CONDUITE A TENIR DEVANT

Une CRISE EPILEPTIQUE

Pr Regragui, Pr Bourazza
UPR de Neurologie
 DEFINITIONS

 Crise épileptique : manifestation neurologique

paroxystique provoquée par une décharge anormale
excessive impliquant certains neurones cérébraux

-Une épilepsie : pathologie cérébrale caractérisée par une

prédisposition durable à générer des crises et par les
conséquences cognitives, comportementales,
psychologiques et sociales de cette condition

-Syndrome épileptique : association non fortuite de

symptômes élémentaires (type de crises, état neurologique
et mental, données EEG, radiologiques et biologiques,
évolution)
OBJECTIF 1 :
A- Reconnaître une crise épileptique
 Étape clinique Accès sur l’interrogatoire.

 Narration de l’épisode critique par le patient lui-

même ou son entourage
Caractéristiques communes à toutes les crises
épileptiques

• Début et fin brusques ou rapidement progressifs

• Durée brève de quelques minutes

• Déroulement et symptômes stéréotypés chez un même

patient
Classer la crise épileptique:
* généralisée
* focale avec ou sans altération de la conscience
 Ecarter diagnostic différentiel
Le diagnostic de crise épileptique est souvent porté par
excès.
• lipothymies et syncopes
• troubles comportementaux
• hypoglycémie
• accidents ischémiques transitoires
• ictus amnésique
• migraine avec aura
• parasomnies
• mouvements anormaux involontaires
 Diagnostic différentiel

Trouble neurologique bref stéréotypé

• L’analyse précise des symptômes et de la chronologie fera le

diagnostic avec
– AIT
– Aura migraineuse
B-DETERMINER L’étiologie
Interrogatoire - Examen clinique

Diagnostic

Electroencéphalogramme (EEG) Epilepsies partielles

Examens biologiques - Imagerie (IRM)

Epilepsies généralisées
 C- Classer le syndrome épileptique:
1)Type de crise
- Épilepsie partielle :

- Épilepsie généralisée :
2) Étiologie
 Idiopathique?
 Cryptogénétique?
 Symptomatique
CAT immédiate devant une crise d’épilepsie ou une
convulsion
On préconisera:

 Le retrait de tous les objets de l’environnement

pouvant blesser le patient.

 La mise en position de sécurité dés la phase

convulsivante terminée en cas de CGTC.

 En cas de crise partielle, une observation attentive de

la sémiologie et l’interaction verbale avec le patient
pour déterminer son degré de conscience et apprécier
son langage.

 La surveillance simple en phase postcritique.

 CAT immédiate devant une crise d’épilepsie ou une
convulsion
On évitera:
 Toute contention visant à empêcher le déroulement de
la crise.
 L’introduction d’un objet entre les arcades
dentaires(risque de blesser le patient, risque
d’inhalation par déclenchement du réflexe nauséeux si
vomissement et risque de morsure de l’intervenant).
 L’administration systématique de BZD en fin de crise qui
ne se justifie qu’en cas de crises récurrentes sur un bref
intervalle de temps.
 S’assurer du diagnostic:
-syncope
CONVULSION
-crise non épileptique

Crise convulsive

Crise inaugurale Epilepsie connue Epilepsie méconnue

Occasionnelle début d’épilepsie

Crise identique
Interrogatoire
Age, ATCD personnels( diabète, Traiter et
néo..), familiaux( épilepsie) Mauvaise observance commencer
Circonstances de survenue thérapeutique: recherche
Facteurs déclenchants , prise de Règles d’hygiène
médicaments Prise irrégulière du
étiologique
Signes associés( céphalées, traitement, dosage,
HTIC, fièvre, déficit moteur..) interactions
Examen clinique et neurologique médicamenteuses
Bilan en fonction du contexte,
sinon biologie, imagerie
Modification de la sémiologie Avis du spécialiste
cérébrale, PL, EEG
 FAUT-IL TRAITER APRES UNE PREMIERE CRISE ?
Points à considérer

• Est-ce vraiment une 1ière crise ?

• Facteurs précipitant ? (médicaments, sevrage, SLI, privation
de sommeil, alcool …)
• Y a-t-il des facteurs de risque pour une 2ième crise ?
-Type de crise
-EEG anormal
-Examen neurologique anormal
-IRM anormale
-Histoire familiale
• Contraintes du patient : conduite automobile / travail
• Quels sont les risques de traiter ? / de ne pas traiter ?

Le risque de récidive après une seule crise peut être très élevé
 TRAITEMENT DE L’EPILEPSIE
1- Quels sont les moyens?
-Traitement médicamenteux
-Traitement chirurgical
-Autres
2- Comment traiter?

3- Les indications
 1- Quels sont les moyens médicaux?
• Antiépileptiques classiques.

• Nouvelles molécules antiépileptiques.

• Antiépileptiques d’appoint.
 Antiépileptiques
après 2000
phénobarbital 1912 lévétiracétam
phénytoïne 1938
zonisamide
primidone 1953
ganaxolone

vigabatrin 1990 rémacémide

carbamazépine 1960
éthosuximide 1962 gabapentine 1994 losigamone
valproate Na 1967 felbamate 1995 prégabaline
progabide 1984 lamotrigine 1995
rufinamide
benzodiazépines tiagabine 1997
topiramate 1998 rétigabine
oxcarbazépine 2000 Valrocémide
Perampanel
Lacosamide
 Mécanismes d’action des antiépileptiques

Bloqueurs des Récepteurs glutamate Autres

canaux GABA
sodiques
Principaux anti-épileptiques classiques
 Carbamazépine CBZ : TEGRETOL Cp 200, CR 200, CR 400 et Sol
buvable, Carbamazepine Normon 200 et 400, Crezepine sol et
200mg; Alepsia 2000

Ethosuximide: ZARONTIN Cp 250 mg et sirop 250mg/ml

Phenobarbital PB: GARDENAL Cp1 cg, 5 cg et injec 40mg et 200mg

Phenytoine PHT - DIHYDAN Cp 100 mg

- DILANTIN inj 250mg
Valproate de Na+ VPA DEPAKINE solut, sirop, Cp 200mg, 500mg
et Cp Chrono 500, micropakine LP 250,500;750 et 1000, Valpro 500,
Encoronat

 NOUVELLES MOLECULES:
• Vigabatrin SABRIL Cp 500 mg et sachet 500mg
 Felbamate TALOXA Cp 400-600mg Sirop

 Gabapentine NEURONTIN Gel100-300-400 mg NUPENTIN

300 GABAMOX 300 et 400
 Lamotrigine LAMICTAL Cp dispersibles 25-50-100 mg, SYNNAX
25, 50 et 100
 Oxcarbazépine TRILEPTAL Cp 300- 600mg

 Lévétiracétam KEPRA Cp 250, 500, 1000mg

 Topiramate EPITOMAX cp 50,100,200mg Topiramate GT25,

50 ,100 et 200
 Antiépileptiques d’appoint
• Diazépam: Valium:cp 10mg, amp à10mg

• Clonazepam: Rivotril amp à1mg, cp sécable à

2mg et slution buvable

• Midazolam: HYPNOVEL amp 5mg/ml

 EFFETS INDESIRABLES des antiépileptiques

*Effets classe:
-communs à la grande majorité des MAE, souvent plus
notables à l’introduction du traitement (atténuation ou
accoutumance des patients avec le temps) et fortement
majorés par une titration rapide.
- vertiges ; céphalées ; ataxie ; somnolence ; fatigue ; diplopie ;
troubles de l’accommodation ; confusion ; agitation.
*Effets propres: mineurs et majeurs

* Effets spécifiques
• Beaucoup d’anciens antiépileptiques sont des
activateurs enzymatiques : Terrain +++

– carabamazépine (CBZ)
– phénytoine
– phénobarbital

• Certains antiépileptiques peuvent aggraver certains

types de crise : ex CBZ peut aggraver les myoclonies
et les absences.
Effets des antiépileptiques sur le type de crise
 2- Comment traiter?
-Expliquer au patient et/ou à son
entourage les principes du traitement :

• Régularité des prises.

• Durée du traitement

• Surveillance médicale régulière.

• Insister sur les mesures
Hygiénodiétetiques +++ :

éviter les dettes de sommeil, les excitants,

l’alcool, jeux vidéo…
 Commencer toujours par un seul
médicament:
monothérapie et à doses progressives en
commençant par les faibles posologies.

Le choix du médicament dépendra:

- du type d’épilepsie ,
- du terrain,
- des effets secondaires et teratogénes
- et des conditions socio-économiques …
 POSOLOGIES Quotidiennes
• VPA:20- 30mg/kg(A), 30-50mg/kg(E) en 2 à
3prises
• CBZ: 10-15mg/kg (A), 15-20mg/kg(E) en 2 à
3prises
• PB: 2-3mg/kg en une à 2prises.
 VGB LTG GBP TGB TPM OXZ FLB

Posologie 250 25 400 5 50 300 300

mg/j 50 10
Poso. Efficace 1000 à 100 à 900 à 30 à 200 à 600 à 1200 à
mg/j 4000 800 3600 60 800 3000 3600
Ascen.Posol 15 jours 15 jours 15 jours 15 jours 15 jours 15 jours 15 jours
 3-INDICATIONS
• Le choix du traitement est rendu complexe par
le nombre important de molécules
actuellement disponibles sur le marché.
• Le choix néanmoins doit reposer sur
différents critères.
• Cela peut être résumé par l'usage de
l'acronyme « SAGE.com » :
syndrome/âge/genre/étiologie/comorbidités
 3-LES INDICATIONS
• -Épilepsies généralisées: Un traitement à large spectre devra
être prescrit (lamotrigine, lévétiracetam, valproate de sodium
en dehors de la femme en âge de procréer et ethosuximide
dans les absences typiques).
• -Épilepsies partielles: carbamazépine, lamotrigine, levetiracetam sont
recommandés en première intention
• -Certains syndromes épileptiques:
- Spasmes : syndrome West: Vigabatrin à la posologie de 100
mg/k/j, si inefficace- Hydrocortisone.

- Lennox- Gastant : VPA, PB, LTG,Clonazpam,Felbamate

- L’épilepsie myoclonique juvénile: VPA en monothérapie à

vie.
 Comment surveiller le traitement?

 La surveillance du traitement est clinique et l’EEG

 Activité paroxystique

 Le dosage des antiépileptiques peut s’avérer utile

en cas de résistance au traitement

 Une prise en charge psychologique parallèle au

traitement médicamenteux est très bénéfique
 Quand diminuer et arrêter le traitement?

• Réévaluation périodique du traitement

antiépileptique.
• Après un délai de 2 à 5ans sans crises, une réduction
puis un arrêt de TRT peuvent être envisagés.
• Arrêt plus facile dans les épilepsies avec un seul type
de crise, contrôlée par une monothérapie avec
explorations normales et EEG intercritique normal.
• Arrêt difficile pour épilepsie symptomatique et EMJ
 CAT devant une Epilepsie réfractaire après une première
monothérapie

• Le diagnostic posé est-il le bon ?

• S'agit-il bien de crises d'épilepsie ?
• A-t-on correctement défini le type de crise ?
• Le type d'épilepsie lui-même est-il établi avec certitude ?

• L' observance du traitement est elle correcte ?

• Quand envisager une bithérapie ?

• Un traitement chirurgical est il possible ?

 Le traitement chirurgical
 Le traitement chirurgical : s’adresse aux Epilepsies Pharmaco
résistantes et nécessite une longue phase de préparation et un
bilan Minutieux dans un centre spécialisé.
 Intervention à visée palliative :
– Callosotomie : épilepsies invalidante
– Hemispherotomie : * Hemimegalencéphalie
ou * Malformations corticales étendues

– Hemispherectomie : * Maladie de Sturge-Weber

* Syndrome de Rasmussen
 Intervention à visée curative :

– Cortectomie selective

– Amygdalo – Hippocampectomie

– Lobectomie
 AUTRES TRT
• A) Stimulation vagale intermittente:
indiquée dans les épilepsies partielles
pharmacorésistantes non justifiables d’un
traitement chirurgical ou après échec de celui-
ci.
• B) Régime cétogène:
riche en graisses, pauvre en hydrates de
carbone, eau et protides
 FEMME ENCEINTE
• Effet tératogène+++ pour les AE de première
génération.
• Préférer Lamotrigine.
• Les données actuelles indiquent que la lamotrigine (< 300
mg/j), la carbamazepine (< 400 mg/j) et le lévétiracétam ne
présenteraient pas de sur-risque malforma- tif par rapport à la
population générale (risque évalué à 3 %).
• Sinon: dose minimale
• Supplément en acide folique: 10mg/J
• prévenir Sd hémorragique par Vit
K:10mg/j si Phénytoine, PB, CBZ, OXC
• Surveillance échographique
 ETAT DE MAL EPILEPTIQUE

• Définition
- Soit prolongation au delà de 5 mn chez l’adulte d’une crise
unique

- soit répétition à brefs délais de crises récurrentes avec

persistance, pendant les phases intercritiques, d’une
altération de la conscience ou de signes neurologiques
traduisant un épuisement fonctionnel des zones cérébrales
impliquées dans les décharges épileptiques.

- Au moins 2 crises avec perturbations intercritiques sont

requises pour définir un état de mal.
 ETAT DE MAL EPILEPTIQUE

• Formes cliniques : 2 grands types

• Etat de mal convulsif :
– Diagnostic facile mais pronostic sévère
– Urgence thérapeutique :
• Arrêter les crises
• Traiter la cause : infection , tr.métabolique …
• Etat de mal non convulsif :
– Diagnostic difficile ( EEG +++ )
– État confusionnel
– Pc vital rarement mis en jeu