?
[173/D/88/I6-2/D6/6]
Quelle sera votre attitude pour la prvention d'autres lsions de ce type chez votre patient?

[378/S/88/I6-1/36/1]
Quelle maladie, parmi les suivantes, impose un traitement par les corticodes?
A hpatite virale
B neutropnie mdicamenteuse immuno-allergique
C choc anaphylactique
D maladie de Horton
E syndrome d'immunodficience acquise (SIDA)

[378/S/90/I2-1/20/2]
Les corticodes locaux peuvent entraner, la longue, une des complications cutanes suivantes, laquelle?
A atrophie cutane
B paississement de la couche corne
C apparition d'pithliomas
D tat sclrodermique
E ulcration cutane

[378/S/92/ZN-1/57/3]
Laquelle de ces affections n'est pas une indication la corticothrapie (par quelque voie que ce soit)?
A maladie de Horton
B pyoderma gangrenosum
C purpura thrombopnique idiopathique
D maladie de Crohn
E cirrhose biliaire primitive

[378/S/95/ZN-1/34/4]
La corticothrapie gnrale est frquemment utilise en dermatologie. Dans quelle affection est-elle contreindique ?
A pemphigus
B psoriasis pustuleux

C dermatomyosite aigu
D pemphigode bulleuse
E lupus rythmateux aigu

[378/S/93/ZS-1/36/5]
Les corticodes locaux peuvent entraner, la longue, une des complications cutanes suivantes, laquelle?
A atrophie cutane
B paississement de la couche corne
C dgnrescence collode du derme
D tat sclrodermique
E hyperpigmentation

[378/S/92/ZN-1/57/6]
laquelle de ces affections n'est pas une indication la corticothrapie (par quelque voie que ce soit)?
A maladie de Horion
B Pyoderma gangrenosum
C purpura thrombopnique idiopathique
D maladie de Crohn
E cirrhose biliaire primitive

[378/M/90/I1-2/76/7]
Les glucocorticodes:
A stimulent la scrtion de cortisol
B peuvent provoquer un syndrome de Cushing
C sont contre-indiqus en cas d'infection virale
D augmentent la vitesse de cicatrisation des plaies
E sont immunosuppresseurs

[378/M/91/I2-2/73/8]
Parmi les mcanismes d'action biochimique des glucocorticodes figurent:
A inhibition spcifique de la cyclo-oxygnase
B stimulation de la synthse de lipocortine

C inhibition de la production d'interleukine-1


D inhibition de la phosphodiestrase
E stimulation de la phospholipase A2

[170/S/88/I4-1/59/1]
Une des affections suivantes ne fait pas partie de la maladie atopique, laquelle?
A l'eczma
B l'asthme
C la rhinite
D l'otite
E la conjonctivite

[170/S/89/I2-1/56/2]
Parmi les propositions suivantes concernant l'eczma du nourrisson, une seule est fausse, laquelle?
A dans la grande majorit des cas, l'eczma du nourrisson apparat entre 3 mois et 2 ans
B les localisations initiales sont le front et les joues
C la pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg est secondaire une surinfection herptique
D l'eczma du nourrisson est une contre-indication dfinitive la vaccination BCG
E le syndrome de Wiskott-Aldrich associe un eczma, un dficit immunitaire et une thrombopnie

[170/S/90/I5-1/31/3]
Au cours de la dermatite atopique (eczma constitutionnel), les propositions suivantes sont exactes sauf
une, laquelle?
A dbut vers l'ge de 3 mois
B topographie flexurale chez le grand enfant
C volution chronique
D lvation inconstante des IgE sriques totales
E histologie spcifique

[170/S/91/I1-1/31/4]
Un adulte de 20 ans a des lsions prurigineuses chroniques et symtriques des plis de coudes et des creux
poplits. Quel est parmi les diagnostics suivants celui qui peut tre pos d'aprs ces seules informations?
A une gale acarienne

B une dermatophytie
C un psoriasis des plis
D une infection bactrienne chronique
E une dermatite atopique

[170/S/93/ZS-1/1/5]
Une ruption chronique, prurigineuse, rythmatovsiculaire localise aux plis des coudes et aux creux
poplits est vocatrice de:
A psoriasis
B dermatite atopique
C syphilis
D gale
E aucune des affections prcdentes

[170/S/96/ZN-1/49/6]
Quelle est la zone du corps le plus souvent atteinte dans la dermatite atopique chez un nourrisson?
A joues
B pointe du nez
C fesses
D plantes des pieds
E pouce suc

[170/S/97/ZS-1/7/7]
Parmi les examens suivants, quel est celui qui est le plus susceptible de contribuer ltablissement du
diagnostic deczma atopique de lenfant ?
A pidermo-tests
B dosage des IgE sriques
C test de transformation lymphoblastique
D test de dgranulation des basophiles
E dosage du complment total

[170/M/88/I5-2/23/8]
Chez un enfant de 10 ans, vous retenez en faveur du diagnostic de dermatite atopique:

A lsions prurigineuses
B lichnification des creux poplits
C antcdents familiaux d'asthme
D prsence de pyocyanique au prlvement bactriologique
E test picutan positif pour le caoutchouc

[170/M/88/I5-2/53/9]
Parmi les "petits" signes qui font partie du tableau de dermatite atopique, vous retenez:
A kratodermie palmaire
B fissure de l'attache du lobule de l'oreille
C double pli infra-orbital
D ongle incarn
E peau sche, ichtyose

[170/M/88/I7-2/52/10]
Dans une dermatite atopique du nourrisson, quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) thrapeutique(s) que vous
prconisez?
A antiseptiques locaux
B dsensibilisation cutane
C Synacthne* en dehors des pousses
D dermocorticodes pendant les pousses
E rgime alimentaire sans nickel

[170/M/90/I2-2/69/11]
L'eczma atopique du nourrisson:
A dbute dans le premier mois de vie
B volue par pousses
C commence en rgle au visage
D provoque des lsions rythmatovsiculaires
E comporte souvent des antcdents familiaux allergiques

[170/M/93/ZN-1/67/12]

L'eczma atopique:
A dbute en gnral au cours de la seconde enfance
B disparat souvent avant l'ge adulte
C se surinfecte rarement
D ne doit pas tre trait par dermocorticodes
E est une contre-indication la vaccination par BCG

[170/M/91/I3-2/52/13]
La dermatite atopique est habituellement associe :
A une rhinite saisonnire
B un asthme bronchique
C une ichtyose vulgaire
D des infections cutanes rcidivantes
E une intolrance au gluten

[170/M/91/I5-1/97/14]
Parmi les localisations suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) trs vocatrice(s) de dermatite atopique
chez un enfant de 5 ans:
A sillons sous-lobulaires du pavillon de l'oreille
B creux poplits
C paumes des mains
D plis sous-mammaires
E plis des coudes

[170/M/91/I6-2/97/15]
Chez un nourrisson de 8 mois, quels sont les symptmes qui vous permettront de porter le diagnostic
d'eczma constitutionnel?
A lsions de type rythmatosquameuses
B sige des lsions sur les joues
C sborrhe du cuir chevelu importante
D lsions de type rythmatovsiculeuses
E volution par pousses

[170/C/89/I7-2/44-49/0]
Un enfant de 4 ans vous est adress pour la prsence de lsions cutanes localises au visage, au cuir
chevelu, aux membres suprieurs, voluant depuis 2 semaines. Au dbut, il s'agissait de bulles flasques,
puis ces lsions sont devenues croteuses, jauntres. Par ailleurs, il existe des lsions rythmateuses,
squameuses, sches, trs prurigineuses, au niveau du pli du coude et du creux poplit, ainsi qu'une fissure
rtro-auriculaire et une scheresse cutane gnralise qui existent depuis plus de 1 an. Le pre du patient
est asthmatique et un frre prsente une rhinite pollinique, sa mre prsente un psoriasis. Le reste de
l'examen clinique est normal en dehors d'adnopathies axillaires et cervicales.
[170/C/89/I7-2/44-49/1]
Quels sont les deux diagnostics que vous voquez chez ce patient? (CM)
A scabiose
B imptigo
C rysiple
D dermatite atopique
E pemphigode bulleuse
[170/C/89/I7-2/44-49/2]
L'affection cutane d'apparition rcente peut se compliquer de: (CM)
A glomrulonphrite aigu
B rhumatisme articulaire aigu
C dermatophytie
D adnopathies
E candidose
[170/C/89/I7-2/44-49/3]
Le(s) germe(s) en cause peut (peuvent) tre: (CM)
A streptocoque
B staphylocoque
C Propionibacterium acnes
D pneumocoque
E Pseudomonas aeruginosa
[170/C/89/I7-2/44-49/4]
Concernant l'affection rcente, la (les) thrapeutique(s) suivante(s) peut (peuvent) tre indique(s): (CM)
A pnicilline V
B rythromycine

C pristinamycine
D chlorhexidine
E dsensibilisation aux antignes microbiens
[170/C/89/I7-2/44-49/5]
En faveur du diagnostic de l'affection prsente depuis 1 an, vous retenez: (CM)
A fissure rtro-auriculaire
B atteinte des creux poplits et des plis du coude
C antcdents familiaux de rhinite
D antcdents familiaux de psoriasis
E adnopathies cervicales
[170/C/89/I7-2/44-49/6]
Pour confirmer le diagnostic de l'affection prsente depuis 1 an, il est indispensable de disposer du rsultat
de: (CM)
A recherche d'une osinophilie sanguine
B recherche de parasites dans les selles
C tests cutans allergologiques
D dosage d'IgE
E aucun des examens cits ci-dessus
[170/C/89/I4-2/97/0]
Un nourrisson de 2 mois est amen la consultation pour une ruption rythmatovsiculaire, suintante et
croteuse atteignant les joues, le front et la rgion rtro-auriculaire, voluant depuis 15 jours dans un
contexte d'tat gnral bien conserv. Le reste de l'examen du tgument est normal, notamment au niveau
du cuir chevelu, en dehors d'une dermite du sige, au niveau de laquelle sera mis en vidence du Candida
albicans. L'enfant est apyrtique et ne prsente aucun autre symptme. L'interrogatoire des parents rvle
l'existence d'un prurit trs intense, l'absence de lsion la naissance et l'absence de tout antcdent
dermatologique chez un frre g de 4 ans. Le bilan biologique pratiqu chez cet enfant est normal, en
dehors d'une discrte lvation des IgE 150 Ul/l (normale infrieure 100).
[170/C/89/I4-2/97/1]
Quel(s) est (sont) l'(les) lment(s) clinique(s) qui orientera (orienteront), chez cet enfant, vers le diagnostic
de dermatite atopique et non vers celui de dermite sborrhique du nourrisson? (CM)
A la dermite du sige Candida albicans
B l'absence de fivre
C le caractre vsiculeux et suintant des lsions
D la topographie des lsions du visage
E l'ge de l'enfant

[170/C/89/I4-2/97/2]
En fonction du contexte clinique prsent par cet enfant, quel(s) examen(s) paraclinique(s) vous parat
(paraissent) utile(s) avant de traiter cet enfant? (CM)
A cytodiagnostic des lsions cutanes
B srologie Herpsvirus
C dosage de l'IgE plasmatique
D biopsie cutane
E aucun de ces examens
[170/C/89/I4-2/97/3]
Quelle(s) vaccination(s) pourrait (pourraient) tre pratique(s) sans danger chez cet enfant? (CM)
A vaccination antipoliomylitique
B vaccination antidiphtrique
C vaccination antirougeoleuse
D vaccination antittanique
E vaccination antituberculeuse
[170/C/89/I4-2/97/4]
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le pronostic moyen terme de cette
ruption? (CM)
A le faible taux d'IgE circulantes rend probable la disparition de cette affection l'ge de 2 ans
B l'absence de symptomatologie chez le frre est un critre de bon pronostic chez cet enfant
C aucun lment ne permet de prvoir l'volution de cette dermatose moyen terme
D la dtermination du groupe HLA pourrait permettre d'apprcier un pronostic volutif
E le dbut par l'extrmit cphalique est de mauvais pronostic
[170/C/89/I4-2/97/5]
Face au tableau prsent par cet enfant, laquelle (lesquelles) de ces mesures thrapeutiques vous parat
(paraissent) utilisables? (CM)
A imidazole local au niveau du sige
B application d'hexamidine en solution aqueuse
C prescription de mquitazine par voie gnrale
D corticothrapie locale au niveau des lsions du visage
E prescription d'un macrolide par voie gnrale

[170/C/95/ZS/11-15/0]
Une petite fille de 13 mois atteinte de dermatite atopique a depuis 48 heures une fivre 40C et une
ruption vsiculopustuleuse du visage et du thorax: les vsicules ont 3 5mm de diamtre et sont
ombiliques. Le pre a des antcdents d'eczma au Parfenac*. La mre a un herps labial rcidivant. Une
tante maternelle a un asthme depuis l'ge de 14 ans
[170/C/95/ZS/11-15/1]
Quels examens peuvent confirmer le diagnostic que vous avez voqu devant l'pisode aigu? (CM)
A culture virale partir des lsions cutanes
B cytodiagnostic sur le plancher d'une vsicule
C IgE sriques
D hmoculture
E ponction lombaire pour recherche de virus
[170/C/95/ZS/11-15/2]
Quel traitement instituez-vous? (CS)
A corticothrapie locale
B corticothrapie gnrale
C aciclovir intraveineux
D isoprnosine
E ktoconazole
[170/C/95/ZS/11-15/3]
Cette enfant n'avait pas t vaccine. Aprs gurison de l'pisode aigu, quelles vaccinations autorisez-vous?
(CM)
A ttanos
B poliomylite
C BCG
D coqueluche
E rougeole-oreillons-rubole
[170/C/95/ZS/11-15/4]
Aprs gurison de l'pisode aigu, quels conseils donnerez-vous? (CM)
A viter les vtements de laine au contact de la peau
B viter le contact de l'eau
C supprimer le lait de l'alimentation
D viter les expositions solaires

E utiliser des produits hydratant la peau


[170/C/95/ZS/11-15/5]
Quelques semaines aprs gurison de l'pisode aigu survient une pousse de la dermatite atopique sur le
visage et sur les fesses. A quelle(s) condition(s) la corticothrapie locale doit-elle tre prescrite? (CM)
A sous-occlusion aux fesses
B 1 jour sur 2 au dbut
C tous les jours
D en utilisant un corticode de classe I (trs fort)
E en prvoyant un arrt progressif

[24/S/88/I3-1/25/1]
Un jeune adulte consulte pour une ruption cutane des coudes, des poignets, du dos des mains et des
genoux, forme d'lments rythmatopapuleux parfois centrs par une vsicule. La fivre est 38C. Quel
est votre diagnostic?
A syphilis secondaire
B rythme polymorphe
C imptigo en voie d'extension
D varicelle atypique
E dermatite herptiforme

[24/S/88/I3-1/38/2]
Un homme de 21 ans a depuis 48 heures des lsions rythmateuses arrondies centres par une bulle, au
niveau des poignets, des mains, des coudes, des genoux et un peu sur le corps. Pas de prurit. Erosions des
lvres. Arthralgies des genoux. Fivre 38C. Quel est votre diagnostic?
A syndrome de Lyell
B rythme polymorphe
C pemphigode bulleuse
D lupus rythmateux
E urticaire aigu

[24/S/88/I4-1/57/3]
Devant une ruption bulleuse rcente, laquelle des attitudes thrapeutiques suivantes vous parat la plus
valable dans l'attente du diagnostic non encore connu?
A corticothrapie gnrale

B corticothrapie locale
C application d'osine
D emploi d'antiseptiques sur la peau
E abstention totale

[24/S/88/I6-1/52/4]
Un seul des signes histologiques suivants correspond au diagnostic de pemphigus:
A ncrose des cellules pidermiques
B bulle sous-pidermique
C bulle intra-pidermique
D bulle intradermique
E pustule intra-pidermique

[24/S/89/I1-1/41/5]
L'rythme polymorphe bulleux a les caractristiques suivantes, sauf une, laquelle?
A une ruption "en cocarde"
B une atteinte palmo-plantaire frquente
C une ncrose pidermique sur la biopsie
D des anticorps antisubstance intercellulaire
E une volution volontiers rcidivante

[24/S/89/I6-1/39/6]
La pemphigode bulleuse a ces caractristiques, sauf une, laquelle?
A une ruption polymorphe
B un prurit prruptif
C un dcollement sous-pidermique
D l'absence d'acantholyse
E une association un syndrome de malabsorption

[24/S/89/I7-1/49/7]
Devant une ruption vsiculeuse gnralise chronique, lequel des moyens de diagnostic suivants est
utiliser?
A NFS

B prlvement bactriologique
C prlvement mycologique
D biopsie cutane
E test de transformation lymphoblastique

[24/S/89/I7-1/50/8]
Parmi les affections bulleuses suivantes, une seule s'accompagne d'acantholyse, laquelle?
A le pemphigus sborrhique
B la pemphigode bulleuse
C la dermite herptiforme
D l'rythme polymorphe bulleux
E le syndrome de Lyell

[24/S/90/I1-1/78/9]
Des lsions rosives aigus, atteignant de faon diffuse les lvres et la bouche, les conjonctives, les
muqueuses gnitales et anales, voquent a priori l'un des cinq diagnostics suivants, lequel?
A l'rythme polymorphe muqueux
B l'herps de primo-infection
C l'aphtose
D le pemphigus
E une pemphigode bulleuse

[24/S/90/I3-1/11/10]
Un adulte consulte pour des bulles localises du dos des mains. Quel diagnostic faut-il voquer en premier?
A un pemphigus
B une dermatite herptiforme
C une porphyrie cutane tardive
D une pemphigode bulleuse
E une pidermolyse bulleuse congnitale

[24/S/94/ZS-1/67/11]
Des lsions rosives aigus, atteignant de faon diffuse les lvres et la bouche, les conjonctives, les
muqueuses gnitales et anales, voquent a priori l'un des cinq diagnostics suivants, lequel?

A l'rythme polymorphe muqueux


B l'herps de primo-infection
C l'aphtose
D le pemphigus
E une pemphigode bulleuse

[24/M/88/I3-2/110/12]
L'ruption de l'rythme polymorphe est caractrise par:
A bulles en peau saine
B localisation lective aux membres
C prsence constante de lsions muqueuses
D caractre hmorragique de la lsion lmentaire
E lsion lmentaire en cocarde

[24/M/88/I4-2/62/13]
La pemphigode bulleuse est caractrise par:
A prsence de bulle sous-pidermique
B prsence d'anticorps circulants antisubstance interstitielle de l'piderme
C dpts d'IgG sur la membrane basale en immunofluorescence directe
D osinophilie sanguine
E raction positive la corticothrapie locale

[24/M/88/I5-2/49/14]
La dermatite herptiforme:
A est en rgle associe une entropathie au gluten
B est sensible au traitement par disulone
C comporte des dpts granuleux d'IgA dans le derme papillaire
D se prsente sous l'aspect de bulles de trs petite taille
E touche prfrentiellement des sujets trs gs

[24/M/89/I4-2/10/15]
Devant une ruption vsiculobulleuse gnralise chez un adulte voluant depuis 3 mois, il faut demander

dans un but tiologique:


A cytodiagnostic et recherche d'Herpsvirus
B prlvement bactriologique
C test ELISA vis--vis des mdicaments pris par le malade
D recherche d'iode dans les urines
E biopsie cutane pour examen microscopique et immunofluorescence directe

[24/M/90/I3-1/95/16]
Parmi les dermatoses bulleuses prurigineuses, il faut citer:
A la pemphigode bulleuse
B les toxidermies bulleuses
C la dermatite herptiforme
D le pemphigus
E la porphyrie cutane tardive

[24/M/91/I3-2/39/17]
Au cours de l'rythme polymorphe bulleux on peut observer:
A une ruption caractrise par des cocardes
B des lsions buccales
C une bulle sous-pidermique
D une ncrose pidermique
E la prsence d'IgA au sommet des papilles dermiques

[24/C/89/I4-2/75-79/0]
Une femme de 32 ans a depuis 2 jours une ruption des genoux et des faces dorsales des pieds et des mains,
rythmateuse, papuleuse, non prurigineuse, faite d'lments de 1cm environ centre frip ou bulleux
ralisant un aspect en cocarde. Il existe une conjonctivite et des rosions des lvres. Le reste de l'examen
est normal. On retrouve l'interrogatoire plusieurs pousses identiques au retour des sports d'hiver.
[24/C/89/I4-2/75-79/1]
Votre diagnostic est: (CS)
A urticaire
B psoriasis annulaire
C pemphigode bulleuse

D rythme polymorphe
E rythme pigment fixe
[24/C/89/I4-2/75-79/2]
Le caractre rcidivant du syndrome voque en gnral deux tiologies: (CM)
A mdicamenteuse
B vitaminique
C paranoplasique
D herptique
E parasitaire
[24/C/89/I4-2/75-79/3]
Quelle tiologie est la plus probable dans ce cas prcis? (CS)
A prise mdicamenteuse
B herps
C cancer profond
D pdiculose
E dficit en vitamine B12
[24/C/89/I4-2/75-79/4]
Ce syndrome peut s'accompagner de: (CM)
A fivre
B amylose
C kratite
D syndrome nphrotique
E rhumatisme articulaire aigu
[24/C/89/I4-2/75-79/5]
Quel examen complmentaire est indispensable (CS)?
A test de dgranulation des basophiles
B srologie herptique
C TOGD
D dosage de la vitamine B12
E aucun de ces examens

[24/C/89/I6-2/75-79/0]
Un patient g de 40 ans se plaint depuis 6 mois d'ulcrations buccales aphtodes. Depuis une dizaine de
jours il a en outre des bulles, des ulcrations postbulleuses et des crotelles sur la rgion thoracique et
dorsale mdiane. L'tat gnral est conserv; il n'y a aucun antcdent particulier.
[24/C/89/I6-2/75-79/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)
A un imptigo staphylococcique
B une toxidermie mdicamenteuse
C une porphyrie cutane
D un zona
E un pemphigus vulgaire
[24/C/89/I6-2/75-79/2]
L'ruption bulleuse du tronc dans la maladie dont vous avez fait le diagnostic peut: (CM)
A survenir en peau saine
B tre dclenche prfrentiellement par la lumire
C tre d'aspect assez monomorphe
D tre prurigineuse
E s'accompagner d'une polyadnopathie
[24/C/89/I6-2/75-79/3]
L'enqute tiologique de cette maladie doit faire rechercher: (CM)
A une infection bactrienne intercurrente
B une entropathie jjunale
C un cancer viscral
D la prise de certains mdicaments
E une maladie sexuellement transmissible
[24/C/89/I6-2/75-79/4]
Pour confirmer le diagnostic attendu, la biopsie d'une bulle cutane est importante. L'aspect caractristique
est: (CS)
A une bulle sous-pidermique
B une bulle intra-pidermique avec ballonnisation des kratinocytes
C une bulle intra-pidermique multiloculaire avec ncrose de l'piderme
D une bulle intra-pidermique avec acantholyse

E une bulle par ncrose de l'assise basale


[24/C/90/I3-1/50-53/0]
Un homme de 25 ans a vu s'installer une ruption prurigineuse, faite de placards urticariens et de petites
bulles en bouquets sur la face d'extension de ses bras, sa nuque, son dos, la face postrieure de ses cuisses
et sur ses fesses. Il n'y a pas de lsion muqueuse, pas de signe de Nikolsky. La biopsie cutane standard
montre une bulle sous-pidermique contenant des polynuclaires neutrophiles et osinophiles. En
immunofluorescence directe, il existe des dpts granuleux au sommet des papilles dermiques.
[24/C/90/I3-1/50-53/1]
Quel diagnostic voquez-vous? (CS)
A pemphigode bulleuse
B pemphigus
C dermatite herptiforme
D dermatite IgA linaire
E rythme polymorphe
[24/C/90/I3-1/50-53/2]
Quel type de dpt observe-t-on en immunofluorescence directe dans cette pathologie? (CS)
A dpt d'IgA
B dpt d'IgG
C dpt d'IgG et de complment
D dpt d'IgM
E dpt d'IgA et de complment
[24/C/90/I3-1/50-53/3]
Quelle autre atteinte faut-il rechercher? (CS)
A une atteinte gastrique
B une atteinte hpatique
C une atteinte rectale
D une atteinte intestinale
E aucune autre atteinte
[24/C/90/I3-1/50-53/4]
Quels traitements sont reconnus efficaces dans cette maladie? (CM)
A le rgime sans gluten
B la disulone (Dapsone*)
C la corticothrapie gnrale

D l'azathioprine (Imurel*)
E les changes plasmatiques

[179/S/88/I1-1/20/1]
Quelle est la localisation la plus prcoce et la plus caractristique de la gale chez le nourrisson?
A creux axillaires
B ombilic
C fesses et tendons d'Achille
D paumes des mains et plantes des pieds
E cuir chevelu

[179/S/89/I3-1/52/2]
Le prurit dans la gale a les diffrents caractres suivants, sauf un, lequel?
A prdominance nocturne
B caractre familial
C atteinte frquente du visage
D atteinte frquente de la rgion gnitale
E atteinte frquente des fesses

[179/S/89/I3-1/85/3]
Une seule des affirmations suivantes concernant la gale est fausse, laquelle?
A prsence de prurit, surtout nocturne
B prsence de sillons fins sur la peau
C contamination par contact direct
D le vecteur est Pediculus capitis
E traitement par le benzoate de benzyl (Ascabiol*)

[179/S/91/I6-1/66/4]
Pediculus capitis est:
A un arthropode
B un acarien
C un nmatode
D un protozoaire
E un parasite intracellulaire

[179/S/95/ZS-1/1/5]
Parmi ces localisations, l'une n'est pas typique d'une gale, laquelle?
A thorax
B fesses
C sillons interdigitaux de la main
D visage
E coudes

[179/M/88/I4-2/63/6]
Dans la gale humaine, deux des cinq rgions ci-dessous ne sont pas prurigineuses normalement, lesquelles?
A le cuir chevelu
B les coudes face postrieure
C le dos
D l'ombilic
E les poignets

[179/M/89/I2-2/26/7]
Parmi les donnes suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui appartient (appartiennent) la gale
norvgienne?
A gale due au sarcopte du loup
B donne des lsions croteuses trs paisses
C se dveloppe chez le sujet immunodprim
D les sarcoptes sont difficiles trouver car ils sont peu nombreux
E elle est faiblement contagieuse

[179/M/89/I3-2/32/8]
Quelles sont les trois localisations les plus frquentes de la gale chez l'homme adulte?
A derrire l'oreille
B talon
C espaces interdigitaux des mains
D poignet
E partie antrieure du creux axillaire

[179/M/89/I3-2/43/9]
Il existe plusieurs varits de poux, dont:
A les poux de corps
B les poux de la gale
C les poux du cuir chevelu
D les poux du pubis
E les poux des cils

[179/M/89/I3-2/44/10]
Quelle(s) attitude(s) et quel(s) traitement(s) est (sont) indiqu(s) chez un enfant de 5 ans (21kg) ayant une
gale?
A Fungizone* sirop: 100mg/kg/j pendant 10 jours
B Ascabiol*: badigeonner le corps (sauf visage), avec un pinceau, deux fois puis laisser 48 heures
C traiter l'entourage en mme temps
D changer le linge et dsinfecter la literie (DDT)
E en cas de dmangeaisons, Polaramine* sirop: 1 cuillre caf, quatre fois par jour

[179/M/96/ZS-2/46/11]
La gale de l'adulte est caractrise par:
A des lsions interdigitales
B le prurit
C la contagiosit importante
D le caractre familial
E l'atteinte des organes gnitaux externes

[179/M/90/I5-2/4/12]
Les lsions suivantes sont vocatrices de la gale humaine (chez l'adulte):
A sillon
B levures perles
C urticaire
D comdons
E bulles

[179/M/90/I5-2/5/13]
Une pdiculose du cuir chevelu doit tre recherche devant:
A une pyodermite du cuir chevelu
B des excoriations de la nuque
C un prurit du cuir chevelu
D une alopcie rcente diffuse
E des pellicules du cuir chevelu

[179/M/90/I6-1/112/14]
Parmi les siges suivants, quels sont ceux qui sont trs rarement atteints au cours de la gale?
A dos
B espaces interdigitaux
C verge
D cuir chevelu
E fesses

[179/M/90/I6-2/91/15]
Les lsions vocatrices du diagnostic de gale sont localises:
A au cuir chevelu
B au dos
C la face antrieure du poignet
D au visage
E sur la verge

[179/M/91/I1-2/75/16]
Les lments suivants caractrisent la gale du nourrisson:
A vsicules ou bulles palmo-plantaires
B atteinte frquente du visage
C absence de contagiosit
D nodules axillaires
E paississement des ongles

[179/M/97/ZS-2/16/17]
Le pou
A est un ectoparasite
B est hmatophage
C est un parasite strict de lhomme
D est un parasite temporaire
E est un parasite obligatoire

[179/M/91/I2-2/7/18]
En cas de prurit persistant 3 jours aprs un traitement antiscabieux, qu'voquez-vous?
A le traitement doit tre repris immdiatement
B c'est une rsistance au traitement, qui doit tre chang
C le diagnostic de gale tait faux
D le prurit est d une intolrance au traitement
E c'est un prurit rsiduel sans signification

[179/M/91/I3-2/71/19]
Parmi les topiques suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) tre utilis(s) dans le traitement de la gale?
A lindane (Elnol*)
B tolnaftate (Sporiline*)
C benzoate de benzyle (Ascabiol*)
D ktoconazole (Ketoderm*)
E pyrtrinodes (Sprgal*)

[179/M/91/I4-2/14/20]
La gale se transmet:
A par contacts vnriens
B d'enfant enfant
C par la literie
D par la piqre d'une puce
E par contact avec un chien

[179/M/91/I5-2/30/21]
Les signes suivants sont vocateurs d'une gale:
A prurit, surtout nocturne
B localisation la plante des pieds chez le nourrisson
C prsence de vsicules perles sur la peau
D localisation habituelle sur le visage
E prsence de sillons fins sur la peau

[179/M/91/I7-2/89/22]
La gale du nourrisson est caractrise par:
A des lsions interdigitales
B un prurit
C l'atteinte du visage
D l'atteinte de la plante des pieds
E le respect du talon

[179/M/92/ZS-2/27/23]
Aprs traitement par Ascabiol* d'une gale, la persistance du prurit peut tre:
A courante pendant quelques jours aprs le traitement
B lie l'irritation par le traitement
C due une rinfestation
D lie une persistance de la parasitose
E due l'hpatotoxicit des scabicides

[179/M/96/ZN-2/58/24]
La gale norvgienne:
A est due Sarcoptes scabei hominis
B survient sur un terrain immunodprim
C est peu contagieuse chez les gens propres
D ncessite une dsinfection de tous les vtements ports depuis 1 mois
E est dclaration obligatoire en France

[179/M/97/ZN-2/63/25]
La pdiculose du cuir chevelu peut se manifester par :
A un imptigo du scalp
B des adnopathies occipitales
C un eczma du haut du tronc
D un prurit du cuir chevelu
E une alopcie paritale

[179/C/89/I5-2/79-82/0]
Une jeune infirmire de 28 ans se plaint de prurit cutan localis essentiellement aux mains, elle l'attribue
au dbut des dtergents dont elle se sert couramment. Malgr l'arrt de ces dtergents, le prurit persiste et
commence s'tendre d'autres parties du corps, les coudes, le dos, la face antrieure du thorax.
L'augmentation du prurit l'amne consulter. A l'examen, la peau, au niveau des mains et des bras, prsente
des lsions de grattage et quelques lsions montrent de petites vsicules.
[179/C/89/I5-2/79-82/1]
uel est votre diagnostic? (CS)
A gale
B larva migrans cutane
C leishmaniose cutane
D piqre d'insectes
E lsions allergiques
[179/C/89/I5-2/79-82/2]
Comment allez-vous en faire le diagnostic? (CM)
A par recherche du parasite dans le sang
B par biopsie cutane au niveau d'une lsion
C par examen direct dans les squames prleves par grattage nergique
D par examen direct des squames prleves en superficie
E aprs mise en culture des squames sur le milieu de Sabouraud
[179/C/89/I5-2/79-82/3]
Comment pensez-vous que l'affection puisse se contracter? (CM)
A par piqre de moustique
B par une intoxication alimentaire

C par utilisation d'un savon contamin


D par contact avec un chien atteint d'une dermite rosive
E par un contact troit ou prolong avec un malade
[179/C/89/I5-2/79-82/4]
Le traitement administrer est: (CS)
A de l'rythromycine
B du Pvaryl*
C du mintezol
D de la diphtarsone
E de l'Ascabiol*
[179/C/89/I4-1/1-5/0]
Un jeune homme de 18 ans consulte pour des lsions cutanes prurigineuses. La maladie a commenc 1
mois auparavant par un prurit qu'il essaie de traiter par de la crme Parfnac*, anti-inflammatoire non
corticode, conseille par son pharmacien. Devant l'aggravation du prurit, il consulte son mdecin traitant
qui fait le diagnostic d'"allergie". La crme Diprosone*, dermocorticode, prescrite par le mdecin, attnue
lgrement les lsions cutanes. Lorsque nous l'examinons, il prsente des lsions de grattage non
spcifiques dissmines sur les membres et la face antrieure du tronc. Un examen minutieux des faces
latrales des doigts permet de voir des sillons gristres. Sur le gland, il existe une lsion papuleuse
excorie. Le visage est indemne. L'examen des zones pileuses est normal. Il prsente une langue
gographique. Le traitement suivant est prescrit: deux applications d'Ascabiol* 15 minutes d'intervalle sur
tout le tgument. Le lendemain, le prurit n'a pas disparu.
[179/C/89/I4-1/1-5/1]
Chez ce patient qui prsente un prurit, vous retenez en faveur d'une gale: (CM)
A l'existence d'une langue gographique
B le respect du visage
C l'aggravation du prurit aprs application de Parfnac*
D l'attnuation du prurit aprs application de Diprosone*
E la prsence d'une papule excorie du gland
[179/C/89/I4-1/1-5/2]
Chez ce patient atteint de gale, les caractres du prurit n'ont pas t prciss habituellement, il: (CM)
A peut prdominer au cuir chevelu
B s'accompagne de dermographisme
C est frquemment familial
D peut entraner une insommnie
E disparat en quelques minutes aprs application d'Ascabiol*

[179/C/89/I4-1/1-5/3]
Les donnes de l'examen clinique sont incompltes chez ce patient atteint de gale, on aurait pu voir: (CM)
A des vsicules perles dans les espaces interdigitaux
B une imptiginisation
C des sarcoptes le long des poils
D des lsions de grattage sur les fesses
E des papules de prurigo
[179/C/89/I4-1/1-5/4]
Si le prurit n'a pas disparu 24 heures aprs les deux applications d'Ascabiol*, il faut: (CM)
A rcuser le diagnostic de gale
B l'attribuer une rsistance du sarcopte vis--vis de l'Ascabiol*
C continuer les applications d'Ascabiol* jusqu' disparition du prurit
D s'abstenir, car il peut s'agir d'une volution normale
E adjoindre un antiparasitaire per os
[179/C/89/I4-1/1-5/5]
Le traitement prescrit doit tre complt par: (CM)
A raser les poils pubiens
B traiter simultanment l'entourage
C dsinfecter les draps
D dclaration la DDASS
E faire examiner les animaux domestiques par un vtrinaire
[179/C/90/I5-1/18-24/0]
Un jeune homme homosexuel, hronomane, a depuis 2 mois un prurit recrudescence nocturne. Son
affection a t initialement tiquete allergie et traite par corticothrapie gnrale sans rsultats; puis par
application locale d'antiseptiques. Les lsions, qui se distribuent sur les mains, les aisselles, l'abdomen, les
fesses, les organes gnitaux externes et les racines des cuisses, sont de plusieurs types: excoriations, lsions
suintantes purulentes, lsions en placards rythmato-vsiculeux, squames. Le dos, la face et le cuir
chevelu sont respects. L'examen met en vidence une micropolyadnopathie diffuse. Dans l'entourage du
patient, plusieurs personnes prsentent une dermatose prurigineuse. Il existe une hmaturie microscopique
et une protinurie. La recherche d'antigne HBS est positive ainsi que le TPHA. Il existe un dficit de
l'immunit cellulaire. Vous portez le diagnostic de gale sarcoptique.
[179/C/90/I5-1/18-24/1]
La contamination de ce sujet peut tre secondaire : (CM)
A un contact par la literie

B un rapport sexuel
C une origine alimentaire
D un contact avec un chien
E une injection intraveineuse
[179/C/90/I5-1/18-24/2]
Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) que ce patient semble avoir? (CM)
A glomrulonphrite postinfectieuse
B eczmatisation
C imptiginisation
D urticaire
E immunodpression induite par le sarcopte
[179/C/90/I5-1/18-24/3]
Quel(s) est (sont) le(s) moyen(s) qui peut (peuvent) vous permettre d'tablir le diagnostic de gale
sarcoptique? (CM)
A srologie spcifique
B cultures sur milieu spcifique
C examen microscopique du produit de grattage d'une lsion
D examen en immunofluorescence sur coupe congele de peau lsionnelle
E test thrapeutique avec une solution de benzoate de benzyle (Ascabiol*)
[179/C/90/I5-1/18-24/4]
Quelle(s) peut (peuvent) tre la (les) modalit(s) volutive(s), en l'absence de traitement efficace, chez ce
patient immunodprim? (CM)
A septicmie sarcoptique
B eczma atopique
C persistance chronique de la gale
D parasitisme intestinal
E dveloppement d'une gale norvgienne
[179/C/90/I5-1/18-24/5]
Comment allez-vous conduire votre traitement? (CM)
A application unique de Selsun*
B deux badigeons d'Ascabiol* 24 heures d'intervalle

C badigeons d'Ascabiol* quotidiens pendant 10 jours


D corticothrapie gnrale
E antibiothrapie gnrale
[179/C/90/I5-1/18-24/6]
Quelle(s) peut (peuvent) tre la (les) modalit(s) volutive(s) aprs traitement efficace? (CM)
A persistance du prurit pendant quelques jours
B recontamination par l'entourage
C gurison
D aggravation de l'eczmatisation par le traitement
E persistance de nodules prurigineux pendant plusieurs semaines
[179/C/90/I5-1/18-24/7]
Quelle(s) mesure(s) complmentaire(s) vous parat (paraissent) ncessaire(s)? (CM)
A traitement de l'entourage, mme en l'absence de prurit
B dsinfection des vtements et sous-vtements
C vaccination antisarcoptique
D traitement dsensibilisant
E traitement des animaux familiers
[179/C/91/I7-2/13-18/0]
Nicolas X., g de 10 ans, est amen en consultation par sa mre car il se plaint de dmangeaisons de la
nuque depuis plusieurs jours. A l'examen, on ne trouve que quelques lsions purpuriques, en particulier sur
la nuque.
[179/C/91/I7-2/13-18/1]
Vous voquez: (CS)
A une teigne du cuir chevelu
B une gale
C une pdiculose du cuir chevelu
D un eczma
E des piqres de puces
[179/C/91/I7-2/13-18/2]
A l'interrogatoire, vous recherchez: (CM)
A la notion de cas de pdiculose dans l'cole de Nicolas
B la prsence d'un chien familier

C l'existence des mmes symptmes dans la fratrie


D des antcdents d'allergie
E un sjour rcent la campagne
[179/C/91/I7-2/13-18/3]
A l'examen clinique, vous recherchez: (CM)
A des lentes
B des lsions de grattage
C des plaques de tonsure
D des crotes sur le cuir chevelu
E des sillons derrire les oreilles
[179/C/91/I7-2/13-18/4]
Vous traitez Nicolas de la faon suivante: (CS)
A application de poudre Aphtiria* pendant 1 nuit, une seule fois
B pulvrisation d'un arosol antipoux deux fois 8 jours d'intervalle
C shampooing ordinaire tous les jours pendant 1 semaine
D administration de Grisfuline* per os pendant 1 semaine
E application d'une crme antiparasitaire sur les lsions de la nuque
[179/C/91/I7-2/13-18/5]
Pour viter de nouveaux cas de pdiculoses: (CM)
A vous prescrivez une viction scolaire de 8 jours
B vous traitez tous les membres de la famille en mme temps que Nicolas
C vous conseillez un brossage soigneux des cheveux une fois par semaine
D vous dconseillez les changes de bonnets et d'charpes
E vous prescrivez Nicolas un traitement spcifique prventif hebdomadaire
[179/C/95/ZN/1-4/0]
Un sujet de 22 ans consulte pour un prurit existant depuis 1 mois qu'il a essay de traiter par une pommade
la nomycine. Aprs 15 jours de traitement, le prurit s'est aggrav et son mdecin lui a prescrit un
dermocorticode, le Locod*, qui a attnu le prurit. A l'examen, il y a des lsions de grattage aux membres,
aux fesses et sur la face antrieure du tronc; une vsicule perle sur la face externe du mdius droit; et une
papule excorie au fourreau de la verge. Le visage est indemne. La langue porte des lsions blanchtres
contour gographique. L'interrogatoire rvle que son amie se plaint galement.
[179/C/95/ZN/1-4/1]
Quels sont les arguments en faveur du diagnostic que vous voquez? (CM)

A les lsions linguales


B l'aggravation sous pommade la nomycine
C la papule du fourreau
D le respect du visage
E l'amlioration sous Locod*
[179/C/95/ZN/1-4/2]
Le prurit voque le diagnostic si: (CM)
A il prdomine au cuir chevelu
B il s'accompagne de dermographisme
C il est surtout important dans la journe
D il est aggrav par la nomycine
E il disparat aprs application de benzoate de benzyle
[179/C/95/ZN/1-4/3]
D'autres lsions auraient pu voquer le diagnostic, lesquelles? (CM)
A lsions de grattage sur les fesses
B parasites le long des poils
C sillon sur la face antrieure du poignet
D nodules aux aisselles
E rosions buccales
[179/C/95/ZN/1-4/4]
Le traitement doit comporter: (CM)
A rasage des poils pubiens
B traitement simultane de l'amie
C dsinfection des draps
D traitement des animaux domestiques
E antihistaminiques per os

[169/S/88/I3-1/18/1]
Parmi les allergnes suivants, quel est celui qui est couramment responsable d'un eczma pribuccal avec
chilite?
A le nickel

B le caoutchouc
C le formol
D le baume du Prou
E le chrome

[169/S/88/I5-1/66/2]
Le diagnostic d'un eczma de contact allergique peut tre confirm par:
A le dosage des IgE sriques spcifiques
B le dosage des IgA sriques spcifiques
C le test de dgranulation des basophiles humains
D le test de transformation lymphoblastique
E les pidermoractions lues la 48e heure

[169/S/96/ZS-1/43/3]
L'eczma de contact est li un mcanisme mettant en cause:
A une allergie IgE de type I
B une maladie par dpts d'immuns complexes circulants
C une action toxique directe
D un phnomne d'hypersensibilit de type IV
E un mcanisme phototoxique

[169/S/89/I1-1/43/4]
Le moyen le plus fiable de chercher l'tiologie d'un eczma de contact est de faire pratiquer:
A une recherche du pouvoir histaminopexique du srum
B un dosage des immunoglobulines E
C une biopsie
D des tests picutans
E des intradermoractions

[169/S/89/I2-1/96/5]
Lequel des examens suivants permet le mieux de dcouvrir la cause d'un eczma de contact?
A les pidermotests

B les tests intradermiques


C le dosage des IgE
D le nombre d'osinophiles sanguins
E la vitesse de sdimentation

[169/S/89/I2-1/110/6]
Dans l'eczma, l'imptiginisation survient le plus souvent au cours de la phase:
A rythmateuse
B vsiculeuse
C suintante
D desquamative
E de rparation

[169/S/95/ZS-1/35/7]
Quel mtal est le plus souvent responsable d'un eczma de contact?
A le fer
B l'or
C l'argent
D le cuivre
E le nickel

[169/S/90/I4-1/29/8]
Parmi les explorations suivantes, laquelle est la seule utilise pour le diagnostic tiologique d'eczma de
contact professionnel?
A tests picutans avec la substance incrimine et lecture aprs 48 heures
B test intradermique avec la substance incrimine et lecture aprs 20 minutes
C biopsie cutane
D dosage des IgE spcifiques
E dosage des osinophiles

[169/S/91/I3-1/16/9]
Le diagnostic tiologique de l'eczma de contact repose sur la pratique:

A du dosage des IgE totales


B du dosage des IgE spcifiques
C des "prick tests" (ou des "scratch tests")
D des pidermotests (ou tests picutans)
E du test de transformation lymphoblastique

[169/S/91/I5-1/43/10]
Parmi les substances suivantes, quelle est celle qui n'entrane pas d'eczma de contact?
A chrome
B fer
C nickel
D cobalt
E rsines poxydiques

[169/S/97/ZN-1/50/11]
Leczma de contact aux boucles doreilles correspond le plus souvent une sensibilisation par :
A le nickel
B le chrome
C le cobalt
D le cuivre
E le formaldhyde

[169/M/88/I3-2/10/12]
Un eczma peut tre rattach un exercice professionnel devant:
A localisation au dos des mains
B test picutan positif une substance touche pendant le travail
C rgression de l'eczma l'arrt de travail
D antcdents familiaux d'eczma
E rechute de l'eczma la reprise du travail

[169/M/88/I5-2/84/13]
Les eczmas d'origine professionnelle:

A s'amliorent le plus souvent, ou mme disparaissent aprs retrait du risque, mais rcidivent aprs
nouvelle exposition
B ncessitent pour leur prvention que le mdecin du travail pratique des tests cutans, et carte les sujets
chez lesquels le test est positif
C sont prvenus par le nettoyage soigneux, aprs le travail, des tguments souills, de peinture ou vernis,
par un solvant appropri
D dbutent presque toujours par le visage et la face antrieure des cuisses
E sont prvenus par le port de gants et/ou l'utilisation de crmes protectrices

[169/M/88/I6-2/120/14]
Devant un eczma, sur quel(s) lments(s) affirmez-vous son caractre professionnel?
A topographie des lsions
B tests picutans
C interrogatoire vocateur
D dosage des immunoglobulines E
E preuve de reprise

[169/M/89/I1-2/20/15]
La prvention des eczmas d'origine professionnelle consiste :
A slectionner les ouvriers l'embauche par la pratique de tests picutans avec les produits utiliss
B recommander le nettoyage des tguments, souills de vernis ou de peinture, par les solvants les plus
efficaces
C faire des recherches d'immunoglobulines E spcifiques des produits manipuls
D amliorer l'organisation du poste de travail
E recommander le port de protections individuelles

[169/M/96/ZN-2/60/16]
Citez, parmi les cellules suivantes, celle(s) qui participe(nt) la dermite de contact:
A cellules K
B lymphocytes B
C lymphocytes T
D neutrophiles
E cellules de Langerhans de la peau

[169/M/90/I4-2/33/17]
Parmi les substances suivantes, citez celle(s) que l'on retrouve souvent l'origine d'eczma de contact
professionnel:
A amiante
B benzne
C acide fluorhydrique
D nickel
E formol

[169/M/91/I1-2/57/18]
Parmi les substances suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) un (des) antihistaminique(s) H1?
A terfnadine (Teldane*)
B ranitidine (Azantac*)
C promthazine (Phnergan*)
D cimtidine (Tagamet*)
E astmizole (Hismanal*)

[169/M/91/I2-2/37/19]
Concernant l'eczma de contact:
A il survient 24 48 heures aprs l'exposition au produit suspect
B il reste strictement localis aux zones d'exposition
C l'radication de l'allergne n'est pas toujours possible
D le test picutan permet habituellement le diagnostic tiologique
E il peut siger sur les muqueuses

[169/M/91/I3-2/25/20]
Quel(s) examen(s) peut (peuvent) aider la recherche du caractre professionnel d'une dermatose?
A dosage des IgE totales
B pratique de RAST
C pratique des tests picutans
D test de provocation bronchique
E traitement d'preuve aux corticodes

[169/M/91/I4-2/24/21]
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?
A certains antihistaminiques anti-H1 possdent des proprits anticholinergiques
B les antihistaminiques anti-H1 bloquent toutes les scrtions du tractus gastrique
C les antihistaminiques anti-H2 diminuent la scrtion acide gastrique
D la stimulation du rcepteur histaminique H1 entrane une bronchodilatation
E l'activation du rcepteur histaminique H1 dtermine une scrtion acide gastrique

[169/M/91/I5-2/47/22]
Le caractre professionnel d'une dermatose allergique peut tre voqu sur:
A son caractre rgressif pendant les congs annuels
B son caractre prurigineux
C les donnes des tests cutans raliss avec le produit prsum responsable
D la rversibilit des lsions aprs application de corticodes locaux
E sa localisation initiale

[169/M/91/I6-1/84/23]
Parmi les propositions ci-dessous, quelle(s) est (sont) celle(s) qui caractrise(nt) les dermatoses de type
irritatif?
A seuls certains sujets parmi les exposs sont atteints
B la rponse aux tests picutans est proportionnelle la concentration du produit test
C l'atteinte cutane sige au point de contact avec le produit ainsi qu' distance de ce point
D le contact avec le produit incrimin provoque en gnral une raction de brlure
E seul les sujets allergiques sont atteints

[169/M/91/I7-2/22/24]
Devant un eczma, sur quel(s) lment(s) affirmez-vous son caractre professionnel?
A topographie des lsions
B tests picutans
C interrogatoire vocateur
D dosage des immunoglobulines E

E preuve de reprise

[169/M/91/I7-2/24/25]
Une jeune femme ayant un eczma des zones de contact des boucles d'oreilles, du bracelet-montre et des
attaches mtalliques des vtements est probablement sensibilise par:
A le chrome
B le cobalt
C le cuivre
D le formaldhyde
E aucun des allergnes ci-desssus

[169/M/93/ZN-1/95/26]
Pour traiter un eczma apparu autour d'une plaie de jambe, quel(s) traitement(s) est (sont) indiqu(s)?
A Nomycine* crme
B pommade antiprurigineuse (type Phnergan*)
C application d'eau micronise
D corticothrapie gnrale
E application d'un dermocorticode

[169/C/89/I5-1/69-72/0]
Un homme de 50 ans, coffreur dans le btiment, sans antcdents cutans personnels mais ayant un cas
d'eczma constitutionnel dans sa famille, a depuis 6 ans un eczma lichnifi peu intense ayant dbut sur
le dos des pieds puis apparu aux faces antrieures des avant-bras et au dos des mains. La peau est paissie,
quadrille, avec de petites crotelles et, de temps en temps, des petites vsicules trs prurigineuses.
L'application de dermocorticodes donne une amlioration partielle mais provisoire.
[169/C/89/I5-1/69-72/1]
Les caractres de l'ruption voquent principalement un des diagnostics suivants: (CS)
A eczma constitutionnel d'apparition tardive
B eczma professionnel
C psoriasis lichnifi
D dermite caustique (orthoergique)
E porphyrie cutane
[169/C/89/I5-1/69-72/2]
Pour prouver ou carter une origine professionnelle, vous prfrez les deux moyens suivants: (CM)
A biopsie cutane

B arrt de travail et reprise aprs gurison clinique


C tests picutans
D tests intradermiques
E tests de transformation lymphoblastique (TTL)
[169/C/89/I5-1/69-72/3]
Quel test sera probablement positif? (CS)
A test au bois de coffrage
B test au cobalt
C test au bichromate de K
D test au nickel
E test au zinc
[169/C/89/I5-1/69-72/4]
Une ventuelle dclaration de maladie professionnelle est faire: (CS)
A mme en cas de doute (par exemple, si les tests sont ngatifs)
B seulement si le test est positif
C seulement par un mdecin du travail
D seulement la demande de la Scurit sociale
E seulement par un allergologue diplm
[169/C/89/I6-1/27-33/0]
Vronique, ge de 20 ans, coiffeuse, consulte son mdecin traitant pour un eczma intressant les faces
dorsales et latrales des doigts des deux mains. Un bilan allergologique par un dermatologue de ville met
en vidence une sensibilisation au nickel, la paraphnylnediamine ainsi qu' l'acide thioglycolique
(composant des liquides de permanentes). L'affection est dclare dans le cadre du tableau n 15 des
maladies professionnelles indemnisables (amines aromatiques et leurs drivs) et reconnue. Avant que
n'intervienne cette reconnaissance, Vronique aura t dclare inapte tous les travaux de la coiffure par
le mdecin du travail de son entreprise et licencie par son employeur qui ne pouvait lui proposer aucun
autre poste de travail.
[169/C/89/I6-1/27-33/1]
Pour laquelle (lesquelles) des raisons suivantes, les dermatologues et les mdecins du travail sont-ils
d'accord pour ne pas pratiquer de tests picutans chez les jeunes avant orientation professionnelle? (CM)
A ngativit des tests chez environ 70% des sujets jeunes
B risque de sensibilisation induite
C possibilit d'un terrain atopique mconnu
D pas de caractre prdictif absolu

E frquence des accidents locaux et gnraux


[169/C/89/I6-1/27-33/2]
Parmi les rgles suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) la mise en uvre et l'interprtation des
"patch tests"? (CM)
A ils doivent tre pratiqus pendant les priodes de rmission
B ils ne peuvent tre pratiqus qu'en milieu hospitalier
C ils doivent tre lus 48 et 72 heures aprs application
D ils sont positifs mme lorsque n'existe qu'un des lments caractristiques de l'eczma
E une intradermo-raction doit tre pratique en cas de "patch tests" douteux
[169/C/89/I6-1/27-33/3]
Laquelle (lesquelles) des caractristiques suivantes peut (peuvent) s'appliquer aux eczmas allergiques
professionnels? (CM)
A ils restent strictement localiss aux points de contact
B le rle du terrain individuel est prpondrant
C ils sont peu frquents
D ils reconnaissent toujours une tiologie chimique
E ils ont tendance la rgression lors des arrts de travail
[169/C/89/I6-1/27-33/4]
Dans le cas de la maladie professionnelle prsente par Vronique, lequel (lesquels) des mdecins suivants
a-t-il (ont-ils) pu galement rdiger le certificat initial? (CM)
A son mdecin traitant
B le dermatologue qui a effectu et interprt les tests
C le mdecin du travail de son entreprise
D le mdecin-conseil de la caisse de Scurit sociale
E un mdecin expert dsign conjointement par le mdecin traitant et le mdecin-conseil
[169/C/89/I6-1/27-33/5]
Dans le cas de Vronique, laquelle des personnes suivantes a-t-elle tabli la dclaration qui doit
accompagner le certificat initial constatant la maladie professionnelle? (CS)
A son mdecin traitant
B le dermatologue qui a effectu et interprt les tests
C son employeur
D Vronique elle-mme

E le mdecin du travail de son entreprise


[169/C/89/I6-1/27-33/6]
Parmi les personnalits ou organismes suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) lgalement contester le
caractre professionnel ou apporter la preuve que l'affection prsente par Vronique n'tait pas une
maladie professionnelle? (CS)
A son employeur
B le mdecin du travail de son entreprise
C l'inspection du travail
D le mdecin contrleur de son employeur
E les services administratifs de la caisse de Scurit sociale
[169/C/89/I6-1/27-33/7]
Sa maladie professionnelle ayant t reconnue, les prestations auxquelles Vronique pourrait avoir droit
incluent: (CM)
A des prestations en nature
B des indemnits journalires
C une rente d'incapacit permanente
D une indemnit de changement d'emploi
E un droit au reclassement professionnel

[27/S/97/ZN-1/46/1]
Chez lenfant, une leucmie aigu lymphoblastique commune peut se rvler par lune des manifestations
suivantes :
A augmentation du volume dun testicule
B un rythme noueux
C une hyperplasie gingivale
D la prsence de corps dAuer dans certaines cellules blastiques
E une positivit de la raction cytochimique des myloperoxydases

[27/S/88/I-5/20/2]
Quelle est la localisation la plus prcoce et la plus caractristique de la gale chez le nourrisson
A creux axillaires
B ombilic
C fesses et tendon d'Achille
D paumes des mains et plantes des pieds
E cuir chevelu

[27/S/88/I2-1/86/3]
Un rythme rosoliforme peut avoir quatre des cinq causes suivantes. Laquelle n'est pas vraisemblable?
A infection Echovirus
B toxidermie mdicamenteuse
C septicmie gonocoques
D lpre
E syphilis secondaire

[27/S/88/I-5/35/4]
Aprs l'ge de 1 an, quelle est l'attitude qui assure la prvention la plus efficace de la rougeole dans les 48
heures suivant le contage
A l'injection de gammaglobulines
B l'injection d'un vaccin tu
C l'injection d'un vaccin attnu vivant
D l'injection d'un srum antirougeoleux
E la prescription d'aciclovir (Zovirax*)

[27/S/89/I1-1/18/5]
Parmi les maladies suivantes, laquelle comporte une ruption pouvant se renforcer au niveau des plis de
flexion?
A rougeole
B scarlatine
C exanthme subit du nourrisson
D fivre boutonneuse mditerranenne
E exanthme Echovirus

[27/S/88/I-5/14/6]
Un rythme scarlatiniforme chez un enfant voque chacune des causes suivantes, sauf une, laquelle
A une infection streptococcique
B une infection Candida albicans
C une infection virus d'Epstein-Barr
D une infection toxoplasmes
E un accident mdicamenteux

[27/S/88/I-5/65/7]
Parmi les caractres suivants, concernant la scarlatine, indiquez celui qui est inexact
A maladie provoque par certaines souches de streptocoques hmolytiques
B la toxine rythrogne est trs fortement antignique
C la toxine n'est scrte que si la bactrie est lysognise par un phage spcifique
D la raction de Dick est positive chez les sujets rceptifs
E l'anatoxine correspondante est utilise comme vaccin

[27/S/91/I1-1/60/8]
Concernant la rougeole, est-il exact que:
A la rougeole est due un Paramyxovirus
B la phase d'incubation de la rougeole dure 10 jours
C l'exanthme de la rougeole est fait de macules et de papules
D l'exanthme de la rougeole comprend deux ou trois pousses successives

E la rougeole peut se compliquer de kratite, cause de ccit chez l'enfant africain

[27/S/89/I-5/56/9]
Parmi les propositions suivantes concernant l'eczma du nourrisson, une seule est fausse, laquelle
A dans la grande majorit des cas l'eczma du nourrisson apparat entre 3 mois et 2 ans
B les localisations initiales sont le front et les joues
C la pustulose varioliforme de Kaposi est secondaire une surinfection herptique
D l'eczma du nourrisson est une contre-indication dfinitive la vaccination par le BCG
E le syndrome de Wiskott-Aldrich associe un eczma, un dficit immunitaire et une thrombopnie

[27/S/91/I5-1/5/10]
L'ruption de la scarlatine a toutes les caractristiques suivantes, sauf une, laquelle?
A elle dbute aux plis de flexion
B elle s'tend aux membres et au tronc
C elle est rythmateuse et diffuse
D elle peut prendre un caractre purpurique
E elle s'efface progressivement sans desquamation

[27/S/89/I-5/81/11]
Les propositions suivantes concernent l'exanthme subit, sauf une, laquelle
A ruption de type scarlatiniforme
B maladie pratiquement jamais observe aprs 2 ans
C pas de srologie spcifique
D une convulsion peut s'observer l'a cm de la fivre
E pronostic toujours bnin

[27/S/91/I7-1/58/12]
Le temps coul entre le contage et le premier jour de l'ruption de la rougeole (incubation et invasion) est:
A 4 jours
B 7 jours
C 10 jours
D 14 jours

E 21 jours

[27/S/90/I-5/32/13]
Un enfant de 9 mois a une ruption du visage voquant une pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg.
Quelle est la cause de cette infection
A virus varicelle-zona
B virus de la rougeole
C Herpsvirus
D staphylocoque
E inconnue

[27/S/92/ZN-1/51/14]
Chez un enfant non vaccin, ayant t en contact avec un rougeoleux il y a 24 heures, quelle attitude
conseillez-vous?
A rien de particulier
B prescription d'un macrolide
C injection de gammaglobulines
D srologies antirougeoleuses 15 jours d'intervalle
E vaccination antirougeoleuse

[27/S/91/I-5/51/15]
La contagiosit prcde l'apparition de l'ruption de la varicelle de
A 15 jours
B 10 jours
C 7 jours
D 2 jours
E 21 jours

[27/S/93/ZN-1/57/16]
Le signe de Koplik correspond :
A une ulcration des piliers des amygdales
B des aphtes sur la muqueuse gingivale
C un semis de taches blanchtres sur la muqueuse buccale

D un purpura du voile du palais


E une petite vsicule sur la muqueuse du voile du palais

[27/S/93/ZS-1/14/17]
Les propositions suivantes concernant l'exanthme de la scarlatine sont exactes, sauf une, laquelle?
A il ralise une nappe sans intervalles de peau saine
B il est grenu la palpation
C la peau au niveau de l'ruption est chaude
D il dbute derrire les oreilles
E il est suivi d'une desquamation

[27/S/92/ZS-1/51/18]
Chez un enfant non vaccin, ayant t en contact avec un rougeoleux il y a 24 heures, quelle attitude
conseillez-vous
A rien de particulier
B prescription d'un macrolide
C injection de gammaglobulines
D srologies antirougeoleuses 15 jours d'intervalle
E vaccination antirougeoleuse

[27/S/96/ZN-1/49/19]
Quelle est la zone du corps le plus souvent atteinte dans la dermatite atopique chez un nourrisson ?
A joues
B pointe du nez
C fesses
D plantes des pieds
E pouce suc

[27/M/96/ZS-2/5/20]
La rougeole est exceptionnelle chez le nouveau-n g de moins d'un mois, pourquoi ?
A prsence de lymphocytes T spcifiques d'origine maternelle
B protection par anticorps maternels
C immaturit de la phagocytose des macrophages

D absence de rcepteurs viraux cet ge


E affirmation errone car la rougeole est frquente cet ge

[27/M/88/I-5/38/21]
Vous voyez un enfant de 4 mois, en consultation pour un rythme fessier. La prescription peut consister :
A nettoyer le sige avec un savon liquide et bien scher aprs chaque change
B en cas de lsions suintantes, faire des bains de permanganate de potassium 1g/100ml
C badigeonner chaque change le sige avec de l'osine aqueuse 2%
D laisser si possible les fesses l'air
E appliquer une pommade base de corticodes

[27/M/88/I2-2/7/22]
Parmi les affections suivantes, laquelle (lesquelles) ne comporte(nt) qu'une seule pousse ruptive?
A rubole
B rougeole
C scarlatine
D varicelle
E fivre boutonneuse mditerranenne

[27/M/88/I-5/22/23]
La dermite sborrhique du nourrisson (maladie de Leiner-Moussous) est habituellement caractrise par
un (plusieurs) des lments suivants, indiquez lequel (lesquels)
A dbut habituel vers l'ge de 1 mois
B existence d'un intertrigo des plis
C volution possible vers une rythrodermie
D prurit intense
E rythme dbutant par les parties convexes (disposition en W)

[27/M/88/I4-2/69/24]
Parmi les propositions suivantes, une (plusieurs) ne convient (conviennent) pas l'exanthme de la
rougeole:
A intervalle de peau saine
B maculopapuleux

C rugueux au toucher
D dbute au tronc et aux membres
E s'accompagne d'une fivre leve

[27/M/89/I2-2/12/25]
L'ruption de la rougeole:
A ralise des maculopapules
B est prurigineuse
C comporte toujours, au moins en certains endroits, des intervalles de peau saine
D est suivie d'une desquamation importante
E dbute au niveau de la tte

[27/M/88/I-5/21/26]
Une fivre ruptive qui comporte un exanthme voluant en plusieurs pousses peut tre
A une rougeole
B une scarlatine
C une varicelle
D une rubole
E un exanthme subit du nourrisson

[27/M/90/I2-2/19/27]
L'ruption de la rougeole:
A est un rythme
B volue par pousses successives
C prdomine aux plis de flexion
D est faite d'lments spars par des intervalles de peau saine
E est suivie d'une desquamation fine et furfurace

[27/M/88/I-5/23/28]
Chez un enfant de 10 ans, vous retenez en faveur du diagnostic de dermatite atopique
A lsions prurigineuses
B lichnification des creux poplits

C antcdents familiaux d'asthme


D prsence de pyocyanique au prlvement bactriologique
E test picutan positif pour le caoutchouc

[27/M/90/I2-2/103/29]
Parmi les caractres suivants, lequel (lesquels) est (sont) vocateur(s) de l'exanthme de la rougeole?
A dbut derrire les oreilles
B prdominance aux plis de flexion
C caractre prurigineux
D volution en plusieurs pousses
E maculopapules rythmateuses avec intervalles de peau saine

[27/M/88/I-5/52/30]
Dans une dermatite atopique du nourrisson, quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) thrapeutique(s) que vous
prconisez
A antiseptiques locaux
B dsensibilisation cutane
C Synacthne* en dehors des pousses
D dermocorticodes pendant les pousses
E rgime alimentaire sans nickel

[27/M/90/I3-2/8/31]
A propos de la rougeole, prcisez la (les) rponse(s) exacte(s):
A la dure d'incubation est de 7 jours
B le catarrhe oculonasal ne se rencontre que dans 50% des cas
C le signe de Kplik est un semis de granulations blanchtres au mieux visibles sur le voile du palais
D les convulsions de phase prruptive annoncent l'encphalite
E l'encphalite postruptive est une leuco-encphalite priveineuse d'origine immunologique

[27/M/90/I6-2/24/32]
Concernant la rougeole, il est exact que:
A la maladie atteint surtout l'enfant jeune

B l'ruption apparat 14 jours aprs le contage


C l'ruption dbute la racine des cheveux et derrire les oreilles
D l'ruption est accompagne d'un catarrhe oculonasal et trachal caractristique
E l'ruption est diffuse, homogne, faite d'un rythme

[27/M/89/I-5/103/33]
Le traitement curatif d'une rougeole banale non complique, survenant chez un enfant de 2 ans, ncessite
une (plusieurs) des prescriptions suivantes, laquelle (lesquelles)
A aspirine
B administration de gentamicine (Gentalline*)
C administration de gammaglobulines antimorbilleuses
D hospitalisation en raison du risque d'encphalite
E aucune des mesures prcdentes

[27/M/93/ZN-1/75/34]
La dure d'incubation propose en regard de chacune des maladies suivantes est exacte pour:
A scarlatine: 3 5 jours
B rubole: 2 3 jours
C varicelle: 14 jours
D rougeole: 10 jours
E fivre typhode: 21 jours

[27/M/91/I2-2/32/35]
Est-il exact que le signe de Koplik:
A est pathognomonique de la varicelle
B apparat en mme temps que l'ruption cutane
C est constitu d'un semis de trs petites taches blanc bleutre reposant sur un fond rythmateux la face
interne des joues vers les prmolaires
D accompagne un catarrhe oculaire et respiratoire
E persiste jusqu' la fin de l'ruption cutane

[27/M/89/I-5/115/36]
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) la scarlatine

A le germe responsable est le staphylocoque dor


B la pnicilline G ou V est la base du traitement
C la dure du traitement est de 10 jours
D les complications les plus frquentes sont rnales et/ou rhumatismales
E la desquamation survient au-del du 8e jour aprs le dbut de l'ruption

[27/M/91/I4-2/96/37]
Concernant la rougeole, il est exact que:
A la vaccination doit tre ralise de prfrence entre 15 et 18 mois
B l'otite est la complication la plus frquente en France
C la rougeole est une des principales causes de mortalit infantile en Afrique
D l'ruption dbute habituellement la partie suprieure du thorax
E l'ruption dbute habituellement 14 jours aprs le contage

[27/M/89/I-5/86/38]
Un enfant de 8 mois prsente un exanthme (sixime maladie ou rosole infantile). Parmi les propositions
suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) compatible(s) avec ce diagnostic
A ge de l'enfant infrieur 24 mois
B fivre leve persistante pendant 3 jours
C exanthme apparaissant ds le 1er jour de la maladie
D possibilit de complications rnales
E possibilit de crises convulsives hyperthermiques

[27/M/91/I5-2/66/39]
Parmi les cinq propositions suivantes concernant le signe de Koplik, indiquez celle(s) qui est (sont)
exacte(s):
A est quasi pathognomonique de la rougeole
B apparat au 2e jour de l'ruption
C persiste jusqu' la fin de l'exanthme
D se situe la face interne des joues en regard des prmolaires
E est un semis de petites papules blanc bleutre

[27/M/90/I-5/69/40]

L'eczma atopique du nourrisson


A dbute dans le 1er mois de vie
B volue par pousses
C commence en rgle au visage
D provoque des lsions rythmatovsiculeuses
E comporte souvent des antcdents familiaux allergiques

[27/M/90/I-5/75/41]
Fabien, 4 mois (5kg), est amen par sa mre pour une dermite du sige. Quelles attitudes prconiser
A nettoyer le sige et bien scher aprs chaque selle
B en cas de lsions suintantes: faire des bains de sige au permanganate de K au 1/20000
C solution aqueuse de Millian: badigeonner aprs chaque selle
D laisser si possible les fesses l'air
E en cas de dermite persistante, utiliser une pommade corticode

[27/M/92/ZN-2/27/42]
L'ruption de la rougeole:
A ralise des maculopapules
B est prurigineuse
C comporte toujours, au moins en certains endroits, des intervalles de peau saine
D est suivie d'une desquamation en larges lambeaux
E dbute au niveau de la tte

[27/M/93/ZN-2/11/43]
L'rythme rosoliforme:
A peut accompagner un foyer pneumococcique localis
B peut tre secondaire une prise mdicamenteuse
C peut s'observer dans l'rysiple
D peut traduire une infection Echovirus
E peut s'observer dans la syphilis secondaire

[27/M/91/I-5/75/44]

Les lments suivants caractrisent la gale du nourrisson


A vsicules ou bulles palmo-plantaires
B atteinte frquente du visage
C absence de contagiosit
D nodules axillaires
E paississement des ongles

[27/M/91/I-5/32/45]
Est-il exact que le signe de Kplik
A est pathognomonique de la varicelle
B apparat en mme temps que l'ruption cutane
C est constitu d'un semis de trs petites taches blanc bleutre reposant sur un fond rythmateux la face
interne des joues vers les prmolaires
D accompagne un catarrhe oculaire et respiratoire
E persiste jusqu' la fin de l'ruption cutane

[27/M/94/ZS-2/52/46]
Concernant la rougeole, il est exact que:
A la dure d'incubation est de 7 jours
B le catarrhe oculonasal ne se rencontre que dans 50% des cas
C le signe de Koplik est un semis de granulations blanchtres au mieux visibles sur le voile du palais
D les convulsions de la phase prruptive annoncent l'encphalite
E l'encphalite postruptive est une leucoencphalique priveineuse d'origine immunologique

[27/M/91/I-5/81/47]
La varicelle
A est une ruption vsiculeuse
B respecte le cuir chevelu
C volue en plusieurs pousses successives
D peut atteindre la muqueuse buccale
E est grave chez le sujet immunodprim

[27/M/91/I-5/90/48]
Chez un nourrisson de 8 mois, quels sont les symptmes qui vous permettront de porter le diagnostic
d'eczma constitutionnel
A lsions de type rythmatosquameux
B sige des lsions sur les joues
C sborrhe du cuir chevelu importante
D lsions de type rythemato-vsiculeuses
E volution par pousses]m

[27/M/91/I-5/70/49]
Indiquez la (les) rponse(s) exacte(s) concernant l'herps du nouveau-n
A il est souvent conscutif une infection herptique gnitale de la mre
B la cause la plus frquente en est une primo-infection gnitale maternelle apparente contracte durant le
mois prcdant l'accouchement
C il est le plus souvent sans manifestation clinique
D il a pour manifestation clinique la plus frquente des malformations congnitales
E le taux de mortalit peut en tre rduit par chimiothrapie antivirale.

[27/M/91/I-5/89/50]
La gale du nourrisson est caractrise par
A des lsions interdigitales
B un prurit
C l'atteinte du visage
D l'atteinte de la plante des pieds
E le respect du talon

[27/M/92/ZS-1/71/51]
La rougeole peut se compliquer
A d'otite moyenne de surinfection bactrienne
B de laryngite striduleuse
C de pneumopathie interstitielle diffuse
D de cystite hmaturique
E d'encphalite

[27/M/93/ZN-1/67/52]
L'eczma atopique
A dbute en gnral au cours de la deuxime enfance
B disparat souvent avant l'ge adulte
C se surinfecte rarement
D ne doit pas tre trait par dermocorticodes
E est une contre-indication la vaccination par BCG

[27/M/96/ZN-1/71/53]
Concernant la rougeole, quelles sont les affirmations exactes ?
A la maladie atteint surtout l'enfant jeune
B l'ruption apparat 14 jours aprs le contage
C l'ruption dbute la racine des cheveux et derrire les oreilles
D l'ruption est prcde ou accompagne d'un catharre oculo-nasal et trachal caractristique
E l'ruption est faite d'un rythme diffus sans intervalle de peau saine

[27/C/88/I-5/57-61/0]
Un enfant de 3 ans, quatrime de la fratrie, prsente depuis 2 jours une fivre leve avec toux, rhinite et
conjonctivite. Appel en consultation, vous prescrivez un traitement par aspirine et dsinfection nasale. 2
jours plus tard, les parents demandent une nouvelle visite. L'examen retrouve une ruption rythmateuse
derrire les oreilles. Le soir, les lsions rythmateuses se sont tendues sur le visage et le tronc.
L'auscultation pulmonaire retrouve des rles bronchiques dans les deux champs pulmonaires.
[27/C/88/I-5/57-61/1]
Quel est le diagnostic que vous retenez en premire intention? (CS)
A

rubole

scarlatine

exanthme subit

rougeole

varicelle

[27/C/88/I-5/57-61/2]
Retenez l'(les) examen(s) paraclinique(s) que vous ralisez en pratique courante pour confirmer votre
diagnostic: (CM)
A

srodiagnostic

recherche de l'agent pathogne dans la gorge

radiographie du thorax

recherche de l'agent pathogne dans l'expectoration

aucune des propositions cites ci-dessus

[27/C/88/I-5/57-61/3]
Retenez l'(les) lment(s) exact(s) de votre attitude thrapeutique immdiate: (CM)
A

hospitalisation

antibiothrapie systmatique par gentamicine

traitement antipyrtique par aspirine 100mg trois fois par jour

injection immdiate d'immunoglobulines spcifiques

viction scolaire des frres et surs pendant 10 jours

[27/C/88/I-5/57-61/4]
Retenez la (les) complication(s) volutive(s) que vous pouvez craindre dans cette infection: (CM)
A

otite moyenne

encphalite

convulsions

surinfection cutane

broncho-pneumonie

[27/C/88/I-5/57-61/5]
Parmi les propositions suivantes, retenez celle(s) qui justifie(nt) l'hospitalisation immdiate de ce patient:
(CM)
A

rles bronchiques l'auscultation

enfant de 3 ans et moins

laryngite sous-glottique

existence d'une mucoviscidose

misre sociale

[27/C/88/I-5/51-54/0]
Un nourrisson de 6 mois est amen la consultation pour une ruption au visage et aux membres
extrmement prurigineuse, cause d'insomnies pour l'enfant et pour les parents, ayant dbut 6 semaines
auparavant. L'examen rvle que l'enfant est dans un bon tat gnral, mais dfigur par des lsions
rythmateuses, suintantes et croteuses du visage, pargnant la rgion mdiofaciale, avec intertrigo rtroauriculaire. Le dos des mains, la face dorsale des avant-bras et les jambes sont couverts de lsions
rythmatosquameuses avec des rosions dues au grattage et des crotes jauntres. Les fesses sont rouges
avec quelques rosions et les plis inguinaux et prinaux lgrement suintants. Un traitement institu

depuis 1 mois, comportant l'application de crme Parfenac* et l'administration de btamthasone


(Clestne* gouttes) 4mg/j, puis doses dgressives, a t suivi d'amlioration passagre mais n'a pas
empch la pousse actuelle. L'anamnse nous apprend que son frre, g de 8 ans, a prsent plusieurs
crises d'asthme, que le pre est afflig d'une rhinite pollinique, et qu'il n'y a aucune autre dermatose ou
maladie gnrale dans la famille.
[27/C/88/I-5/51-54/1]
L'affection dont souffre ce nourrisson est caractrise par: (CM)
A

un dbut de l'affection gnralement la priode nonatale

une atteinte frquente du pouce suc

le respect de la rgion centro-faciale

un prurit insomniant

le caractre vsiculeux et suintant de la pousse ruptive

[27/C/88/I-5/51-54/2]
Quelle(s) affection(s), parmi les suivantes, pouvez-vous liminer chez ce nourrisson, la lecture de
l'nonc clinique? (CM)
A

une gale acarienne

une dermite sborrhique

une dermatite atopique

des lsions imptiginises

une varicelle

[27/C/88/I-5/51-54/3]
Pour confirmer votre diagnostic, il est indispensable de disposer du rsultat de: (CM)
A

recherche d'une osinophilie sanguine

recherche de parasites dans les squames

tests cutans allergologiques

dosage des IgE

aucun des examens cits ci-dessus

[27/C/88/I-5/51-54/4]
Parmi les mesures thrapeutiques permettant de prvenir les rcidives, vous retenez:
A

utilisation de pommades hydratantes

dsensibilisation aux pneumallergnes

rgime d'exclusion lacte

injection d'immunoglobulines

viction des facteurs d'irritation cutane

[27/C/88/I-5/74-78/0]
Vous tes appel le 13 mars dans la matine par la mre d'un enfant de 4 ans. Il a les yeux rouges et
gonfls, une rhinite aqueuse et une toux sche et douloureuse. La temprature est 39C. L'enfant est
abattu. Vous notez une pharyngite et des microadnopathies cervicales.
A l'interrogatoire, vous vous rendez compte qu'il a t en contact, en classe, avec un camarade rougeoleux
le 1er mars prcdent. Vous suspectez une rougeole.
[27/C/88/I-5/74-78/1]
O recherchez-vous le signe de Kplick qui affirme la rougeole? (CM)
A

sur les piliers des amygdales

sur le voile du palais

sur la paroi antrieure de la langue

la face antrieure de la langue

la face interne des joues

[27/C/88/I-5/74-78/2]
O recherchez-vous l'ruption dbutante? (CM)
A

la paume des mains

aux plis de flexion

la racine du cou

derrire les oreilles

aux joues

[27/C/88/I-5/74-78/3]
Au 5e jour, aprs la sortie de l'ruption, l'enfant demeure fbrile. Vous souponnez une surinfection.
Laquelle (lesquelles) recherchez-vous en priorit? (CM)
A

angine streptococcique

mningite lymphocytaire

otite aigu

broncho-pneumonie

adnophlegmon cervical

[27/C/88/I-5/74-78/4]
Quel(s) germe(s) est (sont) habituellement en cause au cours de ces surinfections? (CM)
A

Escherichia coli

Staphyloccus aureus

Haemophilus influenza

Streptococcus pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

[27/C/88/I-5/74-78/5]
Vous dcidez de prescrire une antibiothrapie. Parmi les antibiotiques suivants, lequel vous parat le mieux
adapt cette situation? (CM)
A

colistine (Colimycine*)

amoxicilline (Clamoxyl*)

rifampicine (Rimactan*)

doxycycline (Vibramycine*)

gentamicine (Gentalline*)

[27/C/88/I-5/74-78/6]
Si vous aviez vu l'enfant le 5 mars, quelle mesure prophylactique aurait alors permis d'viter la survenue de
cette rougeole? (CM)
A

isolement

vaccination

gammaglobulines standard

vaccination et gammaglobulines standard

prescription d'aciclovir (Zovirax*)

[27/C/88/I-5/19-23/0]
Nam, de race noire, n et domicili en France (logement exigu), est hospitalis le 13 octobre 1981 l'ge
de 4 ans. Mre: rougeole 10 ans. Fratrie: garon 4 ans, fille 2 ans, fille 3 mois. Les deux ans ont reu les
vaccins BCG et DTCoq.polio. avec rappel. Aucun d'eux n'a eu la rougeole. Nam a eu plusieurs otites. Le
1e r octobre, Nam (mais pas ses surs) est en contact avec un enfant rougeoleux. Le 11 au soir et le 12
octobre, Nam prsente fivre 39C, asthnie, anorexie et catharrhe oculo-nasal. Le 13 octobre, il est
hospitalis pour une fivre 40C, avec toux et voix rauques, conjonctivite et rhinite purulentes. Le
mdecin traitant a pos le diagnostic de rougeole.
[27/C/88/I-5/19-23/1]
Quel(s) est (sont) l'(les) lment(s) qui, au cours des journes du 14 et 15 octobre, va (vont) permettre la
confirmation du diagnostic de rougeole? (CM)
A

desquamation de la langue

ruption vsiculeuse

exanthme dbutant derrire les oreilles

exanthme plus marqu au niveau des plis

persistance de la fivre

[27/C/88/I-5/19-23/2]
Quelle(s) complication(s) peut-on craindre court terme chez cet enfant? (CM)
A

laryngite sous-glottique dmateuse

pneumopathie

otite

pyurie

herps oculaire

[27/C/88/I-5/19-23/3]
Quelle est la complication grave pouvant survenir plusieurs annes aprs la rougeole? (CS)
A

sclrose latrale amyotrophique

leuco-encphalite subaigu sclrosante

myocardite

acrodynie

diabte insipide

[27/C/88/I-5/19-23/4]
Quelle est votre opinion au sujet de l'antibiothrapie dans le cas particulier de Nam? (CS)
A

non justifie

rythromycine per os (Erythrocine*)

ttracycline per os (Trtacyne*)

gentamicine intramusculaire (Gentalline*)

cphalosporine de 3e gnration par voie intraveineuse (Claforan*)

[27/C/88/I-5/19-23/5]
Quelle sera votre conduite immdiate vis--vis de la sur de 2 ans? (CS)
A

traitement prophylactique par rythromycine per os (Erythrocine*)

gammaglobulines humaines standard en IM

vaccin antirougeoleux

hospitalisation le jour mme

compte tenu de son ge, risque de rougeole nul

[27/C/88/I-5/19-23/6]

Quelle sera votre conduite immdiate vis--vis de la sur de 3 mois? (CS)


A

traitement prophylactique par rythromycine per os (Erythrocine*)

gammaglobulines humaines standard en IM

vaccin antirougeoleux

hospitalisation le jour mme

compte tenu de son ge, risque de rougeole nul

[27/C/88/I-5/19-23/7]
Quelle est votre opinion au sujet du vaccin antirougeoleux? (CS)
A

c'est un vaccin viral, inactiv

il comporte trois injections 1 mois d'intervalle, rappel 1 an aprs

faire ds l'ge de 3 mois

rserver pour certaines indications individuelles (enfants risques)

conserver + 4C

[27/C/89/I-5/16-19/0]
Un nourrisson de 6 mois est amen pour une ruption au visage et aux membres extrmement prurigineuse,
cause d'insomnies pour l'enfant et pour les parents, ayant dbut 6 semaines auparavant. L'examen rvle
que l'enfant est dans un bon tat gnral, mais qu'il est dfigur par des lsions rythmateuses, suintantes
et croteuses du visage, pargnant la rgio mdio-faciale, avec intertrigo rtro-auriculaire. Le dos des
mains, la face dorsale des avant-bras et les jambes sont couverts de lsions rythmatosquameuses avec des
rosions dues au grattage et des crotes jauntres. Les fesses sont rouges avec quelques rosions et les plis
inguinaux et prinaux lgrement suintants. Un traitement, institu depuis 1 mois, comportant l'application
de crme Parfenac* et l'administration de btamthasone (Clestne* gouttes), 4mg/j puis doses
dgressives a t suivi d'amlioration passagre mais n'a pas empch la pousse actuelle. L'anamnse nous
apprend que son frre, g de 8 ans, a prsent plusieurs crises d'asthme, que le pre est afflig d'une rhinite
pollinique, et qu'il n'y a aucune autre dermatose ou maladie gnrale dans la famille.
[27/C/89/I-5/16-19/1]
L'affection dont souffre ce nourrisson est caractrise par: (CM)
A

dbut de l'affection gnralement la priode nonatale

atteinte frquente du pouce suc

le respect de la rgion centro-faciale

le prurit insomniant

le caractre suintant de la pousse ruptive

[27/C/89/I-5/16-19/2]
Quelle(s) affection(s), parmi les suivantes, pouvez-vous liminer chez ce nourrisson, la lecture de
l'nonc clinique? (CM)
A

une gale acarienne

une dermite sborrhique

une dermatite atopique

des lsions imptiginises

une varicelle

[27/C/89/I-5/16-19/3]
Pour confirmer votre diagnostic, il est indispensable de disposer du rsultat de: (CM)
A

recherche d'une osinophilie sanguine

recherche de parasites dans les squames

tests cutans allergologiques

dosage des IgE

aucun de ces examens

[27/C/89/I-5/16-19/4]
Parmi les mesures thrapeutiques permettant de prvenir les rcidives, vous retenez:
A

utilisation de pommades hydratantes

dsensibilisation aux pneumallergnes

rgime d'exclusion lacte

injection d'immunoglobulines

viction des facteurs d'irritation cutane

[27/C/89/I-5/82-86/0]
Un enfant de 7 ans a, depuis l'ge de 2-3 mois, des lsions prurigineuses qui ont dbut la face et qui se
sont progressivement gnralises; les phases d'aggravation ont surtout t hivernales et marques par des
surinfections cutanes staphylococciques et herptiques. A partir de l'ge de 2 ans, l'enfant a galement eu
des accs de dyspne et de frquentes infections ORL et bronchiques. Son tat cutan et respiratoire
s'amliore nettement en t, surtout en altitude. Il n'a pas eu d'autres maladies graves et a eu toutes les
vaccinations obligatoires sans complications. L'examen clinique montre: une peau uniformment sche et
squameuse; des lsions d'eczma de la face et du cou, des plis des coudes, des mains et des creux poplits;
de nombreuses cicatrices de grattage; des adnopathies priphriques axillaires et inguinales; une
respiration bruyante avec des ronchus et des sibilances l'auscultation. L'enfant est nerveux et ne cesse de
se gratter pendant l'examen clinique. En interrogeant sa mre, on apprend que cette dernire avait des
lsions d'eczma pendant l'enfance; il n'y a pas d'autres antcdents familiaux et l'enfant est fils unique. Ses
parents sont trs proccups par son tat de sant: le prurit le rend insomniaque; son dveloppement
staturo-pondral est ralenti malgr un bon apptit et une alimentation normale; sa frquentation scolaire est
irrgulire du fait des pousses d'eczma et des surinfections bactriennes ncessitant des soins domicile.
[27/C/89/I-5/82-86/1]
A ce stade, votre slection d'hypothse(s) diagnostique(s) comporte: (CM)
A

une dermatite atopique

une ichtyose

une pollinose

une dermatite herptiforme

un asthme

[27/C/89/I-5/82-86/2]
La biologie devrait, significativement, mettre en vidence: (CM)
A

une leucopnie infrieure 3000 GB/mm3

une osinophilie suprieure 800/mm3

une hypergammaglobulinmie polyclonale

une augmentation isole des IgE sriques

une hypocalcmie

[27/C/89/I-5/82-86/3]
Le bilan diagnostique immunologique peut utilement comporter: (CM)
A

une immuno-lectrophorse des protines sriques

B des tests cutans lecture immdiate (20 minutes) pour chercher une sensibilisation raginique aux
pneumallergnes
C

des RAST-IgE pour les mmes pneumallergnes

un dosage de l'histaminmie

un dosage du complment srique

[27/C/89/I-5/82-86/4]
En cas de sensibilisation raginique aux pneumallergnes, quel est le pneumallergne qui donnera le plus
probablement des tests cutans ou des RAST spcifiques positifs chez cet enfant? (CS)
A

les pollens de gramines

les squames humaines

les poils d'animaux

les acariens dermatophagodes de la poussire

les moisissures

[27/C/89/I-5/82-86/5]
Quelle est, parmi les propositions thrapeutiques suivantes, celle qu'il faut rejeter, a priori, chez cet enfant?
(CS)
A

la corticothrapie gnrale

l'antibiothrapie gnrale adapte aux staphylocoques

la thophylline

les antihistaminiques anti-H1

le cromoglycate disodique oral ou en inhalations

[27/C/90/I-5/44-47/0]
Un enfant de 8 ans est amen en consultation. A l'examen, on observe un rythme suintant par endroits,
aux plis des coudes et sur le thorax. Les lsions ont dbut l'ge de 5 mois, elles sont trs prurigineuses,
gnant souvent le sommeil. Une tante maternelle a une rhinite saisonnire, la petite sur a galement des
lsions cutanes, la mre a une peau trs sche, formant de petites cailles sur la face antrieure des jambes.
[27/C/90/I-5/44-47/1]
La localisation aux plis des coudes est habituelle dans cette pathologie. Quelle est l'autre localisation
frquente cet ge? (CS)
A

creux poplits

visage

creux axillaires

thorax

fesses

[27/C/90/I-5/44-47/2]
La (les) manifestation(s) suivante(s) est (sont) habituelle(s) au cours de cette pathologie: (CM)
A

infection cutane

fissuration du pli infrieur de l'oreille

dpressions punciformes des ongles

scheresse de la peau

chute des cheveux

[27/C/90/I-5/44-47/3]
L'interrogatoire permet souvent de trouver des antcdents familiaux de: (CS)
A

psoriasis

asthme

furoncles

hypertyrodie

hypertension artrielle

[27/C/90/I-5/44-47/4]
La mre a une peau sche avec formation de petites cailles la partie antrieure des jambes. Cet tat
cutan hrditaire est souvent associ cette pathologie, il s'agit de: (CS)

psoriasis

eczma de contact

prapsoriasis

ptyriasis ros

ichtyose

[27/C/90/I4-2/16-20/0]
Un homme de 25 ans, jusque-l en bonne sant, consulte pour une asthnie avec fivre 38C et douleurs
la dglutition. A l'examen, on trouve une angine et de petites adnopathies cervicales. Le mdecin prescrit
un traitement par sulfamides, anti-inflammatoires non strodiens et paractamol.2 jours plus tard, devant
l'absence d'amlioration, le patient consulte un autre mdecin qui arrte le traitement prcdent et prescrit
de l'ampicilline et de l'acide actylsalicylique. 5 jours plus tard, vous tes amen examiner ce patient.
L'nanthme a disparu, mais on note l'existence d'un exanthme maculopapuleux de type morbilliforme,
rouge orang, prurigineux dissmin sur la presque totalit du tgument.
[27/C/90/I4-2/16-20/1]
Parmi ces diagnostics, vous devez voquer: (CM)
A rythrodermie
B scarlatine
C toxidermie
D rougeole
E mononuclose infectieuse
[27/C/90/I4-2/16-20/2]
La recherche de la cause justifie: (CM)
A numration formule sanguine
B fond d'il
C lectrophorse des protides
D MNI test
E IgE
[27/C/90/I4-2/16-20/3]
Au cas o vous voqueriez une toxidermie, quels sont, parmi les mdicaments suivants, les trois que vous
suspecteriez le plus? (CM)
A sulfamides
B anti-inflammatoires non strodiens
C ampicilline

D Aspirine
E paractamol
[27/C/90/I4-2/16-20/4]
Parmi les examens complmentaires suivants, vous demanderiez pour affirmer le diagnostic de toxidermie:
(CM)
A numration des osinophiles
B IgE spcifiques
C intradermoraction au mdicament
D test de transformation lymphoblastique aux mdicaments
E aucun de ces examens
[27/C/90/I4-2/16-20/5]
Dans l'hypothse d'une mononuclose infectieuse, et propos de l'ruption cutane, il est vrai que: (CM)
A on peut observer une telle ruption aprs prise d'ampicilline en dehors de ce contexte
B on peut l'observer au cours de la mononuclose infectieuse en dehors de la prise d'ampicilline
C au cours de la MNI, son apparition est favorise par la prise d'ampicilline
D elle n'interdit pas la prise ultrieure d'une autre bta-lactamine
E l'ampicilline peut tre poursuivie condition d'y associer une corticothrapie gnrale
[27/C/91/I6-2/22-25/0]
Voici un enfant de 3 ans qui, aprs 3 jours d'hyperthermie 39C-40C, prsente une ruption
morbilliforme gnralise et auprs duquel vous tes appel pour confirmer ou infirmer le diagnostic de
rougeole, car il y a d'autres cas similaires dans l'cole maternelle frquente par cet enfant.
[27/C/91/I6-2/22-25/1]
Parmi les symptmes suivants que vous recherchez, quels sont ceux qui sont en faveur de la rougeole?
(CM)
A bradycardie relative
B angine pultace
C larmoiement
D coulement nasal
E adnopathies cervicales importantes
[27/C/91/I6-2/22-25/2]
Quel(s) examen(s) demandez-vous pour affirmer le diagnostic de rougeole? (CM)
A prlvement de gorge
B radiographie pulmonaire

C recherche d'IgM spcifiques


D coproculture
E hmogramme
[27/C/91/I6-2/22-25/3]
Si le patient reste fbrile 5 jours aprs le dbut de l'ruption, laquelle des attitudes suivantes adoptez-vous?
(CS)
A expectative, car c'est une volution normale
B mise en route d'une antibiothrapie par voie gnrale
C prescription d'anti-inflammatoires
D examen ORL la recherche d'une otite
E demande d'un lectroencphalogramme dans l'hypothse d'une encphalite postrougeoleuse
[27/C/91/I6-2/22-25/4]
Il n'est pas exceptionnel qu' la suite d'une rougeole surviennent des complications pulmonaires. Quelle(s)
est (sont) la (les) plus frquente(s)? (CM)
A abcs bulleux staphylococciques
B tuberculose
C aspergillome
D asthme
E adnopathies mdiastinales
[27/C/91/I-5/14-17/0]
Un enfant de 10 ans est amen par son pre la consultation car il a une ruption rythmatocroteuse des
mains et du visage. L'enfant est grognon et pleure. A l'examen, il a des plaques rythmateuses narinaires,
des joues et des mains, recouvertes de crotes mlicriques. Il a, en outre, une langue gographique et des
caries dentaires. Il y a de nombreuses adnopathies cervicales postrieures, axillaires, et la temprature est
39C. Enfin, son frre, qui l'accompagne, a des lsions analogues sur le dos d'une main.
[27/C/91/I-5/14-17/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)
A

dermatite atopique

primo-infection hpatique

imptigo

gale

mycose cutane

[27/C/91/I-5/14-17/2]

Comment confirmez-vous ce diagnostic? (CS)


A

prlvement bactriologique

dosage des IgE sanguines

prlvement et mise en culture pour recherche de virus

numration formule sanguine

cultures sur milieu de Sabouraud

[27/C/91/I-5/14-17/3]
Sur quel(s) lment(s) clinique(s) repose votre diagnostic? (CM)
A

topographie de l'ruption

prsence de crotes mlicriques

notion de contagion

langue gographique

caries dentaires

[27/C/91/I-5/14-17/4]
Le traitement propos comporte: (CM)
A

antibiothrapie gnrale

antisepsie et antibiothrapie locale

corticothrapie locale

aciclovir par voie gnrale

antimycosiques locaux

[27/C/91/I-5/22-25/0]
Voici un enfant de 3 ans qui, aprs 3 jours d'hyperthermie 39-40C, prsente une ruption morbilliforme
gnralise et auprs duquel vous tes appel pour confirmer ou infirmer le diagnostic de rougeole, car il y
a d'autres cas similaires dans l'cole maternelle frquente par cet enfant.
[27/C/91/I-5/22-25/1]
Parmi les symptmes suivants que vous recherchez, quels sont ceux qui sont en faveur de la rougeole?
(CM)
A

bradycardie relative

angine pultace

larmoiement

coulement nasal

adnopathies cervicales importantes

[27/C/91/I-5/22-25/2]
Quel(s) examen(s) demandez-vous pour affirmer le diagnostic de rougeole? (CM)
A

prlvement de gorge

radiographie pulmonaire

recherche d'IgM spcifiques

coproculture

hmogramme

[27/C/91/I-5/22-25/3]
Si le patient reste fbrile 5 jours aprs le dbut de l'ruption, laquelle des attitudes suivantes adoptez-vous?
(CS)
A

expectative, car c'est une volution normale

mise en route d'une antibiothrapie par voie gnrale

prescription d'anti-inflammatoire

examen ORL la recherche d'une otite

demande d'un lectroencphalogramme dans l'hypothse d'une encphalite postrougeoleuse

[27/C/91/I-5/22-25/4]
Il n'est pas exceptionnel qu' la suite d'une rougeole surviennent des complications pulmonaires. Quelle(s)
est (sont) la (les) plus frquente(s)? (CM)
A

abcs bulleux staphylococciques

tuberculose

aspergillome

asthme

adnopathies mdiastinales

[27/C/91/I-5/64-68/0]
Cdric, 5 ans, est malade depuis 2 jours: il est fatigu, sans entrain, sans apptit. Une ruption est
dcouverte: elle sige au visage et sur le tronc. Il est fbrile, avec une temprature 38,2C. Vous ne
retrouvez aucune notion de contact avec une personne atteinte de maladie ruptive.
[27/C/91/I-5/64-68/1]
Vous voquez une rubole. Parmi les donnes cliniques suivantes, lesquelles sont en faveur de cette
hypothse? (CM)
A

ruption maculeuse sans confluence des lments

catarrhe oculo-nasal

adnomgalies cervicales postrieures

enduit blanchtre sur la langue

arthralgies

[27/C/91/I-5/64-68/2]
Parmi les examens complmentaires suivants, lequel vous permet, en pratique, de confirmer le diagnostic
de rubole? (CS)
A

hmogramme pour recherche d'une lymphocytose ( plus de 5000/mm3)

recherche de virus par prlvement de gorge

recherche de virus dans les urines

D dosage des anticorps en inhibition de l'hmaglutination (IHA) pour mettre en vidence une
sropositivit immdiate
E prise de sang deux reprises 1 semaine d'intervalle pour recherche d'une augmentation du titre des
anticorps (IHA)
[27/C/91/I-5/64-68/3]
A la suite de ce cas index, une pidmie de rubole se dveloppe dans l'cole maternelle que frquente
Cdric. Cinq jeunes femmes du personnel sont enceintes, avec une grossesse de moins de 4 mois. Vous les
interrogez sur leurs antcdents (maladies ruptives, vaccinations), vous vous faites apporter le carnet de
sant et les rsultats des examens srologiques qu'elles ont subis. En fonction des donnes suivantes,
auxquelles de ces jeunes femmes pouvez-vous garantir qu'elles n'ont aucun risque de rubole? (CM)
A

la srologie de la premire tait positive lors du bilan prnuptial il y a 1 an

la deuxime a t vaccine contre la rubole il y a 5 ans

la troisime apporte un carnet de sant sur lequel est mentionn "rubole" il y a 20 ans

D la quatrime, qui est entre dans l'tablissement il y a 1 semaine, vient de se faire faire une srologie:
elle est positive
E

la cinquime a une srologie ngative: elle n'a jamais t en contact avec Cdric

[27/C/91/I-5/64-68/4]
Quelle(s) mesure(s) prventive(s) proposez-vous l'gard des jeunes femmes exposes un risque de
ftopathie? (CM)
A

arrt de travail

vaccination immdiate

gammaglobulines spcifiques

surveillance srologique

avortement systmatique

[27/C/91/I-5/64-68/5]
Parmi les propositions suivantes concernant la vaccination contre la rubole, lesquelles vous paraissent
appropries? (CM)

elle doit tre pratique uniquement chez les filles avant l'ge de 1 an

elle est recommande en priode prscolaire pour les filles et les garons

les filles devraient tre vaccines (ou revaccines) avant la pubert

les jeunes femmes non immunises doivent tre vaccines sous une contraception efficace de 3 mois

E les jeunes femmes, dont la srologie tait ngative lors de la grossesse, devraient tre revaccines dans
les suites de couches immdiates
[27/C/91/I-5/13-18/0]
Nicolas X., g de 10 ans, est amen en consultation par sa mre car il se plaint de dmangeaisons de la
nuque depuis plusieurs jours. A l'examen, on ne trouve que quelques lsions purpuriques, en particulier sur
la nuque.
[27/C/91/I-5/13-18/1]
Vous voquez: (CS)
A

une teigne du cuir chevelu

une gale

une pdiculose du cuir chevelu

un eczma

des piqres de puces

[27/C/91/I-5/13-18/2]
A l'interrogatoire, vous recherchez: (CM)
A

la notion de cas de pdiculose dans l'cole de Nicolas

la prsence d'un chien familier

l'existence des mmes symptmes dans la fratrie

des antcdents d'allergie

un sjour rcent la campagne

[27/C/91/I-5/13-18/3]
A l'examen clinique, vous recherchez: (CM)
A

des lentes

des lsions de grattage

des plaques de tonsure

des crotes sur le cuir chevelu

des sillons derrire les oreilles

[27/C/91/I-5/13-18/4]
Vous traitez Nicolas de la faon suivante: (CS)
A

application de poudre Aphtiria* pendant 1 nuit, une seule fois

pulvrisation d'un arosol antipoux deux fois 8 jours d'intervalle

shampooing ordinaire tous les jours pendant 1 semaine

administration de Grisfuline* per os pendant 1 semaine

application d'une crme antiparasitaire sur les lsions de la nuque

[27/C/91/I-5/13-18/5]
En complment du traitement, vous prcisez: (CM)
A

un rinage des cheveux l'eau vinaigre

un passage des cheveux au peigne fin

une dsinfection des vtements au DDT

un traitement par corticodes durant les premiers jours

un rasage des cheveux

[27/C/91/I-5/13-18/6]
Pour viter de nouveaux cas de pdiculoses: (CM)
A

vous prescrivez une viction scolaire de 8 jours

vous traitez tous les membres de la famille en mme temps que Nicolas

vous conseillez un brossage soigneux des cheveux une fois par semaine

vous dconseillez les changes de bonnets et d'charpes

vous prescrivez Nicolas un traitement spcifique prventif hebdomadaire

[27/C/95/I-I3/11-15/0]
Une petite fille de 13 mois, atteinte de dermatite atopique, a depuis 48 heures une fivre 40C et une
ruption vsiculopustuleuse du visage et du thorax; les vsicules ont 3 5mm de diamtre et sont
ombiliques. Le pre a des antcdents d'eczma au Parfenac*. La mre a un herps labial rcidivant. Une
tante maternelle a un asthme depuis l'ge de 14 ans.
[27/C/95/I-I3/11-15/1]
Quels examens peuvent confirmer le diagnostic que vous avez voqu devant l'pisode aigu? (CM)
A

culture virale partir des lsions cutanes

cytodiagnostic sur le plancher d'une vsicule

IgE sriques

hmoculture

ponction lombaire pour recherche de virus

[27/C/95/I-I3/11-15/2]
Quel traitement instituez-vous? (CS)
A

corticothrapie locale

corticothrapie gnrale

aciclovir intraveineux

isoprnosine

ktoconazole

[27/C/95/I-I3/11-15/3]
Cette enfant n'avait pas t vaccine. Aprs gurison de l'pisode aigu, quelles vaccinations autorisez-vous?
(CM)
A

ttanos

poliomylite

BCG

coqueluche

rougeole-oreillons-rubole

[27/C/95/I-I3/11-15/4]
Aprs gurison de l'pisode aigu, quels conseils donnerez-vous? (CM)
A

viter les vtements de laine au contact de la peau

viter le contact de l'eau

supprimer le lait de l'alimentation

viter les expositions solaires

E
[27/C/95/I-I3/11-15/5]
Quelques semaines aprs gurison de l'pisode aigu, survient une pousse de la dermatite atopique sur le
visage et sur les fesses. A quelle(s) condition(s) la corticothrapie locale doit-elle tre prescrite? (CM)
A

sous occlusion aux fesses

1 jour sur 2 au dbut

tous les jours

en utilisant un corticode de classe I (trs fort)

en prvoyant un arrt progressif

[22/S/89/I1-1/36/1]
Parmi les caractres suivants, un seul ne s'applique pas l'rythme noueux, lequel?
A cause souvent infectieuse
B topographie habituelle sur les jambes
C bilatral
D volution vers l'ulcration
E augmentation de la chaleur locale

[22/S/89/I2-1/100/2]
Laquelle des affections suivantes ne provoque pas d'rythme noueux?
A le lupus rythmateux
B la recto-colite hmorragique
C la maladie de Crohn
D la sarcodose
E une toxidermie

[22/S/90/I2-1/18/3]
Parmi les propositions suivantes concernant l'rythme noueux en France, laquelle est fausse?
A les yersinioses sont une cause frquente chez l'enfant
B c'est une affection essentiellement fminine
C les formes idiopathiques reprsentent environ 20% des tiologies
D l'rythme noueux peut tre d'origine mdicamenteuse
E la tuberculose est la cause la plus frquente

[22/S/94/ZS-1/9/4]
Une des affections suivantes n'est pas une cause d'rythme noueux, laquelle?
A la sarcodose
B la maladie de Crohn
C la yersiniose
D la maladie des griffes du chat
E la gonococcie

[22/M/88/I1-2/55/5]
Le bilan d'un rythme noueux comporte en premire intention:
A test tuberculinique
B histologie cutane d'une nouure
C numration formule sanguine
D radiographie pulmonaire
E dosage de l'enzyme de conversion

[22/M/94/ZN-2/33/6]
L'rythme noueux:
A est une dermo-hypodermite
B s'accompagne souvent d'arthralgies
C est en rgle bilatral
D volue en une seule pousse ruptive
E volue toujours en l'absence de fivre

[22/M/90/I6-2/96/7]
Parmi les caractres suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui s'applique(nt) l'rythme noueux?
A sige prfrentiel sur les jambes
B volue vers l'ulcration
C augmentation de la chaleur locale
D tiologie mdicamenteuse frquente
E topographie bilatrale

[22/M/91/I3-2/74/8]
Quels sont les caractres retrouvs dans l'rythme noueux?
A localisation aux jambes
B absence de signes gnraux
C sige pidermique des lsions histologiques
D volution spontan vers l'ulcration
E bilatralit des nodules

[22/M/91/I7-2/92/9]
Les origines rechercher devant un rythme noueux comportent:
A sarcodose
B priartrite noueuse
C streptococcie
D primo-infection tuberculeuse
E facteurs toxiques ou mdicamenteux

[22/C/88/I4-2/42-49/0]
Une femme de 25 ans consulte pour des lsions douloureuses des jambes apparues il y a 8 jours. L'affection
a commenc par des douleurs articulaires aux chevilles et aux genoux, d'horaire inflammatoire. A l'examen,
on constate sur les jambes des nodules fermes, rouges, chauds, sensibles la pression, de 3 4cm de
diamtre sigeant surtout en regard des crtes tibiales, dbordant en bas de la cheville, mais s'arrtant en
haut au niveau de la rotule. Les nodules sont apparus en plusieurs pousses. Le plus ancien est violac avec
une aurole jaune. L'articulation de la cheville droite est augmente de volume. Il existe par ailleurs une
fivre 38,5C, avec des variations de 1C dans la journe. Le reste de l'examen clinique est normal. Vous
portez le diagnostic d'rythme noueux et, en reprenant l'interrogatoire, vous apprenez que cette patiente n'a
aucun antcdent d'affection systmique, pulmonaire ou digestive chronique. Vous apprenez galement
qu'il y a eu un discret pisode diarrhique 5 jours avant le dbut de cette pousse d'rythme noueux.
[22/C/88/I4-2/42-49/1]
A partir des donnes, l'rythme noueux se traduit par: (CM)
A nodules dermo-hypodermiques
B arthralgies
C localisations la face antro-externe de jambe
D fivre
E diarrhe
[22/C/88/I4-2/42-49/2]
Devant cet rythme noueux, un (plusieurs) signe(s) a (ont) une valeur d'orientation tiologique: (CM)
A bilatralit des lsions
B femme jeune
C association des arthralgies
D association une fivre
E pisode diarrhique
[22/C/88/I4-2/42-49/3]
Quelles sont les trois tiologies infectieuses les plus frquentes l'origine d'un rythme noueux? (CM)
A infection staphylococcique

B infection streptococcique
C infection Yersinia pseudotuberculosis
D infection Mycobacterium tuberculosis
E infection Treponema pallidum
[22/C/88/I4-2/42-49/4]
On doit de mme envisager systmatiquement, parmi les hypothses non infectieuses: (CM)
A maladie de Crohn
B recto-colite hmorragique
C PAN
D cancer du pancras
E sarcodose
[22/C/88/I4-2/42-49/5]
L'enqute tiologique devant un tableau d'rythme noueux comporte systmatiquement: (CM)
A biopsie de l'rythme noueux
B radiographie thoracique
C VS
D intradermoraction la tuberculine
E recherche de protinurie
[22/C/88/I4-2/42-49/6]
Chez cette patiente particulire, quel est le premier examen complmentaire demander pour le diagnostic?
(CS)
A hmoculture
B lavement baryt
C coloscopie
D srodiagnostic de Yersinia enterocolitica
E examen parasitologique des selles
[22/C/88/I4-2/42-49/7]
Si l'tiologie prcdemment voque n'est finalement pas retenue, on devra discuter, en raison de sa
frquence, le syndrome de Lfgren. Il est caractris par l'association l'rythme noueux de: (CS)
A uvite
B adnopathies hilobronchiques bilatrales

C paralysie faciale priphrique


D srologie de mycoplasme positive
E adnopathies pitrochlennes bilatrales
[22/C/88/I4-2/42-49/8]
Si aucune tiologie n'a finalement t retrouve au terme de vos explorations complmentaires, quelle sera
votre attitude thrapeutique? (CS)
A corticothrapie gnrale
B traitement par ttracyclines
C corticothrapie locale
D traitement antituberculeux
E repos allong
[22/C/90/I7-1/6-10/0]
Une femme de 25 ans consulte pour des lsions cutanes sigeant aux membres infrieurs, apparues depuis
8 jours. Ces lsions, au nombre de 6, sont rythmateuses, infiltres, douloureuses, de la taille d'une pice
de 5 francs. Une biopsie effectue constate une dermo-hypodermie non spcifique.
[22/C/90/I7-1/6-10/1]
Parmi les diagnostics suivants, quel est le plus probable? (CS)
A rythme noueux
B panniculite
C phlbites superficielles
D psoriasis
E rythme polymorphe
[22/C/90/I7-1/6-10/2]
Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) intressant(s)-pratiquer pour le diagnostic
tiologique? (CM)
A radiographie pulmonaire
B intradermoraction la tuberculine
C examen ORL
D recherche d'anticorps antinuclaires
E recherche d'un HLA B5
[22/C/90/I7-1/6-10/3]
Parmi les causes suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut (peuvent) tre voque(s)? (CM)

A tuberculose
B sarcodose
C maladie de Behet
D yersiniose
E streptococcie
[22/C/90/I7-1/6-10/4]
La radiographie pulmonaire rvle des adnopathies hilaires bilatrales symtriques. Quel diagnostic est le
plus probable? (CS)
A tuberculose
B sarcodose
C streptococcie
D maladie de Behet
E lupus rythmateux systmique
[22/C/90/I7-1/6-10/5]
Parmi les thrapeutiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) proposer? (CM)
A corticothrapie gnrale
B antipaluden de synthse
C immunosuppresseur
D antibiothrapie par voie gnrale
E abstention thrapeutique
[22/C/91/I1-2/52-55/0]
Un patient de 27 ans prsente, quelques jours aprs un pisode diarrhique de 5-6 jours associ une fivre
38C, une ruption nodulaire sigeant aux crtes tibiales et la face d'extension de l'avant-bras gauche. Il
s'agit de lsions vocatrices d'un rythme noueux, trs douloureuses au moment de l'examen et
accompagnes d'une fbricule 37,8C. L'examen clinique est par ailleurs normal.
[22/C/91/I1-2/52-55/1]
Quels examens complmentaires doivent tre faits chez ce patient pour confirmer l'tiologie? (CM)
A coproculture
B srologie de Yersinia enterocolitica
C srologie de Yersinia pseudo-tuberculosis
D parasitologie des selles
E HLA B 27

[22/C/91/I1-2/52-55/2]
Quels examens complmentaires pratiquez-vous pour rechercher d'autres tiologies d'rythme noueux?
(CM)
A dosage des ASLO
B ponction lombaire
C IDR la tuberculine
D radiographie pulmonaire
E prlvement cutan pour culture
[22/C/91/I1-2/52-55/3]
L'rythme noueux est: (CM)
A une dermohypodermite infectieuse nodulaire
B une dermohypodermite infectieuse
C une dermohypodermite inflammatoire nodulaire
D li une ncrose adipocytaire
E l'lment principal au cours d'une yersiniose
[22/C/91/I1-2/52-55/4]
Le diagnostic de yersiniose est confirm, quel traitement peut-on proposer chez ce patient? (CS)
A cphalosporine de premire gnration
B pnicilline G
C macrolides
D fluoroquinolones
E cyclines

[131/M/96/ZS-2/61/1]
Devant l'apparition d'une rougeur cutane persistante lors de la pression digitale, sur une zone d'appui chez
un sujet expos l'apparition d'une escarre, indiquez quels sont les gestes efficaces parmi les propositions
suivantes:
A le massage manuel
B le massage avec un dermocorticode
C l'excision chirurgicale
D la suppression totale de l'appui
E l'application de compresses de tulle gras, en alternance avec des corticodes locaux

[178/S/90/I4-1/93/1]
Chez un enfant fils d'agriculteur, vous dcouvrez une lsion tumfie du cuir chevelu, recouverte de
pustules. Sur cette zone, les cheveux sont casss. Il existe une adnopathie cervicale inflammatoire. Quel
diagnostic voquez-vous?
A teigne favique
B fausse teigne amiantace
C krion
D psoriasis pustuleux
E furonculose

[178/S/90/I7-1/84/2]
On voquera un diagnostic d'pidermomycose trichophyton devant une seule des situations suivantes,
laquelle?
A des lsions rouges atteignant tous les plis du corps
B des pustules centres par un poil
C une balanite
D une vulvo-vaginite
E une tache unique rythmato-squameuse

[178/S/91/I4-1/61/3]
L'eczma margin de Hebra peut tre d :
A Candida albicans
B un dermatophyte
C ryptococcus neoformans
D le bacille pyocyanique
E une allergie cutane

[178/S/97/ZN-1/53/4]
Les dermatophytes sont sensibles :
A antibiotiques polynes
B imidazols
C mtronidazole
D ttracyclines

E nystatine

[178/M/88/I1-2/29/5]
Le genre Microsporum:
A prsente des microconidies piriformes
B les macroconidies sont de grande taille paroi mince en forme de saucisse
C Microsporum canis est une espce anthropozoophile frquente, transmise le plus souvent par le chat par
contact direct
D Microsporum ferrugineum provoque une teigne du cuir chevelu, petites plaques nombreuses, cheveu
cass court
E la teigne microscoporique est caractrise par une fluorescence intense en lumire de Wood et un
cheveu entour d'une gaine continue de petites spores

[178/M/88/I3-2/15/6]
Une teigne trichophytique est gnralement caractrise par:
A une grande plaque d'alopcie
B des petites plaques d'alopcie dissmines
C des squames abondantes
D une fluorescence verte en lumire de Wood
E une gurison spontane la pubert

[178/M/88/I6-2/105/7]
A propos du genre Trichophyton:
A les macroconidies sont en fuseau paroi paisse, logettes bien visibles, surface chinule
B les macroconidies sont rares ou absentes sur milieu de Sabouraud + chloramphnicol + actidione
C les espces du genre Trichophyton attaquent la peau, les ongles, les poils et les cheveux
D Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale sont des espces anthropophiles
E Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton ochraceum, responsables de teignes suppures, sont des
espces zoophiles

[178/M/88/I7-2/24/8]
L'idenfication d'un dermatophyte ncessite la ralisation de:
A test de Blastse
B inoculation l'animal

C examen direct du prlvement


D isolement et identification sur milieu de culture
E auxanogramme et zymogramme

[178/M/88/I7-2/101/9]
L'herps circin:
A est d Candida albicans
B est une tache rythmatosquameuse
C s'tend de faon centrifuge
D requiert un prlvement central
E se traite l'amphotricine B par voie intraveineuse

[178/M/89/I2-2/4/10]
Parmi les maladies alopciques suivantes, deux peuvent entraner une alopcie dfinitive, lesquelles?
A la trichotillomanie
B la pelade
C la pseudo-pelade
D la teigne microscopique
E le krion

[178/M/90/I1-2/109/11]
Une teigne tondante est caractrise par:
A des cheveux casss courts
B des squames
C le fait qu'elle est souvent due Microsporum canis
D une alopcie dfinitive rsiduelle
E une atteinte plus frquente de l'enfant

[178/M/89/I5-2/81/12]
Le genre Epidermophyton:
A est caractris par des macroconidies parois et cloisons minces, groupes en rgimes de bananes
B prsente des microconidies

C en plus de la peau, attaque les cheveux et les poils


D est une dermatophyte zoophile
E la seule espce pathogne est Epidermophyton floccosum

[178/M/90/I1-2/42/13]
Les mycoses cutanes suivantes sont-elles reconnues comme maladies professionnelles indemnisables?
A herps circin
B folliculite suppure du cuir chevelu
C rythme margin de Hebra
D candidose interdigitale
E mycoses des orteils

[178/M/90/I1-2/50/14]
Le traitement d'une teigne du cuir chevelu repose sur:
A le ktoconazole (Nizoral*) per os pendant au moins 6 semaines
B la grisofulvine pommade pendant au moins 6 semaines
C la 5-fluorocytosine (Ancotil*) per os pendant au moins 6 semaines
D la grisofulvine (Grisfuline*) per os pendant au moins 6 semaines
E l'amphotricine (Fungizone*) per os pendant au moins 6 semaines

[178/M/91/I1-2/13/15]
Une dermatophytie de la peau glabre Microsporum canis se traite par:
A des dermocorticodes en application pendant 3 semaines
B une cycline en application locale pendant 3 semaines
C de l'amphotricine B (Fungizone* suspension orale) pendant 3 semaines
D de la grisofulvine (Grisfuline*) pommade en application locale matin et soir pendant 3 jours
E de l'isoconazole (Fazol*) crme en application matin et soir pendant 3 semaines

[178/M/91/I5-2/46/16]
Les dermatophytes sont:
A des champignons filamenteux
B des champignons levuriformes

C responsables de teigne
D kratinophiles
E responsables de vaginites

[178/M/91/I7-2/6/17]
Les teignes du cuir chevelu Microsporum canis se caractrisent par:
A les plaques de tonsure de petite taille
B une fluorescence en lumire de Wood
C leur gurison spontane la pubert
D leur sensibilit la grisofulvine (Grisfuline*)
E leur transmission interhumaine

[178/M/94/ZS-2/1/18]
Une onychomycose Trichophyton interdigitale:
A impose l'ablation totale de l'ongle ou des ongles atteints
B peut tre traite par grisofulvine
C peut tre traite par ktoconazole
D peut tre traite par nystatine
E est souvent associe un intertrigo trichophytique de mme origine

[178/M/95/ZN-2/29/19]
Les champignons de type dermatophyte sont:
A kratinophiles
B responsables de localisations viscrales
C responsables de lsions cutanes
D responsables de lsions muqueuses
E responsables de lsions pilaires

[178/M/95/ZS-2/49/20]
Une dermatophytie de la peau glabre se caractrise par:
A une extension centrifuge
B un pourtour vsiculeux

C une plaque rythmatovsiculeuse mal limite


D des dpts blanchtres
E un pourtour miett

[178/M/96/ZN-2/29/21]
Les champignons dermatophytes: (CM)
A sont des champignons kratinophiles
B ont des rservoirs animaux
C ont des rservoirs humains
D ont des rservoirs telluriques
E ne se rencontrent pas en Afrique tropicale

[178/M/97/ZS-2/21/22]
Trichophyton rubrum peut tre responsable de :
A intertrigo des orteils
B eczma margin de Hebra
C pityriasis versicolor
D onychomycose
E vaginite

[178/M/96/ZS-2/47/23]
Parmi les affections suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) tre provoque(s) par un dermatophyte?
A rythrasma
B teigne
C pityriasis ros de Gibert
D intertrigo interdigital du quatrime espace interorteil
E vulvo-vaginite

[178/C/89/I6-2/12-16/0]
Un enfant de 10 ans est amen en consultation pour des lsions du cuir chevelu apparues il y a 3 semaines.
Il est l'an de trois enfants: une sur de 7 ans, un frre de 5 ans. Les lsions sont apparues au retour de
vacances qu'il avait passes dans la ferme de ses grands-parents o il a recueilli un petit chat qu'il a ramen
chez ses parents.L'examen montre deux plaques bien limites, prurigineuses, de 2 3cm de diamtre,
finement squameuses, non cicatricielles. Les squames sont gristres et se dtachent facilement. Quelques

cheveux sont casss 2 5mm au-dessus de l'orifice folliculaire, d'autres viennent la traction. Depuis 2 ans,
il est trait par une pommade au goudron pour un psoriasis des coudes et des genoux.Une corticothrapie
locale au niveau du cuir chevelu n'a pas entran d'amlioration. La mre est venue seule avec lui, les autres
enfants n'auraient rien. Elle-mme a un examen dermatologique normal, mais elle signale chez son mari la
survenue depuis 1 semaine d'une lsion de l'avant-bras ayant tendance s'tendre. Vous voquez le
diagnostic de teigne microsporique.
[178/C/89/I6-2/12-16/1]
En faveur de ce diagnostic, l'observation met en vidence: (CM)
A enfant
B alopcie non cicatricielle
C cheveux casss court
D squames fines
E lsion cutane du pre
[178/C/89/I6-2/12-16/2]
Chez ce patient, quel lment permet d'liminer formellement un psoriasis du cuir chevelu? (CS)
A caractre gristre des squames
B prurit
C alopcie
D squames fines
E lsions bien limites
[178/C/89/I6-2/12-16/3]
Quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) utile(s) soit pour confirmer le diagnostic soit pour des raisons
pidmiologiques ou thrapeutiques? (CM)
A la numration formule sanguine
B l'examen en lumire de Wood
C le prlvement mycologique direct
D la biopsie du cuir chevelu
E la culture sur milieu de Sabouraud
[178/C/89/I6-2/12-16/4]
Parmi les traitements suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qu'on peut proposer? (CM)
A amphotricine B en suspension, 3 cuillres caf par jour durant 3 semaines
B grisofulvine, 500mg par jour durant 6 semaines
C Mycostatine* pommade, 3 applications par jour jusqu' gurison

D miconazole crme, 2 applications par jour jusqu' gurison


E solution de Millian, 2 applications par jour jusqu' gurison
[178/C/89/I6-2/12-16/5]
Une (plusieurs) mesure(s) complmentaire(s) doit (doivent) tre prise(s): (CM)
A faire examiner et traiter le chat
B examiner tous les membres de la famille
C faire un prlvement mycologique la fin du traitement
D viction scolaire durant 3 mois
E dclaration obligatoire
[178/C/91/I2-1/30-33/0]
Un enfant de 10 ans prsente des lsions rythmopapuleuses annulaires de la joue gauche et une plaque
d'alopcie rtro-auriculaire, sans autre trouble. On note l'existence d'un chat dans la famille, qui prsente
des lsions dpiles du museau.
[178/C/91/I2-1/30-33/1]
Quel est votre diagnostic? (CS)
A kala-azar
B maladie de Lyme
C dermatophytie
D krion
E allergie aux poils de chat
[178/C/91/I2-1/30-33/2]
Quel est l'agent pathogne? (CS)
A Borrelia burgdorferi
B Toxocara cati
C andida albicans
D Trichophyton schonleini
E Microsporum canis
[178/C/91/I2-1/30-33/3]
Pour avoir la confirmation du diagnostic, il faudra pratiquer: (CM)
A un prlvement sanguin pour un diagnostic srologique
B un examen de la plaque d'alopcie en lumire de Wood
C un prlvement de squames sur la plaque d'alopcie

D une hmoculture
E un prlvement l'couvillon en priphrie de la lsion
[178/C/91/I2-1/30-33/4]
Quel(s) mdicament(s) pouvez-vous utiliser? (CM)
A grisofulvine per os (Grisfuline*, Fulcine*)
B -mthasone en application locale (Diprosone*)
C amphotricine B en application locale (Fungizone*)
D 5-fluorocytosine per os (Ancotyl*)
E miconazole en pommade (Daktarin*)
[178/C/91/I5-1/1-4/0]
Un homme de 30 ans vous consulte pour des lsions cutanes inguinales trs prurigineuses. L'examen
retrouve deux plaques symtriques sur les faces internes des cuisses, rythmateuses, finement squameuses
et dont le bord est lgrement en relief. L'examen mycologique rvle la prsence d'un dermatophyte.
[178/C/91/I5-1/1-4/1]
Un intertrigo dermatophytique inguinal tait classiquement appel: (CS)
A un eczma nummulaire
B une dermatite atopique
C une eczmatide
D une dermite sborrhique
E un eczma margin de Hebra
[178/C/91/I5-1/1-4/2]
Un intertrigo inguinal peut se rencontrer aussi au cours: (CM)
A d'un psoriasis
B d'une candidose
C d'une gale
D d'une pdiculose
E d'une aspergillose
[178/C/91/I5-1/1-4/3]
Quel(s) examen(s) pratiquez-vous pour faire le diagnostic? (CM)
A un examen direct la recherche de filaments mycliens
B une culture sur milieu NNN

C une culture sur milieu de Sabouraud


D une culture sur milieu PCB
E aucun de ces examens
[178/C/91/I5-1/1-4/4]
Le traitement local utilis comporte: (CM)
A amphotricine B (Fungizone*)
B Hexomdine* Solution
C rtinodes
D aktarin*
E Pevaryl*

[178/D/88/I7-1/D4/0]
Un enfant de 5 ans vous est amen pour une dermatose voluant depuis 3 semaines environ. Il a vu
apparatre alors dans la rgion droite du cou et sur les bras plusieurs petites taches rythmatosquameuses
qui se sont agrandies de faon excentrique, formant de petits cercles arrondis nettement limits avec
tendance la gurison centrale et maximale des lsions la priphrie. Pratiquement pas de signes
fonctionnels. A l'examen, on trouve en effet sept plaques rondes d'un diamtre de 1,5cm 2,5cm quatre
d'entre elles sont isoles. Les trois autres ont fusionn, formant un dessin polycircin. Le centre des plaques
est peine rythmateux, presque guri au bord on trouve un petit bourrelet inflammatoire couvert,
l'examen la loupe, de squames et de minuscules vsicules. Par ailleurs, aucun antcdent gnral ou
dermatologique, excellent tat gnral.
[178/D/88/I7-1/D4/1]
Quel diagnostic discutez-vous en premier lieu?
[178/D/88/I7-1/D4/2]
Quelle en est l'tiologie?
[178/D/88/I7-1/D4/3]
Comment dirigez-vous l'interrogatoire de la mre?
[178/D/88/I7-1/D4/4]
Qu'allez-vous examiner minutieusement lors de la consultation et ultrieurement? Pourquoi?
[178/D/88/I7-1/D4/5]
Quels examens de laboratoire allez-vous demander? Quel type d'agent pathogne pourra-t-il mettre en
vidence?
[178/D/88/I7-1/D4/6]
Quel traitement conseillez-vous: un traitement local ou un traitement gnral? Comment? Pourquoi?
Lequel?
[178/D/88/I7-1/D4/7]
Quels autres conseils donnerez-vous?
[178/D/97/ZS/9/0]
L'enfant B, g de 8 ans, est adress en consultation pour des lsions du cuir chevelu apparues 3 semaines

auparavant et n'entranant pas de signe fonctionnel.


A l'interrogatoire, cet enfant n'a pas d'antcdent particulier. Il a toujours vcu en France et n'a pas voyag
rcemment. Il est scolaris en CE2. Il a reu, il y a 2 mois, un traitement de 8 jours par amoxicilline
(Clamoxyl) et acide tiaprofnique (Surgam) pour une angine fbrile. Ses deux frres plus gs que lui ne
se plaignent pas de problmes de peau ou de cheveux. Sa sur de 10 ans a une plaque rythmateuse
bordure active et vsiculeuse s'tendant progressivement et laissant au centre un aspect discrtement ros.
La plaque est discrtement prurigineuse et est apparue il y a 1 mois. Elle n'a pas t traite.
A l'examen, il s'agit d'un enfant en bon tat gnral, pesant 20 kg.
L'examen gnral est normal, il n'existe pas d'adnopathie. Sur le cuir chevelu, il existe une plaque
presqu'alopcique, rythmateuse et squamo-crouteuse de 6 cm de diamtre localise sur le vertex. Les
cheveux sont casss courts.
[178/D/97/ZS/9/1]
Quel diagnostic envisagez-vous ? Justifiez.
[178/D/97/ZS/9/2]
Quel examen simple, ralis pendant la consultation peut venir tayer votre diagnostic ? Donner les
rsultats possibles et leur interprtation ?
[178/D/97/ZS/9/3]
Quel examen permettra de faire un diagnostic de certitude ?
[178/D/97/ZS/9/4]
Quel traitement proposez-vous pour cet enfant ? Quelles mesures d'accompagnement sont ncessaires ?
[178/D/97/ZS/9/5]
Est-il lgitime d'envisager des mesures d'viction scolaire ? (Expliquez vos arguments.)

[176/S/88/I1-1/24/1]
Parmi les dfinitions suivantes, indiquez celle qui correspond l'rysiple:
A dermatose bulleuse aigu
B dermo-hypodermite aigu
C dermo-pidermite aigu
D ncro-pidermolyse aigu
E aucune des dfinitions prcdentes

[176/S/88/I1-1/32/2]
Le signe du copeau est pathognomonique de l'une des mycoses suivantes, laquelle?
A eczma margin de Hebra
B rythrasma
C herps circin
D pityriasis versicolor
E onychomycose levures

[176/S/88/I1-1/51/3]
Une femme de 50 ans a depuis 48 heures une plaque sur le mollet droit, rouge, chaude, douloureuse. Sa
temprature est 39,6C. Quel est le diagnostic le plus probable?
A anthrax
B rysiple
C folliculite
D intertrigo
E imptigo

[176/S/88/I2-1/81/4]
Une hidrosadnite est une infection:
A des ganglions lymphatiques superficiels
B du follicule pilo-sbac de la peau
C des zones pileuses de la face
D des glandes sudoripares de l'aisselle
E des glandes lacrymales

[176/S/88/I6-1/51/5]
Quel est l'intertrigo gnito-crural qui peut tre diagnostiqu facilement par l'examen en lumire de Wood?
A le psoriasis invers
B l'intertrigo candidosique
C l'intertrigo dermatophytique
D l'rythrasma
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[176/S/89/I2-1/11/6]
L'imptigo a les caractres suivants, sauf un, lequel?
A est de diagnostic essentiellement clinique
B est une dermatose bulleuse infectieuse de l'enfant
C est chez l'adulte une dermatose bulleuse auto-immune
D doit faire rechercher une dermatose sous-jacente
E peut prendre un aspect ulcr (ecthyma)

[176/S/89/I3-1/51/7]
L'rysiple est d une infection par:
A staphylocoque
B streptocoque
C orynebacterium parvum
D bacille pyocyanique
E Clostridium perfringens

[176/S/89/I5-1/81/8]
Les propositions suivantes concernent l'exanthme subit, sauf une, laquelle?
A ruption de type scarlatiniforme
B maladie pratiquement jamais observe aprs 2 ans
C pas de srologie spcifique
D une convulsion peut s'observer l'a cm de la fivre
E pronostic toujours bnin

[176/S/89/I7-1/59/9]
Le traitement classique de l'rysiple de jambe chez une femme de 60 ans associe:
A pnicilline G et corticodes
B pnicilline G et hparine
C ttracycline et anti-inflammatoires non strodiens
D ttracycline et corticodes
E ttracycline et hparine

[176/S/90/I2-1/19/10]
Une plaque bruntre d'un pli inguinal, finement squameuse, bien limite, sans bordure vsiculeuse, peu ou
pas prurigineuse, dont l'examen en lumire de Wood montre une fluorescence rouge, fait voquer avant tout
le diagnostic de:
A rythrasma
B trichophytie inguinale
C candidose
D psoriasis invers

E pityriasis versicolor

[176/S/90/I3-1/41/11]
Quelle est la toxine responsable des lsions bulleuses des staphylococcies cutanes?
A hmolysine alpha
B hmolysine delta
C leucocidine
D exfoliatine
E entrotoxine

[176/S/90/I3-1/70/12]
Quel traitement prconisez-vous devant un furoncle de l'avant-bras?
A expression manuelle simple
B antibiothrapie par voie gnrale
C incision chirurgicale
D application locale d'une pommade antibiotique
E application locale d'une solution la Btadine*

[176/S/90/I6-1/27/13]
Ce patient de 35 ans, diabtique insulinodpendant, dveloppe un volumineux anthrax du cou. Vous
dcidez de prescrire un antibiotique, lequel?
A pnicilline G
B pnicilline V (Oracilline*)
C gentamycine (Gentaline*)
D pritinamycine (Pyostacyne*)
E colistine (Colimycine*)

[176/S/90/I7-1/83/14]
En cas d'rysiple du visage, la mise en vidence du streptocoque bta-hmolytique du groupe A pourra se
faire initialement partir:
A d'une hmoculture
B d'un frottis de gorge
C d'une uroculture

D d'un prlvement cutan l'couvillon


E d'une culture du liquide cphalo-rachidien

[176/M/88/I1-2/51/15]
Le traitement d'un rysiple de la jambe chez une femme obse et diabtique, qui vient de faire une
troisime rcidive:
A impose la correction du dsquilibre mtabolique
B doit comporter obligatoirement une pnicillothrapie parentrale
C sera assur avec le plus d'efficacit par une antibiothrapie large spectre
D sera suivi d'une antibiothrapie au long cours titre prophylactique
E impose un traitement anticoagulant au long cours par antivitamine K

[176/M/88/I1-2/120/16]
L'exanthme subit:
A se voit surtout chez l'enfant l'ge scolaire
B se caractrise par une ruption fugace succdant une priode d'hyperthermie de 3 jours
C est d un streptocoque scrtant une toxine rythrogne
D est une cause possible de convulsions hyperthermiques
E s'accompagne d'une neutropnie

[176/M/88/I2-2/31/17]
Les deux germes bactriens le plus souvent responsables des infections cutanes sont:
A le staphylocoque dor
B l'entrocoque
C le colibacille
D les streptocoques
E Neisseria gonorrh

[176/M/88/I2-2/42/18]
Le diagnostic d'imptigo est bas sur:
A des signes gnraux d'infection
B un prurit

C des pustules cornes palmo-plantaires


D des adnopathies satellites
E aucun des signes prcdents

[176/M/96/ZN-1/64/19]
L'imptigo:
A est contagieux
B a une origine bactrienne
C sa lsion lmentaire est une bulle superficielle
D ne donne pas de signes gnraux
E peut tre l'origine d'une glomrulonphrite

[176/M/88/I3-2/27/20]
Dans une furonculose de la face:
A il faut chercher un dficit immunitaire
B un diabte latent est habituel
C une antibiothrapie antistaphylococcique peut tre utile
D l'antisepsie des orifices naturels est une mesure thrapeutique indispensable
E la strilisation d'un ventuel foyer digestif est ncessaire

[176/M/88/I3-2/118/21]
Parmi les lsions cutanes suivantes, indiquez celle(s) qui contient (contiennent) du staphylocoque:
A furoncle
B ecthyma
C exanthme scarlatin
D imptigo
E rythme polymorphe

[176/M/88/I4-2/60/22]
L' (les) agent(s) de l'imptigo est (sont):
A staphylocoque
B streptocoque

C andida albicans
D virus herps
E Haemophilus influenzae

[176/M/88/I6-2/3/23]
Parmi les propositions suivantes concernant l'imptigo, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s):
A est d'origine bactrienne (streptococcique, staphylococcique)
B est une maladie contagieuse
C peut tre l'origine de glomrulonphrite
D se traite par antibiotique par voie gnrale
E est une maladie souvent rcidivante

[176/M/88/I7-2/51/24]
L'rysiple d'un membre:
A rvle le plus souvent un diabte latent
B est favoris par une stase lymphatique
C ralise un placard douloureux inflammatoire et fbrile
D doit faire rechercher une porte d'entre locorgionale
E est une affection hautement contagieuse

[176/M/88/I7-2/53/25]
L'imptigo:
A est une maladie contagieuse de l'enfant
B impose l'viction scolaire
C se manifeste par des lsions croteuses pri-orificielles
D est une lsion initialement bulleuse
E peut se compliquer de glomrulonphrite

[176/M/89/I2-2/106/26]
Parmi la (les) proposition(s) suivante(s) concernant l'rysiple de jambe, laquelle (lesquelles) est (sont)
exacte(s)?
A il ralise un tableau de grosse jambe rouge aigu fbrile
B la lsion s'accompagne d'un bourrelet priphrique

C les hmocultures sont toujours positives streptocoque


D il se complique souvent de rhumatisme articulaire aigu
E le traitement est bas sur la pnicilline G

[176/M/90/I3-2/109/27]
L'imptigo est:
A contagieux
B une dermatose bulleuse
C une dermatose laissant des cicatrices
D d'origine staphylococcique ou streptococcique
E souvent secondaire une gale chez l'adulte

[176/M/90/I6-1/110/28]
Au cours d'un rysiple aigu de la jambe:
A un bourrelet priphrique est en rgle prsent
B la temprature centrale est d'emble leve
C l'extension du placard est centrifuge
D l'agent responsable est le plus souvent un streptocoque du groupe D
E le traitement fait prfrentiellement appel aux cphalosporines de 3e gnration

[176/M/96/ZS-1/65/29]
Le traitement de l'imptigo:
A impose une viction scolaire
B doit faire rechercher un contage
C utilise des topiques pour faire tomber les crotes
D fait appel l'antibiothrapie dans les lsions multiples
E fait appel aux anti-inflammatoires non strodiens en cas d'dme important

[176/M/89/I7-2/86/30]
Un enfant de 8 mois prsente un exanthme subit (6e maladie ou rosole infantile). Parmi les propositions
suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) compatible(s) avec ce diagnostic?
A ge de l'enfant infrieur 24 mois

B fivre leve persistante pendant 3 jours


C exanthme apparaissant ds le premier jour de la maladie
D possibilit de complications rnales
E possibilit de crises convulsives hyperthermiques

[176/M/90/I3-2/54/31]
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'imptigo?
A c'est une dermatose vsiculobulleuse
B le germe responsable peut tre le staphylocoque
C le germe responsable peut tre le streptocoque
D il peut se compliquer d'une glomrulonphrite aigu
E il impose l'isolement de l'enfant

[176/M/90/I4-1/112/32]
Parmi les caractres suivants, deux sont compatibles avec l'rythrasma, lesquels?
A d une corynbactrie
B limit par une bordure vsiculeuse
C fluorescence rouge en lumire de Wood
D prurit important
E amlior par des dermocorticodes

[176/M/91/I5-2/71/33]
Parmi ces lsions cutanes staphylococciques, laquelle (lesquelles) relve(nt) d'une antibiothrapie par voie
gnrale?
A anthrax
B furoncle simple
C staphylococcie maligne de la face
D furonculose rcidivante
E folliculite

[176/M/91/I1-1/91/34]
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) l'rysiple?
A est d'origine streptococcique

B le sige des lsions est essentiellement pidermique


C le traitement de choix est la pnicilline par voie intraveineuse
D s'accompagne d'une fivre 39-40C
E doit faire rechercher une porte d'entre cutane

[176/M/91/I3-2/36/35]
L'rysiple du membre infrieur se caractrise par:
A une hyperthermie
B un placard inflammatoire
C une porte d'entre locale
D une desquamation superficielle
E une adnopathie inguinale

[176/M/91/I4-2/29/36]
Un furoncle:
A dbute par une induration douloureuse pripilaire
B sige parfois la paume des mains
C aboutit une ncrose pilo-sbace (bourbillon)
D peut se compliquer de septicmie
E volue le plus souvent dans un contexte fbrile

[176/M/91/I7-2/2/37]
Concernant l'rysiple, il est exact que:
A est habituellement situ proximit de la porte d'entre du germe
B est d au streptocoque bta-hmolytique A
C est rcidivant
D plus frquent aux membres infrieurs qu'au visage actuellement
E dbut progressif, non douloureux

[176/M/92/ZN-2/44/38]
L'rythrasma:
A est d un streptocoque

B atteint surtout les grands plis


C se prsente comme une plaque de couleur marron
D donne une fluorescence verte en lumire de Wood
E est habituellement trait par les bta-lactamines

[176/M/94/ZN-2/39/39]
Parmi les propositions suivantes concernant l'imptigo, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s):
A est d'origine streptococcique
B est une maladie contagieuse
C peut tre l'origine de glomrulonphrite
D peut justifier une antibiothrapie par voie gnrale
E est une dermatose bulleuse

[176/M/95/ZN-2/38/40]
Parmi les caractristiques ci-dessous concernant l'imptigo, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s)?
A localisation essentiellement au niveau du sige
B peut s'tendre par auto-inoculation
C est constitu de pustules
D est d, le plus souvent, un bacille Gram ngatif
E doit entraner la prescription de deux antibiotiques par voie gnrale lorsque les lsions ont tendance
l'extension

[176/C/89/I3-1/65-72/0]
Un homme de 32 ans, ptissier, consulte pour un furoncle de l'avant-bras gauche. La lsion forme une
tumfaction nodulaire rouge violac, douloureuse la pression, dont le sommet est marqu par une
dpression ncrotique d'o sort une goutte de pus. Cette lsion est la cinquime d'une srie de lsions
identiques ayant dbut 3 mois auparavant et dont les cicatrices dprimes sont encore visibles sur le
thorax, sur la base du cou et sur la rgion temporo-maxillaire. L'tat gnral est conserv, il n'y a pas de
fivre. Le patient pse 78kg pour 1,72m. Il n'y a pas d'adnopathie axillaire et l'examen somatique est sans
particularit.
[176/C/89/I3-1/65-72/1]
Anatomiquement, le furoncle est une lsion qui touche: (CS)
A la glande sudorale apocrine
B le follicule pilo-sbac

C la glande sudorale eccrine


D les muqueuses
E n'importe lequel de ces gtes
[176/C/89/I3-1/65-72/2]
L'agent microbien du furoncle est: (CS)
A le streptocoque bta-hmolytique
B un bacille Gram ngatif
C Staphylococcus epidermidis
D Staphylococcus aureus
E Propionibacterium acnes
[176/C/89/I3-1/65-72/3]
Les furoncles peuvent rvler une anomalie systmique, laquelle? (CS)
A hypertension artrielle
B insuffisance rnale
C hyposidrmie
D diabte
E lupus rythmateux aigu dissmin
[176/C/89/I3-1/65-72/4]
Cochez dans cette liste le(s) moyen(s) thrapeutique(s) envisageable(s) pour un furoncle du bras prsent
dans ce cas clinique: (CM)
A anti-inflammatoire non strodien par voie systmique
B pommade antibiotique
C pommade corticode
D pansement humide avec antiseptique
E excision chirurgicale
[176/C/89/I3-1/65-72/5]
Quelle mesure prophylactique et hygino-dittique faut-il proposer ce malade? (CS)
A repos au lit
B rgime sans sel
C cure thermale
D arrt de travail

E dclaration obligatoire de la maladie


[176/C/89/I3-1/65-72/6]
Pour viter la rcidive des furoncles, on peut proposer: (CM)
A antibiothrapie gnrale adapte au germe
B vaccination spcifique
C traitement antiseptique et/ou antibiotique des gtes microbiens
D injection de gammaglobulines tous les 15 jours pendant 3 mois
E traitement de restauration immunitaire
[176/C/89/I5-1/34-38/0]
Une fillette de 5 ans est adresse en septembre au retour des vacances annuelles passes au bord de la mer,
pour une dermatose extensive voluant depuis 5 semaines, ayant rsist des traitements locaux associant
corticodes et nystatine pommade. L'examen de cette fillette en bon tat gnral, sans antcdents mdicochirurgicaux, rvle une dermatose polymorphe prdominant la rgion faciale prinarinaire s'tendant aux
jambes faite de mdaillons rythmateux et squamo-croteux extension centrifuge et d'autres plus rcents,
bulleux et pustuleux, fugaces voluant vers le stade croteux. Son petit frre de 3 ans aurait prsent a
minima les mmes phnomnes il y a 6 semaines, rsolutifs sous simple traitement antiseptique local.
[176/C/89/I5-1/34-38/1]
Quel diagnostic envisagez-vous? (CS)
A trichophytie cutane
B toxidermie
C imptigo
D psoriasis
E candidose cutane
[176/C/89/I5-1/34-38/2]
Quel examen complmentaire pratiquez-vous? (CS)
A hmoculture
B examen mycologique cutan
C examen bactriologique cutan
D biopsie d'une bulle
E examen parasitaire cutan
[176/C/89/I5-1/34-38/3]
Quel(s) traitement(s) proposez-vous? (CM)
A grisofulvine per os

B rythromycine per os
C antisepsie locale
D nystatine per os
E corticodes locaux
[176/C/89/I5-1/34-38/4]
Quel(s) examen(s) de contrle pratiquez-vous aprs la gurison? (CM)
A albuminurie
B dosage de transaminases
C vitesse de sdimentation
D lectrocardiogramme
E examen cytobactriologique des urines
[176/C/89/I5-1/34-38/5]
Quel(s) caractre(s) appartient (appartiennent) l'affection en cause? (CM)
A transmission interhumaine
B contagiosit importante
C transmission hrditaire autosomique dominante
D affection dysimmunitaire
E caractre primitif et secondaire une autre affection
[176/C/89/I6-2/52-56/0]
Un enfant de 12 ans vous est amen par sa maman car il prsente des lsions croteuses de la face. Les
lsions sont de diamtre variable (4 8mm), constitues d'une crote jauntre; il existe des lsions plus
rcentes faites d'une bulle flasque contenu trouble reposant sur une peau rythmateuse. Les lsions
prdominent dans la rgion pribuccale et prinarinaire.
[176/C/89/I6-2/52-56/1]
Quel diagnostic voquez-vous? (CS)
A ecthyma
B pyodermites vgtantes
C pemphigus vulgaire
D imptigo contagiosum
E dermatite herptiforme
[176/C/89/I6-2/52-56/2]
Quel(s) est (sont) le(s) germe(s) en cause dans cette affection? (CM)

A bacille pyocyanique
B streptocoque bta-hmolytique
C oxsackie B6
D staphylocoque aureus
E staphylocoque blanc
[176/C/89/I6-2/52-56/3]
Un traitement associant soins locaux, antibiotiques cutans et prescription d'une antibiothrapie par voie
orale est ncessaire: (CM)
A pour prvenir les rcidives
B pour prvenir les complications rnales
C car, sur ce terrain, le risque de cicatrices inesthtiques est majeur
D pour diminuer le risque de contagiosit vis--vis de l'entourage
E pour viter une extension des lsions
[176/C/89/I6-2/52-56/4]
Quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) de surveillance chez cet enfant au dcours de cet pisode
dermatologique? (CM)
A prise de la tension artrielle
B prlvements bactriens des orifices naturels
C hmocultures
D recherche d'une protinurie
E recherche d'un diabte sucr
[176/C/89/I6-2/52-56/5]
L'enfant a t trait par ampicilline 50mg/kg/j. 8 jours plus tard, il prsente de grands dcollements trs
superficiels avec signe de Nikolsky positif et des rosions muqueuses. Quel diagnostic voquez-vous? (CS)
A rcidive d'imptigo
B pemphigus foliac
C syndrome de Lyell
D rythme polymorphe
E pidermolyse bulleuse congnitale rvlation tardive
[176/C/91/I1-2/14-17/0]
Un enfant de 10 ans est amen par son pre la consultation car il a une ruption rythmato-croteuse des
mains et du visage. L'enfant est grognon et pleure. A l'examen, il a des plaques rythmateuses narinaires,
des joues et des mains, recouvertes de crotes mlicriques. Il a en outre une langue gographique et des

caries dentaires. Il y a de nombreuses adnopathies cervicales postrieures, axillaires et la temprature est


de 38C. Enfin son frre qui l'accompagne a des lsions analogues sur le dos d'une main.
[176/C/91/I1-2/14-17/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)
A dermatite atopique
B primo-infection herptique
C imptigo
D gale
E mycose cutane
[176/C/91/I1-2/14-17/2]
Comment confirmez-vous ce diagnostic? (CS)
A prlvement bactriologique
B dosage des IgE sanguines
C prlvement et mise en culture pour recherche de virus
D numration formule sanguine
E cultures sur milieu de Sabouraud
[176/C/91/I1-2/14-17/3]
Sur quel(s) lment(s) clinique(s) repose votre diagnostic? (CM)
A topographie de l'ruption
B prsence de crotes mlicriques
C notion de contagion
D langue gographique
E caries dentaires
[176/C/91/I1-2/14-17/4]
Le traitement propos comporte: (CM)
A antibiothrapie gnrale
B antisepsie et antibiothrapie locale
C corticothrapie locale
D aciclovir par voie gnrale
E antimycosiques locaux
[176/C/92/ZS-2/57-61/0]

Un jardinier de 60 ans, bronchiteux chronique, a brusquement des frissons, un malaise gnral et une
douleur de la jambe gauche. Il s'est bless le pied en marchant sur un clou il y a 5 jours. Il existe une fivre
39C, une dshydratation et une lgre obnubilation. Localement, il existe un rythme intense et une
augmentation de la chaleur locale depuis le dos du pied jusqu'au tiers de la jambe. La peau est tendue,
luisante avec, par endroits, un dcollement bulleux limit. Il existe une adnopathie inguinale douloureuse,
des rles bronchiques diffus, un intertrigo bilatral entre les 4e et 5e orteils, ainsi qu'un mauvais tat
dentaire.
[176/C/92/ZS-2/57-61/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)
A rysiple
B phlbite
C pemphigus
D imptigo
E pemphigode bulleuse
[176/C/92/ZS-2/57-61/2]
Quel antibiotique choisissez-vous pour le traitement? (CS)
A pnicilline G
B gentamicine (Gentalline*)
C pfloxacine (Pflacine*)
D cfotaxine (Claforan*)
E Bactrim*
[176/C/92/ZS-2/57-61/3]
Les portes d'entre vraisemblables comportent: (CM)
A foyer infectieux dentaire
B infection bronchique chronique
C intertrigo des orteils
D embole septique
E plaie du pied
[176/C/92/ZS-2/57-61/4]
La prvention des rcidives chez ce malade sera faite par: (CM)
A anticoagulants
B vasodilatateurs
C antibiothrapie pendant 14 jours

D traitement de l'intertrigo
E vaccination antittanique
[176/C/92/ZS-2/57-61/5]
Quelle(s) complication(s) doit-on craindre? (CM)
A ulcre de jambe
B rhumatisme articulaire aigu
C phlbite
D gangrne streptococcique
E ostomylite

[176/D/90/I1-1/D3/0]
Une malade de 45 ans est adresse aux admissions du CHU pour une "phlbite". Elle prsente depuis 487
heures une hyperthermie 39,5C et sur la jambe gauche un vaste placard rouge, chaud et mal limit. La
dorsiflexion du pied, la palpation du mollet la recherche d'un cordon veineux indur ou d'une fluctuation
sont rendues difficiles cause des vives douleurs dclenches par la moindre mobilisation et du fait de
l'dme qui infiltre la jambe, la cheville et le pied. En amont de ce placard, le long de la face antro-interne
de la cuisse, il existe une trane rouge et indure se terminant par un ganglion inguinal douloureux. Le
reste de l'examen clinique est normal en dehors d'un intertrigo des espaces interdigitaux plantaires et d'une
varicose surtout visible au membre infrieur droit. Les examens suivants sont demands: NFS,
antistreptolysines, trois hmocultures, temps de Howell. Le traitement prescrit est: pnicilline G par voie
intraveineuse, 2 millions d'units toutes les 4 heures pendant 10 jours dsinfection avec du Mercryl
Lauryl*. Le lendemain, la pnicilline est poursuivie malgr la persistance d'une fivre 39C. Du
Voltarne*, anti-inflammatoire non strodien, est prescrit pour attnuer les douleurs de la cheville. Des
radiographies des racines dentaires et des sinus sont faites pour rechercher un ventuel foyer infectieux
latent. Un prlvement mycologique est pratiqu dans les espaces interdigitaux. Localement, l'inflammation
ne s'est pas attnue au contraire, il est apparu des dcollements vsiculobulleux: du liquide de bulle est
prlev et envoy au laboratoire de bactriologie. Aprs dsinfection avec du Mercryl Lauryl*, un tulle de
Btadine* est appliqu sur les rosions postbulleuses.Le surlendemain, tandis que la fivre est 38C, la
malade note une attnuation de la douleur. L'apyrexie est obtenue au bout de 4 jours d'antibiothrapie. Tous
les examens sont normaux ou ngatifs, except la NFS: GB, 12000/mm3, PN, 80%. Les cultures sur milieu
de Sabouraud sont striles au 8e jour. La malade sort aprs 10 jours d'antibiothrapie: l'rythme a fait
place une desquamation discrte.NB: Mercryl Lauryl*: antiseptique mercuriel Btadine*: antiseptique
iod.
[176/D/90/I1-1/D3/1]
Enumrez les signes cliniques en faveur d'un rysiple. Rpondez en utilisant les termes cits dans
l'observation.
[176/D/90/I1-1/D3/2]
L'volution de la fivre et des signes cutans est-elle classique? Justifiez votre rponse.
[176/D/90/I1-1/D3/3]
Discutez l'utilit ou les dangers de la prescription du Voltarne*, du Mercryl Lauryl* et de la Btadine*.
[176/D/90/I1-1/D3/4]
Commentez les rsultats des examens complmentaires.
[176/D/90/I1-1/D3/5]

Quelles sont les prcautions prendre lors de la sortie de la malade?

[177/S/89/I4-1/57/1]
Une affection Candida albicans peut tre traite efficacement par les diffrents topiques, sauf un, lequel?
A Mycostatine*
B Fungizone*
C Sporiline*
D Pvaryl*
E Daktarin*

[177/S/89/I4-1/60/2]
Devant un intertrigo du pli inguinal, lequel des examens suivants est le plus frquemment utilis?
A prlvement bactriologique
B prlvement mycologique
C NFS
D dosage des triglycrides
E biopsie cutane

[177/S/89/I7-1/85/3]
Le diagnostic de candidose Candida albicans peut tre fait en 24 heures au laboratoire par:
A l'aspect des colonies sur milieu Sabouraud-Tetrazolium
B l'apprciation de la vitesse de pousse
C la morphologie des levures l'examen microscopique
D le test de Blastse
E l'agglutination par des antisrums spcifiques

[177/S/90/I4-1/33/4]
Candida albicans peut raliser les diffrents aspects anatomo-cliniques suivants sauf un, lequel?
A prionyxis
B muguet
C herps circin
D intertrigo
E vaginite

[177/S/90/I6-1/69/5]
Parmi les propositions suivantes concernant le muguet buccal, une seule est fausse, laquelle?
A il survient volontiers aprs traitement antibiotique large spectre
B il se manifeste cliniquement par des taches blanches adhrentes la face interne des joues
C il s'accompagne volontiers de mycose digestive
D il constitue une lsion prcancreuse
E il est amlior par les bains de bouche l'eau bicarbonate

[177/M/88/I1-2/52/6]
A l'origine d'un intertrigo on peut retrouver:
A une candidose
B un psoriasis
C une dermatophytie
D une urticaire
E un rythrasma

[177/M/88/I3-2/16/7]
Tous les intertrigos suivants peuvent tre de cause mycosique, quels sont les trois le plus souvent dus une
infection Candida albicans?
A l'intertrigo des derniers plis interdigitaux des mains
B l'intertrigo interdigito-plantaire des pieds
C l'intertrigo sous-mammaire chez la femme
D l'intertrigo gnito-crural chez l'homme
E l'intertrigo interfessier et prianal

[177/M/89/I1-2/9/8]
Une mycose vaginale:
A est toujours d'origine vnrienne
B s'accompagne frquemment d'un foyer candidosique digestif
C doit faire rechercher un diabte
D peut provoquer un prurit important
E peut s'accompagner de dysurie

[177/M/89/I4-2/69/9]
Parmi les examens biologiques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui permet(tent) l'identification de
Candida albicans?
A isolement sur milieu de Sabouraud glucos
B test de filamentation en srum
C inoculation la souris
D test l'encre de Chine
E formation de chlamydospores en 24 48 heures sur milieu riz-agar-tween

[177/M/89/I6-2/5/10]
Certaines causes favorisent le dveloppement des candidoses. Parmi elles, on relve:
A des causes hormonales
B des thrapeutiques (antibiotiques)
C une atteinte de l'tat gnral
D un manque d'hygine, des facteurs locaux
E l'infection par le virus VIH

[177/M/89/I6-2/73/11]
Le diagnostic de levurose Candida et en particulier Candida albicans peut tre port sur le rsultat de:
A frottis muqueux color au Gram
B culture en milieu dit "NNN"
C test de filamentation en srum
D assimilation et fermentation de certains sucres
E coupe histologique colore au PAS

[177/M/90/I1-1/114/12]
Le Candida albicans peut tre responsable d'une (plusieurs) des lsions suivantes, laquelle (lesquelles)?
A une vulvo-vaginite
B une perlche
C une balanite
D une stomatite rythmateuse
E une septicmie

[177/M/96/ZN-1/57/13]
Parmi les aspects cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) pouvant tre d (dus) Candida
albicans?
A muguet
B perlche
C intertrigo
D herps circin
E onyxis avec prionyxis

[177/M/90/I1-2/49/14]
Le pied d'athlte peut tre d :
A Candida albicans
B Trichophyton rubrum
C Aspergillus fumigatus
D Trichophyton interdigitale
E Pityrosporum ovale

[177/M/91/I1-2/50/15]
Le muguet buccal se traduit par:
A une sensation de cuisson au contact des aliments
B un rythme de la muqueuse
C un enduit pseudo-membraneux
D une atteinte frquente de la commissure labiale
E une langue noire villeuse

[177/M/91/I3-2/14/16]
Les candidoses peuvent dterminer une (des) lsion(s) varie(s), laquelle (lesquelles)?
A l'intertrigo
B une chorio-rtinite
C une endocardite
D une balanite

E une teigne favique

[177/M/91/I4-2/37/17]
La candidose vaginale est favorise par:
A un traitement par les stroprogestatifs
B des minitraumatismes locaux rpts
C les psychotropes
D le diabte
E la grossesse

[177/M/91/I5-1/94/18]
La candidose gnitale:
A est toujours asymptomatique chez l'homme
B se traduit le plus souvent, chez la femme, par des leucorrhes verdtres
C provoque un prurit vulvaire souvent intense
D est favorise par la grossese
E s'accompagne parfois d'une dysurie

[177/M/92/ZN-1/88/19]
Parmi les facteurs suivants, lequel (lesquels) est (sont) un (des) facteur(s) favorisant(s) de l'infection
Candida albicans?
A le diabte
B l'anmie ferriprive
C le pH vaginal alcalin
D la grossesse
E la corticothrapie par voie gnrale

[177/M/93/ZN-2/3/20]
A propos des mycoses superficielles il est exact que:
A la grisofulvine est active sur les Candida albicans et sur les dermatophytes
B un intertrigo du pli interfessier est en rgle d une mycose
C en prsence d'une onychopathie mycosique, la prsence d'un prionyxis doit orienter vers une candidose
D les dermatophytes anthropophiles sont contagion interhumaine par contact direct exclusif

E sur milieu de Sabouraud, l'identification d'un dermatophyte ncessite un dlai de 48h

[177/M/93/ZN-2/12/21]
Candida albicans peut tre responsable de certaines des manifestations cliniques suivantes, lesquelles?
A muguet
B perlche
C onyxis
D sophagite
E vaginite

[177/M/96/ZS-1/58/22]
Les levures du genre Candida peuvent tre responsables des affections suivantes, lesquelles?
A vaginite
B muguet du nourrisson
C teigne du cuir chevelu
D langue noire villeuse
E intertrigo

[177/C/89/I2-1/44-50/0]
Depuis plusieurs mois, une femme de mnage de 42 ans se plaint de lsions inflammatoires du pourtour
ungual des trois premiers doigts de la main droite. Les rgions pri-unguales sont douloureuses, rouges et
dmaties. La pression en fait sourdre une gouttelette de pus jauntre. Sur les bords latraux de chaque
ongle atteint, existe une tache brun jauntre qui tend dcoller l'ongle. Cette femme est obse (70kg pour
1,52m) et fume beaucoup, ce dont tmoigne la coloration jaune de certains de ses doigts. Elle prend les
mdicaments suivants: stroprogestatifs vise contraceptive, calcium pour une "ttanie", sulfamide
hypoglycmiant pour un diabte "gras", furosmide (Lasilix*) pour une HTA. Elle refuse tout rgime
hypocalorique mais ingurgite irrgulirement de la "levure de bire" pour maigrir. L'examen clinique
permet de porter le diagnostic d'onyxis avec prionyxis dont l'origine mycosique est fortement souponne.
[177/C/89/I2-1/44-50/1]
Quelles sont les trois causes de prionyxis avec coulement purulent? (CM)
A psoriasis vulgaire
B infection par Pseudomonas aeruginosa
C infection par Trichophyton interdigitale
D infection par Candida albicans
E infection par Staphylococcus aureus

[177/C/89/I2-1/44-50/2]
Parmi les facteurs suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) favoriser une candidose ungunale? (CM)
A l'immersion frquente des mains dans l'eau
B les soins excessifs de manucurie
C le contact avec des animaux familiers
D le tabagisme
E une candidose vaginale
[177/C/89/I2-1/44-50/3]
Chez cette femme, quel(s) facteur(s) gnral (gnraux) peut (peuvent) favoriser une candidose unguale?
(CM)
A un diabte
B la prise de calcium au long court
C les sulfamides hypoglycmiants
D le furosmide
E l'ingestion de "levure de bire"
[177/C/89/I2-1/44-50/4]
Vous devez rechercher d'autre(s) localisation(s) d'une candidose sous la forme de:
A glossite
B perlche
C intertrigo sous-mammaire
D teigne
E anite
[177/C/89/I2-1/44-50/5]
Vous dcidez de traiter cette maladie par un antifongique per os. Quels mdicaments prescrivez-vous? (CS)
A Nystatine* en comprims
B amphotricine B en suspension
C ktoconazole en comprims
D mtronidazole en comprims
E Grisofulvine* en comprims
[177/C/89/I2-1/44-50/6]
Pour le mdicament que vous avez prescrit, quel paramtre biologique devez-vous surveiller
rgulirement? (CS)

A l'uricmie
B la triglycridmie
C la srologie anticandidosique
D les transaminases (ASAT, ALAT)
E la glycmie post-prandiale
[177/C/89/I2-1/44-50/7]
Dans l'hypothse o vous utilisez un traitement local, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui peut (peuvent) tre
efficace(s)? (CM)
A Nystatine* en pommade
B amphotricine B en crme
C drivs imidazols en crme
D mtronidazole en crme
E grisofulvine en pommade
[177/C/90/I1-2/48-53/0]
Une femme de 62 ans est hospitalise pour le bilan d'un diabte rcemment dcouvert. L'interrogatoire
retrouve comme antcdents pathologiques: une phlbite puerprale l'ge de 25 ans, une pleursie
tuberculeuse l'ge de 32 ans. 3 mois avant l'hospitalisation actuelle, la patiente a eu une bronchite aigu,
traite par ttracycline. Aprs 15 jours de traitement, est survenue une diarrhe aigu, qui a dur 4 jours et a
guri aprs traitement symptomatique et arrt des antibiotiques. A cette occasion, on pratique entre autres
examens une glycmie jeun, qui est 8mmol/l (taux retrouv trois reprises). Il existe une glycosurie
15mmol/24h. L'examen montre une femme en bon tat gnral, pesant 82kg pour 1,64m. L'attention est
attire par des lsions cutanes, localises dans la rgion prinale (pli interfessier, plis inguinaux) et sous
les seins. Ces lsions, prsentes depuis quelques semaines, sont modrment prurigineuses. Il s'agit de
plaques rythmateuses luisantes, prdominant au fond des plis, partir desquels elles s'tendent de faon
progressive avec une collerette desquamative. De nombreuses petites pustules blanchtres sont visibles sur
ces plaques, notamment leur priphrie. Un prlvement mycologique et bactriologique cutan sur un pli
sous-mammaire montre la prsence de nombreux staphylocoques dors, de corynbactries et de nombreux
Candida albicans.
[177/C/90/I1-2/48-53/1]
Dans l'histoire clinique de cette patiente, quel(s) lment(s) est (sont) un (des) facteur(s) favorisant(s) de
son intertrigo? (CM)
A diabte
B excs pondral
C antcdent de bronchopathie
D antcdent de phlbite
E antcdent de pleursie tuberculeuse
[177/C/90/I1-2/48-53/2]

Parmi les interprtations suivantes de l'examen myco-bactriologique, vous retenez trois des propositions
suivantes: (CM)
A tous ces germes sont des saprophytes de la peau
B il peut s'agir d'un intertrigo dermatophyte
C il peut s'agir d'un intertrigo Candida
D il peut s'agir d'un intertrigo microbien
E il peut s'agir d'un psoriasis des plis
[177/C/90/I1-2/48-53/3]
Parmi les caractres cliniques de cet intertrigo, trois sont en faveur d'une tiologie candidosique: (CM)
A localisation pri-anale
B caractre modr du prurit
C prsence de pustules
D caractre rythmateux
E prsence d'une collerette desquamative
[177/C/90/I1-2/48-53/4]
Parmi les affections suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) une (des) cause(s) de dermite des plis? (CM)
A candidose
B dermatophytie
C psoriasis
D rythrasma
E dermatite herptiforme
[177/C/90/I1-2/48-53/5]
Parmi les mdicaments suivants, lequel (lesquels) est (sont) actif(s) sur le Candida albicans? (CM)
A nystatine
B grisofulvine
C miconazole
D 5-fluorocytosine
E ktoconazole
[177/C/90/I1-2/48-53/6]
Quel est le meilleur traitement de l'intertrigo de cette patiente? (CS)
A quilibrer le diabte sans autre mesure complmentaire

B application locale d'un anticandidosique


C application locale d'un anticandidosique et prise de nystatine per os
D application locale d'un anticandidosique et prise de grisofulvine per os
E prise de nystatine per os, sans traitement local
[177/C/91/I3-2/50-54/0]
Un homme de 72 ans vient vous consulter pour une dysphagie avec sensation de brlure lors de la prise
alimentaire. L'examen clinique est normal, mais l'observation de la cavit buccale rvle une langue
surface paissie, avec villosits rouges entre lesquelles la muqueuse linguale est brun-noir. Il n'y a pas
d'enduit blanchtre sur la langue, ni de raction ganglionnaire.
[177/C/91/I3-2/50-54/1]
A quelle affection correspond le mieux ce tableau clinique? (CS)
A muguet buccal
B langue villeuse candidosique
C cancer de la langue
D dystrophie linguale par carence vitaminique
E aphtose linguale
[177/C/91/I3-2/50-54/2]
Parmi les examens biologiques suivants, quel est celui que vous devez demander en premier lieu? (CS)
A srodiagnostic de la candidose
B hmogramme
C examen bactriologique de la langue
D examen mycologique de la langue
E examen mycologique des selles
[177/C/91/I3-2/50-54/3]
Parmi les micro-organismes suivants, quel est celui qui est le plus frquemment retrouv dans ce type de
lsion? (CS)
A Candida albicans
B Candida tropicalis
C ryptococcus neoformans
D Trichonomas gingivalis
E Nocardia asterodes
[177/C/91/I3-2/50-54/4]

Si l'ensemble des prlvements reviennent ngatifs, quelle sera votre attitude? (CS)
A vous compltez par une radiographie des dents
B vous faites un traitement d'essai par pulvrisation de Biocidan*
C vous compltez par une biopsie de la langue
D vous demandez un examen mycologique des crachats
E vous ne tenez pas compte de ce bilan ngatif et vous prescrivez un traitement antifongique adquat
[177/C/91/I3-2/50-54/5]
Le traitement de cette lsion devra comporter deux des cinq mesures suivantes si vous retenez le diagnostic
de candidose, lesquelles? (CM)
A acidification de la bouche par jus de citron
B alcalinisation de la bouche par bicarbonate
C administration de Grisfuline* per os
D application de Fongizone* suspension
E administration d'Ancotil* per os

[174/S/88/I2-1/35/1]
Devant une tumeur noire de la peau dont le diagnostic clinique n'est pas vident, laquelle des attitudes
diagnostiques suivantes est conseille?
A exrse 3cm des bords
B exrse simple totale
C biopsie partielle pour examen extemporan
D ponction-biopsie pour examen cytologique
E surveillance mdicale attentive

[174/S/88/I2-1/56/2]
Parmi les cancers suivants, quel est celui que la chimiothrapie ne contribue pas gurir?
A lymphosarcome
B mlanome malin
C maladie de Hodgkin
D dysembryome testiculaire
E leucmie aigu lymphoblastique de l'enfant

[174/S/88/I3-1/101/3]
Un jeune adulte de 20 ans voit apparatre, aprs une exposition solaire, une petite zone dpigmente autour
d'un grain de beaut prsent depuis l'enfance et par ailleurs inchang. Quel diagnostic portez-vous?
A nvus pigmentaire en voie de transformation maligne
B nvus de Sutton ("halo nvus")
C Pityriasis versicolor dbutant
D nvus achromique
E nvus dysplasique

[174/S/88/I5-1/35/4]
Devant une tumeur noire de la peau dont le diagnostic clinique n'est pas vident, laquelle des attitudes
diagnostiques suivantes est conseille?
A exrse systmatique 3cm des bords
B exrse simple totale
C biopsie partielle pour examen extemporan
D ponction-biopsie pour examen cytologique
E surveillance simple

[174/S/89/I2-1/10/5]
Parmi les tumeurs malignes suivantes, laquelle mtastase le plus souvent?
A pithlioma basocellulaire
B pithlioma spinocellulaire de la peau
C mlanome malin
D carcinome des cordes vocales
E glioblastome

[174/S/92/ZS-1/59/6]
Dans le mlanome malin primitif, quel est le critre histologique essentiel du pronostic, quelle que soit la
varit anatomoclinique?
A l'inflammation pritumorale
B l'indice mitotique
C le niveau d'invasion du derme
D l'intensit de l'activit jonctionnelle (pidertropisme)

E l'paisseur maximale de la tumeur

[174/S/90/I7-1/82/7]
Parmi les propositions suivantes concernant le mlanome, une seule est exacte, laquelle?
A il survient en rgle sur un nvus prexistant
B il est de meilleur pronostic dans sa forme nodulaire
C il est plus frquent sur le tronc chez la femme
D il ne donne pas de mtastase par voie hmatogne
E son pronostic varie avec l'paisseur de la tumeur

[174/S/91/I3-1/13/8]
Concernant le mlanome, une seule des affirmations suivantes est exacte:
A le mlanome malin est frquent avant la pubert
B le mlanome malin a un potentiel de malignit locorgional exclusif
C le mlanome malin ne se rencontre pas au niveau des muqueuses
D le mlanome malin peut tre achromique
E le mlanome des extrmits a un meilleur pronostic

[174/S/94/ZN-1/10/9]
Quel est le principal facteur associ au pronostic du mlanome?
A l'ge
B le sexe
C l'hrdit
D la surface de la tumeur
E l'paisseur de la tumeur (indice de Breslow)

[174/S/97/ZS-1/16/10]
Le mlanome
A survient en rgle sur un nvus prexistant
B est de meilleur pronostic dans sa forme nodulaire
C est plus frquent sur le tronc chez la femme
D ne donne pas de mtastase par voie hmatogne

E a un pronostic variable avec lpaisseur de la tumeur

[174/S/97/ZN-1/36/11]
Dans lanalyse histo-pathologique dun mlanome malin, lindice de Breslow correspond :
A lextension du tissu tumoral aux diffrentes couches du derme et de lhypoderme
B au nombre de mitoses des cellules malignes par champ, au microscope
C lpaisseur, exprime en millimtres, entre la couche granuleuse et la cellule tumorale la plus
profonde
D lpaisseur exprime en millimtres entre la surface cutane et la cellule tumorale la plus profonde
E la fraction de cellules tumorales en phase de synthse S

[174/M/88/I4-2/61/12]
Une jeune femme prsente sous l'ongle du gros orteil droit une tache noire non douloureuse d'apparition
rcente occupant partiellement la surface sous-unguale. Quels sont les trois diagnostics que vous voquez?
A hmatome sous-ungual
B mlanome malin acral
C nvus pigmentaire sous-ungual
D angiome
E tatouage accidentel

[174/M/89/I4-2/35/13]
Dans le mlanome malin cutan, les facteurs de mauvais pronostic comportent:
A son aspect inflammatoire
B son caractre achromique
C son paisseur suprieure 0,75mm selon Breslow
D son caractre hmorragique
E son invasion du derme papillaire (niveau III de Clark)

[174/M/93/ZS-2/42/14]
Le mlanome malin:
A se prsente toujours comme une lsion brune ou noire
B est plus frquent chez l'enfant
C survient le plus souvent sur un nvus prexistant

D est favoris par les expositions solaires intenses


E peut survenir sur les muqueuses

[174/M/89/I4-2/41/15]
L'exrse d'un nvus cellulaire doit tre propose au patient s'il est:
A pileux
B congnital
C de couleur inhomogne
D localis au visage
E si sa taille a augment rcemment

[174/M/90/I1-1/94/16]
Dans le mlanome malin cutan, on doit accorder une valeur pronostique la classification histologique
propose par:
A Breslow
B Clark et Mimh
C Dukes
D Lukes
E le systme TNM

[174/M/91/I1-1/81/17]
Dans le mlanome malin, l'indice de Breslow:
A mesure la largeur de la tumeur
B mesure son paisseur
C est le meilleur facteur de pronostic actuel
D a une incidence sur la thrapeutique
E varie en fonction de la localisation du mlanome

[174/M/91/I5-2/44/18]
Devant une macule pigmente "grain de beaut", un (plusieurs) des signes suivants voque(nt) un
mlanome malin, lequel (lesquels)?
A coloration inhomogne, polychrome
B contours irrguliers encochs

C surface irrgulire et squameuse


D augmentation de taille rcente
E apparition la pubert

[174/M/91/I6-2/4/19]
Le pronostic d'un mlanome malin est surtout li:
A au niveau d'extension en profondeur
B son paisseur totale
C son type cellulaire
D sa "stroma reaction"
E l'existence d'une ncrose

[174/M/94/ZN-2/104/20]
Le mlanome:
A est une tumeur exclusivement cutane
B a une topographie particulire
C peut survenir sur une lsion prexistante
D peut tre achromique
E est rare chez l'enfant

[174/C/89/I4-2/34-38/0]
Une femme de 25 ans vous consulte en automne pour une lsion pigmente de la jambe qu'elle a remarque
depuis moins de 1 an. La lsion est indolore mais la patiente s'inquite de cette tache qui lui parat avoir
grossi depuis ses dernires vacances d't sur la Cte d'Azur. Vous notez une tache bruntre de 8mm de
diamtre, sans relief, sur la face externe dumol~let. A l'examen attentif la coloration n'apparat pas tout-fait
homogne, avec des zones brun clair et brun fonc, les limites sont nettes mais irrgulires.
[174/C/89/I4-2/34-38/1]
Quel est le premier diagnostic auquel vous devez penser en fonction de ses implications pronostiques? (CS)
A tache "caf au lait"
B verrue sborrhique
C mlanome malin superficiel extensif
D nvus pigmentaire
E pithlioma basocellulaire tatou
[174/C/89/I4-2/34-38/2]

Parmi les caractres suivants, vous retrouvez en faveur de cette hypothse diagnostique: (CM)
A l'indolence
B la polychromie
C l'irrgularit des bords
D l'augmentation de taille rcente
E l'absence d'adnopathie
[174/C/89/I4-2/34-38/3]
Parmi les caractres suivants, lequel (lesquels) va (vont) l'encontre d'un diagnostic de lsion maligne?
(CM)
A l'absence de douleur
B l'absence de saignement
C l'absence de relief
D l'absence de nvus prexistant
E aucun des caractres prcits
[174/C/89/I4-2/34-38/4]
Parmi les attitudes suivantes, laquelle (lesquelles) vous parat (paraissent) justifie(s) en fonction des seules
donnes cliniques? (CM)
A abstention et surveillance
B dtruire la totalit de la lsion par lectrocoagulation
C faire une ponction l'aiguille pour tude cytologique
D faire enlever d'emble la totalit de la lsion
E faire une biopsie en bordure de la lsion
[174/C/89/I4-2/34-38/5]
L'tude anatomopathologique montre qu'il s'agit d'un nvus jonctionnel. Parmi les propositions suivantes
concernant le nvus jonctionnel, choississez la (les) proposition(s) vraie(s): (CM)
A tumeur bnigne du systme pigmentaire
B lsion susceptible d'voluer vers un mlanome malin
C tumeur malignit purement locale
D tumeur maligne grave
E lsion comportant des thques intrapidermiques au contact de la basale
[174/C/90/I7-1/33-36/0]
Une femme de 37 ans consulte pour un nvus sur le mollet gauche apparu rcemment et qui a rapidement

augment de volume. A l'examen, vous notez une discrte surlvation sans infiltration cutane, avec un
noircissement localis du nvus qui mesure 7mm 5mm. Vous suspectez un mlanome malin et faites
raliser une biopsie-exrse.
[174/C/90/I7-1/33-36/1]
En dehors du revtement cutan, quelles sont les autres localisations primitives possibles du mlanome
malin? (CM)
A poumon
B chorode
C foie
D ovaire
E muqueuse digestive
[174/C/90/I7-1/33-36/2]
Quel(s) est (sont), parmi cette liste, l'(les) tat(s) prcancreux des mlanomes malins? (CM)
A nvus bleu
B mlanose de Dubreuilh
C nvus jonctionnel
D nvomatose gigantocellulaire
E nvus de Sutton
[174/C/90/I7-1/33-36/3]
La lsion est classe niveau II dans la classification de Clark et Mihm. A quoi cela correspond-il? (CM)
A paramtre tenant compte du niveau d'invasion pidermique et dermique
B paramtre tenant compte de l'paisseur tumorale maximale
C tumeur entre 0,7 et 2mm d'paisseur
D effraction de la membrane basale et pntration du derme papillaire
E tumeur de plus de 2mm d'paisseur
[174/C/90/I7-1/33-36/4]
La lsion est stade I de la classification de Breslow qui prend en compte: (CS)
A le degr de diffrenciation
B l'index mitotique
C l'extension intradermique
D l'paisseur maximale
E l'intensit des emboles vasculaires

[174/C/96/ZN/12-15/0]
Une femme de 30 ans, brune peau mate, a sur la jambe droite une tumeur pigmente. Cette lsion a
dbut plusieurs annes auparavant. On trouve un nodule pigment de 1 centimtre de diamtre, reposant
sur une plaque pigmente bords irrguliers. La malade a un psoriasis dissmin trait autrefois par arsenic
et plus rcemment par un rtinode. Elle a vcu longtemps au bord de la Mditerrane et s'est beaucoup
expose au soleil. Sa mre a eu un mlanome malin il y a 10 ans. Le diagnostic anatomopathologique est
celui de mlanome malin.
[174/C/96/ZN/12-15/1]
Tous les diagnostics suivants auraient pu tre voqus, sauf un, lequel? (CS)
A histiocytofibrome pigment
B maladie de Bowen
C verrue sborrhique pigmente
D mlanome du Dubreuilh
E nvus pigmentaire
[174/C/96/ZN/12-15/2]
Le diagnostic aurait d tre port avant l'apparition du nodule. Quel(s) lment(s) aurait (auraient) d
alerter le clinicien? (CM)
A caractre irrgulier des bords
B polychromie
C localisation la jambe
D augmentation de surface
E ulcration
[174/C/96/ZN/12-15/3]
Quel est le facteur histologique qui a la plus grande importance pronostique? (CS)
A ulcration pidermique
B niveau d'envahissement dermique, dit "de Clark"
C index mitotique
D paisseur de la tumeur (Breslow)
E charge pigmentaire
[174/C/96/ZN/12-15/4]
Quels sont les facteurs de risque qui ont pu intervenir dans le dterminisme de ce mlanome malin? (CM)
A type de peau de la malade
B expositions solaires

C antcdent de mlanome chez la mre


D traitement par l'arsenic
E psoriasis

[174/D/90/I7-1/D1/0]
Une jeune femme de 32 ans consulte pour une lsion pigmentaire du gros orteil gauche pri-unguale,
apparue il y a 2 ans la suite d'une grossesse. Cette lsion a augment progressivement de taille: 22mm de
diamtre lors de la consultation. Il n'y a pas d'adnopathie inguinale aprs l'histologie en extemporane,
une amputation du gros orteil a t effectue. L'anatomie pathologique rvle un mlanome malin,
d'paisseur maximale 3,4mm et correspondant Clark V.
[174/D/90/I7-1/D1/1]
Quels sont les signes cliniques non dcrits permettant de suspecter qu'il s'agissait d'un mlanome malin et
non d'un nvus?
[174/D/90/I7-1/D1/2]
Citez les trois principaux types anatomocliniques de mlanome malin.
[174/D/90/I7-1/D1/3]
A quoi correspondent, sur le plan histologique, les niveaux de Clark?
[174/D/90/I7-1/D1/4]
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demanderiez-vous dans le bilan d'extension?
[174/D/90/I7-1/D1/5]
Quels sont les lments pronostiques favorables de ce tableau clinique?
[174/D/90/I7-1/D1/6]
Quels sont les lments pronostiques dfavorables de ce tableau clinique?
[174/D/90/I7-1/D1/7]
Quels seront les siges de rechute les plus probables?

[23/S/90/I7-1/21/1]
Un prurit gnital fait voquer les diagnostics suivants, sauf un, lequel?
A diabte
B nvrodermite
C syphilis primo-secondaire
D candidose
E pdiculose

[23/S/90/I7-1/20/2]
Une seule des cinq affections suivantes est une ruption vsiculeuse et prurigineuse gnralise, laquelle?
A zona

B varicelle
C pdiculose
D lichnification
E trichophytie

[23/M/89/I5-2/27/3]
Un prurit localis l'anus doit faire rechercher:
A une syphilis
B une oxyurose
C un eczma de contact
D une candidose digestive
E une pemphigode bulleuse

[23/M/89/I6-2/50/4]
Devant un prurit gnralis sans lsion dermatologique, on voque:
A une rtention biliaire extrahpatique
B une rtention biliaire intrahpatique
C une maladie de Hodgkin
D une tuberculose
E une insuffisance rnale aigu

[23/M/90/I1-1/115/5]
Un prurit gnralis peut tre caus par:
A une maladie de Hodgkin
B une cholestase
C une insuffisance rnale chronique
D une insuffisance respiratoire chronique
E une maladie de Vaquez

[23/M/90/I6-2/106/6]
Parmi les affections suivantes, une (plusieurs) est (sont) habituellement prurigineuse(s), laquelle
(lesquelles)?
A pemphigode bulleuse

B varicelle
C lichnification
D acn
E lichen

[23/C/91/I6-2/42-45/0]
Un homme de 55 ans consulte pour un prurit diffus apparu depuis 1 mois sans lsions cutanes au dbut,
puis accompagn de lsions cutanes qu'il attribue au grattage. Un traitement antihistaminique per os a t
inefficace, ainsi que divers traitements locaux : baume du Prou, Clestoderm* Nomycine, Hexomdine*
solution.Le malade a maigri de 7kg en 3 mois. Il a eu un ulcre de jambe, aujourd'hui cicatris, qui serait
accompagn d'un eczma d aux pommades appliques. Il a subi une cholcystectomie il y a 5 ans. Sa
femme souffre depuis plusieurs annes d'un prurit modr apparaissant le soir au dshabillage.Les lsions
cutanes dissmines sont en stries linaires. Il existe un ictre conjonctival. Le foie mesure 21cm sur la
ligne mamelonnaire. La rate n'est pas palpable. La radiographie de thorax est normale.
[23/C/91/I6-2/42-45/1]
Les lsions cutanes de ce malade sont : (CS)
A spcifiques de la maladie causale
B secondaires une sensibilisation par topique
C sans rapport avec l'histoire actuelle
D secondaires au prurit
E tmoins d'une surinfection
[23/C/91/I6-2/42-45/2]
L'une des donnes de l'interrogatoire oriente vers la cause de ce prurit: (CS)
A antcdent d'ulcre de jambe
B inefficacit des antihistaminiques
C antcdent d'eczma
D inefficacit des corticodes locaux
E amaigrissement
[23/C/91/I6-2/42-45/3]
Certaines donnes de l'examen clinique orientent vers la cause de ce prurit: (CM)
A stries cutanes linaires
B prurit de son pouse
C hpatomgalie
D cicatrice de cholcystectomie

E ictre conjonctival
[23/C/91/I6-2/42-45/4]
Quel examen complmentaire est utile la recherche de la cause? (CS)
A cratininmie
B numration formule sanguine
C biopsie cutane avec immunofluorescence
D phosphatases alcalines sriques
E enzyme de conversion de l'angiotensine

[175/S/88/I4-1/58/1]
Les localisations cutanes habituelles du psoriasis vulgaire sont: les genoux, les coudes, la rgion lombosacre. Quelle autre localisation est trs frquente?
A les ongles
B le cuir chevelu
C les plis gnitaux
D la rgion palmaire
E la muqueuse gnitale

[175/S/88/I7-1/47/2]
Chez un adulte ayant un intertrigo sigeant dans tous les grands plis du corps, lequel des diagnostics
suivants est envisager en premier?
A maladie de Bowen
B syphilis secondaire
C pidermomycose Trichophyton rubrum
D psoriasis
E staphylococcie

[175/S/93/ZN-1/21/3]
La plaque de psoriasis est caractrise par un des signes suivants:
A son manque de limitation
B sa desquamation importante
C sa vsiculisation

D son infiltration profonde


E sa localisation prfrentielle sur le visage

[175/S/89/I5-1/47/4]
Dans le psoriasis pustuleux localis, les pustules ont les caractres suivants, sauf un, lequel?
A sont amicrobiennes
B atteignent souvent les paumes et les plantes
C atteignent souvent le cuir chevelu
D peuvent s'accompagner d'une atteinte articulaire
E sont sensibles aux rtinodes

[175/S/96/ZS-1/52/5]
Au cours du psoriasis on peut observer:
A des bulles
B des vsicules
C des nodules
D des pustules
E aucune des lsions cites ci-dessus

[175/S/90/I6-1/91/6]
Parmi les examens complmentaires suivants, lequel est le plus utile au diagnostic de psoriasis pustuleux?
A tude bactriologique du pus
B tude des immunoglobulines sriques
C histologie de la pustule
D groupage HLA
E recherche d'une polynuclose sanguine

[175/S/91/I1-1/78/7]
Un adulte a des squames trs paisses sur le cuir chevelu, associes un rythme intense du pli
interfessier. Un des cinq diagnostics suivants est le plus vraisemblable, lequel?
A pidermomycose Candida
B teigne microscopique
C sborrhe

D psoriasis
E nvrodermite

[175/S/91/I6-1/22/8]
Quelle est la proposition exacte sur le psoriasis?
A est une dermatose rythmatovsiculeuse
B respecte les muqueuses
C l'atteinte psoriasique du cuir chevelu est responsable d'une alopcie localise
D peut s'observer chez le nourrisson
E l'exposition solaire est en gnral un facteur d'aggravation

[175/S/95/ZN-1/34/9]
La corticothrapie gnrale est frquemment utilise en dermatologie. Dans quelle affection est-elle contreindique?
A pemphigus
B psoriasis pustuleux
C dermatomyosite aigu
D pemphigode bulleuse
E lupus rythmateux aigu

[175/M/97/ZS-2/7/10]
Le psoriasis vulgaire peut se compliquer de :
A rythrodermie
B arthropathies
C atteinte cardiaque
D atteinte rnale
E transformation pustuleuse

[175/M/88/I1-2/54/11]
Quel(s) traitement(s) prconisez-vous pour des lsions de psoriasis limites aux coudes et aux genoux?
A PUVA-thrapie
B corticodes locaux

C trtinate (Tigason*)
D mthotrexate intramusculaire
E vaseline salicyle

[175/M/96/ZN-2/54/12]
Chez une patiente suspecte d'un psoriasis des plis sous-mammaires, quels sont les territoires o vous devez
rechercher d'autres lsions psoriasiques pour conforter votre diagnostic?
A cuir chevelu
B ombilic
C ongles
D sillon interfessier
E paumes et plantes des pieds

[175/M/90/I1-1/116/13]
Parmi les mdicaments suivants administrs per os, quels sont ceux qui sont susceptibles d'aggraver le
psoriasis ou de rvler un psoriasis latent?
A les sels de lithium
B les sels d'or
C les bta-bloquants
D les inhibiteurs calciques
E la D-pnicillamine

[175/M/92/ZS-2/45/14]
Parmi les propositions suivantes concernant le psoriasis, vous retenez:
A c'est une ruption rythmatovsiculeuse
B c'est une dermatose alopciante
C il peut atteindre le visage
D les zones lectives sont la saigne des coudes et les creux poplits
E il peut se compliquer de pustules

[175/M/90/I6-2/114/15]
Quelles sont les localisations observes au cours du psoriasis?
A ongle

B cuir chevelu
C paume
D avant-bras
E lombes

[175/M/90/I7-2/39/16]
Dans le rhumatisme psoriasique:
A la proportion de cas masculins est plus grande que dans la polyarthrite rhumatode
B les articulations interphalangiennes distales sont souvent concernes
C l'atteinte du rachis est possible
D le facteur rhumatode est gnralement absent
E la gravit de l'arthrite est proportionnelle celle de la dermatose

[175/M/91/I3-1/87/17]
A propos du traitement du psoriasis par les rtinodes, quelle(s) rponse(s) est (sont) exacte(s)?
A les rtinodes sont formellement contre-indiqus chez la femme enceinte
B les rtinodes sont contre-indiqus chez l'insuffisant hpatique
C la posologie habituelle est de 1mg/kg/j
D les rtinodes sont contre-indiqus en cas de psoriasis pustuleux
E les rtinodes peuvent se prescrire en association avec la PUVA-thrapie

[175/M/92/ZN-2/63/18]
Quelles lsions peuvent tre observes au cours du psoriasis?
A rythme
B squame
C pustule
D vsicule
E ulcration

[175/M/97/ZN-1/66/19]
Le psoriasis tendu, en grandes plaques rythmato-squameuses, peut tre trait par :
A puvathrapie (photochimiothrapie)

B mthotrexate
C corticothrapie gnrale
D antibiothrapie
E rtipuvathrapie (rtinode et PUVA)

[175/C/88/I7-2/77-80/0]
Une femme de 35 ans, employe de bureau, vous consulte pour une dermatose non prurigineuse voluant
par pousses depuis l'ge de 32 ans. D'aprs la patiente, la pousse actuelle serait lie des ennuis
familiaux rcents. A l'examen, vous notez la prsence de plaques rythmatosquameuses multiples,
sigeant aux jambes, dans la rgion lombaire, le tronc et au cuir chevelu, sans entraner d'alopcie. La
patiente ne prsente pas de signes gnraux.
[175/C/88/I7-2/77-80/1]
Quel est votre diagnostic? (CS)
A eczma
B lichen
C pityriasis ros de Gibert
D psoriasis
E pityriasis versicolor
[175/C/88/I7-2/77-80/2]
Dans la pathologie voque, il n'est pas exceptionnel d'observer: (CM)
A un dme des membres infrieurs
B une atteinte des grands plis
C une atteinte conjonctivale
D des dformations articulaires priphriques
E un hippocratisme digital
[175/C/88/I7-2/77-80/3]
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demanderez-vous? (CM)
A un prlvement bactriologique cutan
B un prlvement viral cutan
C un examen cutan en immunofluorescence directe
D un prlvement mycologique cutan
E aucune des propositions ci-dessus
[175/C/88/I7-2/77-80/4]

Votre traitement comportera: (CS)


A pnicilline par voie orale
B PUVA-thrapie
C anti-inflammatoires non strodiens
D antimycosiques locaux
E drivs synthtiques de la vitamine A per os
[175/C/90/I7-2/60-63/0]
Un homme de 24 ans consulte pour la premire fois pour une dermatose rythmatosquameuse non
prurigineuse, faite de plaques bien limites de 5 20cm2 de surface, rouges, recouvertes de squames
blanches qui se dtachent facilement. L'interrogatoire apprend que l'ruption a commenc plusieurs mois ou
annes auparavant mais qu'elle se limitait des plaques du mme type au niveau des faces d'extension des
membres. Le patient n'avait appliqu jusqu'alors que des topiques locaux obtenus sans ordonnance et dont il
ne se rappelle plus le nom. Les rsultats taient d'ailleurs nuls ou mdiocres. La pousse actuelle parat
avoir t secondaire une situation professionnelle rcemment conflictuelle. On note par ailleurs un tat
desquamatif du cuir chevelu et une hyperkratose distale sous-unguale au niveau de quelques doigts.
L'examen somatique est par ailleurs normal. Il ne semble pas y avoir de signes articulaires. L'interrogatoire
ne retrouve pas d'antcdent familial du mme type. L'tat gnral est bien conserv. Le patient a eu trois
pousses d'aphtes buccaux au cours de l'anne coule. Il a t opr d'une fissure anale il y a 2 ans. Sa
mre est asthmatique.
[175/C/90/I7-2/60-63/1]
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) confirme(nt) le diagnostic? (CM)
A biopsie cutane
B radiographie du thorax
C recherche d'anticorps antipiderme
D cytodiagnostic
E immunofluorescence directe
[175/C/90/I7-2/60-63/2]
Quel(s) est (sont) l'(les) lment(s) qui, dans l'observation, est (sont) en faveur du diagnostic que vous avez
retenu? (CM)
A aphtes buccaux
B hyperkratose sous-unguale
C mre asthmatique
D desquamation du cuir chevelu
E plaques aux faces d'extension des membres
[175/C/90/I7-2/60-63/3]
Parmi les questions suivantes poses par votre patient, vous pouvez rpondre affirmativement : (CM)

A est-ce contagieux?
B mes enfants risquent-ils d'avoir la mme chose?
C faut-il faire un rgime alimentaire?
D faut-il viter le soleil?
E l'volution est-elle prvisible?
[175/C/90/I7-2/60-63/4]
Parmi les traitements suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous n'utiliserez srement pas chez ce
patient? (CM)
A dioxyanthranol
B corticothrapie locale
C mthotrexate
D PUVA
E caryolysine locale

[175/D/89/I7-1/D6/0]
Une femme de 28 ans consulte pour une dermatose rythmatosquameuse datant de l'enfance. Le dbut
remonte l'ge de 12 ans, une priode o l'enfant a eu des problmes scolaires, secondaires eux-mmes
des problmes familiaux succdant au dcs de ses grands-parents. On a not une pousse trs importante
cette poque, puis la suite d'une hospitalisation en dermatologie une rgression totale a t observe.
Mais, depuis elle a eu plusieurs pousses moins importantes entre celles-ci elle gardait cependant presque
toujours quelques plaques rythmatosquameuses de la taille d'une pice de 5 F sur la face d'extension des
coudes et des genoux. On a la notion d'une dermatose similaire chez le pre et un oncle. Il y a quelques
mois, la suite d'une menace de licenciement: pousse plus importante avec apparition de nombreuses
lsions plus petites (en gouttes) sur l'ensemble du corps, et de quelques plaques plus grosses dans les
rgions lombaires et prtibiales. Nanmoins, d'assez larges zones de peau saine sont prserves. Elle est
marie depuis 5 ans, sans enfant. Elle dsirait vivement une grossesse, mais malgr une surveillance
gyncologique stricte, pour l'instant, ses espoirs sont dus. Cette "strilit", mal vcue, a peut-tre
contribu elle aussi aggraver la dermatose. Elle apporte des ordonnances de pommades prescrites par un
dermatologue: vaseline salicyle 5% et, avec prudence, pommades corticodes. La patiente dclare que,
lorsqu'elle suit le traitement minutieusement, son tat s'en trouve trs nettement amlior, mais elle le
trouve fastidieux car elle "en a assez de se tartiner tous les soirs avec des pommades".
[175/D/89/I7-1/D6/1]
Quel est votre diagnostic?
[175/D/89/I7-1/D6/2]
Une biopsie est-elle indispensable dans ce cas? Justifiez votre rponse.
[175/D/89/I7-1/D6/3]
Compte tenu des donnes ci-dessus, quelle thrapeutique pouvez-vous lui conseiller? Donnez en quelques
mots le principe et les modalits.
[175/D/89/I7-1/D6/4]
La malade se dclare intresse par ce traitement, mais elle vous pose la question suivante: "Un de mes
amis a t trait pour la mme maladie par des rtinodes (trtinate (<+><+>Tigason*)), me le conseillez-

vous?" Que lui rpondez-vous et pourquoi?


[175/D/89/I7-1/D6/5]
Quelles sont les raisons qui peuvent vous pousser renoncer l'utilisation de la corticothrapie locale dans
ce cas?
[175/D/91/I1-1/D5/0]
Une femme de 52 ans a des antcdents d'hypertension artrielle traite par bta-bloquants. Elle prend par
ailleurs une benzodiazpine pour des troubles du sommeil. 1 mois aprs un dcs familial, elle voit
apparatre la face postrieure des avants-bras des plaques rythmatosquameuses formes de grosses
squames sches et blanchtres. Ces plaques sont bien limites et asymptomatiques. Il existe galement un
intertrigo inguinal et interfessier, rouge vif, bien limit, sans squame, ainsi qu'une omphalite borde de
squames jauntres. Les lsions de l'avant-bras sont vraisemblablement de nature psoriasique.
[175/D/91/I1-1/D5/1]
En cas de doute diagnostique, quel examen pouvez-vous effectuer pour confirmer ce diagnostic?
[175/D/91/I1-1/D5/2]
Quelle est l'tiologie la plus probable des intertrigos prsents par la patiente?
[175/D/91/I1-1/D5/3]
Quel(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des avants-bras?
[175/D/91/I1-1/D5/4]
Quel(s) traitement(s) proposez-vous pour les lsions des plis?
[175/D/91/I1-1/D5/5]
Faut-il modifier le traitement antihypertenseur?

[26/S/93/ZN-1/30/1]
Un purpura des membres infrieurs chez un enfant avec fbricule et bon tat gnral voque en premier:
A leucmie aigu
B macroglobulinmie de Waldenstrm
C piqres de puce
D angine monocytes
E purpura rhumatode

[26/S/89/I2-1/71/2]
Un purpura vasculaire a ces caractristiques, sauf une, laquelle?
A il est surtout ptchial
B il est le plus souvent infiltr
C il s'accompagne d'hmorragies muqueuses
D il peut tre en rapport avec une prise mdicamenteuse
E il peut tre rvlateur d'une collagnose

[26/S/93/ZS-1/22/3]
Un purpura bulleux et ncrotique des membres infrieurs chez un homme de 65 ans voque, en premier
lieu, un des cinq diagnostics suivants, lequel?
A dysglobulinmie
B purpura rhumatode
C fibrinolyse aigu
D purpura thrombopnique
E purpura par thrombopathie

[26/S/92/ZS-1/17/4]
En prsence d'un purpura ptchial d'apparition rcente chez une jeune fille de 18 ans, vous demandez en
premire intention dans un but diagnostique:
A un taux de prothrombine
B une numration de plaquettes
C un bilan de coagulation intravasculaire dissmine
D un dosage de facteur de Willebrand
E une srologie de la mononuclose infectieuse

[26/M/88/I2-2/58/5]
Un purpura ptchial et ecchymotique, cutano-muqueux, diffus et hmorragique, doit faire discuter:
A une thrombopnie
B une hmophilie
C un dficit en vitamine K
D un dficit en facteur V
E un dficit en facteur de Willebrand

[26/M/90/I6-1/113/6]
Devant un purpura les arguments en faveur d'une vascularite allergique comportent:
A le caractre palpable
B la localisation aux membres infrieurs
C la survenue aprs une antibiothrapie prolonge
D l'association un allongement du temps de saignement
E l'existence de gingivorragies

[26/M/90/I1-2/13/7]
Un enfant de 7 ans prsente des pistaxis et un purpura ecchymotique. Parmi les propositions suivantes,
laquelle (lesquelles) devez-vous voquer?
A une hmophilie B svre
B une thrombopnie
C une carence majeure en vitamine K
D une thrombopathie congnitale
E un dficit en facteur de Hageman (facteur XII)

[26/M/90/I3-1/114/8]
Un purpura ptchial peut tre observ dans:
A une hmophilie
B une maladie de Willebrand typique
C une thrombopnie
D une fragilit capillaire

E une cryoglobulinmie mixte

[26/M/90/I6-2/9/9]
Dans quelle(s) situation(s) peut-on observer habituellement un purpura ptchial?
A scorbut
B thrombopnie infrieure 50000mm3
C maladie de Moschcowitz
D maladie de Willebrand
E surdosage en hparine

[26/M/94/ZS-1/9/10]
Un purpura vasculaire peut tre li :
A septicmie mningocoques
B aplasie mdullaire
C hmophilie
D cryoglobulinmie
E purpura rhumatode

[26/C/88/I2-2/62-69/0]
Une femme de 25 ans est hospitalise en raison de l'apparition d'un purpura ptchial et ecchymotique,
cutano-muqueux, avec pistaxis et gingivorragies. Elle n'a pas d'antcdent pathologique. L'examen ne
dcle ni adnopathie ni splnomgalie. La temprature est 37C; le fond d'il est normal.
L'hmogramme montre les rsultats suivants: hmaties: 4000000/mm3, hmoglobine, 12g/100ml,
hmatocrite, 36%; plaquettes, 5000/mm3; leucocytes, 5000/mm3, dont polynuclaires neutrophiles, 60%,
lymphocytes, 30% et monocytes, 10%.
[26/C/88/I2-2/62-69/1]
Parmi les cinq hypothses diagnostiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) que vous pouvez exclure sur
les arguments cliniques et biologiques dont vous disposez? (CM)
A leucmie aigu
B purpura rhumatode
C purpura thrombopnique idiopathique
D insuffisance mdullaire
E maladie de Willebrand
[26/C/88/I2-2/62-69/2]
Parmi les examens suivants, il est indispensable de raliser sans dlai: (CM)

A temps de saignement (Ivy)


B tude de la coagulation
C tude de l'agrgation plaquettaire en prsence d'ADP
D mesure de la dure de vie des plaquettes marques au 51Cr
E mylogramme
[26/C/88/I2-2/62-69/3]
Les rsultats des examens prcdents sont normaux. Vous cherchez alors une cause infectieuse latente ou
passe inaperue. Parmi les examens utiles vous en prescrivez un (plusieurs) parmi les suivants: (CM)
A intradermoraction tuberculinique, 10 units
B ponction lombaire
C srodiagnostic de toxoplasmose
D anticorps anti-VIH
E srodiagnostic de Wright
[26/C/88/I2-2/62-69/4]
Vous compltez en outre l'enqute tiologique par un (plusieurs) des examens suivants, lequel (lesquels)?
(CM)
A biopsie mdullaire
B anticorps antinuclaires
C recherche d'agglutinines irrgulires
D recherche d'anticorps antileucoplaquettes (anti-HLA)
E immunolectrophorse du srum
[26/C/88/I2-2/62-69/5]
Les rsultats des examens prcdents sont normaux ou ngatifs. Vous n'avez cependant pas attendu pour
prescrire un traitement. Celui-ci comporte, en premire intention, un des choix suivants: (CS)
A corticode per os, 0,1mg/kg/j
B corticode intramusculaire, 0,1mg/kg/j
C corticode per os, 1mg/kg/j
D corticode intramusculaire, 1mg/kg/j
E corticode per os 1mg/kg/j et Synacthne* immdiat, 0,25mg intramusculaire
[26/C/88/I2-2/62-69/6]
8 jours plus tard, la patiente a 20000 plaquettes par mm3. Le syndrome hmorragique ne s'est pas major.
Vous dcidez alors une des attitudes suivantes: (CS)

A augmentation des corticodes 5mg/kg/j


B transfusions plaquettaires
C splnectomie
D adjonction d'un immunosuppresseur
E ne pas modifier le traitement ce stade
[26/C/88/I2-2/62-69/7]
3 mois plus tard, la patiente a 300000 plaquettes par mm3, lors d'une consultation de surveillance. Le
traitement est arrt depuis 15 jours. Vous lui donnez un (plusieurs) des conseils suivants: (CM)
A interdiction dfinitive de toute grossesse
B contre-indication absolue aux stroprogestatifs
C surveillance des plaquettes par numrations trimestrielles en raison du risque de rechute
D contre-indication dfinitive aux injections intramusculaires
E ncessit d'une enqute familiale par hmogramme et plaquettes chez les ascendants et collatraux
[26/C/88/I2-2/62-69/8]
5 ans plus tard, la gurison semble acquise cependant ce cas constitue une contre-indication permanente:
(CM)
A aux antiagrgants plaquettaires
B l'hparinothrapie
C aux antivitaminiques K
D aux thrombolytiques
E aucune des thrapeutiques prcdentes
[26/C/89/I5-1/60-63/0]
Un enfant de 8 ans sans antcdent particulier prsente brusquement au retour d'une promenade un purpura
des membres infrieurs fait de petites taches ne s'effaant pas la vitropression, certaines tant un peu
palpables (papuleuses). Il souffre dans les genoux et les chevilles et a eu un peu mal au ventre. Il n'y a pas
d'hmorragie muqueuse.
[26/C/89/I5-1/60-63/1]
Quels sont les trois lments cliniques en faveur de l'origine vasculaire de ce purpura? (CM)
A l'absence d'effacement la vitropression
B la prsence d'lments papuleux
C les douleurs articulaires
D l'absence de fivre
E l'absence d'hmorragie muqueuse

[26/C/89/I5-1/60-63/2]
Lequel des examens suivants vous parat utile? (CS)
A radiographie pulmonaire
B bilan rnal
C dosage des IgE
D test de transformation lymphoblastique la phytohmagglutinine
E bilan hpatique
[26/C/89/I5-1/60-63/3]
Lequel des diagnostics suivants vous semble retenir? (CS)
A purpura thrombopnique idiopathique
B cryoglobulinmie
C toxidermie
D purpura rhumatode
E hmopathie
[26/C/89/I5-1/60-63/4]
Lequel des traitements suivants est envisager? (CS)
A corticothrapie (prednisone 1mg/j)
B traitement antibiotique (Oracfal*)
C traitement antihistaminique (Polaramine*)
D traitement anti-inflammatoire (Indocid*)
E aucun
[26/C/91/I3-2/68-75/0]
Un garon de 9 ans est amen aux urgences pdiatriques adress par le mdecin traitant en raison de
l'apparition brutale d'un purpura. L'enfant prsente un purpura ptchial et ecchymotique diffus. Il n'existe
pas de raideur mninge, la temprature est 37C. On ne note ni adnopathie ni splnomgalie. Le bilan
biologique est le suivant: hmaties, 5.10exp12]/l; hmoglobine, 145g/l; hmatocrite, 0,44%; leucocytes,
7,4.10exp9]/l, dont polynuclaires neutrophiles, 57%, monocytes, 7%, lymphocytes, 36%; plaquettes,
13.10exp9]/l; taux de prothrombine, 83%; temps de cphaline activ, tmoin, 29 secondes; malade, 32
secondes; fibrinogne, 2,82g/l; temps de saignement (Ivy incision), 21 minutes.
[26/C/91/I3-2/68-75/1]
Les examens biologiques pratiqus montrent les anomalies suivantes: (CM)
A une anmie
B une hyperlymphocytose

C un allongement du temps de saignement


D un allongement du temps de cphaline activ
E une thrombopnie
[26/C/91/I3-2/68-75/2]
Pour valuer le risque immdiat de survenue d'une hmorragie grave, vous effectuez: (CS)
A une chographie abdominale
B un lectrocardiogramme
C une radiographie pulmonaire
D un examen du fond d'il
E une biopsie ostomdullaire
[26/C/91/I3-2/68-75/3]
Afin de prciser le mcanisme l'origine de l'anomalie observe sur l'hmogramme, vous pratiquez un des
examens suivants: (CS)
A une scintigraphie osseuse
B un mylogramme
C une numration des rticulocytes
D une radiculographie
E un dosage du fer srique
[26/C/91/I3-2/68-75/4]
Le critre d'interprtation de l'examen pratiqu est: (CS)
A l'aspect des hmaties
B la formule d'Arneth
C le nombre de mgacaryocytes
D le nombre de rticulocytes
E le taux de fer srique
[26/C/91/I3-2/68-75/5]
Ce critre d'interprtation permet de distinguer: (CM)
A un mcanisme central
B un mcanisme priphrique
C une aplasie mdullaire
D une affection lie une leucmie aigu

E une affection lie une carence martiale


[26/C/91/I3-2/68-75/6]
Chez cet enfant, les mdicaments que vous prescrivez en premire intention sont: (CS)
A des corticodes
B des antiagrgants plaquettaires
C des vitamines
D de l'hparine
E du fer
[26/C/91/I3-2/68-75/7]
En cas d'chec de ce premier traitement, les autres ressources thrapeutiques sont: (CM)
A les gammaglobulines intraveineuses
B les antivitamines K
C la splnectomie
D les bta-bloquants
E l'appendicectomie
[26/C/91/I3-2/68-75/8]
Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) est (sont) indispensable(s) pour valuer les chances de
russite d'un traitement chirurgical? (CM)
A srologies virales
B tude de la squestration splnique des plaquettes
C lymphographie
D chographie cardiaque
E radiographie de l'abdomen sans prparation

[26/D/93/ZS/D9/0]
Une femme de 43 ans est hospitalise pour une nouvelle pousse d'un purpura des membres infrieurs
voluant depuis 48 heures. Les lsions cutanes sont polymorphes, certains lments purpuriques tant
ptchiaux, d'autres entours d'un halo rythmateux palpable, d'autres enfin prennent un aspect ncrotique.
La patiente signale d'autre part une certaine sensibilit au froid, caractrise par l'apparition d'une cyanose
paroxystique des extrmits (doigts et orteils) survenant chaque refroidissement. L'tat gnral de la
patiente est conserv, elle est apyrtique. L'examen clinique ne montre pas d'autre anomalie: l'auscultation
cardiaque et pulmonaire est normale, les pouls priphriques sont parfaitement perus, l'examen
neurologique est normal, les aires ganglionnaires sont libres, il n'y a pas d'hpatomgalie ni de
splnomgalie.L'hmogramme donne les rsultats suivants: leucocytes, 10,1.10exp9]/l, avec 72% de
neutrophiles, 28% de lymphocytes plaquettes, 210.10exp9]/l, hmoglobine 12,2g/dl vitesse de
sdimentation 24 la premire heure: CRP 17mg/l (normale infrieure 15) fibrinogne, 4,2g/l cratinine,

12mg/l ure, 0,35g lectrophorse des protines: protidmie 50g/l, albuminmie 32g/l, alpha-1-globuline
2g/l alpha-2-globuline 7g/l bta-globuline 10g/l gammaglobulines 3g/l. Complment srique: CH5032%
(normale 80120) C460mg/l (normale 120-500) C3600mg (normale 450 860mg/l). Raction de WaalerRose positive au 1/160. La recherche de protinurie est ngative. Bilan d'hmostase: TCA malade 30
minutes, tmoin 29 minutes TP 95%. La recherche de cryoglobulinmie est positive.
[26/D/93/ZS/D9/1]
Quels arguments cliniques observs chez cette malade ont incit rechercher une cryoglobulinmie?
[26/D/93/ZS/D9/2]
Quelles sont, chez cette malade, les anomalies biologiques lies la prsence d'une cryoglobulinmie?
[26/D/93/ZS/D9/3]
Quelles ont t les conditions pratiques de prlvement pour la recherche de cryoglobulinmie? Comment
interprtez-vous les rsultats de l'lectrophorse des protines?
[26/D/93/ZS/D9/4]
Si une biopsie cutane d'un lment purpurique est ralise, quel rsultat en attendez-vous?
[26/D/93/ZS/D9/5]
Les rsultats de la caractrisation de la cryoglobulinmie ont t les suivants: cryoglobulinmie de type II
un taux de 17g/l, constitue d'une IgM monoclonale, d'une IgG polyclonale. Au vu de ces rsultats, quels
examens complmentaires demandez-vous, et dans quel but?
[26/D/93/ZS/D9/6]
Quelles conditions viscrales lies la prsence de la cryoglobulinmie sont redouter dans la surveillance
ultrieure de la patiente?

[168/S/89/I5-1/48/1]
Parmi ces ruptions, une seule est spcifique d'une toxidermie:
A un exanthme maculopapuleux
B un rythme pigment fixe
C un rythme polymorphe
D une urticaire
E une photosensibilisation

[168/S/91/I2-1/61/2]
Les pigeonneaux sont:
A des ulcrations cutanes arrondies, bords nets, entoures d'un bourrelet dur, produites par les sels de
chrome
B des calcifications "en coquille d'uf" des ganglions mdiastinaux
C des lsions cutanes vsiculeuses en bouquet, dues un virus transmis par les volailles
D des nodules silicotiques du parenchyme pulmonaire, de la taille d'un uf de pigeon
E une trichophytie des rgions pilaires observe chez les leveurs d'oiseaux

[168/S/95/ZS-1/22/3]
Parmi les pathologies suivantes, une seule ne constitue jamais un accident cutan mdicamenteux, laquelle?
A psoriasis
B eczma
C rythme pigment fixe
D rythme polymorphe
E dermatite atopique

[168/M/89/I5-1/99/4]
Un ouvrier reoit une projection de soude sur la peau et les vtements. Que devez-vous faire
immdiatement avant tout?
A essuyer sec la peau sans frotter
B dshabiller le patient
C laver abondamment avec une solution d'acide fort
D laver abondamment l'eau courante
E prvenir le SAMU

[168/M/97/ZS-2/54/5]
La prise dun mdicament peut tre lorigine druptions cutanes de type(s) :
A scarlatiniforme
B morbilliforme
C purpurique
D pidermolyse ncrosante
E urticarienne

[168/C/88/I3-1/80-83/0]
Vous avez vu cette jeune femme de 25 ans il y a 3 jours avec une angine rythmatopultace. Vous lui avez
prescrit de la pnicilline G*. La fivre est tombe au 2e our. Au 3e jour surviennent: une rascension
thermique 38,5C; un rythme en plaques trs prurigineuses sur le visage et le thorax; des arthralgies au
niveau de toutes les articulations.
[168/C/88/I3-1/80-83/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)
A mononuclose infectieuse

B scarlatine
C allergie la pnicilline
D lupus rythmateux dissmin
E rhumatisme articulaire aigu
[168/C/88/I3-1/80-83/2]
Quel mcanisme physiopathologique commun peut expliquer l'ensemble des trois symptmes observs au
3e jour? (CS)
A rsistance bactrienne
B raction d'Erxheimer
C rinfection par des germes de sortie
D auto-immunit
E complexes immuns circulants
[168/C/88/I3-1/80-83/3]
Quelle mesure thrapeutique prenez-vous dans l'immdiat? (CS)
A remplacement de la pnicilline par un macrolide
B remplacement de la pnicilline par une cphalosporine
C ajout d'une ttracycline la pnicilline
D ajout d'une cphalosporine la pnicilline
E ajout de prednisone la pnicilline
[168/C/88/I3-1/80-83/4]
Quel examen de laboratoire est ncessaire pour tablir le diagnostic? (CS)
A RAST-pnicilline
B test de transformation lymphoblastique la pnicilline G*
C dosage de complexes immuns circulants
D antibiogramme
E aucun des examens prcdents

[25/S/88/I5-1/39/1]
Quatre des cinq affections ci-dessous peuvent donner des lsions rosives ou ulcreuses de la muqueuse
gnitale masculine. Laquelle est exclure?
A psoriasis
B herps

C donovanose
D aphtose
E carcinome

[25/S/88/I5-1/68/2]
Parmi les prlvements suivants, quel est celui o l'on peut mettre en vidence le trponme au stade
primaire de l'infection syphilitique:
A sang
B liquide cphalo-rachidien
C plaques muqueuses
D chancre
E ruption cutane

[25/S/88/I6-1/61/3]
Parmi les ractions srologiques suivantes utilises pour le diagnostic de la syphilis, laquelle donne la
rponse positive la plus prcoce aprs la survenue du chancre?
A Kline (floculation)
B VDRL (agglutination)
C FTA-ABS (fluorescence)
D TPHA (hmagglutination passive)
E test de Nelson (immobilisation)

[25/S/88/I6-1/74/4]
Devant une ulcration amygdalienne unilatrale de l'adulte jeune, il faut voquer:
A un chancre syphilitique
B une herpangine
C un phlegmon pri-amygdalien
D une diphtrie
E une angine streptocoque du groupe A

[25/S/89/I1-1/42/5]
Le chancre syphilitique typique a un seul des caractres suivants, lequel?
A son incubation est de 10 jours en moyenne

B il est douloureux
C il repose sur une base souple
D il a un fond propre
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[25/S/89/I2-1/74/6]
Les condylomes acumins ont tous ces caractres sauf un, lequel?
A sont dus un Papilloma virus
B se transmettent chez l'adulte au cours de rapports sexuels
C n'ont pas de rle oncogne
D ont un sige frquemment pri-anal
E sont souvent rcidivants

[25/S/89/I2-1/118/7]
Le chancre mou:
A fait suite une incubation de 3 semaines en moyenne
B est douloureux
C repose sur une base indure
D a un fond propre
E s'accompagne d'adnopathies dures, sans priadnite

[25/S/90/I2-1/17/8]
Pour le diagnostic d'un chancre syphilitique, un seul des examens suivants est inutile, lequel?
A l'examen l'ultramicroscope
B le VDRL
C le TPHA
D l'immunofluorescence
E le test de Nelson

[25/S/90/I2-1/72/9]
La premire raction srologique se positiver au cours de la syphilis est:
A la raction de Nelson

B le TPHA
C l'immunofluorescence (FTA)
D la raction de Kline
E la raction du VDRL

[25/S/93/ZN-1/17/10]
Chez un homme, des ulcrations buccales et gnitales rcidivantes font voquer une des cinq affections
suivantes, laquelle?
A lichen plan rosif
B candidose
C aphtose
D herps
E syphilis secondaire

[25/S/91/I1-1/52/11]
Les lsions papulosquameuses de la syphilis secondaire se localisent lectivement toutes les zones
suivantes, sauf une, laquelle?
A dans les plis de flexion des paumes et des plantes
B dans les commissures labiales
C dans les sillons naso-gniens
D la surface du cuir chevelu
E aux organes gnitaux externes

[25/S/91/I3-1/38/12]
Les rosions ou ulcrations suivantes de la muqueuse buccale sont douloureuses, sauf une, laquelle?
A herps
B lichen
C rythme polymorphe
D syphilis
E pemphigus

[25/S/91/I5-1/82/13]
Parmi les caractres cliniques suivants, indiquez celui qui ne se rattache pas habituellement au chancre de

la syphilis primaire:
A induration
B prurit
C tendance spontane la gurison
D absence de raction inflammatoire
E prsence d'une adnopathie satellite

[25/S/92/ZN-1/16/14]
Au cours de la syphilis primaire, les propositions suivantes sont exactes, sauf une, laquelle?
A le chancre est typiquement une rosion
B s'accompagnant d'une adnopathie non inflammatoire
C l'examen au microscope fond noir permet d'affirmer le diagnostic
D le TPHA est le premier test se positiver
E la spectinomycine (Trobicine*) est inefficace

[25/M/88/I7-2/50/15]
Les syphilides papuleuses:
A apparaissent habituellement 30 jours aprs le contage
B peuvent tre squameuses
C touchent lectivement les rgions palmo-plantaires
D sont prurigineuses
E s'accompagnent d'une srologie de la syphilis toujours positive

[25/M/89/I3-2/10/16]
Parmi les cinq MST suivantes, quelles sont les deux qui sont en nette progression?
A MST Chlamydiae trachomatis
B syphilis
C Trichomonas
D gonococcie
E herps

[25/M/91/I2-2/22/17]

Une ulcration buccale peut tre due :


A une agranulocyte
B un herps
C un traitement par le mthotrexate
D un rythme polymorphe
E une syphillis primaire

[25/M/89/I7-2/25/18]
La rosole syphilitique:
A survient 45 jours aprs le chancre
B survient 1 an aprs le chancre
C est trs prurigineuse
D est peu visible
E s'accompagne d'un TPHA positif dans 50% des cas

[25/M/89/I7-2/28/19]
La syphilis secondaire:
A survient 6 8 semaines aprs le chancre
B atteint la peau et les muqueuses
C ne touche pas le cuir chevelu
D comporte des adnopathies superficielles diffuses
E est trs contagieuse

[25/M/90/I1-1/14/20]
L'adnopathie satellite du chancre syphilitique:
A prcde la lsion muqueuse
B est douloureuse
C volue vers la suppuration
D est unique
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte

[25/M/90/I1-2/92/21]

La lgislation franaise rend possible l'obligation de se faire soigner pour les personnes atteintes des
maladies suivantes:
A gonococcie
B SIDA
C syphilis
D tuberculose
E hpatite B

[25/M/90/I7-2/118/22]
En ce qui concerne la syphilis primaire, il faut retenir que:
A la priode d'incubation dure 21 jours
B le chancre dbute par une rosion
C le chancre n'est pas prurigineux
D l'adnopathie satellite est indolore
E la raction de VDRL se positive en rgle au 5e jour d'volution du chancre

[25/M/91/I1-2/93/23]
Un homme de 50 ans a une lsion ulcre du sillon balano-prpucial associe une adnopathie inguinale
homolatrale. Parmi les causes voques d'emble, citez celles qui sont limines a priori:
A syphilis primaire
B chancre mou
C maladie de Kaposi
D herps gnital
E infection mycoplasme

[25/M/91/I3-2/26/24]
Au cours de quelle(s) phase(s) clinique(s) de la syphilis, la recherche directe de Treponema pallidum estelle possible dans les lsions?
A syphilis primaire
B syphilis secondaire
C syphilis latente
D syphilis tertiaire
E syphilis congnitale

[25/M/91/I4-2/60/25]
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le chancre mou?
A il est provoqu par une Klebsiella
B son incubation est de 10 15 jours
C le chancre est auto-inoculable
D l'ulcration est souvent douloureuse
E l'rythromycine est l'un des traitements efficaces

[25/M/96/ZN-2/44/26]
Quels caractres appartiennent au chancre syphilitique habituel?
A base indure
B bords rguliers
C douloureux
D superficiel
E accompagn d'adnopathies

[25/M/97/ZN-2/65/27]
Madame Z., 39 ans, vous consulte pour un petit bouton la vulve apparu depuis trois jours. A lexamen, on
retrouve une ulcration de 1 cm de diamtre, recouverte dune srosit, peine indure ; la palpation est
indolore. Il existe quelques ganglions perus indolores au triangle de Scarpa. Quel(s) diagnostic(s)
soulevez-vous ?
A un herps gnital
B un condylome
C une syphilis
D une donovanose
E un cancer de la vulve

[25/C/88/I2-1/42-46/0]
Un homme de 40 ans, mari, consulte pour une rosion du gland, indolore, base ferme, unique et
accompagne d'une adnopathie homolatrale ferme non inflammatoire apparue depuis 4 ans. Il admet
avoir eu des rapports extra-conjugaux deux reprises, il y a 1 an avec une prostitue et il y a 8 jours avec
une collgue de bureau. Il dit avoir utilis plusieurs reprises, il y a 3 ans, des toilettes publiques
frquentes par des homosexuels, mais il nie absolument avoir eu des rapports cette occasion.
[25/C/88/I2-1/42-46/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)

A chancre mou
B herps
C chancre syphilitique
D aphte
E ulcration gonoccique
[25/C/88/I2-1/42-46/2]
Si l'interrogatoire est fiable, et la dure d'incubation standard, qui peut l'avoir contamin? (CS)
A la collgue de bureau
B l'pouse
C la prostitue
D les siges des toilettes
E aucune des propositions prcdentes n'est exacte
[25/C/88/I2-1/42-46/3]
En l'absence de traitement immdiat de ce patient, quel(s) est (sont) le(s) risque(s) volutif(s)? (CM)
A pididymite
B alopcie
C raction allergique un traitement ultrieur
D lsions linguales
E polyadnopathies
[25/C/88/I2-1/42-46/4]
Si vous instituez le traitement efficace en dose unique, quand le risque de contamination disparat-il? (CS)
A immdiatement
B en 3 jours
C en 1 mois
D en 6 mois
E en 1 an
[25/C/88/I2-1/42-46/5]
Quelle(s) raison(s) peut-il y avoir d'instituer une surveillance clinique tiologique de ce patient? (CM)
A efficacit inconstante du traitement
B risque de rechute mme aprs traitement efficace

C dterminer la fin de contagiosit


D dpister une recontamination
E l'empcher de se rexposer au risque vnrien
[25/C/89/I2-1/6-10/0]
Un homme de 40 ans, mari, consulte pour une rosion du gland indolore, base ferme, unique et
accompagne d'une adnopathie homolatrale ferme non inflammatoire apparue depuis 4 jours. Il admet
avoir eu des rapports extra-conjugaux deux reprises, il y a 1 an avec une prostitue et il y a 8 jours avec
une collgue de bureau. Il se dit inquiet d'avoir utilis plusieurs reprises, il y a 3 ans, des toilettes
publiques frquentes par des homosexuels, mais il nie absolument avoir eu des rapports cette occasion.
[25/C/89/I2-1/6-10/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)
A chancre mou
B herps
C chancre syphilitique
D aphte
E ulcration gonococcique
[25/C/89/I2-1/6-10/2]
Si l'interrogatoire est fiable, et la dure d'incubation standard, qui peut l'avoir contamin? (CS)
A la collgue de bureau
B l'pouse
C la prostitue
D les siges des toilettes
E aucune des propositions prcdentes
[25/C/89/I2-1/6-10/3]
En l'absence de traitement immdiat de ce patient, on pourrait observer l'volution: (CM)
A pididymite
B alopcie
C raction allergique un traitement ultrieur
D lsions linguales
E polyadnopathie
[25/C/89/I2-1/6-10/4]
Si vous instituez le traitement efficace en dose unique, dans quel dlai le risque de contamination disparatil? (CS)

A immdiatement
B en 3 jours
C en 1 mois
D en 6 mois
E en 1 an
[25/C/89/I2-1/6-10/5]
Quelle(s) raison(s) peut-il y avoir d'instituer une surveillance de ce patient? (CM)
A efficacit inconstante du traitement
B risque de rechute mme aprs traitement efficace
C dterminer la fin de contagiosit
D dpister une recontamination
E l'empcher de se rexposer au risque vnrien
[25/C/89/I3-1/78-83/0]
Un homme de 40 ans, reprsentant de commerce, prsente une ruption lgrement infiltre, forme de
petits lments ross de 5 10mm de diamtre, squameux au niveau du tronc et des membres suprieurs.
L'examen clinique montre par ailleurs des adnopathies de petite taille, au niveau des aires cervicales.
L'examen de la muqueuse est normal, il n'y a pas d'hpatosplnomgalie, pas de fivre, l'tat gnral est
bon. 6 semaines auparavant, le patient a eu un coulement purulent urtral pour lequel un traitement par
cycline la dose de 1g par jour a t prescrit, mais n'a t suivi que 2 jours par le patient, en raison d'une
amlioration rapide. 1 semaine avant l'ruption, le patient a repris ce traitement de son propre chef pendant
2 jours, en raison d'un pisode grippal.
[25/C/89/I3-1/78-83/1]
Devant l'aspect dermatologique de l'ruption, quels sont les deux diagnostics que vous voquez? (CM)
A psoriasis en goutte
B toxidermie
C rythrasma
D syphilis secondaire
E varicelle
[25/C/89/I3-1/78-83/2]
Quel examen paraclinique est susceptible de prciser le diagnostic tiologique vraisemblablement en cause
dans ce cas? (CS)
A biopsie cutane
B srologie Chlamydia
C DRL

D uricmie
E test de transformation lymphoblastique aux cyclines
[25/C/89/I3-1/78-83/3]
Les examens complmentaires suivants peuvent avoir un intrt chez ce patient, sauf un, lequel? (CS)
A coloration de Gram sur frottis urtral
B srologie HIV
C TPHA
D immunofluorescence directe anti-Chlamydia sur frottis urtral
E test de Nelson
[25/C/89/I3-1/78-83/4]
Parmi les antibiotiques suivants, lequel n'a aucune efficacit dans le traitement de la maladie responsable de
l'ruption? (CS)
A pnicilline G
B ttracyclines
C spectinomycine
D rythromycine
E benzathine-pnicilline
[25/C/89/I3-1/78-83/5]
Parmi les affirmations suivantes concernant l'infection Chlamydia, laquelle est vraie? (CS)
A elle n'est jamais associe une infection gonocoque
B elle est sensible la spectinomycine
C elle est l'indication d'un traitement minute
D elle peut se compliquer de salpingite chez la femme
E elle ne peut tre mise en vidence que par inoculation sur culture cellulaire
[25/C/89/I3-1/78-83/6]
Parmi les antibiotiques suivants, lequel (lesquels) est (sont) utile(s) dans le traitement des infections
Chlamydia? (CM)
A gentamicine
B pnicilline
C minocycline
D ttracycline

E rythromycine
[25/C/90/I6-1/10-14/0]
Un homme de 30 ans, exerant la profession de routier, consulte pour une rosion superficielle, minime,
non douloureuse, sigeant au niveau du sillon balano-prputial et s'accompagnant d'une adnopathie
satellite. Cette lsion est apparue depuis 48 heures et inquite le malade. Vous envisagez la possibilit d'un
chancre syphilitique.
[25/C/90/I6-1/10-14/1]
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) que vous retenez? (CM)
A la confirmation biologique est inutile
B il faut faire un prlvement sur un couvillon que vous envoyez au laboratoire
C il faut faire pratiquer par le laboratoire un examen de la srosit du chancre au microscope au fond noir
D il faut faire un prlvement sanguin pour examen srologique
E il faut faire un frottis sur une lame pour mise en vidence du trponme
[25/C/90/I6-1/10-14/2]
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'agent de la syphilis, Treponema pallidum?
(CM)
A est une bactrie Gram positif
B est une bactrie hlicodale
C sa culture est impossible
D est un parasite strict de l'homme
E donne un effet cytopathogne caractristique aprs inoculation aux cultures cellulaires (cellules de reins
de singe)
[25/C/90/I6-1/10-14/3]
Parmi les groupes de ractions srologiques ci-dessous, un seul ne concerne que des ractions mettant en
jeu des antignes trponmiques spcifiques: (CS)
A TPHA-VDRL-Nelson
B FTA-TPHA-Kline
C TPHA-FTA-Nelson
D Kline-Nelson-VDRL
E TPHA-FTA-VDRL
[25/C/90/I6-1/10-14/4]
Quelle(s) est (sont) la (les) propositions(s) exacte(s) concernant le diagnostic indirect de la syphilis? (CM)
A les anticorps antitrponmiques apparaissent dans le srum au cours de la phase primaire 20 40 jours
aprs la contamination

B les ractions srologiques se ngativent en 3 mois sans traitement


C la positivit de la raction du FTA est celle qui apparat en premier
D la positivit de la raction de Nelson est celle qui apparat en premier
E une raction de VDRL positive est possible en l'absence de syphilis authentique
[25/C/90/I6-1/10-14/5]
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) de rponses que vous retenez concernant le traitement de la
syphilis? (CM)
A la pnicilline est l'antibiotique de choix
B une seule injection d'Extencilline est suffisante dans le traitement du chancre
C en cas de traitement prcoce, le test de Nelson peut rester ngatif
D le trponme est rsistant la ttracycline
E en cas d'allergie la pnicilline, on utilisera l'rythromycine
[25/C/90/I/78-83/0]
Un homme de 30 ans consulte pour une ulcration du sillon balano-prputial. L'interrogatoire apprend que
cet homme est homosexuel, partenaires multiples. Il a eu 2 ans auparavant une syphilis qui a t traite
par pnicilline; la srologie syphilitique est devenue ngative la suite de ce traitement, d'aprs le patient.
Il a eu plusieurs reprises des urtrites aigus gonococciques, toujours soignes avec succs par
antibiotiques. Il n'a pas d'autre antcdent notable. La lsion actuelle a dbut 8 jours avant la consultation
et s'tend, malgr l'application d'antibiotiques locaux. Il s'agit d'une petite ulcration arrondie, rose,
indolore, dure la palpation. On note la prsence de plusieurs ganglions inguinaux non inflammatoires.
[25/C/90/I/78-83/1]
Quel est le diagnostic le plus probable? (CS)
A syphilis
B chancre mou
C herps
D gonococcie
E aphte
[25/C/90/I/78-83/2]
L'examen au microscope fond noir ne retrouve pas de trponme et la recherche de bacille de Ducrey est
ngative. Quelle conclusion pouvez-vous en tirer? (CS)
A il ne s'agit ni d'une syphilis ni d'un chancre mou
B ces examens peuvent tre faussement ngatifs
C il est inutile de faire des prlvements directs sur les muqueuses gnitales
D en cas de chancre syphilitique, le trponme ne peut tre isol qu'aprs 8 jours d'volution

E aucune des propositions ci-dessus n'est exacte


[25/C/90/I/78-83/3]
Vous demandez une srologie syphilitique. Elle donne les rsultats suivants: TPHA positif au 1/640e
VDRL positif, titre 1/16. Quelle(s) conclusion(s) pouvez-vous en tirer? (CM)
A il peut s'agir de la squelle de sa syphilis antrieure
B il faut faire un test de Nelson qui seul affirmera la syphilis
C il peut s'agir d'une syphilis rcente
D il faut faire un FTA
E aucune des propositions ci-dessus n'est exacte
[25/C/90/I/78-83/4]
Parmi les lments rapports dans l'observation, vous retenez en faveur du diagnostic de chancre mou:
(CM)
A homosexualit
B antcdent de syphilis correctement traite
C ulcration indolore
D prsence d'adnopathies non inflammatoires
E aucune des propositions ci-dessus
[25/C/90/I/78-83/5]
En faveur du diagnostic de syphilis, vous retenez: (CM)
A homosexualit
B antcdent de syphilis correctement traite
C ulcration indolore
D prsence d'adnopathies non inflammatoires
E aucune des propositions ci-dessus
[25/C/92/ZS-1/16-21/0]
Un homme de 35 ans, mari, consulte pour une ulcration du sillon balano-prpucial apparue il y a 3 jours,
unique, non suppurative, reposant sur une base indure et s'accompagnant d'une adnopathie inguinale
homolatrale, ferme, indolore, sans priadnite. Il reconnat avoir eu plusieurs rapports extra-conjugaux, il
y a 1 an avec une amie en vacances, il y a 6 mois avec une collgue de bureau et il y a 1 semaine avec une
prostitue. Vous voquez un chancre syphilitique.
[25/C/92/ZS-1/16-21/1]
Qui est responsable de la contamination (sous rserve d'un interrogatoire fiable)? (CS)
A l'amie de vacances

B la collgue de bureau
C la prostitue
D l'pouse
E aucune de ces personnes
[25/C/92/ZS-1/16-21/2]
Quels sont les examens qui sont positifs ce stade de l'infection? (CM)
A IgM anti-Treponema pallidum
B VDRL
C TPHA
D FTA
E test de Nelson
[25/C/92/ZS-1/16-21/3]
Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) efficace(s)? (CM)
A pnicilline, 1 million d'units, injection unique
B iclinocilline* (pnicilline semi-retard), 1 million d'units/j en IM pendant 15 jours
C Extencilline* (pnicilline retard), 2,4 millions d'units, injection unique
D doxycycline 400mg per os en une seule prise
E rythromycine 1g/j per os pendant 10 jours
[25/C/92/ZS-1/16-21/4]
Si vous instituez un traitement efficace en dose unique, quand le risque de contamination disparat-il? (CS)
A immdiatement
B en 3 jours
C en 1 mois
D en 6 mois
E en 1 an
[25/C/92/ZS-1/16-21/5]
En l'absence de traitement immdiat et efficace, quel(s) est (sont) le(s) risque(s) volutif(s)? (CM)
A orchite
B pididymite
C polyadnopathies

D ruptions cutanes maculeuses (rosole)


E plaques muqueuses
[25/C/92/ZS-1/16-21/6]
6 mois aprs la fin du traitement, le patient est en bonne sant et les ractions srologiques donnent les
rsultats suivants: VDRL ngatif et TPHA positif 1/640. Que faites-vous? (CS)
A un contrle de la srologie dans un autre laboratoire
B un test de Nelson
C une nouvelle cure d'antibiotique, identique au traitement initial
D une nouvelle cure d'antibiotique avec un antibiotique diffrent du premier traitement
E une abstention de nouvel examen et de traitement
[25/C/92/ZN-2/13-17/0]
Une femme de 32 ans, enceinte de 4 mois, consulte pour une ulcration vulvaire, apparue il y a 4 jours,
unique, arrondie, d'une vingtaine de millimtres, rose, non suppurative, reposant sur une base indure avec
adnopathie inguinale homolatrale, ferme, indolore. Vous envisagez la possibilit d'un chancre
syphilitique.
[25/C/92/ZN-2/13-17/1]
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) que vous retenez? (CM)
A la confirmation biologique est inutile
B il faut faire un prlvement sur un couvillon pour la culture des trponmes
C il faut faire un prlvement pour la recherche de l'effet cytopathogne caractristique des trponmes en
culture cellulaire
D il faut faire pratiquer par le laboratoire un examen de la srosit du chancre au microscope fond noir
E il faut faire un prlvement sanguin pour examen srologique de syphilis
[25/C/92/ZN-2/13-17/2]
Quelle est la raction srologique qui se positive en dernier? (CS)
A VDRL
B IgM spcifiques anti-Treponema pallidum
C FTA
D TPHA
E test de Nelson
[25/C/92/ZN-2/13-17/3]
Parmi les groupes de ractions srologiques ci-dessous, quels sont ceux qui ne comportent que des
ractions mettant en jeu des antignes trponmiques spcifiques? (CM)
A TPHA-VDRL

B VDRL-FTA
C TPHA-FTA
D Nelson-FTA
E TPHA-Nelson
[25/C/92/ZN-2/13-17/4]
Quelles sont les anomalies ftales que l'on pourra observer chez le nouveau-n en cas d'atteinte ftale?
(CM)
A ostite
B atteinte dentaire (molaires)
C persistance du canal artriel
D surdit
E calcifications crbrales
[25/C/92/ZN-2/13-17/5]
Quels sont les examens pratiquer la naissance (la mre a suivi un traitement efficace)? (CM)
A recherche de trponmes dans le placenta
B recherche d'IgM spcifiques anti-Treponema pallidum chez le nouveau-n
C VDRL-TPHA chez la mre et le nouveau-n
D VDRL-TPHA uniquement chez le nouveau-n
E test de Nelson chez la mre
[25/D/88/I5-1/D3/0]
Un homme de 30 ans consulte pour une rosion du gland survenue 10 jours auparavant. Cette lsion unique
de 2cm de diamtre est peu douloureuse, a un fond propre, rouge. La palpation retrouve une certaine
induration de la lsion, et des adnopathies inguinales bilatrales avec, parmi elles, un gros ganglion
gauche. Ce patient vous dit avoir, depuis 3 ans, des pousses d'herps rcidivant du gland, survenant deux
trois fois par an et gurissant aprs application de Cuterps* en 8 10 jours. Il est mari et, en dehors de
rapports conjugaux rguliers, il a eu plusieurs rapports durant les dernires semaines avec une collgue de
bureau, un rapport avec une prostitue il y a 1 mois, enfin un rapport avec une partenaire occasionnelle, il y
a 15 jours. Il n'a pas d'allergie connue. Il a t trait, il y a 1 mois, pour une urtrite purulente aigu, par une
injection IM de 2g de spectinomycine (Trobicine*), ce qui a entran la gurison en 48 heures. Aucun
prlvement n'a t fait alors. Il n'a pas d'autres antcdents connus, en particuliers vnriens. Ds les
premires manifestations, le patient a appliqu du Cuterps* durant 48 heures, puis de la pommade de
chlorttracycline (Auromycine*) matin et soir.Le mdecin gnraliste, qui l'a vu la veille en consultation,
a fait faire une srologie syphilitique, une recherche de trponme sur la srosit du fond de l'ulcration
avec examen direct au microscope fond noir, un prlvement bactriologique sur la lsion. Par tlphone,
vous obtenez les rsultats suivants: la recherche directe de trponmes est ngative, le VDRL est ngatif et
le TPHA positif au 1/80e. Vous n'obtenez aucun renseignement sur les rsultats du prlvement
bactriologique.
[25/D/88/I5-1/D3/1]

Discutez, avant les rsultats des examens complmentaires, les diagnostics possibles.
[25/D/88/I5-1/D3/2]
Comment interprtez-vous les rsultats des examens complmentaires?
[25/D/88/I5-1/D3/3]
Quel diagnostic retenez-vous et sur quels arguments?
[25/D/88/I5-1/D3/4]
Le traitement par la spectinomycine a-t-il pu jouer un rle sur l'aspect clinique ou/et sur les rsultats des
examens complmentaires?
[25/D/88/I5-1/D3/5]
Quel(s) est (sont) le(s) partenaire(s) susceptible(s) d'avoir transmis l'affection?
[25/D/88/I5-1/D3/6]
Rdigez l'ordonnance pour ce patient.
[25/D/88/I5-1/D3/7]
Quelle est votre attitude investigative et/ou thrapeutique vis--vis des partenaires?

[172/S/89/I6-1/4/1]
La topographie strotype de l'ulcre variqueux est:
A la face antro-externe de jambe
B la face antrieure du coup de pied
C la face externe du coup de pied
D la face interne de jambe sa partie infrieure
E l'avant-pied

[172/S/90/I3-1/12/2]
Quelle est l'origine habituelle d'un ulcre de la jambe douloureux, d'apparition rapide sigeant sur la face
externe de la jambe?
A squelles de phlbite
B varices
C angiodermite ncrotique
D infection
E neuropathie

[172/M/88/I7-2/49/3]
Les ulcres de jambe peuvent se compliquer de:
A nvralgie crurale

B ttanos
C rysiple
D dgnrescence (pithlioma spinocellulaire)
E hmorragie

[172/M/94/ZS-1/74/4]
En prsence d'un ulcre de jambe, quel(s) argument(s) est (sont) en faveur d'une tiologie artrielle?
A surinfection
B douleurs de dcubitus
C localisation au dos du pied
D aspect ncrotique de l'ulcre
E prsence d'une dermite ocre

[172/M/92/ZS-2/95/5]
Quelles donnes cliniques sont vocatrices de l'ulcre de jambe d'origine veineuse?
A localisation au tiers suprieur de jambe
B douleur intense
C antcdent de phlbite profonde
D abolition des pouls distaux
E association d'une dermite ocre

[172/M/90/I4-2/93/6]
Pour traiter un eczma apparu autour d'une plaie de la jambe, quel(s) traitement(s) est (sont) indiqu(s)?
A Nomycine* en crme
B pommade antiprurigineuse (type Phnergan*)
C application d'eau micronise
D corticothrapie gnrale
E application d'un dermocorticode

[172/M/91/I5-2/86/7]
L'ulcre par angiodermite ncrotique se caractrise par:
A son indolence

B son caractre ncrotique


C sa localisation suspendue
D l'absence d'hypertension artrielle
E sa localisation primallolaire

[172/M/92/ZS-2/17/8]
Devant un ulcre des membres infrieurs, l'origine veineuse peut tre suspecte sur:
A le sige mallolaire interne
B le sige mallolaire externe
C le caractre unique de l'ulcration
D la dermite ocre
E l'absence de pouls distaux

[172/M/94/ZN-2/15/9]
L'ulcre variqueux classique:
A est souvent ncrotique
B est localis la face externe de la jambe
C est plus frquent chez l'homme
D s'accompagne souvent de dermite ocre (pigmente et purpurique)
E est amlior par la contention lastique

[172/M/94/ZS-2/19/10]
Les ulcres de jambe d'origine veineuse pure:
A peuvent tre associs une dermite ocre
B sont souvent de sige sus-mallolaire externe
C sont indolores en l'absence de surinfection
D peuvent mettre nu les tendons
E peuvent apparatre en dehors de toute thrombose veineuse profonde

[172/M/97/ZN-2/36/11]
Un ulcre cutan dorigine veineuse est caractris par :
A hyperalgique

B caractre suspendu
C topographie juxta-mallolaire
D abolition des pouls priphriques
E dermite ocre

[172/D/88/I2-1/D1/0]
Adrienne D., 70 ans, obse, est traite depuis plusieurs annes par Glucophage* pour un diabte. Elle prend
galement du Lasilix* pour une hypertension artrielle. Il y a 8 semaines, cette patiente a vu apparatre
brutalement, sans traumatisme dclenchant, une plaque noirtre de la face antro-externe du tiers moyen de
la jambe droite. Rapidement, cette plaque s'est agrandie et a volu vers une ulcration superficielle,
polycyclique, de 8cm de diamtre, bords ncrotiques, entoure de tranes purpuriques, livdodes. Cette
ulcration s'tend encore, avec des douleurs trs intenses. Il n'y a aucune lsion au niveau des orteils. Les
pouls distaux sont correctement perus. Un examen Doppler est dans les limites de la normale.
[172/D/88/I2-1/D1/1]
De quelle varit d'ulcre de jambe souffre cette patiente?
[172/D/88/I2-1/D1/2]
Quels sont les lments smiologiques de cet ulcre qui permettent de poser votre diagnostic?
[172/D/88/I2-1/D1/3]
Quelle lsion anatomique est l'origine de cette pathologie?
[172/D/88/I2-1/D1/4]
Quel est le facteur favorisant essentiel de cette affection?
[172/D/88/I2-1/D1/5]
Quels sont les grands principes de traitement?
[172/D/88/I2-1/D1/6]
Quel dlai de cicatrisation annoncez-vous la malade? Quel pronostic formulez-vous concernant cette
jambe droite?
[172/D/88/I4-2/D5/0]
Une femme obse de 70 ans, connue et traite depuis plus de 10 ans pour hypertension artrielle, a prsent
il y a 3 ans un infarctus du myocarde, et il y a 1 an un accident vasculaire crbral rapidement rgressif. On
a la notion d'un diabte mal surveill, et d'un rgime antidiabtique non suivi. Pas d'autres antcdents:
marie, a eu 3 enfants, jamais de phlbites, pas de varices. Depuis une quinzaine de jours, apparition de trs
violentes douleurs la jambe droite au tiers infrieur, suivies 24 heures aprs de l'apparition d'une plaque
ncrotique noire de la taille d'une pice de 5 F. Celle-ci s'est dtache au bout de 1 semaine, laissant un
ulcre qui reste extrmement douloureux. A l'examen, on trouve en effet un ulcre superficiel fond assez
propre sans surinfection vidente. Sur les bords de l'ulcre, on trouve plusieurs petites plaques ncrotiques
noires, apparues depuis 48 heures, accompagnes d'une recrudescence des douleurs que la malade qualifie
"d'atroces" de plus, on en trouve en dehors des traves rythmato-purpuriques de la taille d'une paume de
main. Les pieds sont chauds et les pouls priphriques perus. A l'examen gnral: TA 180/115mmHg
urines, traces d'albumine, glycmie 150g/l FO: signes du croisement ECG: quelques squelles
d'infarctus radiographie pulmonaire: gros cur rien signaler par ailleurs.
[172/D/88/I4-2/D5/1]
Quel est votre diagnostic? Qu'est-ce qui le justifie?
[172/D/88/I4-2/D5/2]

Quels en sont la cause et le processus?


[172/D/88/I4-2/D5/3]
Quels examens demandez-vous? Pourquoi?
[172/D/88/I4-2/D5/4]
Dans le cas particulier: comment va voluer la lsion dans les semaines qui viennent? Pourquoi?
[172/D/88/I4-2/D5/5]
Quels sont les lments du traitement? Quels sont les bnfices attendus?
[172/D/88/I4-2/D5/6]
Quel est le pronostic distance (local et gnral)?

[171/S/90/I3-1/13/1]
Parmi les mdicaments suivants, lequel est le plus susceptible d'entraner une pousse au cours d'une
urticaire chronique?
A les corticodes gnraux
B l'aspirine
C la pnicilline
D le vaccin antittanique
E les barbituriques

[171/S/90/I5-1/30/2]
Un sujet jeune consulte pour des lsions papuleuses thoraciques multiples de quelques millimtres de
diamtre, d'volution rcidivante et transitoire apparaissant l'effort ou aprs le repas. Il s'agit:
A d'urticaire la chaleur
B d'urticaire par allergie alimentaire
C d'urticaire cholinergique
D d'dme de Quincke
E d'urticaire mdicamenteuse

[171/S/90/I6-1/22/3]
'dme angioneurotique est d un dficit en:
A C1
B C2
C inhibiteur de la C1 estrase
D C4

E C5

[171/S/91/I1-1/30/4]
Quel est parmi les caractres smiologiques suivants de l'urticaire celui qui est inexact?
A le prurit
B la fugacit des lsions
C le caractre migrateur des lsions
D le suintement
E l'aspect papuleux

[171/S/91/I6-1/30/5]
Laquelle des molcules suivantes doit tre prescrite prfrentiellement lors d'une pousse d'urticaire aigu
diffuse sans angio-dme ni trouble tensionnel?
A aspirine
B adrnaline
C prednisone
D hydroxyzine (Atarax*)
E diclofnac (Voltarne*)

[171/S/94/ZS-1/28/6]
Un sujet jeune consulte pour des lsions papuleuses thoraciques multiples de quelques millimtres de
diamtre, d'volution rcidivante et transitoire apparaissant l'effort ou aprs le repas. Il s'agit:
A d'urticaire la chaleur
B d'urticaire par allergie alimentaire
C d'urticaire cholinergique
D d'dme de Quincke
E d'urticaire mdicamenteuse

[171/M/88/I5-2/48/7]
L'urticaire:
A est prurigineuse
B sa lsion lmentaire est une papule dmateuse
C est due la dgranulation des mastocytes

D est traite habituellement par corticodes par voie gnrale


E est traite habituellement par crmes antihistaminiques

[171/M/89/I2-2/8/8]
L'urticaire cholinergique:
A survient au froid
B survient l'effort
C survient lors d'motions
D est caractrise par de trs petites papules
E est sensible l'Atarax*

[171/M/92/ZS-2/85/9]
L'dme de Quincke peut tre caractris par:
A atteinte du visage
B origine mdicamenteuse
C origine alimentaire
D prurit d'accompagnement
E possibilit d'une dtresse respiratoire

[171/M/93/I8-2/9/10]
Un homme adulte consulte pour un dme subit symtrique non fbrile de la face. En faveur du diagnostic
d'urticaire aigu, vous retenez:
A le prurit
B le suintement
C l'extension muqueuse de l'dme
D l'existence d'anomalies cervicales
E l'rythme

[171/M/95/ZS-2/48/11]
L'urticaire cholinergique:
A est dclenche par la sudation
B est dclenche par le froid
C se prsente cliniquement sous forme de petites papules dmateuses

D comporte histologiquement des signes de vascularite


E se traite par corticothrapie gnrale

[171/M/96/ZS-2/58/12]
Une urticaire peut tre provoque par:
A infestation parasitaire
B hpatite virale
C mdicaments
D le froid
E l'effort