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LYMPHATIQUES CERVICAUX
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peau et le mélanome métastatique
peuvent avoir des métastases
ganglionnaires (Figure 2) ; l’apparence
de l’aspiration peut varier de clair à
purulent. Les ponctions devraient donc
toujours être examinées même quand
la malignité n’est pas suspectée.
• Moyen de transport inadapté :
s’assurer que le tissu envoyé pour des
analyses histologiques est placé dans
Figure 1: Actinomyces entouré de du formaldéhyde dans un récipient
neutrophiles scellé ; un tissu envoyé pour cultures
tuberculeuses est transporté dans du
• Faire une biopsie chirurgicale d’une sérum physiologique.
masse cervicale ou de ganglion • Anticoagulation : une cytologie peut
lymphatique avant la cytologie : la être pratiquée sans danger chez des
cytologie est sans danger, peu invasive sujets prenant de l’aspirine ou des anti-
et peu chère et permet souvent inflammatoires non stéroïdiens. Les
d’obtenir un diagnostic, rendant la patients sous anticoagulants ou
biopsie obsolète. présentant des troubles de la
• Une cytologie avec du sang : une coagulation peuvent poser problème si
cytologie avec du sang est souvent peu l’anticoagulation ne peut pas être
utile ; il faudra répéter la procédure en stoppée sans risque. Une cytologie
utilisant une autre technique sans échoguidée peut être appropriée dans
aspiration. ce cas, afin d’éviter de ponctionner de
• Une taille de prélèvement inadaptée : gros vaisseaux.
une fois le cou ouvert, le chirurgien
doit s’assurer qu’un volume suffisant
de tissu a été prélevé afin d’éviter de
répéter la biopsie.
• Faire une biopsie du centre
nécrotique de la tumeur : notamment
dans le cas de tumeurs de la cavité
buccale ; il faut biopsier au niveau de
la périphérie de la tumeur afin
d’obtenir des cellules viables.
• Un tissu non-représentatif : quand
une biopsie est répétée du fait de
biopsies « non-représentatives » ou
« inadéquates », faire congeler une
partie, non pas pour faire le diagnostic
mais pour s’assurer que le tissu Figure 2 : Métastase kystique d’un ganglion
pathologique a bien été prélevé. cervical dont le point de départ est un
• Supposer qu’une ponction kystique carcinome à cellules squameuses de
est bénigne ou infectieuse, mais pas l’amygdale palatine
maligne : certains cancers de la tête et
Cytoponction/cytologie (FNAC/FNAB)
du cou, comme le carcinome à cellules
squameuses de l’oropharynx et de la
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C’est une technique par laquelle un diagnostic un rendement diagnostique similaire à
cytologique est fait sur une aspiration de celui d’une aiguille large.
matériel cellulaire qui a été collectée à travers • Une seringue de 5 ou 10 mL
une fine aiguille, puis étalée et fixée sur une • De l’alcool/une compresse iodée pour
lame de verre de microscope. En l’absence stériliser la peau
d’une tumeur primitive évidente, la cytologie • Une compresse pour compresser le
est généralement l’investigation de première point de ponction
intention d’une masse cervicale. L’agencement • De lames de verre pour microscope
des cellules tumorales par rapport à la • Un fixateur (sauf si séché à l’air)
membrane basale ne peut pas être déterminé
sur une cytologie, ainsi,
l’anatomopathologiste ne peut pas
distinguer une dysplasie de haut grade
(carcinome in situ) d’un carcinome invasif.
Cette distinction peut seulement être faite sur
un examen histologique d’une biopsie qui
inclue la membrane basale. La cytologie est
particulièrement utile au niveau de la tête et du
cou pour plusieurs raisons. C’est une
technique :
Figure 3 : Equipement pour cytologie :
• Simple, rapide, sure et peu chère seringue, une compresse sèche et une
• Qui requière un minimum compresse imbibée d’alcool, 2 lames de verre
d’entrainement et de pratique pour microscope, une aiguille de calibre 23,
• Qui ne nécessite pas d’anesthésie fixateur
• Qui permet un diagnostic rapide
• Qui entraine un risque minime de Anesthésie locale
blesser des nerfs (ex : le nerf facial
Les auteurs n’utilisent pas d’anesthésie locale
dans la glande parotide)
car la piqure pour l’anesthésie est aussi
• Qui n’entraine pas d’ensemencement désagréable et la solution anesthésique peut
de cellules tumorales
créer une petite masse.
• Dont le risque de saignement est
faible ; si un vaisseau important Accéder à la masse
comme la carotide ou la veine
jugulaire interne est ponctionné, le La cytologie peut être faite alors que le patient
saignement est facilement arrêté grâce est assis sur une chaise ou allongé. Pour la
à une pression digitale sur le point de cytologie de la thyroïde, la tête doit être en
ponction hyper-extension sur un traversin placé sur les
• Qui a une bonne précision pour les épaules. On peut accéder plus facilement aux
carcinomes à cellules squameuses nœuds lymphatiques de la chaine jugulaire en
tournant la tête. Si possible, maintenir la masse
Equipement nécessaire pour une ponction entre les doigts de la main non dominante.
cytologique (Figure 3)
Les masses de la zone 1b du cou peuvent être
• Une aiguille de calibre 23 : une plus facilement accessibles et plus stables en
aiguille fine entraine moins de les déplaçant inféro-latéralement avec un doigt
saignement, est moins douloureuse et a placé sur la plancher latéral de la bouche.
L’opérateur ferra d’ailleurs très attention à ne
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pas percer son doigt avec la pointe de
l’aiguille.
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Cette technique consiste en plonger la lame
dans une solution d’éthanol à 95% ou en
utilisant un spray (Figure 3). Ces sprays sont
typiquement composés de polyéthylène glycol
et d’alcool éthylique ou d’alcool isopropylique.
L’alcool s’évapore et laisse le glycol couvrir le
frottis. Le matériel fixé par cette technique
peut être coloré par du PAP (Papanicolaou) et
du HE (hématoxyline éosine) (Figure 7).
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informations puissent être écrites directement
avec un crayon.
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encoche qui permet de piéger un noyau de tissu dominante de sorte que la canule soit
tumoral qui a été coupé par l’extrémité pointue avancée sur l’encoche de l’aiguille,
de la canule (Figures 11 a-d). Ceci requière tranchant et emprisonnant le tissu
une technique à deux mains, mais des systèmes tumoral dans l’encoche.
automatiques ou semi-automatiques existent. • Retirer le trocart
• Avancer l’aiguille afin d’exposer le
Méthode :
tissu (Figure 12)
• Nettoyer et anesthésier localement la • Placer le tissu dans un récipient rempli
peau au niveau du site à biopsier. de formaldéhyde
• Stabiliser la masse avec la main non- • Appuyer légèrement sur l’incision pour
dominante. permettre l’hémostase.
• Inciser sur 3mm la peau à l’aide d’un
scalpel.
• Avec l’aiguille centrale rétractée dans
la canule (Figures 10 a-d), avancer le
trocart dans la masse en prenant soin
d’éviter les gros vaisseaux.
F
igure 12 : Tissu dans l’encoche de l’aiguille du
trocart
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Méthode
F
igure 16 : Lignes de Langer/tension
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les incisions devraient être faites le long des
lignes de dissection cervicales.
Incisions cutanées : ces incisions sont faites le Biopsie du triangle postérieur (niveau 5) :
long des lignes de Langer (Figure 16), quand
Le nerf spinal accessoire est très superficiel
une dissection cervicale peut être nécessaire,
dans le triangle postérieur, souvent juste sous
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la peau. La lésion de ce nerf est une cause par le nez pour faciliter le passage des
courante de litige. Il sort du muscle sterno- instruments à travers le nez et car la
cléido-mastoïdien et entre dans le triangle biopsie de la muqueuse
postérieur environ 1cm derrière le point de nasopharyngienne normale peut être
Erb, à la jonction entre les tiers supérieur et désagréable.
moyen du muscle où les branches du plexus • Inspecter les cavités nasales et le
cervical sortent (Figure 20). Evitez les nasopharynx à l’aide d’un endoscope
myorelaxants, de manière à utiliser la flexible ou rigide (Figure 21)
stimulation mécanique ou électrique pour aider • Examiner la masse et choisir
à identifier le nerf. l’approche trans-nasale la plus facile
pour les pinces à biopsie
• Passer doucement une pince nasale de
Blakesley en aveugle parallèlement au
plancher nasal jusqu’à bloquer contre
le nasopharynx
• Incliner la tête du patient 30° en arrière
pour que la pince ne touche pas le nez
en la retirant
• Passer un endoscope rigide ou flexible
dans la cavité nasale controlatérale
Figure 20 : Trajet du nerf spinal accessoire • Visualiser le bout de la pince dans le
(Wikipédia) nasopharynx
• Biopsier la tumeur sous vision directe
Biopsie de la parotide : et retirer la pince et le prélèvement
• Un saignement abondant n’est pas
Le principal problème est la lésion du nerf
habituel
facial. Mise à part entre les mains d’un
chirurgien expérimenté, une masse
parotidienne ne devrait pas être simplement
réséquée mais retirée par parotidectomie
partielle avec identification du nerf facial (voir
« Parotidectomie »)
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en dehors de la bouche et rétracter le • Les lésions proches de la carotide
palais antérieurement comme au niveau du mur latéral
• Le nasopharynx peut ensuite être vu derrière la fosse de Rosenmuller
par laryngoscopie grâce à un miroir (Figures 21, 22)
réchauffé placé dans l’oropharynx • Carotide interne extatique
avec une lumière frontale ou à travers • Anesthésie locale inadéquate
un microscope (Figure 22) • Lésion kystique entraînant une fuite de
• Les biopsies peuvent ensuite être LCR
prélevées par voie orale ou nasale sous
contrôle de la vision
Auteur : Pr Righini Christian Adrien
ORL et Chirurgie Cervico-faciale
CHU de Grenoble
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